Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра фтизиатрии и пульмонологии САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ФТИЗИАТРИИ Методические указания Томск 2022 Самостоятельная работа студентов к практическим занятиям по фтизиатрии: Методические указания для студентов лечебного факультета – Томск. – 2022 – с. Методические указания подготовили: Филинюк О.В., Колоколова О.В., Буйнова Л.Н., Кабанец Н.Н, Янова Г.В. Методические указания по самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям по фтизиатрии утверждены на совещании кафедры фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ 15.02.2022. Организация контролируемой самостоятельной работы студентов (СРС) Учебно-методическое обеспечение В соответствии с требованиями ФГОС ВПО преподавание учебной дисциплины «Фтизиатрия» предусматривает компетентностный подход в учебном процессе, направленном на повышение эффективности и качества формирования профессиональных навыков обучающихся. Для успешного освоения дисциплины «Фтизиатрия» каждый студент обеспечивается учебно-методическими материалами. На кафедре фтизиатрии и пульмонологии СибГМУ в качестве учебно-методического обеспечения существуют методические указания, где предусмотрены задания для контролируемой самостоятельной работы студентов: информационный блок, вопросы, тесты для самостоятельной проверки знаний, ситуационные задачи, рентгенограммы по различным клиническим формам туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза. Методика подготовки к занятию 1. При подготовке к практическому занятию студент должен сначала прочитать содержание темы практического занятия и далее ознакомится с материалом занятия из основных источников информации, которая располагается в консультанте студента. Кроме того, существует дистанционный курс лекций по фтизиатрии, с которыми можно ознакомиться удаленно на сайте https://online.ssmu.ru Логин и пароль высылается на адрес электронной почты студента. 2. Поиск учебников. На сайте научно-медицинской библиотеки СибГМУ https://lib.ssmu.ru/ в разделе Студенту выбрать Электронные полки студента, далее выбрать Лечебный факультет 5 курс, далее открыть ссылку «Фтизиатрия». Из перечня рекомендуемой литературы выбрать нужный для изучения учебник, после введения логина (Фамилия) и пароля (номер читательского билета) откроется электронное издание. 3. Во время второго, вдумчивого чтения, используя методические указания для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию, в тетради для самостоятельной работы студента (СРС), письменно проработать основные положения темы, указанные в заданиях к уроку (рисунки, схемы, таблицы, ситуационные задачи) и решить тестовые задания. 4. Тестовые задания и ситуационные задачи размещены на сайте http://moodle3.ssmu.ru, и доступны в режиме удаленного доступа по паролю. При входе на сайт необходимо ввести логин и пароль (получаете при регистрации). На сайте выбрать строку "Кафедра фтизиатрии и пульмонологии", «5_курс_ЛФ». Тестовые задания и ситуационные задачи решаются ежедневно к каждому занятию, выполнение их контролируется преподавателем дистанционно. 5. Необходимо прочитать и ответить на теоретические вопросы, приведенные в методических указаниях по данной теме. Для удобства теоретические вопросы выделены, синим цветом, с доступом на основную литературу, рекомендованную для студентов при освоении дисциплины. Вход по ним обязателен! 6. Для глубокого овладения изучаемой темы желательно при подготовке к занятию пользоваться и дополнительными источниками информации по данной дисциплине. 7. В процессе подготовки необходимо записать непонятные положения и вопросы по изучаемой теме и во время практических занятий разобрать их с преподавателем кафедры. 8. Во время лекции студент обязательно должен вести конспект лекций, который использует для подготовки к занятию. Перечень основной и дополнительной литературы Основная литература: 1. Мишин, В. Ю. Фтизиатрия : учебник / В. Ю. Мишин, С. П. Завражнов, А. В. Митронин, А. В. Мишина. - 3-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 528 с. - ISBN 978-5-9704-6391-8. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://ezproxy.ssmu.ru:2877/book/ISBN9785970463918.html 2. Гиллер, Д. Б. Фтизиатрия : учебник / Д. Б. Гиллер, В. Ю. Мишин и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 576 с. - ISBN 978-5-9704-5490-9. