С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни

• Название: С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни
• Дата: 16.01.2020
• Размер: 1.9 Mb.
• Имя файла: Infektsionnye_bolezni_uch_posobie_VGMU_Voronezh_2017.doc
• Тип: Учебное пособие; #104448
• страница: 13 из 39

Дифференциальная диагностика сыпного тифа (СТ) в периоде разгара болезни

с некоторыми заболеваниями, протекающими с экзантемой.

Характерные особенности	Иерсиниозы	Сифилис вторичный (имеет сходство с СТ только в периоде высыпаний)	Медикаментозная сыпь
1. Начальный период.	Начало чаше острое. Температура 38-40°, умеренная головная боль.	Начало заболевания с появления твердого шанкра. Через 40 -50 дней появление сыпи.	Начало заболевания связано с приемом сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, транквилизаторов и др. средств.
2. Тип лихорадки.	Достигает максимума на 3-4-ой день, с суточными размахами, ознобами и потами. Держится 3-4 недели в виде лихорадочных волн, на фоне которых возникает поражение органов.	У части больных высыпания сопровождаются повышением температуры и интоксикацией. Температура бистро снижается.	Повышение температуры до субфебрильных цифр, недомогание. Редко варианты с высокой температурой, интоксикацией.
3. Внешний вид и стереотип поведения.	Гиперемия лица, небольшая одутловатость, иногда бледный носогубный треугольник, конъюнктивит, склерит, из-за резких болей в суставах положение вынужденное. Угнетение, плохой сон.	Общее состояние не нарушается.	—
4. Костно-мышечная и суставная боль.	Боль в мышцах, суставах. Со 2-й недели развитие инфекцинонно- аллергических артритов.	—	—
5. Энантема, изменения слизистой глотки.	Гиперемия с четкой границей. Точечная энантема на мягком нёбе, боль в горле при глотании.	Могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта, гиперемия миндалин с одной стороны.	Гиперемия слизистой, кровоизлияния, иногда молочница.
6. Экзантема.	Мелкоточечная розеолезная сыпь, пятнисто-папулезные, элементы. Крапивница. Узловатая эритема. Симптом «перчаток», «носков». Сыпь ярко-красная, по всему туловищу и конечностям. В области крупных суставов симметричная, сохраняется до 5 дней. Через 1 - 2 недели шелушение.	Обильная экзантема на туловище, конечностях, лице: пятна единичные, розеолы, папулы медного, розовато-красного цвета. Сохраняются в течение 2-3 недель. Исчезают бесследно.	У большинства заболевших появление зуда кожи, пятнистой сливной сыпи, крапивницы. Редко буллезная экзантема.
7. Соответствие пульса температуре.	Соответствие пульса температуре.	—	—
8. Характерный вид языка, метеоризм, дисфункция кишечника.	Язык вначале обложен, затем «малиновый», боль в правой подвздошной области. Жидкий стул. Возможен аппендицит, гепатит.	—	—
9.Увеличение печени и селезенки.	Умеренное увеличение печени, изредка селезенки.	—	—
10.Моче-выделительная система.	Иногда боль в пояснице. Положительный симптом поколачивания.	—	—
11.Поражение ЦНС.	Очаговая, менингеальная симптоматика не свойственна. В тяжелых случаях – развитие менингита.	—	—

Лечение

Этиотропная терапия:

Антибиотики тетрациклиновой группы:

- тетрациклин внутрь по 250 мг 4 р./сут. или

- доксициклин капс.100 мг - по 2 капс. в первые сутки, затем по 1 капс. до 2 дня нормальной температуры.

- при непереносимости тетрациклинов можно назначать хлорамфеникол по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.

Для профилактики суперинфекции (осложнений тифа) - антибиотики широкого спектра действия.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикация:

- обильное питье,

- инфузионная терапия: р-р Рингера 400 мл; 5% р-р глюкозы, поляризующая смесь, Реамберин 400,0 - в/в капельно. Форсированный диурез.

