Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии

• Название: Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии
• Дата: 14.06.2022
• Размер: 494.91 Kb.
• Имя файла: shpory_po_detyam_novye_bilety.docx
• Тип: Руководство; #590276
• страница: 8 из 24

хронического пиелонефрита. В данном случае речь идет о заболеваниях, которые не излечиваются в течении 6 месяцев и характеризуется наличием рецидивов.

Классификация пиелонефрита.

Патогенез: 1. Первичный; 2. Вторичный а) обструктивный при анатомических аномалиях органов мочевой системы. (указать каких) б)при дизэмбриогенезе почек. в)при дисметаболических нефропатиях Течение 1.Острое 2.Хроническое а) манифестная рецидивирующая форма б)латентная форма Период 1. Обострение 2. Обратное развитие симптомов(частичная ремиссия) 3. Ремиссия (клинико-лабораторная) Функция почек 1.Без нарушения функции почек. 2.С нарушением функции почек. 3.Хроническая почечная недостаточность.

Хр пиел мб первичным и вторичным, т.е. протекающим с обструктивным синдромом или на фоне дизметабилических нарушений. Во втором случае инфицирование и воспаление мочевыводящих путей обусловлено препятствием оттоку мочи вследствие аномалий их развития, наличия камней, рубцов, аномального расположения сосудов; обменных нарушений. Хрп может не иметь спец симп. Боли в области поясницы, живота, повышение температуры тела часто отсутствуют. Могут быть такие признаки заболевания, как утомляемость, бледность, головная боль, отсутствие аппетита. При многолетнем течении заболевания возможна задержка роста и развития ребенка. На хронический рецидивирующий пиелонефрит может указывать возобновление или появление энуреза. В 5-10% случаев заболеваний встречается гипертонический синдром.

Диаг-ка. Анализы мочи в динамике, при этом, в осадке следует обратить внимание на лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Минимальной при пиелонефрите считается лейкоцитурия.2млн, в пробе Аддиса-Каковского и.2000 в пробе по Нечипоренко. Посевы мочи(не менее 3-х раз) с определением степени бактериурии. Нижняя граница патологической бактериурии считается в пределах 100.000 колоний в мл (для детей раннего возраста 30000).

3. Определение функционального состояния почек с помощью пробы по Зимницкому в динамике ( при поражении большого количества канальцев может быть снижена концентрационная функция почек, гипоизостенурия). Пробы Реберга (уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации, т.к. нарушение фильтрации наступает лишь при тяжелом поражении почек).

4. Бх крови (протеинограмма, уровень сиа ловых кислот, креатинина, азота мочевины, общего белка).

5. УЗИ почек, мочевого пузыря.

6. Рентген-внутривенная урография, восходящая цистография, могут выявить структурные и функциональные изменения, а также пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюксы, камни.

7.Радиоизотопная ренография - оценка экскреторной и секреторной ф-ции почек.

8. Составление родословной с указанием всех членов семьи с почечной патологией, гипертензией.

Течение и прогноз. выздоровление в 35% случаев. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности свыше 6 месяцев или при наличии-3 рецидивов за этот период. Как латентное - проявл только мочевым синдромом, так и рецидивир течение заболевания могут привести к хронической почечной недостаточности. При полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 3-х и более лет -выздоровление.

Лечение. ликвидация почечной бакинфекции, повышение реактивности организма, восст функции почек и уродинамики. При первичном пиелонефрите-а/Б терапия. При вторичном пиелонефрите этого недостаточно.

В остром периоде-постельный режим.

В диете искл соленые,жареные блюда, пряности. чередование жировой (подкисляющей) и растительной (подщелачивающей) диеты. огранич соли до-3 г. в сутки. Обильное питье.

АБ - Ампициллин (50-100 мг/кг в сутки), амоксициллин(по 0,125-0,25 г 3 раза в день) - 10-14 дней. Гентамицин(от-4 мг/кг массы/сутки), цефалоспорины - цефазолин(кефзол) по10 мг/кг 3 раза в сутки; цефуроксим(мефоксин) по 50-100 мг/кг раза в сутки; цефаклор по мг/кг 3 раза в сутки; цефотаксим(клафоран) по 150-200 мг/кг в сутки в-4 приема; цефоперазон по 50-100 мг/кг раз в сутки и др.

