С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Диагностика 1. Выделение культуры L. pneumophilla из крови, мокроты, промывных вод бронхов, плевральной жидкости. 2 .Серологическая диагностика - РИФ и ИФА. При проведении РИФ диагностическое значение имеет исследование парных сывороток в динамике болезни. Диагностический титр при однократном исследовании сыворотки 1:128. 3. Применяют генодиагностику методом ПЦР. Дифференциальная диагностика Пневмонию легионеллёзной этиологии следует дифференцировать от пневмоний другой этиологии, в первую очередь от атипичных пневмоний (орнитоз, Ку-лихорадка, респираторный микоплазмоз), а также от пневмококковой, гемофильной, стафилококковой, клебсиеллёзной пневмонии. Клиническое течение болезни легионеров имеет свои особенности, которые могут быть важными при дифференциальной диагностике. Сухой продолжительный кашель, характерный для микоплазменной пневмонии, отличается от умеренного, редкого кашля в начале болезни легионеров. Отсутствие значительного кашля при обширных поражениях лёгочной ткани отличает легионеллёз от пневмоний пневмококковой и клебсиеллёзной этиологии. Поражение ЦНС при легионеллёзе встречают значительно чаще, чем при пневмонии другой этиологии. Пневмонию легионеллёзной этиологии отличают выраженная интоксикация с развитием токсической энцефалопатии, обширный характер поражения лёгких, склонность к осложнениям (дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, гепатитам, нарушениям функции почек). Лечение Этиотропная терапия: В качестве этиотропного лечения используют эритромицин в суточной дозе 2–4 г ежедневно в течение 2–3 нед. или другие препараты из группы макролидов (кларитромицин, азитромицин, спиромицин). В тяжёлых случаях эритромицин вводят в/в капельно по 0,6–1 г/сут (максимально 2–3 г) или сочетают парентеральное и пероральное введение эритромицина в дозе 500 мг четыре раза в сутки. Такая интенсивная терапия особенно показана больным, у которых легионеллёз развивается на фоне иммунодефицита, легочно-сердечной недостаточности. Возможно сочетание препаратов из группы макролидов с рифампицином. Рифампицин назначают в дозе 0,15–0,3 г три раза в сутки. Высокоэффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность курса лечения антибиотиками — 2–3 нед. Патогенетическая терапия: Патогенетическая терапия предусматривает проведение оксигенотерапии, почти каждому четвёртому больному необходима ИВЛ. Целесообразно включение в комплексную терапию лейкинферона. Препарат вводят в/м по 10 000 МЕ 1–3 раза в день в течение 5–7 дней. Противошоковые мероприятия, борьбу с кровотечениями и интоксикацией проводят общепринятыми методами. Вопрос о применении глюкокортикоидов в терапии легионеллёза остаётся дискуссионным. Если легионеллёз осложнён ОПН, проводят гемодиализ. Задача Мужчина 48 лет направлен в приемный покой инфекционной больницы участковым терапевтом районной поликлиники. Болен 6-ой день, заболевание началось остро, в первые сутки температура 38,4-39,0°, озноб, общая слабость, разбитость, мышечные боли. На второй день болезни появился мучительный кашель и боль в груди, которая усиливалась при кашлевых толчках и дыхании. С третьего дня заболевания начала отделяться скудная слизисто-гнойная мокрота. Явления ринита, ларингита, фарингита отсутствовали. Все дни заболевания сохранялась лихорадка (38,0-39,0°), периодическое головокружение, выраженная общая слабость, наблюдалась однократная рвота, дважды кашицеобразный стул без примесей. Объективно: общее состояние тяжелое, температура 39,6°. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет, адинамичен, заторможен. Катаральных явлений нет, ЧДД – 30 в минуту, интенсивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, беспокоят колющие боли в груди при дыхании и кашле. Аускультативно справа в нижнем отделе дыхание не проводится, на вдохе множество влажных разнокалиберных хрипов под углом лопатки и по задне- и среднеподмышечной линиям. АД - 110/60 мм рт. ст., пульс 90 ударов, тоны cердца глухие. Живот не напряжен, болезненный в параумбиликальной области, однократно кашицеобразный стул без примесей. Печень + 2 см, плотной консистенции, селезенка не пальпируется, периферических отеков нет. Из анамнеза: в течение 20 лет злоупотребляет алкоголем, курит с 14 лет. Две недели назад закончился срок заключения. При обследовании в поликлинике результаты обычного бактериологического исследования мокроты отрицательные. Вопросы: 1. Укажите, какие дополнительные сведения нужно выяснить из эпиданамнеза. 2. Поставьте предварительный диагноз и проведите его обоснование. 3. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику. 4. Составьте план обследования. 5. Укажите лечебные мероприятия. 6.Тактика участкового терапевта. Ответ 1. Легионеллез. 2. Дифф. заболевания - пневмонии различной этиологии (стафилококковая, пневмококковая, микоплазменная), ОРВИ, Ку-лихорадка, орнитоз. 3.