Коррекция реологии крови (для профилактики тромбозов, особенно у пожилых больных): антикоагулянты (гепарин, позже - антикоагулянты непрямого действия), реополиглюкин 400 мл 1-2 раза в сутки в/в капельно.

Всем больным назначают аскорутин (сосудоукрепляющий эффект).

Иммунотерапия - иммуномодуляторы.

Симптоматическая терапия - аналгетики, жаропонижающие, седативные, снотворные, оксигенотерапия.

Лечение болезни Брилла такое же, как при эпидемическом сыпном тифе. Госпитализировать больных с подозрением на болезнь Брилла обязательно.

Задача

Представьте себе, что Вы, врач общей практики, пришли по вызову к больной К., 59 лет, 26 февраля. Вызваны повторно. Больная жаловалась на повышение температуры до 38° и сильную головную боль. Заболевание началось еще 19 февраля с повышения температуры (37,5°), познабливания, головной боли. 20 февраля головная боль усилилась, температура достигла 39,8°, и больная пригласила Вас. В тот день Вы записали в амбулаторной карте, что у больной была небольшая гиперемия слизистой ротоглотки и заложенность носа, и Вами был поставлен диагноз «грипп» с учетом имевшейся в этот период вспышки гриппа. Назначили аспирин, анальгин. Однако после Вашего первого посещения состояние больной продолжало ухудшаться, сильно болела голова, больная отметила плохой сон с тревожными сновидениями («теряла детей на вокзале»).

При объективном обследовании (на 7-й день болезни) Вы уже видите, что состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, сосуды склер инъецированы, конъюнктивы гиперемированы. На туловище, особенно на боковых отделах грудной клетки и сгибательной поверхности рук, обильная розеолезно-петехиальная сыпь. Пульс 98 ударов, мягкий. АД 130/70. Язык обложен у корня сероватым налетом, кончик заострен, высовывается толчкообразно (как бы цепляясь за зубы). Печень и селезенка, по перкуторным данным, увеличены и пальпируются. Менингеальных явлений нет. Больная эйфорична, многословна, быстро «истощается».

Свое заболевание связывает с охлаждением и контактом с «гриппозными» родственниками. Среди перенесенных в прошлом заболеваний вспомнила, что болела сыпным тифом во время эпидемии на оккупированной территории во время войны.

Вопросы:

1. Предварительный диагноз.

2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3. Дифференцируемые заболевания.

4. План обследования

5. Лечение, выписать рецепты.

6. Тактика участкового терапевта.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1. 
   Сыпной тиф, тяжелое течение.
   
2. 
   Собирая эпиданамнез, важно выявить педикулез или контакт с больным педикулезом, наличие перенесенного сыпного тифа в прошлом.
   
3. 
   В начальном периоде заболевания (до появления сыпи) сыпной тиф дифференцируют с гриппом, менингококковой инфекцией, пневмонией; в поздние сроки болезни - с заболеваниями, протекающими с экзантемой (иерсиниоз, ГЛПС, брюшной тиф, сифилис, лекарственная болезнь и др.).
   
4. 
   Основной метод лабораторного подтверждения диагноза - только серологический: РСК, РНГА, РА, РНИФ, ИФА. и, реже - ПЦР. Помимо рутинного обследования (ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ), обследуют с целью исключения дифференцируемых заболеваний: берут мазки крови на малярию, посев крови на гемокультуру и стерильность, РСК на лихорадку Ку, орнитоз, РНГА на иерсиниозы, брюшной тиф, при необходимости делают люмбальную пункцию и т.д.
   
5. 
   Лечение: тетрациклин по 250 мг 4 р./сут. в течение всего лихорадочного периода и 2-х дней апирексии, обильное питье, в/в инфузии растворов: реополиглюкин 400 мл 1 р/сут., 5% р-р глюкозы 400 мл, гепарин - по 5000 ЕД п/к 3 раза в сутки под контролем АЧТВ, витамины группы В, витамин С в/м по 2 мл в сутки (и/или аскорутин per os), димедрол 1% 2 мл в/м, при возбуждении - реланиум по 2 мл в/м.
   
