Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ТЕМА: ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ В ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА. КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Меры инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях, 2. Особенности обследования пациента с подозрением на туберкулез. 3. Клиническая классификация туберкулеза. 4. Примеры формулировки диагноза туберкулеза. 5. Курация пациента. ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОНТРОЛЬ Инфекционный контроль (ИК) – это комплекс организационных, профилактических мероприятий, направленных на предотвращение распространения туберкулеза, на минимизацию риска инфицирования МБТ медицинского и другого персонала, а также лиц, получающих медицинскую помощь. Основные мероприятия ИК, направленные на прерывание механизма передачи инфекции, включают три главные группы: предотвращение образования инфекционного аэрозоля в местах пребывания бактериовыделителей; использование инженерных устройств, обеспечивающих своевременную и эффективную очистку воздушной среды от МБТ: использование барьерных средств защиты органов дыхания медицинским и другим обслуживающим персоналом, а также пациентами. Существуют три основных вида мероприятий ИК: административные, контроль за состоянием окружающей среды, индивидуальные меры защиты. Административные меры являются самыми дешевыми и эффективными. Административный контроль наиболее важный уровень контроля, который заключается в использовании мер по профилактике попадания инфекции в окружающую среду и снижает воздействие МБТ на сотрудников и пациентов. К важным мероприятиям административного контроля можно отнести: разделение больных по потокам, своевременное выявление и полноценное лечение больных туберкулезом, обучение медицинского персонала мерам ИК, обучение пациентов технике откашливания мокроты, сбору мокроты и др. Меры по контролю за состоянием окружающей среды направлены на снижение концентрации инфекционных частиц в воздухе помещений, где находятся больные туберкулезом или лица с подозрением на туберкулез. Они включают в себя: вентиляцию, бактерицидные лампы, дезинфицирующие средства, текущий ремонт, уничтожение медицинских отходов. Индивидуальные меры защиты используются в местах с высоким риском передачи МБТ, чтобы уменьшить вероятность инфицирования в условиях, когда другие виды мероприятий не могут предупредить риск заражения. Средства защиты органов дыхания предусматривают использование сотрудниками респираторов. МЕРОПРИЯТИЯ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ПО НАПРАВЛЕНИЯМ И ПРИОРИТЕТАМ Административный контроль – это меры организационного характера, направленные на максимальное ограничение образования инфекционного аэрозоля и контакта с ним пациентов, персонала и посетителей. Основное их содержание заключается в построении системы изоляционно-ограничительных мероприятий. Противотуберкулезные медицинские организации, входящие в состав многопрофильных ЛПУ, размещаются в отдельно стоящих зданиях. В противотуберкулезных стационарах (отделениях) для приема больных следует предусмотреть приемно-сортировочные боксы. Боксы приемного покоя должны иметь входы с улицы, быть оснащены шлюзами с переговорными устройствами. В состав бокса должно входить помещение смотровой с совмещенным узлом для проведения санитарной обработки пациента, тамбур, отделяющий бокс от общего коридора. В противотуберкулезном стационаре необходимо предусмотреть наличие боксированных палат для пациентов с туберкулезом, вызванным возбудителем с МЛУ. При отсутствии достаточного количества палат (боксов) применяется когортная изоляция, суть которой заключается в формировании относительно однородных потоков (когорт) пациентов. В медицинских противотуберкулезных организациях обеспечивается разделение потоков больных (впервые выявленные больные; больные с хроническими формами туберкулеза; больные туберкулезом, устойчивые к лекарственным препаратам; больные туберкулезом в сочетании с ВИЧ – инфекцией); раздельное питание этих групп больных. При выходе из палаты (бокса) пациент должен надеть хирургическую лицевую маску или иное индивидуальное средство защиты органов дыхания. Режим прогулок пациентов различных отделений должен быть определен правилами внутреннего распорядка. Своевременное выявление, полноценное лечение больных туберкулезом. Особое внимание должно уделяться раннему выявлению эпидемиологически опасных больных с определением лекарственной устойчивости МБТ к ПТП для назначения эффективной схемы лечения. Исследование мокроты наКУМ должно проводиться на догоспитальном этапе. Обучение медицинского персонала проводится путем повышения квалификации, проведения семинаров, конференций. Во время учебы уделяется внимание таким вопросам: проведение санитарно-просветительной работы (что необходимо знать больному о туберкулезе); как себя вести с человеком, у которого есть подозрение на туберкулез, куда направлять; правила сбора мокроты; правила проведения проветривания, влажной уборки, кварцевания и др. Обучение пациентов. Пациенты при поступлении в стационар должны быть проинформированы о правах пациента, о требованиях противоэпидемического режима противотуберкулезного учреждения, о необходимости выполнения изоляционно– ограничительных мероприятий, требований респираторной защиты, соблюдения гигиены кашля, о возможности перевода в другие отделения (палаты). Обучение пациентов технике откашливания и сбора мокроты должно проводиться в специальной комнате или кабине Рис. Кабинка для сбора мокроты. Контроль за состоянием окружающей среды Инженерно – технические меры направлены на снижение риска передачи туберкулезной инфекции: снижение концентрации и предупреждения распространения микробного аэрозоля в воздушной окружающей среде. Наиболее эффективна приточно- вытяжная вентиляция (ПВВ) с механическим побуждением, которая обеспечивает приток чистого воздуха внутрь помещений и удаление наружу «грязного». Рис. Приточно-вытяжная вентиляция