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : https://ezproxy.ssmu.ru:2058/book/ISBN9785970454909.html 3. Зимина, В. Н. Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 256 с. - ISBN 978-5-9704-5824-2. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://ezproxy.ssmu.ru:2877/book/ISBN9785970458242.html 4. Бородулина, Е. А. Лучевая диагностика туберкулеза легких : учебное пособие / Бородулина Е. А. , Бородулин Б. Е. , Кузнецова А. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 120 с. - ISBN 978-5-9704-5991-1. - Текст : электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL : https://ezproxy.ssmu.ru:2877/book/ISBN9785970459911.html Дополнительная литература: 1. Диагностика туберкулеза : учебное пособие / О. В. Филинюк, О. В. Колоколова, Л. Н. Буйнова [и др.]. — Томск : СибГМУ, 2016. — 160 c. — Текст : электронный // ЭБС «Электронная библиотека СибГМУ» : [сайт]. — URL: http://irbis64.medlib.tomsk.ru/cgi- bin/irbis64r_14/cgiirbis_64.exe?LNG=&C21COM=2&I21DBN=BOOK&P21DBN=BOOK&Z2 1ID=11136602834594767178435&Image_file_name=ft1224.pdf 2. Диагностика туберкулеза у детей и подростков : учебное пособие / О. В. Филинюк, О. В. Колоколова, Н. Н. Кабанец. — Томск : СибГМУ, 2013. — 174 с. — ISBN 978-5-98591-084- 1. — Текст : электронный // ЭБС «Электронная библиотека СибГМУ» : [сайт]. — URL: http://irbis64.medlib.tomsk.ru/cgi- bin/irbis64r_14/cgiirbis_64.exe?LNG=&C21COM=2&I21DBN=BOOK&P21DBN=BOOK&Z2 1ID=14176502834594766148233&Image_file_name=ft967.pdf 3. Профилактика туберкулеза. Инфекционный контроль : учебное пособие по дисциплине «Фтизиатрия» / О. В. Филинюк, Н. Н. Кабанец, Г. В. Янова [и др.] — Томск : Сибирский государственный медицинский университет, 2016. -138 с. — Текст : электронный // ЭБС «Электронная библиотека СибГМУ» : [сайт]. – URL:http://irbis64.medlib.tomsk.ru/cgi- bin/irbis64r_14/cgiirbis_64.exe?LNG=&C21COM=2&I21DBN=BOOK&P21DBN=BOOK&Z2 1ID=13116302834594766108135&Image_file_name=ft1322.pdf 4. Внелегочный туберкулез : руководство для врачей / ред. Н. А. Браженко. – Санкт- Петербург : СпецЛит, 2013. — 395 c. — ISBN 9785299005561. — Текст : электронный // ЭБС «BookUp» : [сайт]. — URL:http://ezproxy.ssmu.ru:2048/login?url=https://www.books- up.ru/book/vnelegochnyj-tuberkulez-4361756/ 5. Орофациальный туберкулез: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика [Электронный ресурс] : учебное пособие / Л. Г. Тарасова, О. В. Филинюк; - Электрон. текстовые дан. - Томск : Издательство СибГМУ, 2020. - 119 с. Ссылка для просмотра (скачивания) Формы учета СРС Посещение лекций и практических занятий является обязательным для каждого студента. На каждом практическом занятии студент должен иметь конспект лекций по теме практического занятия и тетрадь с выполненными заданиями СРС. Студент, который имеет пропущенные практические занятия, должен их устно отработать с обязательным представлением тетради СРС с выполненными заданиями. Учет контролируемой самостоятельной работы студентов проводится в журнале учета посещаемости студентов. При наличии пропущенных лекций, студент самостоятельно осваивает материал лекций с оформлением реферата по пропущенной лекции. Устная отработка лекции происходит после проверки представленной лекции. Виды СРС 1. Заполнение учебных таблиц, схем, рисунков; 2. Решение клинических ситуационных задач и тестовых заданий; 3. Работа у светового стенда по изучению рентгенограмм с различными формами туберкулеза легких; 4. Написание истории болезни; 5. Подготовка рефератов по пропущенным лекциям; 6. Выпуск и защита листка-реферата и презентации по индивидуальным темам дисциплины, разделы которых утверждаются ежегодно на кафедральных заседаниях. Аттестация Аттестованным считается студент, выполнивший все задания СРС, имеющий 100% посещение практических и лекционных занятий (или их отработки), сдавший историю болезни курируемого пациента и внеаудиторные самостоятельные работы студента (проекты). Автоматический экзамен выставляется если студенты: 1. Не имеют задолженности по текущей успеваемости. 2. Отсутствуют пропуски практических занятий и лекций. 3. Сданы все контрольные точки (история болезни, презентация, листок-реферат, тестирование, решение ситуационных задач). 4. 