6. 
   Обязательная госпитализация больной. Экстренное извещение в ГЦСЭН.
   
7. 
   После госпитализации больного как с сыпным тифом, так и с диагнозом «болезнь Брилля» (или подозрением на них), в эпидемическом очаге проводят:
   

а) наблюдение за очагом. Лицам, бывшим в контакте с больными, в течение 25 дней проводится ежедневная термометрия. При повышении температуры - немедленная госпитализация в инфекционное отделение для уточнения диагноза;

б) регулярные осмотры на педикулез и полная его ликвидация в случае выявления;

в) дезинфекцию в очаге и камерную дезинсекцию вещей больного

г) беседу с родственниками, которая должна содержать информацию об опасности сыпного тифа и его разновидности - болезни Брилля, необходимости осмотра семьи на педикулез и наблюдение за здоровьем окружающих.
Эрлихиозы
Эрлихиозы (Ehrlichiosis) — группа острых зоонозных, преимущественно трансмиссивных, распространяемых клещами инфекций, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений и протекающих в виде остролихорадочных заболеваний с миалгиями, сыпью, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, выраженной панцитопенией и иногда с развитием полиорганной недостаточности.

Распространенноть: Эрлихиозы в настоящее время регистрируют во многих странах: в США моноцитарный эрлихиоз подтвержден на всей территории страны, единичные случаи моноцитарного эрлихиоза зарегистрированы в Европе (Испания, Бельгия, Португалия, Италия,), а также в Израиле,Африке (Мали),Таиланде.

Гранулоцитарный анаплазмоз, помимо США, зарегистрирован в Англии, Италии, Дании, Норвегии, Швеции. Моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный эрлихиозы обнаружены и в России: в Хабаровском, Алтайском, Красноярском и Пермском крае, Новосибирской, Томской и Ульяновской областях. В Пермском крае гранулоцитарный анаплазмоз протекают в виде микст-инфекции с клещевым боррелиозом(более 80%)

Сезонность: регистрируется круглогодично, с сезонным подъемом в период активности клещей (мае–ноябрь).

Код по МКБ 10

А79.8. Другие уточнённые риккетсиозы.

Этиология

Возбудитель - эрлихии — мелкие кокковидные неподвижные грамотрицательные, риккетсиозоподобные, облигатные внутриклеточные микроорганизмы, размножающиеся бинарным делением, не образующие спор, относят к роду Ehrlichia, семейство Rickettsiaceae, порядка Rickettsiales.

Возбудители заболевания у человека по меньшей мере четыре вида этих бактерий:

- моноцитарного эрлихиоза — E. chaffeensis и E. Muris,

- человеческого гранулоцитарного эрлихиоза (который с 2004 г. называют гранулоцитарным анаплазмозом) - Anaplasma (Е.) phagocytophilum (относится к трибе Ehrlichia, род Anaplasma),

- лихорадки сеннетсу- E. sennetsu.

Эрлихии имеют отчетливый тропизм к гемопоэтическим клеткам: размножаются в лейкоцитах (либо в моноцитах и макрофагах, либо в гранулоцитах крови). Их жизненный цикл осуществляется внутри цитоплазматических вакуолей (до 30-40 в одной), известных как морулы или фагосомы (эндосомы). Выход эрлихий происходит при разрыве мембраны морулы-вакуоли и затем клеточной стенки клетки-мишени или путём экзоцитоза (выдавливания) эрлихий из морулы либо экзоцитоза морулы целиком из клетки.

По антигенному составу эрлихии не имеют общих свойств с риккетсиями клещевой и сыпнотифозной группы, также как и с боррелиями. Внутри самой группы у эрлихий есть перекрёстные антигены.

Эпидемиология

Основные резервуары:

- E. сanis- собаки, койоты, лисы

- E. chaffeensis — олени, возможно также собаки и лошади.

