Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ТЕМА: ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА. ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Особенности клинического течения туберкулеза первичного периода. 2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Классификация внутригрудных лимфатических узлов. Особенности патогенеза, патоморфологии и клинико- рентгенологических проявлений 3. Клинико-рентгенологические варианты течения туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Диагностика, дифференциальная диагностика, исходы. 4. Патогенез и патоморфология первичного туберкулезного комплекса. Стадийность процесса. 5. Клинико-рентгенологические проявления первичного туберкулезного комплекса, диагностика, дифференциальная диагностика, врачебная тактика, возможные исходы. 6. Остаточные изменения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и первичного туберкулезного комплекса, их значение для возникновения вторичных форм туберкулеза. По ссылки https://online.ssmu.ru пройдите в Раздел 4. Клинические проявления туберкулеза органов дыхания ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРВИЧНОГО ПЕРИОДА 1. лимфотропность (поражение лимфатических узлов); 2. происходит на фоне виража туберкулиновых реакций; 3. характерно состояние гиперсенсибилизации организма к возбудителю ТБ и продуктов его обмена, которое предопределяет распространенные перифокальные изменения вокруг относительно незначительных ТБ очагов, параспецифические реакции разнообразные функциональные расстройства; 4. склонность к лимфогенной и гематогенной диссеминации; 5. возможность спонтанного излечивания с формированием кальцинатов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов развивается в результате первичного заражения у детей, подростков и лиц молодого возраста. Это наиболее часто встречающаяся форма туберкулеза первичного периода — от 60 до 80 %. Внутригрудные лимфатические лимфоузлы (ВГЛУ) являются составной частью корня легкого и средостения. Различают инфильтративный, опухолевидный и малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Опухолевидная форма проявляется увеличением размеров лимфатических узлов в результате воспалительной гиперплазии и казеоза, что обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Происходит казеозное раcплавление ткани лимфоузла, но воспаление не переходит за его капсулу. Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие. Инфильтративный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов характеризуется не только увеличением узлов, но и развитием инфильтративных изменений в легочной ткани, в прикорневых ее отделах. Преобладает воспаление около лимфатического узла (перинодулярное воспаление), казеоза в ткани лимфоузла немного. Малые формы проявляются незначительным увеличением внутригрудных лимфатических узлов, когда происходит нерезкое увеличение 1-2 групп лимфоузлов (размером от 0,5 до 1,5см), выявляются главным образом на томограммах с поперечным размазыванием в прямой или боковой проекциях. Этот вариант заболевания в последнее время встречается чаще, чем в прежние годы. В клинической картине ТВГЛУ выделяют неосложненное и осложненное течение. Клиника ТВГЛУ проявляется симптомами интоксикации, локальными (бронхолегочными) симптомами и, иногда, параспецифическими реакциями. Клиническая картина. В клинической картине преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией. Реже отмечаются «грудные» жалобы и симптомы, которые могут появиться при осложненном течении заболевания. При давлении увеличенных внутригрудных лимфатических узлов на бронхи больной может жаловаться на коклюшеподобный или битональный кашель. Наиболее частыми осложнениями являются эндобронхит (иногда с нарушениями бронхиальной проходимости вплоть до ателектаза сегмента или доли), междолевой или костальный плеврит. Большую роль играет тщательно собранный анамнез: контакт с больными туберкулезом, родственники, больные туберкулезом, сведения о перенесенных заболеваниях, которые могли быть обусловлены туберкулезом (плеврит, эритемы и др.). Внешний вид больных обычно не меняется. При физическом исследовании редко удается найти отклонения. При неосложненном бронхоадените имеющиеся изменения, как правило, обусловлены поражением различных групп лимфатических узлов. При хорошо работающей педиатрической службе туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще выявляют при обследовании ребенка или подростка по поводу виража туберкулиновых проб, однако у детей младшего возраста возможны острые формы с высокой температурой тела и интоксикацией. Чаще процесс выявляют рентгенологически. При этом наблюдается расширение тени корня и нарушение его структуры, в основном односторонние. Инфильтративный тип туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется нечеткостью очертаний расширенного корня легкого, это результат перинодулярного воспаления легочной ткани. При опухолевидной форме (туморозной) ведущим признаком в рентгенологической картине служит значительное увеличение лимфатических узлов — расширение, удлинение и изменение структуры корня легкого. Наружные границы тени имеют четкие выпуклые, волнистые, иногда бугристые очертания и сочетаются с невозможностью дифференцировать отдельные лимфатические узлы в этом пакете. Рис. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа (инфильтративная форма) в фазе инфильтрации. Рис. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева (инфильтративная форма) в фазе инфильтрации. «Малые» формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов проявляются незначительным увеличением лимфоузлов (гиперплазия) и вовлечением в процесс не более одного-двух лимфоузлов. Рентгенологическая диагностика «малых» форм в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам: снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке. Клинически проявляются умеренными симптомами интоксикации. Достоверную картину можно получить при помощи компьютерной томографии органов грудной клетки. Размер некальцинированного лимфатического узла является основным и единственным достоверным критерием патологии. Увеличение размеров лимфатических узлов не является специфическим признаком туберкулезного воспаления, и не может быть единственным критерием болезни (чем больше размер лимфоузла, тем больше вероятность патологии, и наоборот). Лимфоузел увеличен - короткий диаметр более 7 мм для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 10 мм для пациентов старше 7 лет. Рис. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, двусторонний с поражением бронхопульмональных и паратрахеальных лимфатических узлов (туморозная форма) в фазе инфильтрации. Рис. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы справа (туморозная форма) в фазе инфильтрации. Рис. КТ ОГК. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бифуркационной и бронхопульмональной группы слева в фазе кальцинации. Важную роль играет бронхологическое исследование, которое позволяет выявить туберкулезный эндобронхит и взять аспират (т.е. содержимое бронхов) для исследования на наличие микобактерий туберкулеза. Осложнениями этой клинической формы являются: прорыв расплавленного казеозного узла в просвет бронха, последующей его обтурацией и бронхогенным обсеменением; развитием дистелектаза и ателектаза. Возможно развитие перикардита при прорыве и опорожнении лимфатического узла в перикард. Диагностические критерии: 1.вираж туберкулиновой пробы; 2.контакт с бактериовыделителем; 3.параспецифические реакции (увеличение периферических лимфатических узлов верхних групп симметрично, кератоконьюнктивит, эритемные пятна на голенях); 4.функциональные расстройства; 5.рентгенообследование — патология корня легкого с одной стороны; 6.углубленное обследование КТ и МРТ; 7.обнаружение микобактерий в промывных водах желудка, бронхов, мокроте; 8.несоответствие тяжести рентгенологической картины и скудной клиники. Дифференциальная диагностика заболевания предусматривает применение клинических, лабораторных, биохимических, рентгенологических (прямая, боковые рентгенограммы, томограммы, бронхотомограммы), бронхоскопических (бронхоальвеолярный лаваж, трахебронхиальная пункция), а также медиастеноскопии, прескаленной биопсии. Дифференциальную диагностику ТВГЛУ наиболее часто проводят с неспецифической лимфаденопатией ВГЛУ, саркоидозом, ЛГМ и другой патологией, особенно у взрослых Неспецифические аденопатии сопровождают инфекции: корь, коклюш, аденовирусную инфекцию и др. Дифференциальную диагностику проводят в случаях, когда аденопатия выявляется на фоне виража туберкулиновых проб, у контактных с больным туберкулезом. Рентгенологически отмечается аденопатия средостения выраженных размеров, двухсторонняя, структура увеличенных лимфоузлов однородная, может быть усиление легочного рисунка в прикорневой зоне. ФБС при неспецифической лимфаденопатии дает картину неспецифического разлитого эндобронхита в отличие от ТВГЛУ, где изменения носят ограниченный локальный и регионарный характер. При проведении лечения неспецифическими средствами (а иногда и без него) неспецифическая лимфаденопатия подвергается обратному развитию в относительно короткие сроки. Таблица – Характеристика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Патогенез Возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем, где они размножаются и вызывают специфические изменения. Формы