Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии
 Скачать 494.91 Kb.
|
|
Лечение ОРВИ. Обычно нетяжелые проявления вирусных заб-ний верхних дыхат путей требуют проведения только симптоматигеской терапии: темп-ра в помещ, где находится больной ребен, не должна превышать 20 °С; целесообразно снижение температуры на 3—4 "С во время сна; подвижность ребенка по возможности ограничивается; суточный объем жидкости ↑в 1,5—2 раза за счет питья клюквенного морса, чая с лимоном, настоя шиповника, минеральной воды (не следует давать большую нагрузку жидкостью при СЛТ ввиду опасности усиления отека гортани); туалет носа; сосудосуживающие— отривин, галазолин, санорин, назол; виброцил назначают детям любого возраста; 5% раствор -аминокапроновой кислоты (турунды в носовые ходы); масляные капли применять нельзя из-за опасности вызвать липоидную пневмонию; детям грудного возраста закапывание любых медикаментов в нос противопоказано в связи с возможной рефлекторной остановкой дыхания — все лекарственные средства им вводят в полость носа при помощи ватных «фитильков»; особенно тщательно эти процедуры проводят перед кормлением ребенка; боль в ухе уменьшается при назначении полуспиртового или водного компресса, закапывании в наружный слуховой проход капель, обладающих местноанестезирующим действием (отипакс); при фарингитах вирусной этиологии применяют домашние смягчающие средства: ингаляции с настоями трав, щелочные ингаляции, теплое питье; при ларингитах несколько раз в день проводят паровые ингаляции (с соблюдением всех мер предосторожности от ожогов), теплые ножные и ручные ванны (температура от 37 °С с постепенным повышением до 40 °С), общие ванны той же температуры; делают горячие водные или полуспиртовые компрессы на шею и область икроножных мышц, дают частое питье небольшими порциями (теплое молоко пополам с боржоми); необходимо ограничивать контакты больного ребенка, чтобы избежать перекрестной инфекции; мучительный, навязчивый, малопродуктивный кашель, возникающий при фарингите и трахеите, является показанием к назначению противокашле-вых препаратов центрального ненаркотического действия (синекод, глаувент) периферического действия (стоптуссин). 3. Энтеребиоз у детей. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Кишечные паразитозы – забол вызыв паразитир в кишечнике гельминтов и простейших. 7-12 лет. Энтеробиоз – острицы. Контактный путь. Паразитируют в нижнем отделе тонкого киш и в толстом киш. Для отложения яиц выходят в анальную область,вызывая зуд и реинвазию. Симптомы поражения ЖКТ (боли, диспепсия), признаки интоксикации, сенсебилизация (дерматиты, крапивница). Диагноз при наличии в перианальном соскобе яиц и визуально. Лечение гигиенические мероприятия – мытье рук, смена белья, стрижка ногтей, подмывании. Дегельментация всех членов семьи вермокс 2,5мг. однократно, декарис, пиперазин 75мг/кг 2 р.в.д. 3 дня. Билет 6 1. Психомоторное развитие ребенка. Период новорожденности Новорожденные беспомощны, они не могут существовать без помощи взрослых. Большую часть времени спят(20-21 час в сутки). Просыпаются лишь вследствии пищевой активации или в результате раздражения кожи мокрыми пеленками. Движения не координированные атетозоподобные, возникают вследствии раздражения низших двигательных центров без наличия периферического раздражения. Тонус мышц-сгибателей повышен. Хорошо выражены сосательный и глотательный рефлексы(последний сохраняется в течениии всей жизни). Обладает вкусовыми и болевыми ощущениями. Из других рефлексов с первых дней обнаруживаются хоботковый рефлекс, рефлекс охватывания, полания и другие. С 10-го дня появляется слуховое сосредоточение. Биологический смысл сосредоточения заключается в том, что при нем воспринимающему органу обеспечиваются наилучшие условия деятельности, в то время как задерживаются все конкурирующие, могущие помешать движения. Это происходит прежде всего для обеспечения основных жизненных процессов таких как принятие пищи. 1 месяц Появляется зрительное сосредоточение, движение глазных яблок становятся координированными, взгляд фиксируется на ярком неподвижном предмете. Начинает улыбаться. Лежа на животе на мгновение приподнимает голову так, что она находится на уровне тела. Начинает произносить отдельные гортанные звуки. 