Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии
 Скачать 494.91 Kb.
|
|
Билет 18 1.СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ При недостатке материнского молока ребенка переводят на смешанное вскармливание. Введение коровьего молока или молочных сме-сей с целью замены недостающего материнского молока называют до-кормом. При смешанном вскармливании количество докорма составляет не менее 1/3 суточного объема пищи ребенка. Основным показанием к переходу на смешанное вскармливание является недостаток молока у матери - гипогалактия. При голодании ребенок беспокоится и плачет сразу после кормления, не выдержива-ет интервалы между кормлениями, сосет кулачки. мочеиспускания становятся более редкими, обнаруживается наклонность к запорам или стул учащается, кривая массы тела уплощатся или падает. Для уточнения объема лактации у матери следует провести контроль кормления, желательно за сутки, но в крайнем случае в утренние и вечерние часы. С этой целью ребенка взвешивают в одеж-де до и после кормления и по разнице массы устанавливают объем высосанного молока. Затем мать должна сцедить полностью остатки молока из груди, которую сосал ребенок. При определении лактации необходимо учесть не только объем высосанного молока, но и количество сцеженного. Зная суточную лактацию матери, можно установить объем необходимого докорма. Чтобы предупредить отказ ребенка от груди, небольшой объем докорма необходимо давать из ложечки. Если количество докорма больше, то смесь дается из рожка через соску, которая должна быть упругой, недлинной, иметь несколько очень маленьких отверстий. Это необходимо для того, чтобы ребенок затрачивал определенную энергию при сосании из рожка. если отверстие в соске большое, ребенок быстро без труда высасывает пищу и отказывается от сосания груди. Докорм дается только после кормления грудью. Остатки мате-ринского молока сцеживаются и затем даются с докормом в следующее кормление. Нерегулярное сцеживание остатков молока и беспорядочное кормление способствуют гипогалактии и угнетению лактации. В зависимости от количества молока у матери докорм дается после каждого или после некоторых кормлений грудью либо им пол-ностью заменяются некоторые кормления. Число кормлений и объем питания остаются такими же, как при естественном вскармливании. Если количество женского молока - бо-лее 2/3 суточного рациона, то эффективность питания приближается к естественному вскармливанию, если же объем женского молоко ме-нее 1/3, то эффективность приближается к искусственному вскармли-ванию, то есть потребность в белках увеличивается до 0,5-3,0 г на 1 кг массы тела. 2. Железодефицитная анемия. Клиническая картина. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени. Все они чаще встречаются в раннем возрасте. Легкая степень заболевания может начинаться в 3-6-месячного возрасте, заболевание проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, раздражительностью, вялостью ребенка, ухудшением аппетита. Уровень гемоглобина снижается до 105-90 г/л, отмечается гипохромия. ЖДА средней тяжести характеризуется слабостью, вялостью, апатией, снижением аппетита. Кожа сухая, может иметь восковидный оттенок. При осмотре языка удается обнаружить атрофию нитевидных сосочков. При тяжелой ЖДА ребенок заторможен. Частота выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы достигает 70% (тахикардия, систолический шум на верхушке, тахипноэ). В миокарде снижается уровень миоглобина и железосодержащих ферментов, в результате разви-вается миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность. Также с недостатком ферментов связаны трофические расстройства: изменения со стороны кожи (сухость, ангулярный стоматит) и ее производных - ногтей (уплощение, койлонихии) и волос (истончение, ломкость, сухость). Поражение слизистых оболочек выражено в виде атрофии сосочков языка. Постоянной жалобой является отсутствие у детей аппетита и извращение вкуса. Лабораторная диагностика. К лабораторным признакам относятся гипохромия эритроцитов с уменьшением концентрации гемоглобина, микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз. Уменьшение числа эритроцитов характерно лишь для тяжелой анемии. Снижение цветового показателя также развивается не на ранних этапах дефицита железа, таким образом нормохромный характер не противоречит диагнозу железодефицитной анемии. Диагноз. ЖДА диагностируется при снижении уровня гемоглобина: 105-90 г/л - легкая; 90-70 г/л - средней тяжести; менее 70 г/л - тяжелая анемия. Важным показателем железодефицитного состояния является снижение уровня сывороточного железа ниже 12 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки выше 78 мкмоль/л, повышение уровня трансферрина выше 4 г/л, снижение концентрации