- Anaplasma phagocytophilum - дикие грызуны (белоногие хомяки, лесные крысы), косули, бизоны, собаки, лошади, овцы, крупный рогатый скот.

В России основной хозяин Anaplasma phagocytophilum — рыжая полёвка.

- E. Sennetsu- гельминты морских рыб у побережья Японии и Малайзии

Механизм заражения – трансмиссивный реализуется при кровососании иксодовых клещей, при эрлихиозе синнетсу- алиментарный при употреблении сырой и термически недостаточно обработанной морской рыбы

Переносчики - иксодовые клещи (имаго и нимфы) Ixodes scapularis и I.pacificus - в Америке, I.ricinus- в Европе.

Постинфекционный иммунитет - стойкий типоспецифический.

Клиническая картина

Моноцитарный эрлихиоз

Манифестная инфекция наблюдается у 1/3 серопозитивных лиц, протекает доброкачественно, но у иммунокомпрометированных пациентов возможен фатальный исход.

Инкубационный период 1–21 день, а клинически выраженное заболевание - 2–3 нед, но иногда может затягиваться до 6 нед.

Спектр клинических проявлений широк — от бессимптомной до выраженной клинической картины с тяжёлым, угрожающим жизни течением.

• острое начало заболевания

• гриппоподобный синдром: лихорадка с ознобом до 39-40⁰С, слабость, головная боль, миалгии, артралгии, а также других неспецифических симптомов интоксикации, наблюдающихся при риккетсиозных инфекциях

• возможен склерит, коньюнктивит

• экзантема: макулопапулезная, иногда петехиальная (2-11% до 36% больных)

• первичный аффект: папула-везикула-язва-корочка у многих больных

• периферическая лимфоаденопатия (25% больных)

• кашель со скудной мокротой и одышкой (25% )

• диспептический синдром: анорексия, тошнота и рвота, боли в животе, диарея (35%)

• поражение ЦНС: нарушение сознания (20%), иногда - серозный менингит, поражение лицевого нерва по центральному типу

• возможна гепатомегалия, желтуха с повышением уровня билирубина и активности аминотрансфераз

• периферические отеки (чаще у детей)

Иногда двухволновое течение болезни: вторая волна имела более тяжёлое течение с высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией; у некоторых больных в это время развился серозный менингит.

Длительность течения от 1-1,5 недель до 23 дней.

Гранулоцитарный эрлихиоз (анаплазмоз)

- Манифестация заболевания у небольшой части серопозитивных лиц.

- Протекает чаще доброкачественно

Инкубационный период от 4 до 8 дней.

• острое начало

• гриппоподобный синдром: лихорадка до 39-40⁰С, головная боль, артралгии и миалгии, слабость

• в месте укуса клеща может выявляться первичный аффект

• диспептический синдром: тошнота, рвота, диарея (в 33%)

• макулопапулезная сыпь, иногда в виде эритемы по всему телу, кроме подошв и ладоней на 1-8 день болезни, без подсыпания.

• малопродуктивный кашель и одышка (у 25% больных)

• поражения ЦНС: бессонница, тревожный сон, сонливость днём

• у 20% больных выявлены потемнение мочи, иктеричность склер; у 33% больных - увеличение печени.

• длительность течения 1-2 недели.

• возможна ко-инфекция Borrelia burgdorferi и Babesia microti

Эрлихиоз синнетсу

Инкубационный период около 2 недель.

Заболевание протекает доброкачественно с преобладанием мононуклеозоподобного синдрома:

• умеренная лихорадка до 38–39°С в течение 10-14 дней

• генерализованная лимфаденопатия с 5-6 дня

• мелкопятнистая экзантема

• гепатоспленомегалия (у 50%), умеренное повышение АЛАТ

• возможен серозный менингит

• лимфоцитарный лейкоцитоз, повышенное содержание моноцитов и наличие атипичных мононуклеаров (до 10%)

• летальные исходы неизвестны.

Продолжительность лихорадочного периода при лихорадке сеннетсу не превышает 2 нед.