2 месяца Длительно фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Следит за движущейся игрушкой или взрослым, поворачивая голову, улыбается. Совершает повороты головы на звук. Приподнимает и непродолжительно удерживает голо ву, лежа на животе. Начинает произносить отдельные протяжные звуки. Начинают развиваться координированные движения рук: приближение рук к глазам и носу, потирание их, а несколько позднее - поднимание рук над лицом и разгибание их. 3 месяца Наиболее существенным и характерным для ребенка этого возраста(2-3 месяца) является комплекс оживления. Живо реагирует на попытки общения с ним, эмоционально гулит, узнает близких. Биологический смысл комплекса оживления заключается в том, что этой сложной реакцией вызываются к деятельности все элементы, из которых в дальнейшем формируются дифференцированные двигательные механизмы. Появление положительных эмоций при виде лица матери и близких обеспечивается развитием условных связей на зрительные раздражители. Удерживает голову в вертикальном положении(на руках у взрослого). Начинает ощупывать свои руки, перебирать пальцами одеяло и край пеленки. Начинают формироваться целенаправленные движения. Ребенок пытается прикоснуться к предлагаемому предмету и в течение некоторого времени удерживает его. 4 месяца Эмоционально гулит. Позитивные эмоции выражает смехом. Ищет глазами невидимый источник звука. Совершенствуется координация деятельности мышц, достигает большого совершенства в доставании предметов, расположенных в пределах досягаемости, берет их в рот для исследования. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривает. Способен в вертикальном положении держать голову и легко поворачивать ее из стороны в сторону. 5 месяцев Анализ и синтез явлений внешнего мира совершается все более глубоко по мере образования новых, более сложных связей в больших полушариях головного мозга. Отличает близких людей от чужих, иногда по-разному реагируя на них. Реакция радостного оживления выражена очень ярко, дети громко смеются. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые голосовые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает её. Однако, ввиду незрелости моторного акта движения сопровождаются параллельными движениями второй руки, возникновением движений в руках и туловищу, нередко происходит и открывание рта. Начинает подолгу лежать на животе, опираясь на ладони выпрямленных рук; переворачивается со спины на живот;способен есть с ложки густую кашу. 6 месяцев Начинает произносить отдельные слоги("ба","на","па" - начало лепета). Берет игрушку из разных положений, рассматривает ее, перекладывает из руки в руку, тянет в рот. Может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Хорошо ест с ложки, снимая пищу губами. Развивается способность сидеть. 7 месяцев Активно занимается с игрушкой(стучит, размахавает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос "Где?" способен находить взглядом предмет, постоянно находящийся на одном месте(этап возникновения сенсорной речи). Пьет из чашки. Начинает самостоятельно сидеть. 8 месяцев Подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого(катает, стучит, вынимает и т.д.). Самостоятельно садится и ложится, сидит без поддержки, встает и переступает держась за барьер. По просьбе взрослых производит ряд жестов: играет в "ладушки", протягивает или убирает руку. Характерная поза для детей этого возраста - положение на четвереньках. Произношение слов(лепет) усложняется, произносятся цепочки слогов, появляются новые звуки и интонации(модулированный лепет). 9 месяцев Понимает назнания нескольких предметов, по просьбе "Где ляля?","Где мишка?"- ищет названный предмет. Научившись стоять с поддержкой способен сделать несколько шагов, если его поддерживать двумя руками. Однако, возможны значительные вариации сроков появления ходьбы. Знает свое имя, машет рукой при прощании или, имитируя рукопожатие, сводит руки вместе. 10 месяцев Совершенствуются произвольные движения, что проявляется в усложнении обращения с игрушками и другими предметами. Активно ищет игрушки, вынимает их из коробки, по просьбе взрослого дает ему игрушку, рвет бумагу, следит за движением брошенных предметов. 11 месяцев Овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по просьбе взрослого - одевает и снимает кольцо пирамидки и т.д. Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Речевая функция приобретает свойства осмысленного лепета. Произносит первые осмысленные слова, состоящие из слогов: "ма-ма", "па-па", "би-би", "ав-ав"(возникновение речи). Различает пищу по внешнему виду. Пьет из чашки, удерживая ее обеими руками, делает попытки есть ложкой. Знает названия частей тела и по просьбе взрослых показывает их. 12 месяцев Способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные действия с игрушками (катает, кормит, возит и т.