Сведения выясняемые из анамнеза - факт злоупотребления алкоголем, длительное курение, хронические заболевания легких. 4.Диагностика: определение антител в реакциях микроагглютинации и РНИФ (титр 1:128). ПЦР - исследуется материал нижней части респираторного тракта. 5. Лечение: этиотропная терапия - макролиды (эритромицин 4,0 в сутки). При отсутствии эффекта добавить рифампицин 0,6 г/с. Курс лечения 2 недели. Патогенетическая терапия по общепринятым стандартам. При необходимости - оксигенотерапия, ИВЛ. 6. Госпитализация больной. Экстренное извещение в СЭС об установлении инфекционного диагноза. РОЖА Рожа (англ. еrysipelas) — инфекционная болезнь, протекающая с выраженными симптомами интоксикации и очагового серозного или серозно-геморрагического воспаления кожи (слизистых оболочек). Распространенность: повсеместное. Сезонность: летнее-осеннее. Код по МКБ-10 А46. Рожа. Этиология Возбудитель – β-гемолитическим стрептококком группы А, факультативный анаэроб. Эпидемиология Механизм передачи – контактный, аэрозольный Путь передачи – аэрогенный, раневой Постинфекционный иммунитет - непрочный. Клиническая картина Классификация По локализации: - рожа нижних конечностей, - верхних конечностей, - лица, - других локализаций. По типу местного очага: - эритематозная, - эритематозно-буллезная, - эритематозно-геморрагическая, - буллезно-геморрагическая. По частоте заболеваемости: - первичная, - повторная, - рецидивирующая - редко рецидивирующая, - часто рецидивирующая. По тяжести: - легкое течение, - средней тяжести, - тяжелое течение. Инкубационный период при экзогенном заражении - от нескольких часов до 3-5 дней. • интоксикация: головная боль, общая слабость, озноб, миалгия, тошнота и рвота (25-30% больных), лихорадка до 38-40°С. На участках кожи, где впоследствии возникнут локальные поражения, некоторые больные ощущают парестезии, чувство распирания или жжения, болезненность. Нередко возникает болезненность при пальпации увеличенных регионарных лимфатических узлов. Эритематозная рожа • на коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое через несколько часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема — чётко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы напряженная, отёчная, горячая на ощупь, она инфильтрирована, умеренно болезненна при пальпации. В ряде случаев можно обнаружить «периферический валик» — инфильтрированные и возвышающиеся края эритемы. Характерны увеличение, болезненность бедренно-паховых лимфатических узлов и гиперемия кожи над ними («розовое облачко»). Эритематозно-буллёзная рожа • возникает через несколько часов — 2-5 сут на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей вызвано повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы, скопившейся жидкостью. При повреждении поверхности пузырей или их самопроизвольном разрыве из них истекает экссудат; на месте пузырей появляются эрозии; если пузыри остаются целыми, они постепенно ссыхаются с образованием жёлтых или коричневых корок. Эритематозно-геморрагигеская рожа • возникает на фоне эритематозной рожи через 1-3 дня после начала заболевания: отмечают кровоизлияния различных размеров — от небольших петехий до обширных сливных экхимозов. Буллёзно-геморрагигеская рожа • развивается из эритематозно-буллёзной или эритематозно-геморрагической формы в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкого слоёв дермы. Происходят обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Буллёзные элементы заполнены геморрагическим и фибринозно-геморрагическим экссудатом. Они могут быть разных размеров; имеют тёмную окраску с просвечивающими жёлтыми включениями фибрина. Пузыри содержат преимущественно фибринозный экссудат. Лабораторная диагностика Диагноз рожи основан на характерной клинической картине: острое начало с выраженными симптомами интоксикации; преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом; развитие регионарного лимфаденита; отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое. У 40–60% больных в периферической крови отмечают умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 10–12×109/л). У отдельных пациентов с тяжёлым течением рожи наблюдают гиперлейкоцитоз, токсическую зернистость нейтрофилов. Умеренное повышение СОЭ (до 20–25 мм/ч) регистрируют у 50–60% больных с первичной рожей. Вследствие редкого выделения β-гемолитического стрептококка из крови больных и очага воспаления проводить обычные бактериологические исследования клинические рекомендации по заболеваниям нецелесообразно. Определённое диагностическое значение имеют повышение титров антистрептолизина и других противострептококковых антител, бактериальные антигены в крови, слюне больных, отделяемом из буллёзных элементов (РЛА, РКА, ИФА), что особенно важно при прогнозировании рецидивов у реконвалесцентов. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику при роже проводят более чем с 50 хирургическими, кожными, инфекционными и внутренними заболеваниями. В первую очередь необходимо исключить абсцесс, флегмону, нагноение гематомы, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзему, опоясывающий лишай, эризипелоид, сибирскую язву, узловатую эритему. Дифференциальная диагностика рожи
