Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии
 Скачать 494.91 Kb.
|
|
Длительность пребывания у груди каждый ребенок определяет сам: есть активные и «ленивые сосуны». Поэтому желательно, чтобы длительность одного кормления не превышала 20-30 минут, профилактика трещин. Перед кормлением мать моет руки с мылом, грудь кипяченой водой и просушить мягким полотенцем, не растирая область соска и ареолы. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. Во время сосания ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и весь околососковый кружок (ареолу), а также часть груди ниже ареолы. Сосет за счет надавления языком. Из груди, которую сосал ребенок, необходимо сцедить остатки молока (но, конечно, не до «последней капли»), затем обмыть грудь кипяченой водой и некоторое время подержать открытой, дать соску высохнуть на воздухе. Грудные дети не сосут непрерывно, во время кормления ребенок может делать паузы. Переднее молоко – это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Заднее молоко – это молоко, вырабатываемое в конце кормления. В первых порциях грудного молока содержится больше лактозы, меньше жира, несколько меньше белка. Последние («задние») порции молока более богаты жиром, количество которого может доходить до 7-8%, что обеспечивает достаточно высокую калорийность этого молока. После окончания кормления ребенку придают вертикальное положение на 1-2 минуты для отрыгивания проглоченного во время кормления воздуха. Иногда при этом ребенок срыгивает немного молока, но это не должно вызывать опасений. Сцеженное грудное молоко дают при невозможности прикладывания к груди матери (болезнь матери, родовая травма, глубокая недоношенность ребенка и т. п.), причины бытового характера (дневная работа, учеба и т. д.). Отверстие в соске бутылке должно быть небольшим, чтобы молоко вытекало отдельными каплями. Иначе привыкнув к легкому сосанию откажется от груди. Слишком тугая соска и маленькое отверстие способствовуют заглатыванию воздуха при кормлении и как следствие – срыгиваниям, кишечной колике. Хранить сцеженное молоко в холодильнике не выше +4 °С. Формулы необходимого количества молока в первые 10 дней жизни: •Формула Финкильштейна в модификации А. Ф. Тура: Кол-во молока в сут (мл) = n х 70 или 80, где: n – день жизни; 70 – при массе в момент рождения ниже 3200г; 80 – при массе в момент рождения выше 3200г. •Формула Н. П. Шабалова: количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг); •Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой: количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день жизни. Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами: •«Объемный» способ по Гейбнер-Черни. Суточное количество пищи составляет: в возрасте от 10 дней до 1,5 месяцев – 1/5 часть фактической массы тела; в возрасте 1,5-4 месяцев – 1/6; в возрасте 4-6 месяцев – 1/7; в возрасте старше 6 месяцев – 1/8 массы тела. •Калорийный способ М. С. Маслова. Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть: в 1-ю четверть года – 120 ккал/кг/сут.; во 2-ю четверть года – 115 ккал/кг/сут.; в 3-ю четверть года – 110 ккал/кг/сут.; в 4-ю четверть года – 105 ккал/кг/сут. Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал. Введение прикормов Прикормы - пищевые продукты, отличные от материнского молока и дополняющие рацион ребенка теми или иными питательными веществами. Причины необходимости введения: –восполнение дефицита энергии и пищевых веществ (белка, железа, цинка и др.), поступление которых с женским молоком на определенном этапе развития становится недостаточным; расширение спектра пищевых веществ рациона, получение густой пищи (что важно, в частности, для правильного развития артикуляции, речи), новых компонентов – полисахаридов (клетчатки); обязательностью тренировки пищеварительной системы и жевательного аппарата ребенка и стимуляции моторной активности его кишечника. Сок вводят не ранее 5-го месяца жизни, с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая до 5-20 мл. Начинать введение целесообразно с яблочного сока без сахара - низкая кислотность и аллергенность. Ценность: природные сахара (глюкозы, фруктозы, сахарозы и др.), органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения, калий и железо. Фруктовое пюре (лучше яблочное) вводят через 2–3 недели после назначения соков. Затем даются сливовые, абрикосовые, персиковые, вишневые, малиновые, черносмородиновые. Кислые и терпкие соки разводят водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, соки из тропических фруктов (манго, гуава папайя) - потенциальные аллергенны, не следует давать детям младше 6–7 месяцев. Введение соков и фруктовых пюре следует начинать с соков и пюре из одного вида фруктов