Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии
 Скачать 494.91 Kb.
|
|
2. Острый гломерулонефрит. Заб-ние развивается после перенесенной инфекции (ангина, скарлатина, средний отит, импетиго и др.), вызванной b-гемолитич стрептококком группыА. По прошествии латентного периода (10-14 дней) наступает реакция антиген-антитело, которая приводит к обр-нию иммунокомплексов, циркулирующих в крови, фиксирующихся на базальной мембране клубочковых капилляров. Под влиянием фиксированных в клубочках иммунокомплексов происходит поражение эндотелия капилляров, ↑их проницаемость для таких компонентов крови, как белок, эритроциты. Заб-ние начинается с общих симптомов: повышенной утомляемости, ↑темп-ры до субфебрильных или фебрильных цифр, ↓аппетита, головных болей, жажды, бледности кожных покровов, отеков, прежде всего на веках и голенях. В отдельных случаях эти признаки заб-ния не наблюдаются. Гипертензионный синдром выявляется лишь в первые дни заб-ния. Синдром гипер-тензионной энцефалопотии (экламптическая пвсевдоуремия) встречается редко. Моча концентрированная, макроскопически темная, из-за выра-женной гематурии может быть цвета «мясных помоев». Умерен протеинурия. В осадке много эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Отмечаются ↑СОЭ, ↑титра антистрепто-лизинов в сыворотке, умеренное ↑в крови остаточного азота и креатинина. Электрофорез белковых фракций обнаруживает гипоальбуминемию и гипер- 7g 0-глобулинемию. Тяжелые гистологические изменения встречаются нечасто, они свидетельствуют о неблагоприятном течен заб-ния. Посещать школу разрешается ч/з 2-3 мес от начала заб-ния с освобождением от уроков физ-ры на срок до 6 мес. Диагноз ОГН. Наличие предшествующей стрептококковой инфекции и латентного периода после нее; острое начало заб-ния; отчетливо выраженный клинико-лабораторный симптомокомплекс нефротич синдрома гематурия, цилиндрурия нередко с нарушением ф-ции почек в остром периоде; положительные результаты серологического исследования, обнаружение ЦИК и низкого уровня С 43 0 фракции комплимента в сыворотке крови дают основание поставить диагноз острого постстрептококкового ГН. Лечение. Диета острого периода ограничение жидкости, поваренной соли и белка. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией. Расширение диеты постепенно. При доказанной связи заболевания со стрептококковой инфекцией - пенициллин или антибиотики пенициллинового ряда, длительность терапии непрерывным курсом 3-4 недели; при необходимости и более. Назначаются антиагреганты - курантил 2,5-3,0 мг/кг/сутки курсом 3-4 недели. При развитии эклампсии используются гипотензивные и диуретические препараты. В случае выраженной артериальной гипертензии целесообразно пероральное назначение капотена. Положительный эф-фект оказывает внутривенное введение 2,4% р-ра эуфиллина в 10-20% р-ре глюкозы с последующей инфузией лазикса 1-4 мг/кг. Гипотензивный эффект оказывает введение 0,1% р-ра клофелина. При развитии судорог следует вводить оксибутират натрия или реланиум; 1%р-р седуксена. Диуретики назначают при выраженных отеках, артери-альной гипертензии, признаках сердечной недостаточности, ангиос-пастической энцефалопатии. Хороший эффект дает применение фуросемида(лазикса), возможно внутривенно в течение 6 часов в дозе 2 мг/кг массы тела. Диуретическим и гипотензивным эффектом облада-ют эуфиллин в комплексе с антиагрегантами. При остром постстреп-тококковом ГН терапия глюкокортикостероидами применения не нашла. Особое внимание следует уделить выявлению и санации очагов инфекции. Хронические гломерулонефриты - большая группа первичных заб-ний почек с различной клини-ко-морфологической картиной, течением и исходом. Как правило, это двустороннее иммунно-воспалительное заб-ние преимущественно клубочкового аппарата, клинически проявляющиеся нефритическим, гематурическим, нефротическим или смешанными вариантами, уже в детском возрасте нередко приводящие к прогрессирующей гибели функциональных элементов нефрона и межуточной ткани почек с исходом в ХПН. ХГН м. б. следствием неизлеченного острого нефрита, но часто развиваются и без предшествующей острой атаки, что позволяет допустить существование первично хронического течения заб-ния. По клинике традиционно выделяется гематурический, нефротический и смешанный варианты ХГН, при этом уточняется морфологический