д.), переносит разученные действия с одного предмета на другой. Понимает (без показа) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения(принеси, отдай, найди и т.д.). Различает значение слов "можно" и "нельзя". К году большинство детей произносит 10-12 слов. Повторяет название предмета, вырабатывает речевой уловный рефлекс на вид этого предмета. При выполнении действий лицо ребенка сосредоточено. Если действие удалось, возникает эмоция радости. Неудача сопровождается мимикой неудовольствия, плачем, а иногда - выражением гнева и протеста(отчаянный крик, изгибания тела, отталкивание). Общий комплекс оживления к концу года уже отсутствует. Начинает ходить самостоятельно, широко расставив ноги и проходит 2-5 метров. 2. ВПС С обогащением малого круга. Без цианоза -Открытый артериальный проток, ДМПП, ДМЖП С цианозом Комплекс Эйзенмен гера, транспозиция магистральных сосудов. С обеднением малого круга. Без цианоза Изолированный стеноз легочной артерии С цианозом Болезнь Фалло. С обеднением большого круга. Без цианоза Изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты. ВПС с обогащением малого круга кровообращения. характерны сходные гемодин наруш: гиперволемия и гипертензия малого круга кровообращения, умеренное обеднение большого круга кровообращения, гипертрофия правых отделов сердца и рано развивается сердечная недостаточность. Дети, имеющие эти пороки, часто болеют затяжными бронхитами, пневмониями. В фазе декомпенсации может возникать вторичный цианоз, (шунта). Открытый артериальный проток (ОАП). ОАП (ductus arteriosus, боталлов проток) в раза чаще встречается у девочек. У 5-10% детей ОАП сочетается с другими ВПС и нередко выполняет функцию компенсирующего сообщения. Облитерация протока у 90% детей происходит к мес жизни, у остальных детей - к 6 мес. У недоношенных позднее. Сохранение функции протока после периода новорожденности должно рассматриваться как ВПС. Наруш гемод при ОАП обусловлено сбросом крови из аорты в легочную артерию (лево-правый шунт), как в систолу, так и в диастолу однонаправленно из-за высокого градиента давления между этими сосудами. приводит к переполнению малого круга кровообращения и перегрузке левых камер сердца. Возникающая легочная гиперт - причина перегрузки правого желудочка. Клиника зависит от размеров артер протока, угла отхождения его от аорты, величины общелегочного сопротивления. Признаки ОАП выявл в конце 1г или на 2-3 году. грубый сист-диаст ("машинный") шум во II межреберье слева от грудины, проводящийся на верхушку сердца, шейные сосуды, аорту и в межлопаточное пространство. Акцент II тона над легочной артерией, высокое пульсовое давление за счет снижения диастолического АД, смещение границ сердца влево и вверх, а затем - и вправо, систолическое дрожание над областью сердца, бледность кожи, отставание в физическом развитии, одышка, цианоз при нагрузке и в терминальной стадии (при право-левом шунте). Может сформироваться левосторонний сердечный горб. Рентген- увелич левых и правых отделов сердца, повышение кровонаполнения сосудов легких, выбухание дуги легочной артерии. допплер-эхокг - патол поток крови в области бифуркации легочного ствола, а в редких случаях - сам ОАП. На ЭКГ - признаки гипертр (перегрузки) левых отд, метаболич наруш в миокарде. диагноз ОАП м б установлен при проведении катетеризации сердца и ангиографическом исследовании. старше 6-12 мес - хирург перевязка протока. У д 1х мес жизни операция по экстренным показ. У детей до 3-х недель жизни для закрытия протока можно использовать индометацин (ингибитор простагландинов Е 42 и I 42) в дозе,1 мг/кг 3 раза в день через2 часов внутривенно. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). наиболее часто встречающийся ВПС. в различных отделах МЖП, разной форму и разм, единич и множ, сочетаться с другими ВПС. Две формы: высокий дефект (в мембранозной части МЖП и крупный дефект в мыш части; мелкий дефект в мышеч части МЖП (болезнь Толочинова-Роже). Гемод наруш при высоком и крупном - развиваются быстро из-за выраженного лево-правого шунтир на уровне желудочков.→ гипертрофия и дилатация правого желудочка, → левого. → легочная гипертензия, →спазм и склерозирование легочных сосудов, →дилатации ствола легочной артерии (реакция Эйзенменгера) → изменению направления сброса крови (справа налево). Клиника - частые респир заб-я, одышку, слабость, утомляемость, отставание в физическом развитии, раннюю деформацию грудной клетки (сердечный горб). При увеличении в крови количества восстановленного гемоглобина эритроцитов до 50 г/л, появляется цианоз кожи, сопровождающийся полицитемией. Границы сердца расширены вправо, вверх и влево. разлитой сердечный толчок и систол дрожание у рукоятки грудины. 