нитрофурановые производные- фурадонин и фурагин - 5-7 мг/кг массы тела в сутки,3 недели, для профил -1 раз в сутки -1,5 месяца. Препараты налидиксовой кислоты(невиграмон, неграм) -3 нед по 50-60 мг/кг в сутки. исп отвары трав, в период стихания микробно-воспалительного проц- можжевельник, петрушка, береза, укроп, брусничник, лист земляники, почечный чай, хвощ полевой, леспенефрил.

3. сит зад

Билет 9

1. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ. ПРИДАТКИ КОЖИ

Особенности строения кожи и придатков кожи у ребенка первых лет жизни.

Эпидермис у новорожденных и детей 1-го года жизни имеет многослойную структуру, но значительно тоньше. Роговой слой эпидермиса содержит много влаги, тонкий, рыхлый, состоит из 2–3 рядов ороговевших, слабо связанных между собой клеток, роговые пластинки легко отторгаются.

Дерма у новорожденных и детей грудного возраста тоньше, чем в старшем возрасте, и отличается по структуре. Дерма состоит из двух слоев: верхнего – сосочкового и нижнего – сетчатого. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых.

Базальная мембрана в детском возрасте, особенно у новорожденных, очень нежная и рыхлая, практически не содержит соединительной и эластической ткани.

Потовые эккринные железы сформированы уже к моменту рождения. Однако в течение первых 3–4 месяцев они слабо проявляют свою функциональную активность, имеют недоразвитые выводящие протоки. Полное развитие апокринных потовых желез происходит в первый год жизни. Начинают функционировать к 8-10 годам, но активно – в период полового созревания.

Сальные железы у новорожденных гистологически не отличаются от желез у взрослых. После 1-го года жизни функция сальных желез значительно снижается и усиливается лишь в период полового созревания.

Волосы на голове новорожденного не имеют сердцевины. Возрастной особенностью является замедленный рост волос в первые 2 года жизни и быстрая их смена. На первом году жизни волосы сменяются несколько раз. С возрастом толщина волос на голове↑. В области лобка, в подмышеч впадинах волосы появляются в период полового созрев; к этому же времени начинается их рост на лице у мальчиков.

Функциональные особенности кожи новорожденного и ребенка первых лет жизни.

Защитная функция кожи от неблагоприятных внешних воздействий имеет ряд особенностей. рН кожи новорожденного составляет 6,7 – близко к нейтральной среде.

Тонкий роговой слой и хорошо развитая сосуд сеть обусловливает повышен резорбционную ф-цию кожи.

Низкий уровень образования пигмента меланина в меланоцитах базального слоя эпидермиса делает кожу грудных детей чувствительной к повреждающему действию солнечных лучей.

Терморегулирующая ф-ция кожи у новорожденных и детей первых мес жизни несовершенна. Они предрасположены к переохлаждению и перегреванию. Это связано с большей поверхностью тела, тонкостью и нежностью кожных покровов, хорошо развитой сосуд сетью в сочетании с несовершенством регуляции кровотока в коже, слабым функционированием потовых желез, незрелостью центров терморегул.

Кожа является органом гувств. Нервный аппарат кожи новорожденных и детей грудного возраста в основном соответствует тому, что наблюдается у взрослых, хотя к моменту рождения многие рецепторные окончания еще не полностью развиты.

Дыхательная ф-ция кожи у детей выражена больше, чем у взрослых. Газообмен ч/з кожу составляет 1% всего газообмена организма. Дыхат ф-ция обеспечивается тонкостью рогового слоя эпидермиса, своеобразным строением сосуд стенки, что позволяет газам легко диффундировать ч/з стенку сосуда.

Кожа является местом образования ферментов, биологически активных веществ, витамина D.

При несоблюдении правил ухода за кожей могут возникать потница и пеленочный дерматит.

Потница – это множество прозрачных, величиной с просяное зерно узелков без гиперемированного венчика по периферии и зуда. Возникает как реакция на повышенное потоотделение.

Пеленочный дерматит – периодически возникающее патологическое состояние, провоцируемое воздействием на кожу физических, химических, ферментативных и микробных факторов внутри пеленок или подгузника. Причиной развития пеленочного дерматита является нарушение защитной функции рогового слоя эпидермиса. Степень выраженности клинических признаков пеленочного дерматита различна: от покраснения и шелушения кожи в области гениталий, ягодиц, нижних отделов живота и поясницы до возникновения инфильтратов, глубоких эрозий, изъязвлений.

ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА

Морфофункциональные особенности подкожной жировой клетчатки у детей

У новорожденного общее количество жировой ткани составляет до 14-16% от массы тела:

В постнатальном периоде происходит интенсивное накопление жира внутри клеток белой жировой ткани. Уже к 5 месяцам отмечают ↑его содержания в организме почти в 3 раза.

У новорожденных хорошо развита бурая жировая ткань. Основной функцией бурой жировой ткани является – несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением.

Особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных детей является сохранение в ней участков ткани эмбрионального хар-ра, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией. Подкожную жировую клетчатку детей раннего возраста считают ретикулогистиоцитарньш органом, напоминающим по гистогенезу и ф-циям костный мозг.

Максимального содержания подкожного жира ребенок достигает примерно в 9-месячном возрасте. В течение 1–3-го года жизни ↑жировой ткани происходит как за счет ↑кол-ва жировых клеток (липоцитов), так и за счет ↑их размеров. После 6-летнего возраста более интенсивно происходит ↑размеров жировых клеток.

У детей раннего возраста в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствуют. Они появляются к 5-7 годам и в период полового созревания.

В период полового созревания вновь происходит существенное накопление жировой ткани как за счет ↑размеров жировых клеток, так и за счет их числа. У девочек более 70% жировой ткани приходится на подкожный жир, у мальчиков подкожный жировой слой составляет около 50% общей жировой ткани.

Ф-ции жировой ткани – энергетигеская, пластигеская механигеская защита и стабилизация внутренних органов, сосудов и нервных стволов, участвует в гомеостазировании температуры тела.

2. ВПС

С обогащением малого круга. Без цианоза -Открытый артериальный проток, ДМПП, ДМЖП С цианозом Комплекс Эйзенмен гера, транспозиция магистральных сосудов.

С обеднением малого круга. Без цианоза Изолированный стеноз легочной артерии С цианозом Болезнь Фалло.

С обеднением большого круга. Без цианоза Изолированный аортальный стеноз, коарктация аорты.

ВПС с обеднением малого круга кровообращения. характ наличием препятствия на пути оттока крови из пж. значение имеют степень стенозирования пути оттока и величина шунта между прав и лев отд сердца. Обеднение малого круга → прогрессир кислородной недост, которая может усугубляться смешением венозной крови с артериальной при шунтировании.

Изолированный стеноз легочной артерии (ИСЛА). -стеноз клапана легочной артерии, инфундибулярный стеноз, надклапанный стеноз легочной артерии и др. У 10% сочетается с ДМПП или открытым овальным отверстием (триада Фалло).

Гемодин наруш - вследствие существов препятствия для свободного оттока крови из пж и формирования высокого градиента давления между ним и легочной артерией. При выраж стенозе→гипертрофия и дилатация правого желудочка, →дилатация ппредс. При наличии ДМПП или открытого овального отверст→ сброс крови (справа налево) →цианоз. Оттенок цианоза (от малинового до темносинего) обусловлен величиной шунта.

Клиника-одышка, при значительной физ нагрузке. Границы сердца расш в поперечном направлении. При клапстенозе грубый сист шум, сист дрожание во 2межр слева от грудины в сочетании с ослабленным II тоном. При инфундибулярном или комбинир стенозе-в 3,4 межреберьях слева. I тон на верхушке усилен. При тяжелых степенях стеноза-сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, которая прогрессирует, сопровожд аритмией.

На рентг- увеличение правых отделов сердца, обеднение легочного рисунка, выбухание легочной артерии (постстенотическое расширение). При эхокг-расш правых отделов сердца и легочной артерии, нарушение функстворок пульмонального клапана, уровень стеноза и величину градиента давления в обл стенозированного участка. ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения ритма и проводимости. Уточняющим методом исследования является катетеризация полостей сердца с контрастированием.

Основные причины смерти - серд недост и бак.эндокардит. Показ к операции является увеличение градиента давления между правым желудочком и легочной артерией до 40-50 мм.рт.ст.

Тетрада Фалло (ТФ). 4 признака: стеноз выводного отдела пж на различных уровнях, высокий ДМЖП, декстропозиция аорты, гипертрофия пж. При сочетании перечисленных признаков с ДМПП, говорят о пентаде Фалло. ТФ составляет 50-75% всех "синих" ВПС.