вариант заб-ния. Класссификация ХГН. Морфологически: мембранозный ГН, мембранозно-пролиферативный ГН; мезангиопролиферативный, фокально-сегментарный гломерулоскле-роз, фибропластический. Быстропрогрессирующий (экстракапиллярный) ГН. Течен ХГН м. б. рецидивирующим, персистирующим и прогрессирующим. Рецидивирующее теч характеризуется лекарственными или спонтанными ремиссиями различной продолжительности. Для персистирующего варианта хар-на непрерывная активность процесса, на ранних стадиях с сохранной ф-цией почек, однако в дальнейшем ч/з несколько лет наступает исход ХПН. При прогрес-сирующем течен отмечается более быстрое развитие ХПН - ч/з 2-5 лет от начала заб-ния. Прогноз ХГН зависит от клинико-морфологического варианта и своевременной адекватной терапии. Определенные трудности вызывает проведение диф диагноза между гломерулонефритом (гематурической его формой) и дизметаболическим интерстициальным нефритом. Интерстициальный нефрит(ИН) м. б. вызван нарушениями обмена оксалатов, уратов, электролитов, применением анальгетиков и других лекарственных препаратов. В периоде обострения или при остро развившемся ИН выявляются ↓относительной плотности мочи, иногда гематурия, ↑АД, лихорадка, анорексия, боли в животе. С целью исследований причин гематурии и возможности метаболич нарушений обязательно определение в крови и моче концентрации оксалатов, уратов, фосфатов. Нормальные показатели у детей экскреции с мочой оксалатов - 1 мг/кг/сут, фосфатов - 0,01-0,04 мг/кг/сут, уратов - более 0,6 г или 3,6 ммоль/сут. Лечение ХГН - диета, медикаментозное леч, строго индивидуально в зав-ти от формы теч болезни, наличия и стадии почечной недостаточности, сопутствующих заб-ний и осложнений. Госпитализация и постельный режим показаны при обострениях процесса, также при наличии отеков, АГ, макрогематурии. Из диеты необходимо исключить продукты, вызывающие аллергизацию, с большим содержанием соли, экстрактивных в-в. Рекомендуется широкое использование фруктов и овощей; при применении кортикостериодной тер наряду с препаратами калия - сухофрукты, содержащие калий. В острой фазе заб-ния необходимо примен бессолевой диеты. Питьевой режим устанавливается в соответствии с выделеной жид-тью (объем суточ диуреза + 400.0 мл на 1 м 52 поверхности тела). При ликвидации отеков и при нормализации содерж в крови азота мочевины и креатинина ребенок переходит на питан, соответствующее его возрасту. 3. сит зад Билет 8 ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ Половое созревание начинается у мальчиков в среднем в 11,5—12 лет, у девочек в 10—10,5 лет. Половое созревание продолжается в среднем около 5—6 лет и проходит ряд стадий. Первыми признаками полового созревания являются увеличение гонад (яичек, яичников) и повышение уровня половых гормонов (андрогенов, эстрогенов). Под влиянием половых гормонов происходит увеличение размеров внутренних и наружных половых органов (матка, трубы, влагалище, большие и малые половые губы у девочек; рост полового члена, мошонки, предстательной железы, придатков семенников у мальчиков). Появляются и формируются вторичные половые признаки (половое оволосение, пубертатная гинекомастия у мальчиков, рост молочных желез у девочек, а также изменение пропорций тела, перераспределение жира, повышенная сальность кожи, юношеские угри). Одновременно происходит формирование фолликулов в яичниках у девочек и дифференцировка сперматозоидов в семенниках у мальчиков, что проявляется началом менструаций у девочек и поллюций у мальчиков. Оценка стадий полового развития по Таннеру у мальчиков предусматривает оценку степени выраженности развития наружных половых органов, гонад, степени лобкового и подмышечного оволосения, оволосения на лице. У девочек — размеры молочных желез и состояние соска, лобковое и подмышечное оволосение, становление менструального цикла. Оценка стадий полового созревания по Таннеру Для мальчиков Стадия I. ускорение роста и прибавки массы тела, увеличение жироотложения, начало увеличения яичек без оволосения лобка и роста полового члена. Стадия II. Продолжение ускорения роста тела, увеличение мошонки и яичек с начальным оволосением лобка, увеличение размеров ореолы и ее потемнение. Стадия III. Увеличение половых органов с ростом полового члена в длину, оволосение лобка III стадии, появление волос на лице у углов