и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки и пюре из смешанных фруктов. «Обучающий» прикорм лучше давать ребенку во второе кормление. Первый прикорм - овощное пюре или молочная каша. Овощное пюре богаче витаминами, минеральными веществами, пектинами, клетчаткой. Пюре готовят из одного вида овощей с нежной клетчаткой (кабачок, цветная капуста, морковь, картофель, репа, тыква, брюква), позднее можно поочередно вводят и другие овощи (зеленый горошек, томаты и др.), а затем готовить пюре из 2–3 и более видов овощей. При приготовлении овощного пюре картофель не должен составлять более половины блюда, он содержит много крахмала, беден кальцием. После введения полной дозы овощного пюре в это же кормление продолжать давать ребенку грудь (в конце кормления), чтобы лактация у матери не угасала. Если ребенок отказывается от грудного молока, в это кормление ему можно дать любой фруктовый или ягодный сок. Молочная каша (второй прикорм) дают через 3–4 недели после введения первого прикорма (овощного пюре). Предпочтение - безглютеновые крупы – рисовая, гречневая, кукурузная, поскольку считают, что глютенсодержащие злаки могут индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии. Начинают с 1–2 чайных ложек, постепенно доводят до 120-150 г в день в 4-е или во 2-е кормление, чтобы между приемами густой пищи было одно кормление грудным молоком. Вначале готовят 5% кашу на овощном отваре пополам с молоком, через 2 недели (после того, как количество каши достигло 150 мл) ее заменяют на 7%, а затем через несколько дней – на 10% кашу, которую варят на цельном молоке. После каши малышу дают грудь или любой сок, фруктовое пюре. С кашами ребенок получает растительный белок, крахмал, клетчатку, витамины группы В, широкий набор минеральных веществ. Творог с 5–6 месяцев, источник белка, солей кальция и фосфора. Дают перед одним из кормлений грудным молоком, начиная с минимальных доз – 1/4–1/2 чайной ложки, которые надо хорошо растереть с грудным молоком. Постепенно дозу творога увеличивают до 20-40-50 г, давая в один или два приема, обычно вместе с овощным пюре. Желток (вкрутую куриного яйца) - с 6-го месяца жизни, источник липидов, аминокислот, железа. Дают в протертом виде, смешанным с небольшим количеством грудного молока, начиная с минимальных количеств (на кончике ложки). При отсутствии аллергических реакций дозу постепенно увеличивают до 1/4 –1/2 желтка в день. Позднее желток добавляют в кашу. Мясной прикорм (третий) - с 7 месяцев, начиная с мясного нежирного бульона. Дают по 10-20 мл, не более 30 мл, для стимуляции желудочной секреции и подготовки к введению в мясного фарша. Затем вводят мясной фарш, затем фрикадельки (10 мес.) и паровые котлеты (к концу первого года жизни). Детям первого года жизни рекомендуют нежирную говядину. Мясо дают по 1/2-1 чайной ложке. Постепенно его количество доводят до 50–60 г, к году – до 70 г. С 8–9 месяцев ребенку 1–2 раза в неделю вместо мяса можно давать рыбу, печень. В 7 месяцев дают печенье или сухарик. Это приводит к стимуляции развития моторики ЖКТ, улучшает трофику десен, способствует прорезыванию зубов. Не следует грудным детям вводить соль. Сахар рекомендуют 10% от общей калорийности рациона, что для 12-месячного ребенка равноценно примерно пяти чайным ложкам сахара без верха (25 г) в день. Кисломолочный напиток можно вводит как самостотельное блюдо с 8 месяцев (кефир детский, бифи-кефир): высокая пищевая ценность, физиологическая, пробиотическая активностью Немодифицированное (свежее) коровье молоко для питья не следует давать детям до 9-месячного возраста, но его можно использовать при приготовлении пищи для прикорма начиная с 6–9 месяцев. 2. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Возникают у детей с отягощенным генетическим анамнезом по аллергическим заболеваниям, признаками атопической и эксудативно-катаральной аномалией конституции. Довольно часто они сочетаются с кожными проявлениями атопии, аллергическими поражениями желудочно-кишечного тракта и других систем. Этиологическими факторами являются экзогенные аллергены: бытовые (домашняя пыль, клещи домашней пыли); эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых; грибковые; пыльцевые; пищевые аллергены; лекарственные средства; вирусы и вакцины; химические вещества. Для респираторной формы аллергии характерна возрастная эволюция спектра сенсибилизации:для детей раннего возраста характерна пищевая сенсибилизация, к 3-5 годам присоединяется ингаляционная бытовая, а к школьному возрасту - пыльцевая сенсибилизация. Клинические проявления аллергических заболеваний верхних дыхательных путей очень схожи с нетяжелыми вирусными инфекциями. Основные дифференциально-диагностические признаки.
