Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
Показания для вакцинации вакциной БЦЖ Первичную вакцинацию вакциной БЦЖ осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. Показания для вакцинации вакциной БЦЖ-М Вакцина БЦЖ-М применяется для вакцинации всех новорожденных на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу (показатели заболеваемости туберкулезом не превышающие 80 на 100.тыс. населения). - В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров (2-ой этап выхаживания) - детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой. - В детских поликлиниках - детей, не получивших противотуберкулезную прививку в роддоме Дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другой лечебно-профилактической медицинской организации без предварительной постановки пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л. Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии) или наличия уколочной реакции. Интервал между пробой Манту с 2ТЕ ППД-Л и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Детям, не привитым в период новорожденности, после снятия противопоказаний, назначается вакцина БЦЖ – М. Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией. Иммунизация против туберкулеза детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, проводится в родильном доме в том случае, если была проведена трехэтапная химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (тремя антиретровирусными препаратами в течение не менее 8 недель перед родами, во время родов и в периоде новорожденности). Для иммунизации применяется вакцина БЦЖ-М. Вопрос о вакцинации детей, не привитых в родильном доме, решается только после проведения диагностики ВИЧ- инфекции путем определения нуклеиновых кислот ВИЧ (ДНК/РНК) молекулярными методами в возрасте до 18 месяцев или выявления антител к ВИЧ в возрасте старше 18 месяцев. При получении двух отрицательных результатов обследования ребенка на нуклеиновые кислоты ВИЧ (первое исследование в возрасте не менее 1 месяца, второе - в возрасте не менее 4 - 6 месяцев) вакцинация против туберкулеза проводится на общих основаниях. Иммунизация против туберкулеза не проводится у детей при обнаружении нуклеиновых кислот ВИЧ и у детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией. Противопоказания к вакцинации БЦЖ: 1. Недоношенность 2 – 4 ст. (при массе тела менее 2500 г) 2. Острые заболевания, обострение хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно – септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных средне – тяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т. п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания. 3. Иммунодефицитные состояния. 4. Злокачественные новообразования. 5. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье. 6. ВИЧ-инфекция у ребенка. Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ – М новорожденных: 1. Недоношенность – масса тела при рождении менее 2 300 г. 2. Острые заболевания (вакцинация откладывается до исчезновения клинических проявлений заболевания). 3. Иммунодефицитные состояния. 4. Злокачественные новообразования. 5. Генерализованная БЦЖ – инфекция у других детей в семье Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят соответствующие клинико-лабораторные обследования. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1месяца до или после БЦЖ, БЦЖ-М. Ревакцинация проводится только вакциной БЦЖ сухой. Показания к ревакцинации: - здоровые дети в возрасте 6 -7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (в течение 2-х лет перед ревакцинацией, включая год ревакцинации). Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1-2 мм). Интервал между постановкой пробы Манту с 2ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель. Противопоказания к ревакцинации: - острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят после выздоровления или наступления ремиссии; - иммунодефицитные состояния; - злокачественные заболевания крови и новообразования; - больные туберкулезом, лица, перенесшие туберкулез; - положительная и сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л; -осложнения на предыдущее введение вакцины БЦЖ – генерализованная БЦЖ – инфекция, остит, келоидный рубец, лимфаденит. -ВИЧ-инфекция у ребенка. Эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ во многом зависит от качества проведения прививок и правильного хранения вакцины. При хорошем качестве вакцинации у 90 -96% детей, привитых БЦЖ внутрикожным методом, на месте прививки образуется рубчик. Новорожденные, а также не инфицированные микобактериями туберкулеза дети всех возрастов, находящиеся в контакте с больными, подлежат обязательной изоляции после вакцинации, а также до и после ревакцинации сроком на 2 мес (в ряде случаев их можно изолировать путем госпитализации больного). ТЕХНИКА ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ, БЦЖ-М Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы в специально отведенной комнате (прививочный кабинет) после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день вакцинации. В медицинской документации новорожденного указывается дата прививки, доза введенной вакцины, метод введения (в/к), серия вакцины, предприятие-изготовитель, срок годности препарата. Подробно технику введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М вам следует изучить, перейдя по ссылке Техника постановки вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. (см. гиперссылку) Введение препарата под кожу недопустимо. Запрещается