верхней губы, рост ширины плеч относительно ширины таза, существенное увеличение мышечной массы, ломка голоса, преходящая гинекомастия. Стадия IV. Появление волос в подмышечных впадинах, развитие половых органов стадии, оволосение лобка IV стадии, волосы на лице преимущественно в области верхней губы, низкий тембр голоса, первые эякуляции. Стадия V. Половые органы и оволосение лобка по взрослому типу (стадия V), распространение волос на лице, как у взрослого, торможение роста, исчезновение гинекомастии, телосложение зрелого мужчины. Половое развитие мальчиков можно считать преждевременным, если его признаки появляются до 10—10,5 лет, запаздывающим — если у подростка в 13,5 лет и старше нет никаких признаков полового созревания. Для девочек Стадия I Нет увеличения грудных желез и роста волос на лобке, наружные половые органы детского типа, начало роста яичников, рН влагалища 6,0—7,0. Стадия II. Развитие молочной железы до стадии «бутона» (И стадия), затем начало оволосения лобка (И стадия), ускорение роста тела, преимущественное расширение бедер, увеличение накопления жировой ткани. Стадия III. Молочная железа и оволосение лобка соответственно III стадии, увеличение влагалища с утолщением эпителия и отложением гликогена в его клетках. Снижение рН влагалища до 4—5 и появление во влагалищной слизи палочек Дедерлейна. Максимальное ускорение роста тела. Стадия IV. Появление оволосения в подмышечных впадинах, начало менструаций, оволосение лобка и развитие молочной железы соответственно IV стадии. Продолжение ↑яичников. Стадия V. Молочные железы и оволосение лобка соответствуют V стадии. Уменьшение скорости роста, возникновение регулярных овуляций. Раннее половое созревание девочки считается до 8—8,5 лет, позднее — отсутствие каких-либо признаков у девочек 13 лет и старше, отсутствие менструаций в 15 лет и старше. 2. О.Пиелонефрит – 2х или одностороннее бакт обусл восп-е почечной паренхимы и почечных лоханок. 3место по частоте заболеваний в детском возрасте. Этиология и патогенез. Инфиц-е – гематоген, восходящий путь инфицирования из уретры, мочевого пузыря, а также лимфогенным путем из киш-ка. Недостаточная гигиена наружных половых органов, неблагопр соц-бытовые условия способствуют возникновению пиелонефрита. Возб.киш палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, аэрогенная флора, в грудном возрасте - золотистый стафилококк. способствует затруднение оттока мочи, которое может быть вызвано аномалией развития мочевыводящих путей, их дисплазией, камнями. Фиксация микроорганизмов в почечной паренхиме обеспечивается, также, наличием участков почечного дизэмбриогенеза; кристаллурией, при дизметаболических нефропатиях, приводящих к микрообструкции почечной ткани. Из мочевого пузыря инфекция может поступать в лоханки при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, а из лоханок в почки - путем пиело-ренального рефлюкса.Нарушения иммунитета; снижение сопротивляемости организма ребенка. Клиника острого пиелонефрита. начинается остро. Чем младше, тем острее и тяжелее начало и течение пиелонефрита. Предш-т респираторно-вирусная инфекция, диспептические явления. Лихорадка,септического характера. В некоторых случаях температура может быть нормальной или субфебрильной. Для детей грудного возраста -отказ от еды, рвота, бледность кожных покровов. Может быть желтуха, диспептические явления с развитием обезвоживания. Дизурические явления необязательны. Для детей старшего возраста характерны боли в животе, головные боли. Классификация пиелонефрита. Патогенез: 1. Первичный; 2. Вторичный а) обструктивный при анатомических аномалиях органов мочевой системы. (указать каких) б)при дизэмбриогенезе почек. в)при дисметаболических нефропатиях Течение 1.Острое 2.Хроническое а) манифестная рецидивирующая форма б)латентная форма Период 1. Обострение 2. Обратное развитие симптомов(частичная ремиссия) 3. Ремиссия (клинико-лабораторная) Функция почек 1.Без нарушения функции почек. 2.С нарушением функции почек. 3.