75% оценок – отлично 5. Участие в работе студенческого научного кружка и выполнение исследовательской работы по фтизиатрии, участие в олимпиадах по фтизиатрии (желательно). Форма отчета (контроля) о выполнении СРС Результаты СРС, а также оценки знаний обучающегося на основе входного теста, итогового тестового контроля знаний, ответов на вопросы по практическим навыкам, написание истории болезни, вносятся в аттестационный лист студента, который представляется на экзамен по фтизиатрии. Не бойся, что не знаешь — бойся, что не учишься. Китайская пословица ЗАНЯТИЕ 1 ТЕМА: ВВЕДЕНИЕ ВО ФТИЗИАТРИЮ. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Введение во фтизиатрию, основные термины и определения. 2. Исторические сведения о туберкулезе. 3. Эпидемиология туберкулеза. Эпидемический процесс при туберкулезе и факторы, определяющие его развитие. 4. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции. 5. Основные эпидемиологические показатели, используемые в эпидемиологии туберкулеза. По ссылки https://online.ssmu.ru пройдите в Раздел 1. Основы фтизиатрии ВВЕДЕНИЕ ВО ФТИЗИАТРИЮ, ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Туберкулез – это инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза (МБТ), характеризуется гранулематозно-казеозным и некротическо- деструктивным воспалением тканей с клиническим полиморфизмом, который зависит от локализации, стадии и распространенности процесса, проявляет иммунологическую и социальную зависимость, влечет временную и стойкую потерю работоспособности и требует длительного комплексного лечения и реабилитации больных. Фтизиатрия, как раздел медицины, сосредоточена на изучении причин, провоцирующих возникновение туберкулеза, на механизмах его последующего развития и на закономерностях, актуальных для его распространения. Помимо этого, изучению подлежат патологические процессы, имеющие место в организме больных туберкулезом, методы профилактики, диагностирования и лечения, а также методы последующей их реабилитации. В 2015 гг. все государства-члены ВОЗ и ООН приняли Цели в области устойчивого развития (ЦУР) ООН и Стратегию ВОЗ по ликвидации туберкулеза. Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза предусматривает сокращение к 2030 г. смертности от туберкулеза на 90% и заболеваемости туберкулезом на 80% по сравнению с базовыми уровнями 2015 г. К 2050 году все государства должны ликвидировать туберкулез на своих территориях. Пандемия COVID-19 серьезно подорвала успехи, достигнутые в борьбе с этим заболеванием во всем мире. Так, в 2021 г. туберкулезом заболело около 5,8 миллионов человек, скончались от туберкулеза 1,5 млн человек (включая 214 000 ВИЧ-инфицированных больных). В данный момент туберкулез – второе по значимости инфекционное заболевание причин смертности (после COVID-19), которые чаще поражают легкие. Около 70% от общего числа случаев туберкулеза приходится на семь стран, среди которых первое место занимает Индия, а за ней следуют Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан, Филиппины и Южная Африка. В этих же странах сосредоточено высокое число случаев смертности от туберкулеза. В Российской Федерации в период 2010–2020 гг. заболеваемость ежегодно снижается на 6% (в мире на 11%), смертность на 30% (в мире на 9,2%). В связи с этим необходимо отметить, что наступила стабилизация эпидемической ситуации по туберкулезу с наклонностью к ее улучшению, однако общая заболеваемость туберкулезом в целом по Российской Федерации остается достаточно высокой (32,4 на 100 тысяч населения в 2020 г.). На эпидемиологический процесс отрицательно влияют развивающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции с ростом числа и доли больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, а также рост доли больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Туберкулез является социально-биологической проблемой. Это длительный, зачастую хронически и волнообразно текущий процесс, с продолжительным периодом между инфицированием и развитием заболевания, которым чаще заболевают социально незащищенные лица, лица с иммунодефицитами. Для эффективной борьбы с туберкулезом необходима комплексная программа мероприятий, включающая в себя профилактику, раннее выявление туберкулеза, качественное и полноценное его лечение, а так же последующую санаторно- курортную реабилитацию. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ Заболевание туберкулезом было известно давно. Так, Леман установил наличие спондилита у человека, жившего до времен палеолита. Об этом также свидетельствуют исследования Бартельса, который в 1905 г. при раскопках около Гайдельберга обнаружил в скелете человека признаки спондилита. Эта находка относилась к каменному веку. В источниках «Веды» (III тысячелетие до н.э.) также содержатся сведения о туберкулезном процессе. В вавилонских законах Хаммураби (начало II тысячелетия до н.э.) сообщалось о праве на развод с женщиной, больной туберкулезом, а в древней Индии (законы Ману) запрещалось жениться на женщине, больной туберкулезом. Сведения об этом заболевании имеются также и в древних китайских рукописях (IV в. до н.э.). Гиппократом (460 – 377 гг. до н.э.) были описаны общие признаки легочного туберкулеза. Однако причину и патогенез туберкулеза Гиппократ понимал неправильно, так как сводил все к смешиванию слизи в головном мозгу, которая, по его мнению, попадает в легкие и воспаляется. Гиппократ считал, что туберкулез является наследственным заболеванием. Описание клиники туберкулеза имеется в работах Галена (131 – 201 гг. н.э.), который так же, как и Аристотель (384 – 322 гг. до н. э.), описал симптоматику туберкулеза и высказал мысль о контагиозности туберкулезного заболевания. Большое значение имели работы Авиценны (980 – 1037), который отметил влияние внешней среды на развитие и течение туберкулеза, а также указал на связь плеврита с туберкулезом легких. Авиценна считал туберкулез заразной болезнью и верил в возможность излечения больных. Попытки лечить больных туберкулезом различными методами предпринимались с незапамятных времен. Они обобщены в древних медицинских папирусах Египта (3 600 лет до н. э.), в книгах китайской медицины (2 600 лет до н. э.). В этих трактатах совершенно справедливо подчеркивалась роль хорошего питания и воздуха, солнца, воды, физических нагрузок и покоя. В древности и средневековье для лечения больных туберкулезом использовали различные средства, имеющие зачастую очень сложный состав. Так, например, во времена Галена применяли териак, состоящий из 60 веществ (различные эссенции, тонизирующие средства, мочегонные, опий, мясо змеи, легкие лисицы и т. д.). Весьма незначительные сведения о туберкулезе содержатся в трудах ученых средневековья. Только начиная со второй половины XVII столетия наука о туберкулезе снова начала развиваться. Этому способствовали разрешение на вскрытие трупов, а также введение медицинской статистики в некоторых странах. В 16-м веке Франциск Сильвий впервые связал гранулемы, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки. Р. Мортон – автор первой монографии об этом заболевании «Фтизиология, или трактат о чахотке» (1689). В 1819 году французский врач Рене Лаэннек предложил метод аускультации лёгких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза. В 1822 году английский врач Джеймс Карсон высказал идею и предпринял первую, правда, неудачную, попытку лечения лёгочного туберкулёза искусственным пневмотороксом (введением воздуха в плевральную полость). Спустя шесть десятилетий, в 1882 году, итальянцу Карло Форланини удалось ввести этот метод в практику. В России искусственный пневмоторакс впервые применил Рубель А.Н. в 1910 году. В 1863 г. Герман Бремер основал в Германии туберкулёзный санаторий В 1865 г. французский морской врач Жан-Антуан Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. В доказательство инфекционной природы врач собрал мокроту больных и пропитал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали — исследователь доказал, что туберкулёз — заразная («вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулёза подтвердил немецкий патолог Юлиус Конгейм в 1897 году. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков. В 1868 г. немецкий патолог Теодор Лангханс обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки, позже названные в его честь. В 1882 г. в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бацилой Коха. Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином микобактерия туберкулеза. В 1882-84 г.г. Франц Циль и Фридрих Нельсен из Германии предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза. В 1887 г. в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер. В 1890 г. Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми, поскольку резко обострялось течение болезни. Учение Ланека о единой причине развития многообразных форм туберкулеза полностью разделял отечественный ученый Г. И. Сокольский. В его книге «Учение о грудных болезнях» приводится описание бугорка и каверны, шума трения плевры, изложена клиника инфильтративной, кавернозной и диссеминированной форм туберкулеза. Г.И. Сокольский описал механизм заживления каверны, эпидемиологию туберкулеза, обратил внимание на тесную взаимосвязь между распространенностью туберкулеза и социальными условиями жизни людей. В 1902 году в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулёзу. В 1904 году А.И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в лёгких на рентгенограмме при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова). В 1907 году австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии. В 1910 г. Шарль Манту из Франции и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного. В 1912 г. исследователь Антон Гон (Австро-Венгрия) описал обызвествлённый первичный туберкулёзный очаг (очаг Гона). В 1919 г. микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен (Франция) создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для противотуберкулёзной вакцинации людей. Штамм был назван "бациллы Кальметта-Герена". Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921 г. В 1925 г. Кальметт передал профессору Л.А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина относительно безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935 г. вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962 г. проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962 для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985 г. для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых. С установлением этиологии туберкулеза были сделаны первые шаги в сторону выявления источников инфекции, механизма ее распространения среди людей и животных, определения уровня инфицированности, заболеваемости, смертности в разных странах, а также разработки комплекса средств для предупреждения заражений и заболеваний. Этими сложными проблемами и сегодня занимается эпидемиология туберкулеза — отрасль медицинской науки о закономерностях, лежащих в основе возникновения, распространения туберкулеза в коллективах, и методах профилактики этой болезни. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА Эпидемиология изучает: источники заражения туберкулеза; пути передачи инфекции; распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения и групп риска. Источник инфекции при туберкулезе: больной человек (бактериовыделитель), больное животное. Пути выделения: с мокротой (чаще всего), со слюной, мочой, калом, потом, слезой, гноем (при туберкулезе костей, периферических лимфатических узлов). Пути заражения: аэрогенный (90%): воздушно-пылевой (чаще всего) и воздушно-капельный; алиментарный (мясо, молоко, сыр, яйца) - 1-2%; контактный (через поврежденную кожу и слизистые оболочки) - 5-6%; трансплацентарный (редко). Разрыв любого звена эпидемиологической цепочки приводит к прекращению распространения заболевания. Закономерно профилактика туберкулеза проводится путем воздействия на все звенья эпидемиологического процесса. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ. ИСТОЧНИКИ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ. ВХОДНЫЕ ВОРОТА ИНФЕКЦИИ Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии туберкулеза. Как правило, это больные туберкулезом легких. Наибольшую опасность представляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которые выявляется с помощью микроскопии. Пациенты с обильным бактериовыделением за сутки могут с мокротой выделить миллиард и более микобактерий туберкулеза (МБТ). Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только при посеве на питательные среды, больные также могут заражать окружающих, особенно при тесном контакте. Больные внелегочными формами туберкулеза, выделяющие микробактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения последних. Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д. С давних пор основным путем заражения считался воздушно-капельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бельем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту, другим материалом, содержащим микобактерии (воздушно-пылевой путь заражения). Естественно, что опасность воздушно-пылевого заражения возрастает при невыполнении больным правил личной гигиены, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии, при некачественной уборке помещения (рис. 1). Рис. 1. Аэрогенный путь передачи инфекции от пациента с туберкулезом легких (а) здоровому человеку (б). В связи с тем, что микобактерии туберкулеза обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает особого внимания. Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при пользовании общей посудой. Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с животными. В этом случае заражение также чаще происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Возможен и алиментарный путь заражения — при потреблении некипяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Следовательно, алиментарный путь заражения может иметь место и при отсутствии прямого контакта с больными животными. Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть птицы, различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе, и домашние (кошки, собаки). Ежегодно один человек с бактериовыделением может инфицировать 10-15 человек. Риск инфицирования зависит от (табл. 1): массивности бактериовыделения у больного; времени контакта с больным; близости контакта и объема помещения, в котором происходит контакт с больным. Таблица 1 – Факторы, обусловливающие высокий риск инфицирования/развития туберкулеза Факторы Характеристика Особенность пациентов ТБ (возможного источника инфицирования/ заражения) Туберкулез с поражением легких, верхних дыхательных путей или глотки с бактериовыделением; Лечение не начато или не соблюдается; Не соблюдение кашлевого этикета (не ношение масок заразными пациентами при выходе из палаты, не прикрывание рта салфеткой при разговоре, кашле и чихании). Факторы среды и характер контакта Длительный контакт с заразным пациентом; Кратковременное, повторное нахождение в замкнутом непроветриваемом помещении с заразным пациентом; Плохая вентиляция и недостаток солнечного света в зоне контакта. Иммунный статус контактного лица ВИЧ инфицированные лица; Дети (особенно до 5 лет); Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет); Лица с вторичными иммунодефицитами (прием цитостатиков/иммуносупрессоров) Таким образом, группами риска по развитию заболевания ТБ (в порядке убывания по значимости) являются лица: • с ВИЧ-инфекцией; • проживающие в одной квартире или комнате с пациентом, больным ТБ (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых), и работники фтизиатрических и пенитенциарных учреждений; • из социально уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, • мигранты, заключенные, бывшие заключенные; • с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица,получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или ДПК); • пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы); • недавно инфицированные М. tuberculosis (первые 2 года после заражения); • с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающие на ТБ в прошлом; • активные курильщики; • злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики. Как правило, в условиях нашей страны, заражаются туберкулезом в детстве. Большинство остается здоровыми, но инфицированными. Заражение в большинстве случаев не приводит к заболеванию в связи с наличием у человека высокой степени врожденной резистентности к туберкулезу. При обратном развитии образовавшегося туберкулезного воспаления формируется петрификат. Инфицирование проявляет себя появлением впервые в жизни положительной реакции на туберкулин. При этом в организме формируется приобретенный иммунитет, поддерживаемый пожизненно живой инфекцией. В этом положительная роль инфицирования. Отрицательная роль его заключается в опасности активации инфекции в петрификатах и развитии заболевания. Заболевание, развивающееся в результате первичного инфицирования МБТ, называют первичным туберкулезом. Опасность заболевания первичным туберкулезом сохраняется до завершения обратного развития морфологических туберкулезных изменений с формированием петрификата. От момента заражения до обратного развития изменений проходит не менее 3 лет, иногда этот период