Боксы и боксированные палаты оборудуются автономными системами вентиляции с преобладанием вытяжки воздуха над притоком и установкой на вытяжке устройств обеззараживания воздуха или фильтров тонкой очистки. Бактерицидные облучатели УФО по виду воздействия на микроорганизмы относится к устройствам фотобиологического действия. Воздействие бактерицидного УФ излучения длиной волны 200-300 нм приводит к гибели разных видов микроорганизмов, включая бактерии, вирусы, грибы и споры. Основное назначение УФ облучателя – обеспечить снижение микробной обсемененности воздушной среды и поверхностей в помещении. Метод УФ обеззараживания имеет свои недостатки и ограничения. Приборы не могут быть использованы в присутствии людей. Длительность экспозиции УФ излучения в дозах, превышающих допустимые уровни (свыше 0,1 мк/см2), способна вызвать фотокератит, фотодерматит и др. Вместе с тем правильное применение УФ бактерицидных устройств с использованием средств контроля (УФ-радиометр) делает их применение более эффективным. По типу конструкции УФ-облучатели делятся на открытые, закрытые и экранированные. Открытые облучатели предназначены для процесса обеззараживания только в отсутствии людей. Прямой бактерицидный поток охватывает широкую зону в пространстве. Для достижения бактерицидного эффекта при использовании УФ-лампы необходимо строго соблюдать требования по их техническому обслуживанию: 1 лампа мощностью 30 Вт рассчитана на 18-20 кв.м площади. Расстояние от пола должно составлять 2,1 м, а до потолка-40см. Каждая УФО- лампа имеет определенное количество рабочих часов (ресурс). После использования ресурса лампа не имеет бактерицидного эффекта. Уход за УФ-лампами заключается в ежемесячном протирании их после выключения 70%- спиртовым раствором. Два раза в год необходимо измерять уровень излучения ламп специальным устройством-фотометром. Уровень облученности в нижней, обитаемой зоне помещения не должен превышать 0,2 мкВт/см2. При снижении облученности менее 100 мкВт/см2 – лампу надо заменить. Необходимо следить за рабочим временем лампы (дата, время работы). В инструкции к лампе указано общее время ее работы, по истечении которого лампа неэффективна. Дезинфицирующие мероприятия являются обязательным компонентом ИК противотуберкулезного учреждения. Высокая устойчивость возбудителя туберкулеза к воздействию физических и химических факторов и его длительное выживание во внешней среде обуславливают необходимость применения специфических для МБТ методов, средств и режимов обеззараживания, значительно более «жестких», чем для других видов возбудителей инфекций. В противотуберкулезном учреждении должен храниться как минимум 6-месячный запас дезинфицирующих средств (ДС). Во избежание развития устойчивости МБТ к ДС рекомендована их смена (ротация) через 3-6 месяцев применения. В противотуберкулезных учреждениях необходимо регулярное (один раз в 2-3 года) проведение текущих ремонтов с покраской стен и потолков в палатных отделениях, соблюдение площади на одну койку не менее 8 м2, закрытие многокоечных палат (должно быть не более 4-х коек,по требованию СанПина – боксированные палаты). Уничтожение медицинских отходов В противотуберкулезном учреждении может накапливаться четыре класса медицинских отходов. Класс А - безопасные отходы, не имеющие контакта с биологическими жидкостями пациентов, инфекционными больными; канцелярские принадлежности; упаковки, мебель, инвентарь; смет от уборки территории и т.д. Класс Б – эпидемиологически опасные отходы,инфицированные и потенциально инфицированные отходы. К ним относятся материалы и инструменты, предметы загрязненные кровью; патологические отходы: органические операционные отходы: пищевые отходы фтизиатрических стационаров. Класс В –чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы, отходы лечебно-диагностических подразделений фтизиатрических стационаров, загрязненные мокротой пациентов; отходы микробиологических лабораторий, осуществляющих работы с возбудителем туберкулеза. Класс Г – токсикологически опасные отходы классов опасности 1-4. Медицинские отходы классов А, Б и В должны обеззараживаться с помощью комплекса термического обезвреживания отходов (инсениратора). Процесс огневой обработки, протекающий при температуре 850-900 градусов С и последующее дожигание дымовых газов при 1100-1200 градусов С исключает возможность распространения инфекции, соответствует экологическим и санитарно-гигиеническим нормам, действующим на территории РФ. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Хирургические маски только частично предупреждают выброс микроорганизмов в воздух при разговоре, чихании и т.п. за счет удержания выдыхаемых крупных частиц (более 5 мкм) в местах их выделения (рот, нос). Но они не обеспечивают защиту организма пользователя от вдыхания взвешенных в воздухе инфекционных аэрозолей МБТ, т.к. плотно не прилегают к лицу и имеют ограниченную фильтрующую способность. Эти маски могут быть применены пациентами с бактериовыделением при необходимости перемещения из палат в другие помещения. Все бактериовыделители обеспечиваются лицевыми масками в целях снижения контаминации воздушной среды МБТ. Респираторы являются более надежными средствами индивидуальной респираторной защиты. Они имеют конструкцию, позволяющую плотно облегать рот и нос и отфильтровывать контагиозные аэрозоли. Различают респираторы класса FFP2 и респираторы класса FFP3. Класс FFP3 указывает на максимально возможную степень защиты воздухоочистительных респираторов. Такие респираторы обладают эффективностью фильтрации 99% частиц диаметром 0,3 мкм и более. Респираторы класса защиты FFP2 (эффективность фильтрации 99%) рекомендованы для применения в учреждениях здравоохранения, работа в которых связана с риском распространения инфекций, передающихся воздушно – капельным путем. Респираторы должны иметь маркировку CE с указанием Европейского стандарта и категории производительности. Как правило, респираторы используются однократно, в определенных ситуациях – многократно до