Хроническая почечная недостаточность. Диаг-ка. Анализы мочи в динамике, в осадке следует обратить внимание на лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Минимальной при пиелонефрите считается лейкоцитурия.2млн, в пробе Аддиса-Каковского и2. тыс в пробе по Нечипоренко. . Посевы мочи (не менее 3-х раз) с определением степени бактериурии. Нижняя граница патологической бактериурии считается в пределах100тыс колоний в мл (для детей раннего возраста 30000). Определение функционального сост почек с помощью пробы по Зимницкому в динамике. Пробы Реберга Бх крови (протеинограмма, сиаловые к-ты, креатинина, азота мочевины, общ Б). УЗИ почек, мочевого пузыря. Рентген- (внутривенная урография, восходящая цистография, могут выявить структурные и функциональные изменения, а также пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюксы, камни. Радиоизотопная ренография - оценка экскреторной и секреторной ф-ции почек. Течение и прогноз.- выздоровление в 82-90% случаев. хар-но обратное развит симптомов в теч 6 мес от начала болезни. Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков активности свыше 6 месяцев или при наличии-3 рецидивов за этот период. Лечение. -ликвидация бак инфекции, повышение реактивности организма, восст функции почек и уродинамики. При первичном пиелонефрите в лечении используется, главным образом, антибактериальная терапия. В остром периоде заболевания необходим постельный режим. В диете искл соленые,жареные блюда, пряности. чередование жировой (подкисляющей) и растительной (подщелачивающей) диеты. Обильное питье Ампициллин (50-100 мг/кг в сутки), амоксициллин(по 0,125-0,25 г 3 раза в день) 10-14 дней. Гентамицин(от-4 мг/кг массы/сутки), цефалоспорины - цефазолин(кефзол) по0 мг/кг 3 раза в сутки; цефуроксим(мефоксин) по 50-100 мг/кг раза в сутки; цефаклор по мг/кг 3 раза в сутки; цефотаксим(клафоран) по 150-200 мг/кг в сутки в-4 приема; цефоперазон по 50-100 мг/кг раз в сутки и др. При пиелонефрите, как и при инфекции мочевыводящих путей, эффективны нитрофурановые производные- фурадонин и фурагин в дозе 5-7 мг/кг массы тела в сутки -3 недели, для профилактики обострений используются меньшие дозы - мг/кг(1 раз в сутки на ночь) в течении-1,5 месяца. Можно вводить нитрофурановые препараты путем электрофорезая Препараты налидиксовой кислоты(невиграмон, неграм) -3 нед по 50-60 мг/кг в сутки. А/б терапия при первичном пиелонефрите не менее,5-3 месяцев; Смену препаратов целесообразно производить каждые-3 недели. Ликвидация нарушений уродинамики. Наиболее часто обнаруживается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Широко используются отвары трав - можжевельник, петрушка, укроп, хмель, береза, корень солодки, листья толокнянки, брусничника и т.д.. Антисептическое действие оказывают береза, укроп, брусничник, лист земляники, корень пырея, семена петрушки, полевой хвощ. При остром пиелонефрите для профилактики рецидивов после ликвидации клинических и микробиологических проявлений заболевания - химиотерапевтическое лечение продолжается в течении-3 недель под контролем анализов мочи не реже одного раза в 7-10 дней. Х.Пиелонефрит - двустороннее или одностороннее бактериально обусловленное воспаление почечной паренхимы и почечных лоханок. В 10% ост пиелонефрит переходит в хронический; в 5-20% хронич- приводит с сморщиванию почек; Этиология и патогенез. Инф-е гематог, восходящ из уретры, мочевого пузыря, лимфогенным путем из кишечника. Недост гигиена наруж половых органов у девочек и мальчиков. Возбудит - кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, аэрогенная флора, в грудном возрасте - золотистый стафилококк. Инф-ю почек способст затруднение оттока мочи, изза аномал развития мочевыводящих путей, их дисплазией, камнями ,при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, пиело-ренальн рефлюкс. нарушения иммунитета; снижение сопротивляемости организма ребенка. Пиелонефриты классифицируются по активности, форме, сохранности функции почек. Клиника острого пиелонефрита. Заболевание начинается, как правило, остро. Чем младше ребенок, тем острее и тяжелее начало и течение пиелонефрита. Началу заболевания могут предшествовать респираторно-вирусная инфекция, диспептические явления. Состояние ребенка может быть тяжелым. Лихорадка нередко высокая, приобретающая септический характер. В некоторых случаях температура может быть нормальной или субфебрильной. Для детей грудного возраста характерны отказ от еды, рвота, бледность кожных покровов. Может быть желтуха, диспептические явления с развитием обезвоживания. Дизурические явления необязательны. Для детей старшего возраста характерны боли в животе, головные боли. Клиника |