затягивается до 5 лет. Считается, что заболевает первичным туберкулезом около 5 % от числа инфицированных. Первичным туберкулезом преимущественно болеют дети. Заболевание, развивающееся в результате активации инфекции в петрификатах или повторного заражения, называется вторичным туберкулезом. Такой туберкулез развивается чаще у взрослых через годы и десятки лет после первичного заражения МБТ. При этом на протяжении оставшейся жизни заболевает еще 5-10 %. В современных неблагоприятных эпидемиологических условиях нередко вторичным туберкулезом заболевают и дети старшего возраста, подростки. Преобладающее большинство заболевающих туберкулезом среди населения в нашей стране составляют больные вторичным туберкулезом. Наличие ВИЧ-инфекции значительно увеличивает риск развития заболевания туберкулезом у человека, инфицированного микобактериями туберкулеза. Если среди ВИЧ- негативных, инфицированных туберкулезом, заболевание развивается в 5–10% случаев на всем протяжении жизни, то у ВИЧ-положительных, инфицированных МБТ, этот показатель достигает 60% (в течение жизни) или 5% в год. По некоторым статистическим данным, риск возникновения заболевания туберкулезом у ВИЧ-инфицированных увеличивается, примерно, в 170 раз. ОСНОВНЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА К основным эпидемиологическим показателям распространенности туберкулеза относятся инфицированность, заболеваемость, болезненность (или распространенность), смертность. Заболеваемость - количество впервые выявленных больных с активной формой туберкулеза на 100 000 жителей данного региона/района/страны на протяжении года. Болезненность - это общее количество больных с активной формой туберкулеза на 100 000 жителей данного региона/района/страны на конец года. Смертность – количество умерших от туберкулеза на протяжении года на 100 000 население данного региона/района/страны. Летальность - это отношение количества умерших за год от туберкулеза к количеству больных туберкулезом, которые находится в том самом году на учете в диспансере. Смертность от туберкулеза и болезненность в значительной мере зависят от эффективности лечебных мероприятий, инфицированность и заболеваемость - от профилактических мероприятий. Вместе с тем инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность связаны с социально-бытовыми условиями жизни людей. При оценке эпидемиологической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности МБТ, который характеризует объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. Инфицированность туберкулезом отражает число лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину. У инфицированных туберкулезом лиц, особенно с наличием в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточных изменений, имеется риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации. Чем больше инфицированность населения, тем большее число больных туберкулезом может появиться среди этой части населения. Риск инфицирования — процентное количество клинически и практически здоровых лиц, ранее отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы, у которых в текущем году они стали положительными («вираж» туберкулиновой чувствительности, т. е. наступило первичное заражение). В РФ доля инфицированных МБТ детей, достигших 14 лет, составляет 75%. Рис. Заболеваемость и смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения в Российской Федерации 1970 – 2020 гг. (Источник: ФГСН форма № 8, Росстат). ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ Откройте по ссылки данные по статистике туберкулеза. https://drive.google.com/file/d/1OqfpNVJymTELebaxgrv4vTsN037R8KAs/view Заполните таблицу. Опишите распределение эпидемиологических показателей по туберкулезу в Сибирском Федеральном окргуе (СФО) и в Томской области (ТО), зная о том, что заболеваемость, превышающая 50 на 100 тыс. населения является показателем эпидемии туберкулеза (ВОЗ). Дайте оцеку по эпидемиологии ТБ в СФО и ТО. Почему они отличаются от средних по РФ. Представьте минимум пять аргументов по ликвидации туберкулеза в РФ. Обоснованы ли они, трудности в их выполнении. Эпидемиологические показатели ТБ Годы, РФ/Томская область 2017 2018 2019 2020 СФО ТО СФО ТО СФО ТО СФО ТО Заболеваемость на 100 000 чел Болезненность на 100 000 чел Смертность на 100 000 чел ЗАНЯТИЕ 2 |