С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Лабораторная диагностика Бактериоскопическое исследование материала, взятого с поражённого участка, результат - через 1-2 часа. Бактериологическое исследование (исследование мазка с пораженной поверхности с целью выделения токсигенной культуры возбудителя дифтерии). Серологическое исследование: РПГА-определение уровня дифтерийного антитоксина (кровь берется перед введением антитоксической сыворотки или спустя 7-10 дней после ее введения). Исследуются парные сыворотоки для выявления 4-х кратного нарастания титра антител. Дифференциальная диагностика Больным локализованной дифтерией ротоглотки чаще всего ошибочно ставят диагноз лакунарной или фолликулярной ангины. При стрептококковой и стафилококковой ангинах в отличие от островчатой дифтерии зева даже небольшие наложения на миндалинах сопровождаются значительной интоксикацией. В зеве при ангинах наблюдается интенсивная, разлитая гиперемия, значительно увеличены регионарные лимфатические узлы, которые чувствительны при пальпации. Миндалины увеличены за счет инфильтрации, структура их поверхности выражена отчетливо, в то время как при дифтерии рельеф их сглаживается,налеты рыхлые, желтого или зеленоватого цвета, легко снимаются. При ангине возможен и фибринозный характер наложений, но они обычно тусклые, неравномерной толщины и неоднородной окраски. Отсутствие отека миндалин при обширных налетах говорит против диагноза дифтерии. Язвенно-некротическая ангина Симановского — Венсана протекает без выраженной интоксикации, процесс обычно односторонний, на миндалине имеется кратерообразная язва («минус ткань»), покрытая творожистым зеленоватым налетом. У пациентов имеется гнилостный запах изо рта. Выражено одностороннее увеличение подчелюстных лимфатических узлов с умеренной болезненностью. При грибковой ангине наложения на миндалинах могут быть островчатыми или сплошными, располагаются поверхностно на миндалинах и других участках слизистой зева, легко снимаются. Наложения имеют творожистый характер и легко растираются между предметными стеклами. Слизистая зева мало изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Симптом общей интоксикации отсутствует. При бактериоскопии налета виден мицелий гриба. При скарлатине может иметь место некротическая ангина. В отличие от дифтерии отек миндалин умеренный, гиперемия слизистой зева яркая, но ограниченная. Налет не возвышается над поверхностью миндалин. Со 2–3-го дня язык начинает очищаться, становится ярко-красным с выраженными сосочками (малиновый язык). Больной скарлатиной имеет характерный внешний вид (яркая гиперемия щек, бледный носогубный треугольник, мелкоточечная розеолезная сыпь со сгущением в области естественных складок). Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с развитием язвенно-некротической ангины («минус ткань»). Возможно появление островчатых налетов на обеих миндалинах, что создает сходство с локализованной формой дифтерии. В отличие от дифтерии здесь нет выраженного отека миндалин. Типично образование плотных, малоболезненных бубонов, в процесс вовлекаются подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы. В этой ситуации важно учитывать данные эпидемиологического анамнеза. Большое значение имеют результаты лабораторного обследования. При ожогах зева (термических, химических) одновременно с миндалинами поражается слизистая губ, щек, языка. Процесс носит некротических характер без выраженного отека, возникает вслед за действием термического или химического фактора. Характерна постоянная интенсивная боль в горле. В отличие от дифтерии при паратонзиллярном абсцессе имеет место интенсивная боль в горле, вплоть до развития болевого тризма челюстей и слюнотечения. Больной с трудом открывает рот. Голос гнусавый. Голова наклонена в больную сторону. Налетов, как правило, нет. Отек имеется только на стороне образования абсцесса. Отека подкожной клетчатки нет. Токсическую дифтерию зева иногда ошибочно принимают за эпидемический паротит. Причиной ошибочной диагностики является отек шейной клетчатки вокруг увеличенных околоушных и подчелюстных слюнных желез. Однако при паротитной инфекции отсутствует поражение миндалин и отек зева. При остром лейкозе, агранулоцитозе в ротоглотке иногда может быть некротическая ангина с размытыми налетами грязно-серого цвета, возможен отек подкожной клетчатки шеи. В этой ситуации больные жалуются на боль в горле, высокую температуру тела, слабость. В отличие от дифтерии температура тела будет септического характера. Часто наблюдается генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, желтуха. Дифтерию гортани дифференцируют с крупом при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), кори. В отличие от дифтерии гортани, которая у взрослых протекает обычно в комбинации с дифтерией ротоглотки, при ОРВИ круп отличается внезапным началом, сразу появляются приступы удушья, грубый «лающий» кашель. При этом голос чаще остается звонким, а иногда появляется умеренная осиплость. Кроме этого, характерны катаральные явления, высокая лихорадка и интоксикация. Дифтерия носа отличается от ринитов вирусной этиологии наличием сукровичных выделений, появлением