3-4межреберье слева от грудины -грубый, интенсивный, продолжительный, "опоясывающий" систолический шум. На верхушке - мезодиастолический шум (относительный стеноз митрального клапана). II тон над легочной артерией усилен и расщеплен. Здесь же короткий мезодиастолический шум. Систолическое АД, обычно, снижено; диастолическое - не изменено. В легких, - незвучные мелкопузырчатые хрипы (больше слева) застойного характера. Быстро нарастают симптомы недостаточности кровообращения. При развитии симптомокомп лекса Эйзенменгера интенсивность систолического шума уменьшается, резко усиливается одышка и появляется выраженный цианоз. Течение тяжелого ДМЖП может осложняться бактериальным эндокардитом, формированием недостаточности аортального клапана, постепенным развитием стеноза легочной артерии (вторичная болезнь Фалло). Рентген- усиление сосудистого рисунка легких, расш легочной артерии, увелич размеров сердца во всех направлениях. При эхокг - локация дефекта и патологического потока крови с определением градиента давления. ЭКГ - степень перегрузки отделов, уровень нарушений проводимости и метаболизма миокарда. Для уточнения характера ВПС показаны катетеризация полостей сердца, ангиокардиография, ядерно-магнитный резонанс. При благоприятном теч- наблюдение за ребенком. Опт сроком операт лечения- 3-5 лет, но по экстренным показ-более младшем возрасте. 3. Сит зад. Билет 7 ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ Под физич развит понимается совокупность морфологич и функциональных признаков орг-ма, обусловленных наследственными ф-рами и конкретными услов внеш среды. Физич развит детей и подростков отражает реализацию генотипа и зависит от сложного взаимодействия наследственности и среды. Для оценки физич развит детей используются соматоскопические, соматометрич(антропометрические), физиометрич(функциональные) показатели. При соматоскопии оценивается степень развит жирового, мышечного и костного компонентов, форма грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей. Из соматоскопических пок-лей чаще всего используются 3 основных - длина, масса тела и обхват грудной клетки. У детей раннего возраста - окружность головы, число зубов, размеры родничков. Измерения толщины кожных складок, над трицепсом, бицепсом, под лопаткой, над подвздошной костью, м. б. полезны в оценке кол-ва жира в орг-ме. Для этого используются специальные таблицы и номограммы, позволяющие по сумме толщины кожных складок достаточно точно рассчитать общее содержание жира и активную (обезжиренную) массу тела. При физиометрической оценке обычно ограничиваются определением жизненной емкости легких и динамометрией. При оценке физич развит реб необходимо обращать внимание на эластичность кожных покровов, плотность(тургор) мягких тканей, мышечный тонус. Нормальные показатели вышеперечисленных параметров в сочетании с нормальным нервно-психическим развитием, нормальным функционированием всех органов позволяют оценить физич развит как нормотрофическое (эйтрофия). Оценка физич развит должна производиться на основании анализа всех полученных признаков не только на момент осмотра,но также очень важно знание о возрастной динамике антропометрических показателей. В последние десятилетия отмечены явления акселерации, т.е. ускорения роста и развит детей начиная с в/у периода. Акселерация выражается в ускорении процесса роста, больших показателях физич развит, более раннем зарастании родничка, прорезывании первых молочных зубов и более ранней смене молочных зубов на постоян. В школьном возрасте проявляется в ускорении процессов оссификации скелета, более ранним половом созреванием. Этот проц считается результатом сложного взаимодействия экзо- и эндогенных факторов, как наследственных, так и внешнесредовых, ускоряющих рост и стимулирующих развит. Существуют 3 способа оценки антропометрич показателей: - по формулам; - параметрический способ(метод "стандартов"); - непараметрический способ(по центильным таблицам). Средняя длина тела новорожденного равна 50-52 см. Чем моложе ребенок, тем интенсивнее его рост. В первые 3 месяца жизни длина тела увеличивается на 3 см ежемесячно или на 9 см за квартал, во II квартале – на 2,5 см, т.е. на 7,5 за квартал, в III квартале на 1,5 см в мес, в IV квартале - на см в месяц, т.е. на 3 см.