наложение повязки и обработка йодом или другими дезинфицирующими растворами место введения вакцины. Причины осложнений: - биологичесие свойства вакцинного штамма (живые микобактерии); - нарушения техики внутрикожного введения препарата; - сопутствующая патология у ребенка в период формирования поствакцинного иммунитета; - состояние иммунного статуса ребенка. Реакция на введение БЦЖ, БЦЖ-М На введение вакцин БЦЖ, БЦЖ-М может быть местная и общая реакция. Местная реакция. (см. гиперссылку) Местная прививочная реакция не требует какого – либо вмешательства. Течение ее завершается как правило к 6 мес. Место реакции следует предохранять от механического воздействия для предотвращения развития осложнений. Общая реакция: в редких случаях возможно повышение температуры тела, реакция со стороны периферических лимфатических узлов. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИНЫ БЦЖ И БЦЖ – М В случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах №063/у; № 026/у (например: инфильтрат до 18 мм в диаметре; лимфаденит - 2,0 х 2,0 см, со свищем и т.д.). При подозрении на осложнение вакцинации БЦЖ, БЦЖ-М необходима консультация фтизиатра с соответствующим заключением и тактикой ведения ребенка. На все случаи осложнений заполняется карта осложнений на вакцинацию с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и института-изготовителя, которая направляется в центр Роспотребнадзора (района, города, области), контролирующий качество прививок. Копии карт отправляются в Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации Минздрава РФ при Научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (103030, Москва, ул. Достоевского, 4). Кроме того, сведения о характере осложнений фиксируются в учетных формах № 063/у; № 112/у. Прививки против туберкулеза должны проводиться строго в соответствии с инструкциями к применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. Осложнения после вакцинации и ревакцинации БЦЖ возникают примерно в 0,02% случаев (по данным других стран — в 0,01 1% случаев). Чаще всего осложнения носят местный характер. Таковыми являются подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции, иногда — лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации. Категории осложнений: категория 1: воспалительные поражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующих региональных лимфоузлах - инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и региональные лимфадениты. категория 2: воспалительные поражения, развившиеся в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма вне зоны введения вакцины: 2-А: локальные (моноочаговые) поражения - оститы и мягкотканые изолированные абсцессы; 2-Б: генерализованные (множественные) поражения с двумя и более локализациями, развившиеся у детей без синдрома врожденного иммуннодефицита. категория 3: диссеминированная БЦЖ-инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците; категория 4: пост-БЦЖ-синдром - заболевания аллергического характера, возникшие после вакцинации в результате специфической сенсибилизации: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид, увеиты и др. Учитывая важность своевременного выявления и необходимость проведения адекватных мероприятий в случаях возникновения осложнений после введения вакцины БЦЖ или БЦЖ -М, показан следующий комплекс организационных действий. Алгоритм (последовательность) действий врача при диагностике осложнений Этапы выявления и диагностики: 1 этап. Педиатр отмечает в медицинской документации ребенка реакцию на введение вакцины в возрасте 1, 3, 6, 12 месяцев - до заживления местной прививочной реакции. При осмотре обращают внимание на место введения вакцины, состояние региональных (подмышечных, над - и подключичных) лимфатических узлов. Изъязвление на месте введения вакцины более 12 мм или увеличение свыше 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, или длительное, свыше 6 месяцев, не заживление местной прививочной реакции является показанием для направления ребенка на консультацию к фтизиатру. 2 этап. Фтизиатр определяет объем диагностических методов для подтверждения диагноза осложнения на основании его клинических проявлений, в том числе: - лабораторные: общие анализы крови и мочи; -иммунодиагностические: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным; - лучевые методы исследования (по показаниям). 3 этап. Дообследование в специализированной противотуберкулезной медицинской организации для уточнения диагноза и назначения лечения. В условиях противотуберкулезного диспансера или специализированного стационара проводят дополнительно компьютерную томографию грудной клетки в случаях: - при выявлении на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений; - при выявлении костно-суставной патологии (КТ позволяет выявить очаги деструкции - чаще в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, наличие секвестров; уплотнение мягких тканей около суставов); - при положительной реакции на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. 4 этап. Верификация осложнений и лечение Для верификации диагноза поствакцинального (БЦЖ) осложнения используют преимущественно бактериологические методы – выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью определения ее биологических свойств: скорости роста, морфологии, тинкториальных свойств, нитрат-пробы, каталазной активности, лекарственной устойчивости, с обращением особоговнимания на лекарственную чувствительность к циклосерину. По возможности используют молекулярно- генетические методы идентификации возбудителя (ПЦР). Обязательным критерием верификации БЦЖ-оститов является обнаружение специфичных для туберкулеза гистологических изменений в тканях, полученных из очага в результате диагностических (биопсия) или лечебных (операция) манипуляций. В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к M.