Инфильтративная Опухолевидная Малая Патомор- Фология При лечении Наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани с незначительным казеозным некрозом и инфильтративными изменениями (перифокальная инфильтрация) в легочной ткани. Выраженный казеозный некроз (занимает почти весь узел). Процесс не выходит за пределы капсулы лимфатических узлов. Последние могут увеличиваться значительно. Отмечается увеличение внутригрудных лимфоузлов до 1,5 см в (на обзорной рентгенограмме изменений не видно). Перифокальная инфильтрация рассасывается, на месте казеоза формируются кальцинаты, развиваются фиброзные изменения. Начало Острое, подострое. Постепенное, незаметное. Клиника: Дыхание Интоксикационный и бронхолегочный синдромы. Выраженость симптомов зависит от распространенности процесса (количество пораженных групп внутригрудных лимфоузлов), формы (выраженность казеозных изменений в лимфоузлах), фазы туберкулезного процесса. Умеренн о выраженные симптомы интоксикации. Может быть стридорозным (экспираторный стридор) - шумный выдох при нормальном вдохе. Дифференциальная диагнстика других лимфаденопатий. Таблица – Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов Признак ТВГЛУ ЛГМ Саркоидоз 1ст. Неспецифическая лимфоаденопатия Перифериче ские лимфатическ ие узлы Микрополиа дения Множественн ые, крупные, плотные – «картофель в мешке» Могут быть увеличены, множественные, плотноэластические, не спаяны, подвижные Не увеличены Начало и Чаще Подострое или Постепенное, иногда Острое или течение постепенное, острое, острое, возможна подострое недавно заболевания в клинике прогрессирую спонтанная регрессия корь, коклюш, симптомы щее, с аденовирусная интоксикаци волнообразной инфекция. и и грудные. лихорадкой и Возможна кожным зудом регрессия на фоне неспецифической антибактериально й терапии или спонтанно Рентгенолог Преимущест Двустороннее Двустороннее Двустороннее ические венное увеличение увеличение выраженное признаки поражение передних бронхопульмональных увеличение ВГЛУ ВГЛУ с медиастинальн , паратрахеальных одной ых и лимфатических узлов стороны паратрахеальн ых лимфатически х узлов Первичный туберкулезный комплекс ПТК – локальная клиническая форма первичного туберкулеза, при которой имеются 3 компонента: первичный аффект, лимфангит и регионарный лимфаденит. Чаще легочный аффект локализуется в легких, но может быть локализация в кишечнике и других органах. При легочной локализации ПТК часто в воспалительный процесс вовлекается плевра, т.к. легочный компонент располагается субплеврально. Локализация первичного легочного аффекта может быть различной, но чаще это хорошо вентилируемые отделы легких, сегменты 1,2,3, нередко 4,5,8; чаще справа, чем слева. Клиника ПТК складывается из симптомов интоксикации, локальных симптомов со стороны легких и возможными параспецифическими реакциями. Выделяют осложненное и неосложненное течение ПТК. Начало заболевания, как правило, постепенное и малосимптомное. Возможны интоксикационные симптомы, а при неосложненном течении из грудных симптомов – покашливание. Объективно перкуссией и аускультацией легочный компонент ПТК обнаружить трудно, особенно если его диаметр меньше 2-3см. При значительном перифокальном воспалении, когда процесс превышает размеры сегмента, можно обнаружить притупление перкуторного тона, ослабление дыхания над зоной поражения и мелкопузырчатые влажные хрипы при покашливании. Причем перкуторные симптомы превалируют над аускультативными. Диагностика ПТК проводится на основании: 1.анамнеза, где отмечается наличие вакцинации, ревакцинации БЦЖ и их эффективность; 2.данных иммунодиагностики (динамика пробы Манту, пробы с АТ Р ) ; 3. контакта с больным туберкулезом; 4. социального статуса; 5.данных объективного обследования – симптомы интокискации, грудные симптомы, реже параспецифические реакции; 6.данных рентгенологического исследования, где определяется характерные для ПТК изменения; 7.данных общеклинических анализов крови и мочи. В ОАК находят умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, относительный лимфоцитоз или лимфоцитопению, умеренное ускорение СОЭ. Выделяют 4 стадии ПТК (по Помельцову К.В.): 1. Пневмоническая. 2. Рассасывание (симптом биполярности). 3. Уплотнение. 