пленок и эрозий на носовой перегородке. Часто процесс носит односторонний характер. Лечение Этиотропная терапия: Основное средство лечения — ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови. При лёгком течении заболевания (локализованная, распространенная форма) сыворотку вводят только при отрицательных результатах кожной пробы. Если результат положительный, от введения сыворотки следует воздержаться. При среднетяжёлой и тяжёлой форме дифтерии ротоглотки, а также при дифтерии дыхательных путей сыворотку вводят обязательно, хотя при дифтерии дыхательных путей эффект менее явный. При положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях отделения реанимации после предварительного введения глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов. Доза сыворотки и путь введения зависят от тяжести течения болезни (см.табл). Сыворотку вводят однократно внутримышечно и внутривенно. При комбинированных формах дозу увеличивают на 20–30 тыс. ME. Дозы ПДС при различных клинических формах дифтерии.
Повторное введение сыворотки и повышение дозы приводит к учащению и утяжелению поражения сердца и нервной системы, а также к сывороточной болезни. При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для скорейшего подавления возбудителя назначают антибиотики: пенициллины (бензилпенициллин 2 млн. 6 раз в сутки, внутримышечно), цефалоспорины, препараты тетрациклинового ряда, макролиды, ингибитор-защищенные пенициллины — в средних терапевтических дозах в течение 5–7 сут. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия: 5% р-р глюкозы 400 мл в/в капельно, реополиглюкин 400 мл в/в капельно, р-р альбумина 10% 200-400 мл в сутки в/в капельно. В тяжелых случаях в/в преднизолон 2-5 мг/кг (кратковременное применение ГКС целесообразно только по экстренным показаниям – ИТШ, стеноз гортани – поскольку при тяжёлом течении дифтерии выражена иммуносупрессия и есть риск развития бактериальных осложнений). Антигистаминные препараты - димедрол в/м 1% р-р 1 мл 2 р./сут. Седативные препараты: седуксен в/м 5% р-р 2 мл 3-4 р./сут. При резко выраженном возбуждении - дополнительно в/м вводят литическую смесь (1 мл 1% р-ра димедрола, 1 мл 1% р-ра промедола, 2 мл 2,5% аминазина). Больным с распространенной и токсической дифтерией зева необходимо осуществлять ГБО (45-60 мин в режиме 1,5-2 АТА 1-2 р./сут. в течении 6-10 суток). Токсическая дифтерия II и Ш степени, гипертоксическая форма, тяжелые комбинированные формы заболевания являются показанием для проведения плазмафереза. При возникновении признаков ИТШ больного переводят в реанимационное отделение. Показана инфузионная терапия, увеличение дозы преднизолона до 5-20 мг/кг, допамин 200-400 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно (вводить со скоростью 2-5 мкг/кг/мин); трентал 100 мг в/в капельно в 5% р-ре глюкозы. При прогрессировании стеноза проводится интубация трахеи и трахеотомия. При нисходящем крупе оперативное лечение малоэффективно, его дополняют санационной бронхоскопией для удаления плёнок. Для санации бактериовыделителей: клиндамицин внутрь капс. по 150 мг 4 р./сутки - 7 дней, бензилпенициллин в/м по 1 000 000 ЕД 6 р./сут. - 7 дней. Лечение хронической патологии ЛОР-органов. Задача Больная М., 35 лет, воспитатель детского сада, поступила в клинику на 2-й день болезни с жалобами на боль при глотании, общую слабость, головную боль. Заболела остро: появился озноб, температура 37,8-38°С, отмечала боль при глотании, общую слабость, снижение аппетита. Осмотрена участковым врачом, направлена в стационар с диагнозом «лакунарная ангина». При осмотре состояние больной средней тяжести. Температура тела 37,5°С. Вялая, адинамичная, Кожные покровы бледные. Зев слабо гиперемирован. Небные миндалины отечны, увеличены, имеются довольно плотные серовато-белые налеты, покрывающие внутренние поверхности обеих миндалин. Снять их удается с трудом, появляется кровоточивость. Пальпируются умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 86 уд./мин., ритмичен. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. Лабораторные данные: Кровь: Эр. - 4,41012/л, Нв - 140 г/л, Лц. - 5,8109/л, Эоз - 1, П - 8, С - 59, Лм - 27, Мон - 5, СОЭ - 20мм/час. Моча: уд. вес - 1024, ед. лейкоциты в п/зр. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Дифтерия зева, локализованная форма, средней тяжести. 2.Выяснить контакт с больными, имеющими сходную клиническую симптоматику (болели ли ангиной дети в детском саду, где работает больная, получала ли она предохранительные прививки против дифтерии). 3. Лакунарная ангина стрептококковой или стафилококковой этиологии, туляремия, ангинозно-бубонная форма, ангина Симановского-Венсана, инфекционный мононуклеоз. 4. Бактериологический метод исследования: посев слизи и пленок из зева на среду Леффлера и др. Серологический метод: РНГА в динамике. 5. Специфическая терапия: противодифтерийная сыворотка 30 тыс. МЕ в/м, если налеты не исчезнут через 24 часа - введение повторить. Сыворотка вводится дробно для десенсибилизации. Патогенетическая терапия: в/в реамберин 400 мл, 10% р-р глюкозы, аскорбиновая кислота 5% р-р 4 мл. Строгий постельный режим в течение 5-7 дней. Диета. 