загрязнения, промокания или утраты формы. Респираторы, снабженные колпаком (с механической очисткой воздуха, PARP), можно использовать повторно. Правильное одевание респиратора: -найти центр носовой части респиратора и слегка согнуть обтуратор; -открыть респиратор; -разместить тесемки на тыльной стороне ладони; -прижать респиратор к лицу; -одеть верхнюю тесемку на голову; -нижняя тесемка располагается в нижней затылочной части головы; -прижать металлический обтуратор к лицу; -натянуть респиратор на подбородок; -подышать, чтобы проверить не проходит ли воздух. Тест на плотность прилегания (каждое упражнение по 1 мин.). Спокойное дыхание. Глубокое дыхание. Движение головой из стороны в сторону, вверх и вниз Разговор без перерыва. Прыжки на месте. Спокойное дыхание. Хранение респираторов Респираторы должны храниться в чистом сухом помещении. Не следует хранить респиратор в пластиковом пакете после начала его использования. Такие пакеты препятствуют его высыханию от влажного выдыхаемого воздуха и способствуют росту МБ. Также не следует носить респиратор в кармане, т.к. он может быть поврежден во время работы. Рекомендуется завернуть респиратор в тонкое полотенце (очень осторожно, чтобы его не повредить) или хранить в тонком бумажном конверте. Респираторы предназначены для использования одним человеком, могут использоваться многоразово, не могут быть переданы другому человеку. Перед использованием респиратора его необходимо осмотреть на предмет наличия физических повреждений. После использования респираторы уничтожаются как медицинские отходы класса Б и В. Рис. Техника надевания респиратора. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В соответствии с классификацией МКБ Х (Международная классификация болезней Х пересмотра) туберкулез относят к классу инфекционных и паразитарных болезней и выделяются в 5 рубриках: А 15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически (МБТ +) или гистологически (ГИСТ +) А 16. Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически (МБТ-) или гистологически (ГИСТ -) А 17. Туберкулез нервной системы А 18. Туберкулез других органов А 19. Милиарный туберкулез В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены следующие принципы: 1. Клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность). 2. Фазы его течения. 3. Наличие бактериовыделения. Классификация состоит из четырех основных разделов: 1. Клинические формы туберкулеза. 2. Характеристика туберкулезного процесса. 3. Осложнения туберкулеза. 4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико- рентгенологическим признакам, с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Туберкулезная интоксикация детей и подростков. Туберкулез органов дыхания: Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких. Милиарный туберкулез легких. Очаговый туберкулез легких. Инфильтративный туберкулез легких. Казеозная пневмония. Туберкулема легких. Кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Цирротический туберкулез легких. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема). Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). Туберкулез других органов и систем: Туберкулез мозговых оболочек, центральной нервной системы. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулез костей и суставов. Туберкулез мочевых, половых органов. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Туберкулез глаз. Туберкулез прочих органов. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико- рентгенологическим признакам и наличию или отсутствию микобактерий туберкулеза (МБТ) в диагностическом материале, полученном от больного. Локализация и распространенность указываются: - в легких по долям и сегментам; - по локализации поражения в других органах. Фаза: а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Бактериовыделение: а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+); б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-). Осложнения туберкулеза: - кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: а) органов дыхания: - фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.; б) других органов: - рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Туберкулезный контакт МБТ (+). Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности. Туберкулезная интоксикация. Сопутствующие: анемия II степени, задержка физического развития. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы, фаза инфильтрации, МБТ (-) Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов паратрахеальной и бронхопульмональной групп справа, фаза инфильтрации, МБТ (-), осложненный бронхолегочным поражением верхней доли правого легкого. Осложнение: дыхательная недостаточность I—II степени. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов паратрахеальной и бронхопульмональной групп слева, фаза уплотнения, МБТ (-) (инфильтративная форма). Инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), осложненный правосторонним экссудативным плевритом. Подострый диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+. Осложнение: Легочно-сердечная недостаточность I степени. Сопутствующий: Гепатит С. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ-. Осложнение: Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Сопутствующий: Неврит тройничного нерва. ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ Туберкулез характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием строго специфичных симптомов, что создает значительные трудности в диагностике. Нет ни одного клинического признака, который был бы характерен только для туберкулеза. Часто (особенно у детей) начальные проявления туберкулезной инфекции выражаются только в изменении поведения, в общих симптомах интоксикации, поэтому основным условием своевременной и правильной диагностики является комплексное обследование. Учитывая неспецифичность клиники туберкулеза, необходимо активное выяснение жалоб, подозрительных в отношении туберкулеза. Обследованию на туберкулез подлежат люди, предъявляющие жалобы на респираторную симптоматику, длившуюся более 3-х недель и интоксикационные жалобы, сохраняющиеся более 2-х недель: 1. наличие продолжительного кашля (сухого или с мокротой) с выделением мокроты, сохраняющегося более 2 нед после проведения неспецифической антибактериальной терапии; 2. кровохарканье и легочное кровотечение; 3. боли в грудной клетке, связанные с дыханием, появление одышки; 4. интоксикационная симптоматика: 5. повышение температуры тела; 6. повышенная потливость, особенно ночная; 7. потеря массы тела более чем на 5 кг за последний год; 8. быстрая утомляемость; 9. ухудшение и/или снижение аппетита; 10. снижение активности и/или работоспособности. Опрос и осмотр пациента при подозрении на туберкулез При знакомстве с пациентом особое внимание уделяется сбору эпидемиологического анамнеза, где необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при обследовании (профилактическом или по поводу другого заболевания). Больного расспрашивают о времени появления симптомов и их динамике, ранее перенесенных заболеваниях, травмах, операциях. Необходимо учитывать, что жалобы больного туберкулезом неспецифичны. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулеза, как плеврит и лимфаденит, выявляют сопутствующие заболевания. Уточняют, получал ли он терапию, подавляющую клеточный иммунитет (кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, блокаторы ФНО-α, генно-инженерные биологические препараты). Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, в учреждениях пенитенциарной системы. Имеют значение профессия и характер работы, материально-бытовые условия, образ жизни, наличие вредных привычек. Необходимо также получить информацию о здоровье членов семьи, наследственной предрасположенности к туберкулезу, возможном контакте с больными туберкулезом и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных. При выявлении контакта с больным туберкулезом важно уточнить форму заболевания, бактериовыделение, наличие устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам, проводившемся лечении и его успешности. Врач любой специальности должен помнить относительно распространенности туберкулеза среди отдельных групп населения и должен задать пациенту комплекс вопросов, направленных на выявления факторов риска развития туберкулеза: 1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом? 2. Были ли его (ее) родственники больными туберкулезом? 3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)? 4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, является ли контактным с больными туберкулезом, или с подозрением на туберкулез? 5. Проходил ли пациент флюорографическое исследование и когда последний раз? 6. Приглашался ли пациент после флюорографии на дополнительное исследование? 7. Находился ли пациент в местах лишения свободы или проживал с людьми, ранее находившимися в них? 8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях? 9. Имеет ли пациент сопутствующую патологию, с длительным применением препаратов с иммуносупрессивным действием. Хорошо собранный анамнез облегчает установление диагноза! При осмотре обращают внимание на физическое развитие пациента, цвет кожи, слизистых оболочек. Сравнивают выраженность надключичных и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность при глубоком дыхании, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей (в виде часовых стекол). У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ. Необходимо помнить, что при физикальном обследовании пациентов с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений иногда вообще не обнаруживают. Для больных с поздними стадиями туберкулезного процесса характерен облик известный в литературе как habitus phtisicus. Для таких пациентов характерны дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие (крыловидные лопатки). Пальпация позволяет определить степень влажности кожи, ее тургор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы. При воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, болезненность грудных мышц. Голосовое дрожание у больных туберкулезом может быть обычным, усиленным или ослабленным. Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке при инфильтративных или цирротических поражениях долевого характера, фиброзе плевры. Важную роль играет перкуссия в диагностике таких неотложных состояний, как спонтанный пневмоторакс, острый экссудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования. Туберкулез может не сопровождаться изменением характера дыхания и появление дополнительных шумов в легких. Одной из причин этого является обтурация бронхов, дренирующих зону поражения плотными казеозно-некротическими массами. В зависимости от формы туберкулезного процесса дыхание может быть ослаблено (плеврит, пневмоторакс), жестким или усиленным (над инфильтрированной легочной тканью), амфорическим (над гиганской каверной). Объективные методы обследования, оценка жалоб, клинической и респираторной симптоматики обобщают общее состояние пациента с оценкой жизненно важных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений) и проявлений сопутствующих заболеваний и степени функциональных расстройств. Изменения в гемограмме варьируют в зависимости от степени активности и выраженности туберкулезного процесса. При туберкулезной интоксикации характерных изменений, как правило, не обнаруживается (отмечают умеренный лимфо- и моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ; гипоальбуминемию); при активном туберкулезе наблюдается лейкоцитоз различной степени выраженности. Для подострых нераспространенных форм характерно нормальное или слегка повышенное количество лейкоцитов - 6-10*109/л; при острых тяжелых формах - до 15*109/л. Наряду с определением общего числа лейкоцитов следует оценивать лейкоцитарную формулу. При активном туберкулезе у взрослых и детей старше 7 лет наблюдается увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево); при обширных деструктивных процессах число палочкоядерных нейтрофилов доходит до 20% иногда