4. Кальцинация. Пневмоническая стадия характеризуется наличием в легком затемнения от 1,5-3см и более с размытыми контурами и неоднородной структурой. Центральный компонент аффекта представлен специфическим воспалением и имеет большую интенсивность на рентгенограмме. Периферические отделы имеют более низкую интенсивность, они представлены неспецифическим воспалением. Тень легочного аффекта в эту стадию связана с тенью расширенного и деформированного корня, а иногда полностью сливается с ним. Изменения ВГЛУ носят регионарный характер. Пневмоническая стадия длится около 4 мес. Рис. Первичный туберкулезный комплекс (пневманическая стадия). Стрелками в макропрепарате указаны железистый и легочной компоненты специфического воспаления. В последующем участок затемнения легочной ткани уменьшается в размерах, уменьшается его интенсивность. Лимфангит рассасывается и представляется линейными тенями. Размеры корня становятся меньше. Причем обратному развитию в начале подвергается «дорожка», затем легочный аффект и дольше всего активность определяется в регионарных лимфатических узлах. Определяется симптом биполярности – отдельно определяется участок затемнения в легком и расширенный корень легкого. Рис. Первичный туберкулезный комплекс в стадии инфильтрации (А) и рассасывания (Б) (биполярность) Далее перифокальное воспаление начинает рассасываться, постепенно казеозные массы обезвоживаются, сморщиваются, инкапсулируются и в них откладываются соли извести (стадия уплотнения). Через 1-2 года на месте ПТК определяется обызвествленный очаг (очаг Гона) и виден корень легкого, который может быть с рубцовыми деформациями, а может быть и не изменен. В корне определяются обызвествленные лимфатические узлы (стадия кальцинации). Рис. Первичный туберкулез в S3 правого легкого в фазе кальцинации ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ 1. Зарисуйте в тетради схематично топографическое расположение внутригрудных лимфатических узлов и подпишите их цифрами. Ознакомьтесь с клиническими случаями туберкулеза органов дыхания у детей, определите факторы риска, методы верифицирующие заболевание. Сформулируйте диагноз. 1. Ребёнок из удовлетворительных материально-бытовых условий. Родилась здоровой, других заболеваний нет. Жалоб нет. Обращает на себя внимание малый вес ребенка. Семья из 4 человек: мать, отец – здоровы (ФГ органов грудной клетки - без патологии), брат (8 лет) – здоров. Контакт с больным туберкулёзом не установлен. Вакцинирована вакциной БЦЖ в род. доме, рубец - 5мм. Реакция на пр. Манту 2 ТЕ в 1 год – 10 мм, в 2 года – 25 мм, везикула 4 мм. Участковый педиатр направил обследоваться к фтизиатру по гиперергической пробе Манту. При рентгенотомографическом исследовании органов грудной клетки в специализированном учреждении (противотуберкулезный диспансер, детское амбулаторное отделение) в корневой зоне слева выявлена крупноочаговая тень, ребенок вместе с мамой направлен в детское стационарное отделение для обследования, уточнения диагноза и лечения. В стационаре – проба с АТР – папула 20 мм с везикулой. Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×1012/л, гемоглобин – 143 г/л; лейкоциты – 9,6×109/л, эозинофилы – 2 %, палочкоядерные нейтрофилы – 5 %, сегментоядерные нейтрофилы – 69 %, лимфоциты – 19 %, моноциты – 5 %; СОЭ – 25 мм/ч. Общий анализ мочи: без патологических изменений. Анализ мокроты на МБТ: микроскопия – КУМ не найдены, ПЦР на ДНК МБТ – отрицательно, посев на жидкие среды ВАСТЕС MGIT 960 отрицательно. Протокол КТ ОГК. В лёгких очаговых и инфильтративных теней не отмечено. Структуры лёгких дифференцированы, обычно расположены. Плевральные листки чёткие, ровные, жидкости в плевральных полостях не выявляется. Органы средостения дифференцированы, обычно расположены. Отмечается конгломерат кальцинированных лимфатических узлов парааортальной группы размером 17х7мм. Изменённых лимфатических узлов остальных групп не выявлено. Рис. Рентегнограмма и линейная томограмма ОГК. 2. Ребенок из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, в роддоме не вакцинирована БЦЖ – противопоказание по контакту с ВИЧ. Контакт периодический со знакомой семьи, больной туберкулезом. По контакту в противотуберклуезном диспансере не наблюдалась. Мама обследована – данных за туберкулез не выявлено. У ребенка жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, повышение температуры тела ддо 37,5С, данных за ВИЧ нет. В крови ребенка ДНК провируса не обнаружено, уровень РНК ВИЧ менее 400 копий/мл, имеющиеся у ребенка антитела к ВИЧ – материнские. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8×1012/л, Hb – 105 г/л, лейкоциты – 8,9×10 9 /л, п/я – 4 %, с/я – 68 %, лимф – 16 %, мон – 12 %, СОЭ – 24 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет соломенный, реакция кислая, плотность – 1020, сахар – нет, белок – 0,033, лейкоциты – 1–2 в п/зр, эритроциты –нет, соли – нет. Диаскинтест – папула 20 мм; проба Манту 2 ТЕ ППД-Л – папула 17 мм. Анализ мокроты на МБТ: микроскопия – КУМ не найдены, ПЦР - обнаружены ДНК МБТ, посев на жидкие среды ВАСТЕС MGIT 960 отрицательно. Рис. Рентегнограмма ОГК при выявлении заболевания и на фоне лечения. |