Лечение Этиотропная терапия При лечении больных в амбулаторных условиях целесообразно применять пероральные антибиотики: азитромицин — в 1-й день по 0,5 г, затем в течение 4 дней — по 0,25 г один раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней); спирамицин — по 3 млн МЕ два раза в сутки; рокситромицин — по 0,15 г два раза в день; левофлоксацин — по 0,5 г (0,25 г) два раза в день; цефаклор — по 0,5 г три раза в день. Курс лечения 7–10 дней. При непереносимости антибиотиков применяют хлорохин по 0,25 г два раза в сутки в течение 10 дней. В стационарных условиях препаратом выбора является (при переносимости) — бензилпенициллин в суточной дозе 6 млн ЕД внутримышечно в течение 10 дней. Препараты резерва — цефалоспорины I поколения (цефазолин в суточной дозе 3–6 г и более внутримышечно в течение 10 дней и клиндамицин в суточной дозе 1,2–2,4 г и более внутримышечно). Эти препараты обычно назначают при тяжёлом, осложнённом течении рожи. При тяжёлом течении заболевания, развитии осложнений рекомендовано (абсцесс, флегмона и др.) сочетание бензилпенициллина (в указанной дозе) и гентамицина (по 240 мг один раз в день внутримышечно), бензилпенициллина (в указанной дозировке) и ципрофлоксацина (800 мг внутривенно капельно), бензилпенициллина и клиндамицина (в указанных дозах). Оправдано назначение комбинированной антибактериальной терапии при буллёзно-геморрагической роже с обильным выпотом фибрина, т.к. при этих формах болезни из местного воспалительного очага часто выделяют и другие патогенные микроорганизмы (β-гемолитические стрептококки групп В, С, D, G; золотистый стафилококк, грамотрицательные бактерии). Патогенетические терапия При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показан приём НПВС (диклофенак, индометацин) в течение 10–15 дней. При тяжёлом течении рожи проводят парентеральную дезинтоксикационную терапию (поливидон, декстран, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы) с добавлением 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60–90 мг преднизолона. Назначают сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства. Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома проводится с учётом данных коагулограммы. При выраженной гиперкоагуляции показано лечение гепарином (подкожное введение в дозе 10–20 тыс. ЕД с учетом показателей АЧТВ) и пентоксифиллином по 0,2 г три раза в сутки в течение 2–3 нед. При отсутствии гиперкоагуляции рекомендуют введение непосредственно в очаг воспаления методом электрофореза ингибитора протеаз — апротинина (курс лечения 5–6 дней). Лечение больных с рецидивирующей рожей. Лечение этой формы заболевания проводят в условиях стационара. Назначаются антибиотики: цефалоспорины I поколения внутримышечно по 0,5–1 г 3–4 раза в сутки. Курс — 10 дней. При часто рецидивирующей роже целесообразно 2-х курсовое лечение. Для первого курса антибиотикотерапии используют цефалоспорины (10 дней), после 2–3-дневного перерыва проводят второй курс лечения линкомицином — по 0,6 г три раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь три раза в день (7 дней). При рецидивирующей роже показана иммунокорригирующая терапия (метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, тимуса экстракт, азоксимера бромид и др.). Местная терапия. Эритематозная форма не требует применения местных средств. Неповреждённые пузыри осторожно надрезают у одного из краёв и после выхода экссудата накладывают повязки с 0,1% раствором этакридина или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в день. Тугое бинтование недопустимо. При обширных мокнущих эрозиях местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей и в последующем накладывают перечисленные выше повязки. Для лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже используют 5–10% линимент бутилгидрокситолуола (два раза в сутки) или 15% водный раствор димефосфона (пять раз в сутки) в виде аппликаций на протяжении 5–10 дней. Дополнительные методы лечения Используются методы ультрафиолетового облучения, низкоинтенсивной лазеротерапии, озонотерапии. Бициллинопрофилактика рецидивов рожи: внутримышечное введение бициллина-5 (1,5 млн ЕД) или бензатина бензилпенициллина (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни. При частых рецидивах (не менее трёх за последний год) целесообразен метод непрерывной (круглогодичной) бициллинопрофилактики на протяжении одного года и более с 3-недельным интервалом введения препарата (в первые месяцы интервал может быть сокращён до 2 нед). При сезонных рецидивах препарат вводят за 1 мес. до начала сезона заболеваемости у больного с 3-недельным интервалом на протяжении 3–4 мес. ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесённой рожи препарат вводят с интервалом 3 нед на протяжении 4–6 мес. |