Лечение. У детей раннего возраста довольно часто причиной аллергических ринофарингитов, отитов является сенсибилизация к коровьему молоку, злакам, куриному яйцу, рыбе и т.д. Возможна внутриутробная пищевая сенсибилизация плода к пищевым аллергенам. Дети, предрасположенные к пищевой аллергии, заболевают позже и болеют легче, если они длительное время находились на грудном вскармливании. Весь период кормления груью мать должна соблюдать строгую индивидуальную гипоаллергенную, но сбалансированную диету. Диету матери и ребенка ( при искусственном вскармливании) следует регулировать при помощи ведения пищевого дневника с проведением элиминационно-провокационных проб. Необходимо организовать гипоаллергенный быт. При обострении заболевания детям назначают антигистаминные препараты короткого действия в возрастной дозе на 3-5 дней, а при упорном рецидивировании целесообразно проведение трехмесячного курса задитена( кетотифена) 0,025 мг/кг в 2 приема. При аллергическом рините и гиперплазии аденоидов местно назначается закапывание в нос ломузола или капель интала ( порошок из 2 капсул по 20 мг разводят в 5 мл физраствора). Закапывают в нос по 4-5 капель 4-5 раз в сутки в течение 3 месяцев. Хирургическое удаление аденоидов детям с респираторным аллергозом проводят по строгим показаниям при неэффективности консервативного лечения: IV степень гиперплазии с полным отсутствием носового дыхания, повторные гнойные отиты и синуситы. Это связано с тем, что удаление аденоидов часто приводит к манифестации БА у ребенка с малыми формами респираторной аллергии. Целесообразно проведение месячных курсов витамина В6 в дозе от 10 до 50 мг в сутки, Витаминов А,Е,С, пантотената кальция. Трехмесячные курс настоя корня солодки, желудочных капель ( по капле на год жизни 3 раза в день за 20 минут до еды). Необходимо выявление и коррекция дисбактериоза кишечника, проведение комплекса лечения, направленного на стабилизацию клеточных мембран. Аллергический обструктивный бронхит в настоящее время отнесен к легкой бронхиальной астме. 3. Идиопатический нефротический синдром. Нефротический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся выраженными протеинурией, гипопротеинемией, гиперлипидемией и отеками. Из клинич форм нефротич синдрома особог вниман заслужив липоидный нефроз. Этиология и патогенез этого заболевания неясны, но чаще он встречается у детей с аллергическими явлениями в анамнезе. Гистологически определяются неизменные клубочки, преобладают поражения канальцев с гиалиновыми образованиями. Изменения эти, как правило, обратимы. Клиника и диагностика Липоидный нефроз встречается преимущественно у детей первых лет жизни. Начало заб-ния скрытое. Инфекция ему не предшествует. Первым симптомом явл-ся отеки, носящие генерализованный характер. Может наблюдаться скопление жидкости в плевральной и брюшной полостях. Типичным проявлением является олигурия. Дети вялые, малоподвижные. Основными признаками заб-ния явл-ся значительная протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия без гипертензии. В моче количест-во форменных элементов невелико, содержание остаточного азота в крови нормальное, СОЭ резко↑. Кол-во белка, выводи-мого за сутки ребенком, может достигать 10 г. Протеинурия не зависит от величины диуреза. Белки, выводимые с мочой, преимущественно альбумины, идентичны белкам крови. Характерна гипопротеинемия с выраженным снижением уровня альбуминов и повышением 7 ф 42 0- глобулинов. В результате понижения онкотического давления уменьшается объем плазмы, образуются отеки, развивается гиповолемия, которая может привести к шоку. Наблюдается увеличение в плазме крови всех липидных фракций. Лечение. Заболевание лечится в условиях стационара. Необходима богатая белками диета(до 3-4 г/кг в сутки), особенно во вре-мя лечения кортикостероидами. Из препаратов глюкокортикоидного ряда чаще всего применяется преднизолон из расчета 3 мг/кг в сутки. Он назначается ежедневно с постепенным снижением дозы препарата. Длительность дачи глюкокортикоидов - от 3 месяцев до одного года и более. При наступлении ремиссии лечение продолжается 3-5 месяцев прерывистым курсом через день. В случаях устойчивости к глюкокор-тикоидам добавляют иммунодепрессанты. Имуран применяется в дозе 2,5 мг/кг в сутки под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови, можно сочетать его с преднизолоном. Дифференциальный диагноз следует проводить с вторичными формами нефротического синдрома при остром и хроническом гломеруло-нефритах, токсических воздействиях, инфекциях, сосудистых нарушениях. Из других форм нефротического синдрома следует выделить врожденный нефротический синдром. При этом заболевании отеки появляются в течении нескольких дней после рождения, выражены ас-цит, протеинурия. Летальный исход наступает в течении нескольких месяцев. Течение и прогноз. Наиболее тяжелые осложнения являются следствием присоединения инфекции, в частности - развития гнойных перитонитов, менингитов. При правильном и своевременном лечении в 98% случаев больные выздоравливают. |