с появлением «юных» форм (промиелоцитов и метамиелоцитов). Возможно выявление патологической зернистости нейтрофилов, особенно при затяжном течении туберкулезного процесса (до 90% из обнаруживаемого числа нейтрофилов); после стихания активности туберкулезного процесса этот признак сохраняется дольше других сдвигов. Благоприятно протекающие нераспространенные формы туберкулеза характеризуются небольшой эозинофилией; гипо- и анэозинофилия отмечаются при тяжелом течении туберкулезного процесса. Для раннего периода первичной туберкулезной инфекции характерен лимфоцитоз; при прогрессировании туберкулезного процесса наблюдается лимфопения (10% и ниже). Количество моноцитов у больных туберкулезом нормальное или незначительно повышенное. Стойкий моноцитоз наблюдается при свежей гематогенной диссеминации. Число моноцитов снижается у детей при тяжелом течении первичного туберкулеза, казеозной пневмонии. Общий анализ мочи. Изменения в моче при туберкулезе легких могут наблюдаться как в начальный период, так и при длительной хронической интоксикации. При неосложненном туберкулезе легких анализы мочи без патологических изменений. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ И НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ История болезни – основной документ стационарного больного – предназначена для записи наблюдений за состоянием больного, отражает диагностический и лечебный процесс, кроме того, имеет научно-практическое и юридическое значение. История болезни стационарного больного является экспертным документом, по которому оценивается диагностическая и лечебная работа врача, а при возникновении конфликтных ситуаций – единственным документом, подтверждающим обоснованность, своевременность и соответствие стандартам выполненных диагностических и лечебных мероприятий. Учебная история болезни копирует все разделы утвержденной МЗ РФ медицинской карты стационарного больного. Написание истории болезни требует от студента глубокого изучения литературы, касающейся данного и сходных с ним заболеваний, развивает клиническое мышление и профессиональное мастерство врача. История болезни — это документ, в котором студент самостоятельно обосновывает умозаключения, руководствуясь всеми полученными знаниями и информацией о больном. История болезни состоит из следующих основных разделов: 1. Титульный лист. 2. Паспортная часть. 3. Жалобы. 4. Эпидемиологический анамнез. 5. Анамнез (история настоящего заболевания). 6. Анамнез жизни. 7. Объективный статус (настоящее состояние). 8. Предварительный диагноз и его обоснование. 9. План обследования. 10. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов. 11. Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование. 12. Дифференциальный диагноз с 1-2 заболеваниями. 13. Лечение больного и его обоснование. 14. Профилактика, мероприятия в очаге туберкулеза. 15. Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА ФТИЗИАТРИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ Зав. кафедрой: доктор мед. наук, профессор Филинюк О.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного не указывается! Клинический диагноз заболевания: Выполнил(а), группа: Проверил: Дата курации: ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество больного 2. Пол 3. Возраст (дата рождения) 4. Постоянное место жительства 5. Профессия 6. Дата поступления 7. Диагноз: - основной (код по МКБ) - осложнения основного - сопутствующий ЖАЛОБЫ В этот раздел вносятся основные жалобы больного, предъявляемые им на момент курации. Опрос необходимо начать с внимательного выслушивания изложения жалоб пациентом. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями больного, необходимо дополнительно активно выявлять жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс. Сбор жалоб больного производится максимально подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация и детализация. Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует поставить жалобы, которые наиболее специфичны (информативны) для диагностики основного заболевания. При этом наиболее специфичные болезненные ощущения могут иметь меньшую выраженность (интенсивность), чем второстепенные. В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, если они имеют отношение к проявлениямосновного заболевания. Необходимо учесть, что при ограниченном специфическом процессе в легких пациенты могут и не предъявлять никаких жалоб. Наиболее часто встречающиеся жалобы больного туберкулезом органов дыхания можно разделить на две группы: к первой относятся жалобы общего характера (повышенная утомляемость и слабость, особенно во второй половине дня, снижение или отсутствие аппетита, необычная потливость днем или по ночам, ознобы, потеря массы тела, тахикардия), ко второй – жалобы, характерные для заболеваний органов дыхания (кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке). Общие жалобы больного могут быть выражены по-разному и зависят от степени туберкулезной интоксикации. Каждая жалоба больного туберкулезом легких имеет свои причины. Количественной оценке легче всего поддается температурная реакция организма. Лихорадку отмечают у 40—80% больных туберкулезом. По степени подъема температуры тела различают следующие виды лихорадки: субфебрильную (повышение температуры тела до 38°С) и фебрильную (повышение температуры тела более 38°С), которую делят на умеренную (повышение температуры от 38 до 39°С), высокую (39—40°С), гиперпиретическую, или чрезмерную (от 40°С и выше). Если больной жалуется на кашель, важно уточнить его периодичность, звучность, продуктивность. Кашель сначала может быть сухим или со скудной светлой пенистой мокротой. Характер выделяющейся мокроты зависит от формы туберкулеза легких, сопутствующих заболеваний органов дыхания. При описании мокроты необходимо отмечать ее количество, консистенцию, цвет, запах, примеси. В некоторых случаях на фоне описанных жалоб или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье, которое заставляет больного обратиться к врачу. По количеству