ферри-тина. Лечение. При лечении железодефицитной анемии важно составить рациональный режим дня и питания. Особое внимание следует уделять сбалансированному питанию. При обычной железодефицитной анемии назначают препараты железа. Без препаратов железа вылечить анемию невозможно даже при употреблении богатых железом продуктов питания. Для лечения детей первого года назначают сироп алоэ с железом, бебетардиферон. Детям старше года назначают любые препараты двухвалентного железа, которые обычно хорошо переносятся. Ребенку раннего возраста следует назначать 5-8 мг железа на 1 кг массы дела в сутки, разделив на 3 приема и давая после еды. Эффективность лечения препаратами железа оценивается по нарастанию гемоглобина - 10 г/л в неделю, уменьшению микроцитоза, нарастанию ретикулоцитоза на 7-10 день лечения, повышению сывороточного уровня железа. Оптимального уровня гемоглобина можно достичь не ранее 1-2 месяцев лечения, затем дозу препарата уменьшают наполовину и дают еще в течение 6 месяцев под контролем уровня железа в сыворотке. Перед определением уровня сывороточного железа препарат временно отменяют на 5 дней. При отсутствии адаптации к гипоксии, особенно при острых и тяжёлых постгеморрагических анемиях с гемоглабином ниже 70 г/л, необходимо применять инфузии эритроцитарной массы, отмытых эритроцитов. Профилактика. У детей с 2-месячного возраста, находящиеся на естественном вскармливании, проводится профилактика препаратами железа в дозе 1 мг/сут. 3. Энурез - непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, у детей после 3-4 лет жизни. Распр 10-28%,у мальч в 4 р чаще. До 3х лет - физиолог хар-р. В патегенезе - роль патологичесские изменения функ-го сост коры бполуш, слабость условно-рефл связей, , недостаточной продукции АДГ у спящего ребенка или низкая реактивность соответствующих органов-мишеней. Этиология и патогенез. Э м.б. проявлением невроза, неврогенных расстройств. длительное пребывание ребенка в мокрых пеленках. Эмоц-е факторы - стремление привлечь к себе внимание, упрямство.наследственный фактор. остаточные явления внутриутробного или постнатального орг пораж ГМ или спинного мозга инфекцией, травмой, интоксикацией и т.д. В патогенезе неврозоподобного, дизонтогенетического энуреза ведущая роль принадлежит замедленному темпу созревания центральных механизном регуляцией мочеиспускания, характерно отсутствие периода контроля акта мочеиспускания. При обследовании - исключить заб-я МПС(ИМП, пиелонефриты, вульвиты), позвоночника(Spina bifida), сахарный, несахарный диабет, разнообразные локальные изменения мочеполовой системы(сужения клапанов уретры, фимоз). В настоящее время неврогенные формы ночного энуреза классифицируются на невротический и неврозоподобный. Невротич ночной энурез - относится к системным неврозам, осн призн которых явл двигательные или сомато-вегетативные нарушения. всегда после психической травмы. Неврозоподобный ночной энурез - обусловлен слабо выраж резидуально-органич наруш-ми. Может протекать с рождения(первичный) или после провоцирующего воздействия любой соматической патологией(вторичный). Лечение. основано на уточнении его причин. оптимизация окр среды, рацион воспитание ребенка. применением водно солевой диеты по Н.И.Красногорскому: пищевой и питьевой режимы до7.00 часов обычные; в8.00 часов ребенку дается сухой бессолевой ужин(жареные макароны, каша, котлеты, яйца, подсушенный белый хлеб), жидкость и содержащие ее продукты(овощи, фрукты), а также подсоленная пища, в том числе черный хлеб, полностью исключаются; перед сном уже в постели - соленый жирный бутерброд(хлеб с маслом, селедкой, соленым сыром и т.д.), в фиксированные часы ночью высаживать ребенка на горшок. Однако эту процедуру следует тщательно отработать. дополнительное назначение лекарственных препаратов, снижающих диурез, транквилизаторов, препаратов, уменьшающих глубину сна и снижающих порог возбудимости везикоспинальных иннерваций, например препаратов кофеина, эфедрина. Из депрессантов - мелипрамин, начиная с дозы,01 г раз на ночь, увеличивая дозу до,02-0,05 в день. Билет 19 1.ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Под искуственным вскармливанием 0 понимают питание ребенка смесями, приготовленными из коровьего молока, при этом грудное молоко или полностью отсутствует, или составляет менее 1/5 суточ-ного объема питания. Показания к назначению искусственного вскармливания могут быть со стороны матери или со стороны ребенка. Показания со стороны матери: 1)хронич и острые болезни (а - активные формы туберкулеза; б - сифилис, если заражение произошло после 6-7 месяца берем и ребенок родился без проявлений заболевания; в - тяжелые формы заб-ния почек; г - декомпенсированные пороки сердца; д - острый эндокардит и миокардит; е - тяжелые формы бо-лезней крови; ж - тяжелые формы эндокринных заболеваний - сахар-ный диабет, базедова бол; з - злокач опух; и - острые инфекционные заб-ния); 2)прекращение лактации. Показания со стороны ребенка: пороки развития - тяжелые фор-мы прогнатизма, наследственных аномалий обмена веществ(галактозе-мия, фуктоземия, фенилкетонурия, мальабсорбция лактозы). Переход на искусственное вскармливание ведет к перестройке пищеварения и обменных процессов у ребенка. В результате организм ребенка приспосабливается к качественно новому питанию. При смешан вскармливании адаптация к чужеродной пище происходит пос-тепенно и при последующем переходе на искусственное вскарливание, как правило, осложнений не бывает. Если же ребенок сразу лишается грудного молока - в первые месяцы жизни, то при организации пита-ния требуется большая осторожность. Ему дается либо адаптированные смесь «Малютка», либо кефир 2(Б), и лишь через несколько дней можно постепенно переходить на смеси, соответствующие возрасту. Потребность в белке при искусственном вскармливании выше, чем при естественном, и составляет 2,5-3,0 на 1 кг массы тела в сутки, уже в 1-2 кварталах. Потребность в жирах и углеводах не отличается при искусственном и естественном вскармливании. Пере-водить ребенка на 5-разовое кормление можно в более ранние сроки. Молочные смеси для смешан и искусственного вскармливания. Для вскармливания детей раннего возраста из коровьего молока приготавливаются физиологические смеси. Можно выделить две группы: простые смеси, полученные разведением коровьего молока, и адаптированные смеси, качественный состав которых максимально приближен к женскому молоку. И те и другие смеси могут быть либо сладкими, либо подвергнутыми кисломолочному брожению. 1 1. Простые смеси. Для получения простых смесей молоко разводят водой или крупяными отварами(рисовым, овсяным, гречневым) в соотношениях 1:1 - смесь N 2 - Б, 2:3 - смесь N 3 - В. Недостающее количество угловодов восполняют добавлением 5% сахара. Указанные смеси м. б. приготовлены в домашних условиях или в детской молочной кухне. В первые 2 нед жизни ребенка используют смесь N 2(Б), в воз-расте от 2 нед до 3 мес - смесь N 3(В). После 3 мес детям дают цельное коровье молоко(кефир), обогащенное 5% сахара(семсь N 5). Кроме того, промышленностью выпускаются сухие смеси анало-гичного состава «Крепыш» и «Здоровье». В простых смесях низкое содержание жира. Поэтому для его коррекции нужно добавлять 10% сливки в объеме 10 мл на 100 мл смеси. Для вскармливания детей назначают также ионитное молоко, ко-торое получают пропусканием коровьего молока через ионобменный фильтр. Из молока удаляется около 22% кальция и дополнительно вводятся калий и магний. Кроме того уменьшается буферность, что способствует образованию мелких хлопьев белка при створаживании и лучшему его усвоению. Ионитное молоко дается детям с 3-недельного возраста. Следует отметить, что указанные смеси не являются достаточно полноценными. В них мало полиненасышенных жирных кислот, имеется дефицит ряда аминокислот - лизина, лейцина, триптофана, аланина, а также железа и витаминов. 2. Адаптированные смеси. Задача адаптации коровьего молока сводится к снижению содержания белка, изменению его свойств и максимальному приближению к свойствам женского молока. Это дости-гается различными технологическими приемами. Для обеспечения неж-ного створаживания белков коровьего молока проводят гомогенезацию молочной основы, вакуумную сушку распылением, удаляют соли каль-ция, добавляют муку, для варавнивания соотношения сывороточных белков и казеина добавляют в определенной пропорции молочную сы-воротку. Белки коровьего молока при этом не теряют своих ценных свойств. При адаптации коровьего молока относительно увеличавает-ся альбуминовая фракция, оно обогащается незаменимыми аминокисло-тами и жирными кислотами, добавляют растительное масло(коррекция содержания витамина Е, и полиненасышенных жирных кислот), препа-раты железа, витамины С, Д и др. Назначается смесь «Малютка» де-тям в возрасте до 2-х месяцев, «Малыш» после 1-2 месяцев. Сейчас приготавливают большое количество адаптированных смесей. В неко-торые смеси прибавляют левулезу, декстрин и мальтозу, которые по-ложительно влияют на состав микробной флоры в кишечнике. Нативные смеси «Детолакт», «Виталакт»,»Пилти»,»Туттели», «Бона», «Нан», «Импресс» и др. По мнению многих авторов использование в питании детей ран-него возраста кисломолочных смесей имеют преимущства: белки нахо-дятся в створоженном состоянии и частично расщеплены, кисломолоч-ные продукты более богаты витаминами А, группа В(В 41 0 и В 42 0), но беднее пресного молока витаминами Е и РР. Кисломолочные продукты способствуют равномерной эвакуации из желудка, стимулируют его секреторную деятельность, способствует нормализации микрофлоры и подавляют гнилостную флору кишечника. Однодневный кефир(кислот-ность 60-70 градусов по Тернеру) обладает послобляющим действием, а трехдневный(кислотность 100-110 градусов по Тернеру) - закреп-ляющим. Однако, кефир приводит к ацидотическим сдвигам, предполо-жении о высоком содержании спирта в кефире опровергнуто. Объем питания при смешанном и при искусственном вскармлива-нии определяется по тем же формулам, которые приведены для расче-та объема молока при естественном вскармливании.