Гемод нарушпри значительном стенозе и больших разм дефекта заключ в шунтировании крови справа налево. В желудочках сердца устанавливается равное давление. Декомпенсация пж, не наступает. Лж гипоплазируется. При умеренном стенозе характерен лево-правый шунт ("бледная" - ацианотичная форма ТФ). Обеднение малого круга приводит к морфологическим изменениям легочных сосудов и тромбообразованию в них.

Клиника ТФ-цианоз, с 1 г жизни, гипоксемические (одышечно-цианотические) приступы. связано со спазмом инфундибулярного отдела правого желудочка. Приступ начинается внезапно→ беспокойство, усиливаются одышка и цианоз; апноэ, гипоксическая кома, судороги. Дети с ТФ отстают в физразвитии, →деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек". Границы сердца практически не изменены. Вдоль левого края грудины → грубый сист шум (стеноза). I тон над верхушкой усилен, II тон над легочной артерией ослаблен. СистАД ↓ при малом пульсовом давлении. Типичное положение - присаживается на корточки. При рентг-обеднение сосудистого рисунка легких. Сердце-форму "сапожка". При эхокг-все признаки ТФ, На ЭКГ - признаки гипертрофии правых отделов. Показано катетериз полостей сердца с контраст. В крови –абс/отн анемия, ретикулоцитоз, повыш гематокрита.

Хирургическое лечение (паллиативное, либо радикальное) всем. При гипоксемических кризах используются седативные средства, анаприлин (1 мг/кг в сутки), кордиамин (0,3-1мл), промедол (1 мг/кг).

3. сит зад

Билет 10

1. Морфо-функциональные особенности костно-мышечной системы.

Выделяют 4 основных вида костей: трубчатые, губчатые, плоские, смешанные. Костная ткань детей содержит больше воды, чем у взрослых.

Формирование и развитие в пренатальном периоде.

Закладка и образование костной ткани начинается на 1-2-м мес в/у развит плода.

Из мезенхимы формируются остеобласты.

Функции остеобластов - синтез коллагена, — синтез щелочной фосфатазы. Остеобласты, окружая себя минерализованным коллагеном, превращаются в остеоциты. Остеоциты — это зрелые непролиферирующие клетки, которые располагаются между слоями новообразованной кости.

Морфофункциональные особенности костной системы у детей.

В первые годы жизни интенсивное переформирование костной ткани, от грубоволокнистой до пластинчатой строения. Костная ткань в это время особенно чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов.

У детей раннего возраста в строении скелета хрящевая ткань представлена в большей степени, чем у взрослого человека.

У новорожденного кости черепа, диафизы трубчатых костей состоят из костной ткани; эпифизы бедренной и большеберцовой костей, таранная, пяточная, кубовидная кости, тела позвонков и дуги имеют только точки окостенения. Большинство эпифизов, все губчатые кости кистей, часть губчатых костей стоп представлены хрящевой тканью. Точки окостенения в них после рождения появляются в определенной последовательности.

Совокупность имеющихся у ребенка точек окостенения называется «костным возрастом» и характеризует уровень биологического развития.

Интенсивный рост и переформирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением, что предрасполагает к более частому развитию гематогенных остеомиелитов, чем у взрослых.

Продольный рост костей происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани в метаэпифизарных зонах (зоны роста), которые страдают в первую очередь при различных патологических процессах (рахит, остеомиелит, ревматоидный артрит), длительном приеме гормональных препаратов.

Поперечный рост костей обеспечивается надкостницей, которая у детей имеет выраженную толщину и функциональную активность. Данные особенности надкостницы имеют также большое значение при травматических повреждениях в качестве защитного фактора (переломы без смещения костных фраг­ментов по типу «зеленой веточки»).

От рождения и до 2 лет жизни активно протекают процессы остеосинтеза трубчатых костей с наружной стороны и рассасывания костной ткани со стороны костно-мозгового канала.

К 2—3 годам отчетливо видно развитие костной ткани с пластинчатой структурой. После 2 лет и до пубертатного периода скорость роста и трансформация костной ткани снижается. В это время наблюдают преобладание остеосинтеза над резорбцией, что приводит к утолщению стенок диафизов.

К 12 годам костная ткань имеет пластинчато-трабекулярное строение с каналами остеона — гаверсовыми канальцами.