за квартал. Общая прибавка длины тела за первый год- 25см. После года скорость роста начинает↓. В течен второго и третьего года прибавки в длине тела составляют соответственно 12-13 и 7-8см. Дальше рост становится относительно равномерным. С 4 до 12лет долженствующую длину тела можно вычислить по формуле: возраст(годы) х 6 + 77 см. К 4 годам длина тела новорожденного удваивается, к 12 годам - утраивается. В динамике роста в длину нормально развивающегося ребенка можно выделить несколько фаз. В первые два года жизни ребенок растет особенно быстро. Затем первое ускорение роста наблюдается от 4 до 5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек. В последующем скорость роста снижается, достигая минимума у мальчиков в 9,5 лет и у девочек в 8,5 лет. После этого с 11-12 лет у мальчиков и с 9-10 лет у девочек начинается новое ускорение роста с достижением максимума роста в возрасте от 13,5 до 15,5 лет у мальчиков(в среднем по 8-10 см и более в год) и в возрасте 10-11,5 лет у девочек, однако могут быть индивидуальные различия, связанные с типом конституции. Прекращение роста в длину происходит у юношей в 18-19 лет, у девушек в 16-17 лет. У ребенка неравномерная скорость роста отдельных частей тела. Чем дальше от головы расположена часть тела, тем быстрее она растет. Длина ниж конечностей ↑примерно в 5 раз, верхних в 4 раза, туловища в 3 раза, а длина головы в 2 раза. Не всегда показатели массы тела и длины тела нарастают параллельно. В процессе развития происходит чередование периодов преимущественного роста в длину с ростом "в ширину". Так называемый период I-ой полноты наступает в возрасте 3-4 лет. Период I-го вытягивания от 4 до 5,5 лет у мальчиков и после 6 лет у девочек. Период второй полноты (преимущественный рост в ширину)- 8-10 лет. Период II-го вытягивания -11-12 лет у мальчиков и 9-10 лет у девочек. Кроме неравномерности роста, сопряженной, в частности, с половой специфичностью роста, имеется определенная "сезонность". В зимнее время (первые 4 мес года) обычно равномерно ↑и длина и масса тела, в мае-августе более интенсивен рост в длину, осенью ребенок растет преимущественно в "ширину". Важное значение имеют не только колебания абсолютных размеров тела, но и его пропорции. Ориентировочные представления о гармоничности телосложения и состоянии питания можно получить, используя индексы. Индексы Л.И.Чулицкой. а) 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - длина тела. У хорошо упитанных детей первого года жизни величина этого индекса составляет 20-25. ↓индекса подтверждает недостаточность питания ребенка. б) длина ноги - длина туловища; У новорожденных нормальные значения - 2-4 см, в возрасте 1 года - 6 см. Характеризует относительную длину нижних конечностей. Индекс Эрисмана. Обхват груди - полурост. Характеризует развитие грудн клетки и пит реб. У новорожденных равен 8-9 см, в возрасте 1 года -12 см, в 5 лет - 0. Определение роста сидя и стоя. (Рост сидя, см / Рост стоя, см)*100 Нормальные значения: у новорожд - 70%, 3 года - 57%,в 12 лет у девочек и около 15 лет у мальчиков - 52%. Значения этого индекса ↑при врожденных нарушениях роста костей (гипохондроплазия) и ↓у подростков с некотор формами гипогонадизма. Массо-ростовой индекс Вервека. Длина тела, см / 2х масса тела в кг. + обхват грудной клетки, см. Этот показатель у детей с возрастом не меняется 0.85 -1.25. ≥1.35 выражен вытягивание - высокий рост (долихоморфии). 1,35-1,25 преобладание роста в длину. 0,75-0,85 - умерен отставание в росте, а ниже 0,75 - о выражен брахиморфия. Инд Вервека приемлем для хар-ки нормальных вариантов физич развит, но не м.б. использован для патологичес низкого или высокого роста. Индеекс Кеттле: в детском возрасте не может быть применен, т.к. в периоды "вытягивания" или "полноты" величины индекса изменяются и сильно зависят от возраста. Возрастные нормативы этого индекса отсутствуют. Физич развит, антропометрич пок-ли можно оценивать по табл центильного типа. Если величина массы тела или обхвата груд клетки не соответствует данной длине тела, необходимо учитывать, за счет какого компонента (жирового, мышечного, костного) изменены эти показатели. Для решения этого вопроса используется калиперометрия, соматоскопическая оценка. Большое значение для оценки развития ребенка имеет определение типа его соматической конституции. Дополнительную информацию об особенностях строения тела дают методы сферосоматометрии (объемные характеристики туловища), кифосколиозометрии (определение контура позвоночника), у девочек пубертатного возраста - измерение размеров малого таза. Плоскостопие выявляется методом плантографии. |