Кормление ребенка должно осуществлятся в условиях стериль-ности. Рожки и соски следует обрабатавать кипячением. Необходимо правильно хранить жидкие и сухие смеси.Перед кормлением смесь в рожке подогревается до температуры 40-45 5о 0, для чего рожок помещается в кастрюлю с горячей водой.При кормлении из рожка нужно следить за тем, чтобы ребенок не засасывал воздух.Контроль за эффективностью питания проводится по показаниям физического и психомоторного развития ребенка, состоянию его им-мунитета.В связи с тем, что среди детей раннего возраста часто встре-чается аллергия к коровьему молоку, нередко используют безмолоч-ные искусственные смеси(соевое, миндальное и другие виды «расти-тельного молока).Ведение прикорма у детей получающих искусственное вскармли-вание производится по тем же законам что и на естественном вскармливании, но на месяц раньше. 2. Рецидивирующий обструктивный бронхит - повторные эпизоды с клиникой ост обстр бронх вирусной эт преимущ у детей раннего возраста. Не искл роль хламидий. В отл от бронх астмы обструкция не имеет приступообро хар-ра и не связана с возд неинф экзогенных алл-в. В анамнезе детей с РОБ часто прослеживается РС-бронхиолит в раннем детстве, что наряду с наследственным предрасположением и воздействием повреждающих факторов внешн среды может являться основой формирования неспецифической гиперреактивности бронхов. Диагноз РОБ часто маскирует недиагностированные хронические бронхолегочные заболевания ( муковисцидоз, врожденные пороки, последствия бронхо-легочной дисплазии и т.д.). дети с РОБ - на диспансерном учете у пульмонолога Дифф диагноз проводится при помощи анализа генетич анамнеза, налич внелегочных проявл атопии, эффективности пробной базисной противоастматической терапии. При выяснении причин РОБ у детей раннего возр- тщательный анализ перинатального анамнеза. Недоношенность, респ расст-ва в периоде новорожденности, требующие проведения ИВЛ - могут явиться причиной развития бронхолегочной дисплазии. При этом состоянии в первые три дня жизни отмечаются типичные проявления респираторного дистресс-синдрома. В теч неск след дней происходит деструкция клеток альвеолярного эпителия и эндотелия капиляров, отек интестиц и периваск-го пространств, некроз бронхиол, сквамозная метаплазия, гипертрофия гладкой мускулатуры, исчезн кл мерцательного эпителия. На 2-3 нед жизни ребенка нарастает повреждение бронхиол, что в тяжелом случае может привести к хр бронхиолиту с облитерацией. В тяж сл к концу 4й н формируется БЛД как хроническая обструктивная болезнь легких у детей раннего возраста. При своевременной диагностике заболевания и на фоне противовоспалительной и бронхолитической терапии ( игналяционные формы стероидов, симпатомиметики, оксигенотерапия) к 4-8 годам клинические проявления БЛД существенно уменьшаются, но остается выраженная гиперреактивность бронхов, которая проявляется возникновением обструктивных бронхитов при присоед вирусной инф. В семейном анамнезе большого процента детей, перенесших БЛД есть родственники,страдающие БА, что указывает на возможное влияние генетически обусловленной гиперреактивности бронхов на возникновение и тяжесть течения БЛД у этих детей. Лечение по схеме лечения ООБ. режима, улучшение бытовых условий, профилактика ОРВИ, климатотерапия, закаливания санация очагов хр инф. Госпит- среднетяж и тяж теч. Кислор инг - при любой ст тяж. , оральная регидратации. А/б терапия при вирусной этиол, при подозрении на пневмонию, чаще при аденовирусной этиол, всем со среднетяж и тяж ост бронх-м. При тяжелом течении- пр/вир пр - рибовирин (виразол) в аэрозоле через небулайзер в теч8-24 ч 3-5 дн. симпатомимет ( селективных b-2 адреномиметиков) и холинолитиков (атровент) при обструктивных ормах нарушения вент. При нетяж обстр- сальбутамол per os (1 мг в воз 2-4 мес. и 2мг в-4 года-3 р в д). в/м -05% раствора алупента или сальбутамола (0,2 мл детям-12 мес. и,4 мл детям в возрасте -4 года). Эуфиллин per os, назначается из рассчета5 мг/кг в сут ,4% р-р эуфиллина - в/в кап из рассчета стартовой дозы 4 мг/кг в100-150 мл физ р-ра. При нарастании дых недост_ к в/м или в/в введению стероидов (2-5 мг/кг преднизолона). |