выделившейся крови различают кровохарканье и легочное кровотечение. Характеризуя одышку, вначале необходимо определить, является ли она инспираторной, экспираторной или смешанной. Одышку необходимо характеризовать по степени выраженности, связи с физической нагрузкой, временем суток и другим параметрам. Необходимо учитывать, что ограниченные туберкулезные изменения в легких вообще могут не давать одышки. Интенсивность одышки зависит от степени интоксикации, распространенности процесса и развития легочно- сердечной недостаточности. Основной причиной боли в груди при туберкулезе легких является поражение плевры, особенно париетальных и диафрагмальных ее листков. Характерным признаком болей, исходящих из плевры, является усиление их на вдохе, особенно глубоком, и при кашле. При опросе больного необходимо также обращать внимание и на жалобы, связанные с сопутствующей патологией, если таковые имеются. Многие больные наряду с туберкулезом страдают и другими серьезными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, почечной недостаточностью, сахарным диабетом, наркоманией, могут иметь и онкологическую патологию. Симптоматика сопутствующих заболеваний и их осложнений маскируют или изменяют проявления туберкулеза, что может существенно задержать его диагностику или стать причиной ошибочного первоначального диагноза, особенно у пациентов с ВИЧ- инфекцией. В связи с этим важное значение приобретает информация о сопутствующей патологии и высокий уровень настороженности врача на возможность сочетанных заболеваний. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Цель этого раздела - выявить возможный источник заражения туберкулезом, охарактеризовать длительность, тип (семейный, бытовой, профессиональный, гостевой, эпизодический) и время контакта, по возможности определить спектр лекарственной устойчивости источника МБТ. АНАМНЕЗ (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ) При сборе анамнеза следует помнить, что с достаточной полнотой собранный анамнез почти всегда позволяет правильно предположить характер заболевания и причины его возникновения. Историю заболевания выясняют от момента появления первых симптомов до настоящего опроса. Необходимо отразить следующие моменты: – с какого времени пациент считает себя больным; – что послужило, по мнению больного, причиной заболевания; – какова последовательность появления симптомов; – периодичность обострения заболевания, провоцирующие факторы; – уточнить обследовался ли больной по поводу этого заболевания и результаты обследования; – какие методы лечения использовал больной до госпитализации, их эффективность; – причины госпитализации. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ История жизни больного позволяет выяснить индивидуальные особенности больного (наследственные и приобретенные), условия труда и быта, наличие вредных привычек, перенесенные заболевания и т. п. Вначале выясняют особенности физического и психического развития в детские и юношеские годы, бытовые условия, характер питания. Необходимо подробно отразить трудовой анамнез: профессию, начало трудовой деятельности, условия труда. Особое внимание обращается на работу с вредными условиями труда (химические факторы, перегревание или переохлаждение, вибрация, запыленность, ионизирующая радиация, электромагнитное излучение и др.) В хронологическом порядке указываются перенесенные заболевания, операции, их последствия. У женщин выясняется регулярность менструального цикла, количество родов, уточняют, как протекала беременность, во время менопаузы — возраст начала менопаузы. Необходимо указать имеющиеся у пациента вредные привычки: курение (длительность курения, число сигарет в день), употребление алкоголя (в каком количестве, как часто и с какого времени), употребление наркотических веществ (в каком количестве, с какого времени). Так же необходимо отметить наследственный анамнез, включающий состояние здоровья ближайших родственников, причины их смерти в молодом и среднем возрасте (мужчины до 55 лет, женщины до 65 лет) и аллергологический анамнез, включающий непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток (указать вид аллергической реакции). В анамнезе жизни указывают о переливаниях крови или препаратов крови в прошлом с уточнением переносимости. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ) Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти. Состояние сознания: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое). Телосложение: правильное, неправильное. Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Питание: кахексия, пониженное, умеренное, повышенное, избыточное. Рост, вес, температура тела. Осмотр кожи следует производить полностью раздев больного. Обращают внимание на цвет кожи, сухость, тургор ткани, время расправления кожной складки, наличие сыпи, сосудистых изменений, пигментаций, рубцов, трофических изменений (язвы, пролежни), повреждений. Придатки кожи: волосы, ногти (форма, цвет). Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность; влажность слизистых. Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); отеки, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков. Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), их величина, форма, консистенции, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами. Мышечная система: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия), тонус (сохранен, снижен, повышен - ригидность мышц), сила мышц (достаточна, снижена, симметрична), болезненность и уплотнения при пальпации. Костно-суставная система: форма костей, наличие деформаций, болезненность при пальпации и поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных палочек"), конфигурация суставов, припухлость, болезненность при пальпации, гиперемия и местная температура кожи над суставами, движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы). Дыхательная система: форма грудной клетки, выраженность надключичной и подключичной ямок, ширина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, симметричность грудной клетки, искривления позвоночника, тип дыхания, симметричность дыхательных движений, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыхательных движений в минуту, глубина дыхания, ритм дыхания. Пальпация грудной клетки: определение болезненных участков (локализация), ригидности мышц, голосового дрожания на симметричных участках. Перкуссия легких: сравнительная перкуссия (характер перкуторного звука, локализация и границы изменений), топографическая перкуссия (верхняя граница легких, высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига, нижняя граница легких, подвижность нижнего легочного края). Аускультация легких: Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума), хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация). Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение), артериальное давление, осмотр области сердца (выпячивание области сердца, верхушечный толчок, сердечный толчок, пульсация во II межреберьях около грудины, пульсация артерий и вен шеи, патологическая прекардиальная пульсация, эпигастральная пульсация, расширение вен в области грудины). Пальпация: верхушечный толчок (локализация, сила, высота), сердечный толчок (локализация, площадь), дрожание в области сердца. Перкуссия: относительная тупость сердца (границы, поперечник, ширина сосудистого пучка), абсолютная тупость сердца (границы). Аускультация: тоны (ритм и число сердечных сокращений, первый тон, второй тон, дополнительные тоны), шумы (отношение к фазам сердечной деятельности, место наилучшего выслушивания шума, проведение шума, характер шума). Исследование артерий: осмотр и пальпация крупных артерий (выраженность пульсации), пульсация аорты в яремной ямке, исследование вен: осмотр и пальпация крупных вен, выслушивание яремной вены ("шум волчка"). Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности. Органы желудочно-кишечного тракта: осмотр и описание состояния губ (ярко- красные, синюшные, покрытые корочками, трещинами); слизистой рта (окраска, налет, изъязвления), зубов, десен, языка (влажный, сухой, чистый, «лаковый», «малиновый», обложенный, характер налета), слизистой зева (окраска, гиперемия, отечность), живота (форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка, окружность живота на уровне пупка). Пальпация живота: поверхностная (болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований), глубокая пальпация сигмовидной, слепой, ободочной кишки (локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание). Перкуссия живота (состояние печеночной тупости, тимпанит, наличие выпота), печень (верхняя и нижняя границы печени, размеры печени по Курлову, пальпация печени, пальпация желчного пузыря). Мочеполовая система: характер мочеиспускания, цвет мочи, частота, осмотр поясничной области, симптом поколачивания, пальпация почек, мочевой пузырь (пальпация, болезненность), исследование половых органов. Нервно-психическая сфера: адекватность поведения, доступность контакту, менингиальные симптомы, состояние ЧМН, состояние органов зрения, наличие бульбарных расстройств, при необходимости - локальный статус. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ В данном разделе на основании данных жалоб, анамнеза и объективного обследования высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза (диагнозов). Формулировка предварительного основного диагноза так же, как конкурирующего, сопутствующего и/или фонового, должна быть полной (нозология, стадия, фаза, степень активности, основные клинико- морфологические синдромы, осложнения, нарушения функции), в соответствии с классификацией, принятой в стране и ВОЗ. В данном разделе истории болезни формулируются основные гипотезы природы болезни пациента без перечисления выявленных синдромов. Пример. Предположим, что при сборе жалоб, анамнеза, данных осмотра, выявлен синдром легочного инфильтрата. Предварительный диагноз будет выглядеть следующим образом: 1. Внебольничная пневмония нижней доли справа. 2. Инфильтративный туберкулез нижней доли справа. 3. Suspicioblastoma pulmonis dextra. В этом примере построен дифференциально-диагностический ряд по одному синдрому. И так желательно выстраивать по всем выявленным синдромам. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Каждой болезни свойственна специфическая программа обследования. Необходимо перечислить виды исследований, которые должны быть применены в данном случае. При обследовании следует исходить из обязательного диагностического минимума. А. Основные методы обследования при туберкулезе органов дыхания и плевры. 1. Исследование мокроты (промывных вод бронхов, содержимого желудка и других биологических жидкостей) на выделение МБТ по микроскопическому методу (Циля-Нильсена или люминесцентным методом), посев на жидкие и плотные среды с определением устойчивости возбудителя к противотуберкулезным препаратам, ПЦР с опредкелением устойчивости МБт минимум у рифампицину. 2. Рентгенологическое исследование грудной клетки: рентгенография, линейная томография. 3. Диаскинтест, туберкулинодиагностика у детей (реакция Манту с 2 ТЕ). 4. Анализ крови. 5. Анализ мочи. 6. Биохимическое исследование крови. Б. Дополнительные методы исследования. 1. Бронхологическое исследование: трахеобронхоскопия совместно с различными методами биопсии с забором материала на лабораторное исследование. 2. Компьютерная и магнитно-резонансная томография (по показаниям). 3. Исследование плевры и плевральной полости: пункция плевральной полости, биопсия плевры, лабораторное, цитологическое и биохимическое исследование плевральной жидкости. 4. Исследование функции легких (внешнее дыхание) - при наличии признаков дыхательной недостаточности. 5. Электрокардиографическое исследование. 6. УЗИ органов брюшной полости (по показаниям). 7. Консультации других специалистов. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ В данном разделе необходимо привести результаты всех проведенных методов исследований и консультаций специалистов, сделать заключения об имеющихся отклонениях от нормы и дать им оценку. В случае если исследование выполнялось несколько раз, то приводятся результаты первого и последнего исследования. При описании результата рентгенологического исследования необходимо зарисовать схематически изменения в легких у данного больного. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб, данных объективного, лабораторно-инструментального обследования надо сформулировать и обосновать (перечислить признаки, которые на это указывают) диагноз туберкулеза и его клиническую форму, указать группу диспансерного учета. • Компоненты современного диагноза туберкулеза: • Клиническая форма, • Локализация и протяженность процесса, • Фаза процесса, • Бактериовыделение. Необходимо указать осложнения и сопутствующие заболевания, а также группу диспансерного учета. При установлении диагноза необходимо использовать достоверные диагностические признаки, специфические и неспецифические. Достоверным специфическим признаком является определение микобактерий туберкулеза. Существенное значение в диагностике имеет наличие положительной рентгенологической динамики после пробной специфической химиотерапии. Большую роль играет факт контакта с больными туберкулезом в детском возрасте. Нередко для установления диагноза приходится использовать совокупность косвенных признаков. К таковым относятся стабильный характер очаговых, инфильтративных и деструктивных изменений на рентгенограмме, длительный интоксикационный синдром. Большое значение придается отягощенному социальному и эпидемиологическому анамнезу, неэффективности химиопрепаратов неспецифического спектра. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Необходимо представить два заболевания, схожими по клиники, течению и рентгенологическим проявлениям. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Лечение больных туберкулезом проводится комплексно на фоне гигиено- диетического режима, диеты. Основные компоненты лечения – это химиотерапия, хирургическое лечение, патогенетическое лечение и коллапсотерапия. Содержание лечения базируется на стандартах, которые представляют собой режимы лечения больных с учетом ЛУ МБТ (их 5). В этом разделе истории болезни необходимо указать и обосновать: режим лечения, диетический стол, схему выбранного режима химиотерапии и выписать рецептуру основных химиопрепаратов, возможные показания к хирургическому лечению. ПРОФИЛАКТИКА, МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В этом разделе необходимо определить тип очага туберкулеза в котором находился пациент до выявления заболевания, риск инфицирования и заболевания лиц, проживающих в очаге, организационные, профилактические и оздоровительные мероприятия, которые необходимо провести в отношении контактных лиц. ПРОГНОЗ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ Указать группу диспансерного учета данного пациента, сроки наблюдения. При благоприятном исходе, когда будет перевод в группу неактивного туберкулеза. Исходя из течения заболевания, указать прогноз в отношении выздоровления и жизни больного. Определить потерю трудоспособности в настоящее время (временная, стойкая). При наличии временной нетрудоспособности указать необходимый срок больничного листа. Есть ли показания для назначения инвалидности. ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ 1. В тетради для СРС перепишите таблицу и установите соответствие между мероприятиями и средствами противотуберкулезного инфекционного контроля: Мероприятия Средства инфекционного контроля А. Административные 1. Изоляция контагиозных больных Б. Контроль среды обитания 2. Хирургическая маска В. Индивидуальная респираторная Защита 3. Ультрафиолетовое бактерицидное излучение 4. Вентиляция 5. Зонирование учреждения по степеням риска Трансмиссии 6. Респиратор Подготовьтесь к профессиональной ролевой игре на тему инфекционный контроль в противотуберкулезных учреждениях. Цель: закрепление знаний полученных в результате изучения темы СРС, получение практических навыков при использовании средств индивидуальной защиты органов дыхания. Участники: пациент, врач, посетитель - родственник Методическое обеспечение: тематические наборы – респираторы, маски, одноразовые халаты, шапочки, бахиллы. Профессиональная ситуация: Снижение риска инфицирования МБТ в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». Сценарий: Врач идет на обход к больному туберкулезом, бактериовыделителю. Надевает специальную одежду, выбирает средство индивидуальной защиты органов дыхания, правильно его надевает, проводит тест на плотность прилегания. Правила игры: Пациент находится в противотуберкулезном стационаре в зоне высокого риска. Врач осматривает больного после того, как он выполняет меры инфекционного контроля. Пациент задает вопросы врачу, какие результаты достигнуты у него в результате лечения; может ли он поехать домой на выходные дни. Врач объясняет, почему больному нельзя в настоящее время уходить домой, посещать общественные места и обязательно, выходя из палаты, использовать индивидуальное респираторное средство защиты (ИРСЗ). Рассказывает, как правильно надо кашлять, собирать мокроту. – В случае кашля, чихании необходимо прикрывать рот и нос платком, салфеткой, либо тыльной частью ладони. Не надо стоять близко к собеседнику и дышать в лицо. Во время кашля МБТ с капельками распространяются на 5 м, при чихании на 9 м и оседают на поверхности. При обыкновенном разговоре около 5000 МБТ находятся в воздухе. Очень важно соблюдать правила гигиены. Сбор мокроты. В противотуберкулезном диспансере больному выдаются две карманные плевательницы, из которых одна находится в пользовании, а другая в дезинфекции. Плевательницы должны быть закрыты, больной должен ей пользоваться повсюду. В отделениях учреждения больной сдает мокроту в специально оборудованной кабине под наблюдением медицинской сестры. Накануне больному выдается памятка – как правильно собрать мокроту. 2. По выданному кейсу написать учебную историю болезни, включая все требования к ее оформлению. |