6. Госпитализация больной. Экстренное извещение в ГЦСЭН. При амбулаторном лечении больных ангинами, до назначения антибактериальной терапии, всем назначать посевы слизи из зева, носоглотки для обнаружения возбудителя дифтерии. 7. В эпидочаге необходимо бактериологическое обследование на дифтерию всех окружающих. Заключительная дезинфекция с использованием 2-3% раствора хлорамина. Карантин на 7 дней. ЛЕГИОНЕЛЛЁЗ Легионеллёзы (питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брагг) — группа заболеваний, вызываемых бактериями рода легионелла, с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующихся лихорадкой, интоксикацией, поражением респираторного тракта, почек и ЦНС. Распространенность: повсеместно. Сезонность: летнее-осенняя. Более частая регистрация инфекции в летние месяцы может объяснить более интенсивное использование систем кондиционирования воздуха, нередко служащих резервуаром возбудителя. Коды по МКБ -10 A48.1. Болезнь легионеров. A48.2. Болезнь легионеров без пневмонии (лихорадка Понтиак). Этиология Возбудитель - рода Legionella семейства Legionellaceae, грамотрицательные, подвижные коккобациллярные бактерии, имеющие жгутики и фимбрии. Спор не образуют. Имеют внутриклеточные вакуоли и множество рибосом. Характерно наличие внутренней и внешней мембран. Нуклеоид диффузно распределён в цитоплазме. По антигенам у легионелл выделяют не менее восьми серогрупп. Имеют антигенное родство между L. pneumophilla и Chlamydia psittaci. Факторы патогенности — термостабильный, белково-полисахаридный эндотоксин, обладающий гемолитической активностью, и цитолизин с цитотоксическим и протеолитическим действием. Эпидемиология Легионеллы — естественные обитатели водоёмов, способны существовать в различных условиях внешней среды. Их можно выделить из воздуха и природных вод, где бактерии растут в ассоциации с сине-зелёными водорослями (предположительно они способны обитать внутри морских водорослей и свободноживущих амёб). Механизм передачи – аэрозольный. Путь передачи – аэрогенный. Факторы передачи инфекции — вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, а также в системах водоснабжения. Клиническая картина Классификация Различают: - острый респираторный легионеллёз (лихорадка Понтиак); - пневмонию (болезнь легионеров, острый альвеолит); - лихорадку с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг). Острый респираторный легионеллёз - • инкубационный период от 6 ч до 3 сут. • начало с прогрессирующего недомогания, диффузных мышечных болей. С первых дней болезни характерно лихорадка от 37,9 до 40ºС, озноб, головная боль, мышечные боли. Часто отмечают неврологические симптомы: головокружение, светобоязнь, бессонница, нарушение сознания различной степени и координации; • респираторный синдром характеризуется сухим кашлем, болью в трудной клетке при дыхании. Некоторые больные жалуются на боль в горле и зухость в ротоглотке. Симптомы интоксикации, респираторный синдром нередко сочетаются с болями в животе, рвотой. Пневмония • инкубационный период от 2 до 10 дней; • подострое начало с продромального периода, который длится 1-2 дня. В этот период больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение аппетита, умеренную головную боль. Довольно часто в продромальном периоде развивается диарейный синдром; • период разгара характеризуется лихорадкой до 39-40ºС продолжительностью до 2 нед., профузный пот, выраженная астения, интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием; • со 2-3-го дня болезни появляется сухой кашель. Мокрота скудная, вязкая, слизисто-гнойная, возможно кровохарканье. Пневмонию определяют как физикально, так и рентгенологически. Над поражённым участком лёгкого определяют укорочение перкуторного звука, при аускультации — влажные мелкопузырчатые хрипы. У половины больных выслушивают сухие хрипы, указывающие на развитие бронхиальной обструкции. У больных легионеллёзом быстро развиваются симптомы лёгочной недостаточности. • наряду с поражением органов дыхания часто наблюдают признаки патологии в других органах и системах (артериальнуая гипотензия, относительная брадикардия, сменяющаяся тахикардией, тоны сердца приглушены), жидкий водянистый стул, поражение печени проявляется повышением активности аминотрансфераз, возможна желтуха, нарушение функции почек (очаговый нефрита) • поражения ЦНС в той или иной степени характерны для большинства больных. В основном они проявляются головной болью, энцефалопатией. Наиболее часто поражаются структуры мозжечка и ствола мозга. Это проявляется дизартрией, атаксией, нистагмом, параличом глазодвигательных мышц. Характерны депрессия, эмоциональная лабильность. Возможен менингоэнцефалит. Острый альвеолит • острое начало, лихорадка до 39-40°С, головная, мышечные боли, сухой кашель, одышка, далее кашель с отделением скудной (слизистой или слизисто-гнойной) мокроты. При аускультации лёгких определяют распространённую двустороннюю обильную длительно сохраняющуюся крепитацию. При затяжном прогрессирующем течении развивается фиброзирующий альвеолит. Острое лихорадочное заболевание • инкубационный период - от нескольких часов до 10 сут., лихорадка до 38°С, озноб, головная боль, полиморфная сыпь. |