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторного обследования. После постановки диагноза фтизиатр определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию. Лечение осложнений вакцинации БЦЖ категорий 1 и 4 проводит фтизиатр противотуберкулезного диспансера с индивидуализацией в зависимости от вида осложнений и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного лечения в амбулаторных условиях. Лечение осложнений категории 2 (БЦЖ – оститы, мягкотканные абсцессы) проводится в соответствии с общими принципами лечения внелегочного туберкулеза в пециализированных хирургических стационарах (клиниках) с продолжением противотуберкулезной терапии под наблюдением фтизиатра диспансера. На каждый случай осложнения подается экстренное извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. В Республиканский центр по осложнениям противотуберкулезной вакцинации Минздрава России при НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова направляется «Карта регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной». КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Инфильтрат, холодный абсцесс, язва Инфильтрат появляется через 4 - 6 недель на месте введения БЦЖ и представляет собой опухолевидное плотное образование более 12 мм в диаметре, безболезненное, нередко сопровождается реактивным увеличением регионарных лимфатических узлов; Холодный абсцесс характеризуется появлением флюктуации в зоне инфильтрата, синюшно- багрового цвета, безболезненный. Возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса с гноеподобным отделяемым. Рис. Холодный абсцесс. Язва - изъязвление инфильтрата или холодного абсцесса в случае несвоевременной их диагностики и лечения; края язвы подрыты, инфильтрация вокруг выражена слабо, дно покрыто обильным гнойным отделяемым. Рис. Язва (осложненное течение БЦЖ). Лимфаденит Увеличение регионарных периферических лимфатических узлов более 10-12 мм по данным ультразвуковой диагностики (УЗД). Локализация – чаще аксилярные слева, иногда над- или подключичные, шейные лимфатические узлы. Консистенция лимфатических узлов вначале мягкая, эластическая, позже - плотная; пальпация лимфатических узлов безболезненна; кожа над ними не изменена или розоватого цвета. При несвоевременном установлении диагноза и поздно начатом лечении кожа в проекции лимфатического узла становится багрово- синюшной, появляется флюктуация (стадия абсцедирования лимфоузла) с образованием свища и гноеподобным отделяемым. Рис. БЦЖ лимфаденит подмышечной области слева. Рис. УЗИ. БЦЖ лимфаденита (казеозные массы с участками кальцинации) Келоидный рубец - рубцовое образование в месте введения вакцины различной величины, возвышающееся над уровнем кожи. В отличие от нормального поствакцинального рубца, келоид имеет: - округлую, элипсовидную, иногда звездчатую форму, плотную, консистенцию; - гладкую, глянцевую поверхность; - окраску от бледно-розовой с синюшным оттенком до коричневатой; - сопровождается чувством зуда в его области, к которому присоединяются болевые ощущения (признаки роста рубца). - Рис. Келоидный рубец после вакцинации БЦЖ Остит - поражение костной системы. Клиническая картина соответствует локализации поражения. Критериями, позволяющими предположить БЦЖ -этиологию костного процесса, является: -возраст ребенка до 3 лет включительно; -отсутствие указаний на контакт с больным туберкулезом; -отсутствие других локализаций туберкулезного процесса. Рис. БЦЖ-остит грудины (формирование опухолевидного образования в области грудины) Рис. БЦЖ остит грудины, формирование свища Генерализованная БЦЖ - инфекция Осложнение вакцинации БЦЖ, связанное с иммунодефицитом (первичным, вторичным – у инфицированных ВИЧ). В период новорожденности чаще возникает на фоне первичного иммунодефицита - дети с хронической гранулематозной болезнью (CGD), тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (SCID), гипер IgM синдромом (HIGM), гипер IgE синдромом (HIES или Job’s syndrome) и эктодермальной дисплазией с иммунодефицитом (X-EDA- ID). По данным литературных источников частота генерализованной БЦЖ - инфекции среди новорожденных составляет 0,06-1,56 на 1 млн. привитых. Это редкие поствакцинальные осложнения, которые связаны с диссеминацией и генерализацией БЦЖ - инфекции и сопровождаются поражением различных групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы и протекают по типу тяжелого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов и систем. Больной с генерализованной БЦЖ - инфекцией отличается тяжелым состоянием, склонностью к прогрессированию процесса с высоким риском летального исхода. Детям с генерализованным поражением БЦЖ - этиологии необходимо проводить иммунологическое обследование для уточнения характера иммунодефицита (хроническая гранулематозная болезнь и пр.) с последующим наблюдением у иммунолога. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ БЦЖ Инфильтрат, холодный абсцесс, язва Инфильтрат: местное лечение: - аппликации с раствором димексида -20,0 мл, рифампицина- 0,45г, воды для инъекций - до 80,0 мл. Холодный абсцесс: местное лечение: - аппликации с раствором димексида - 20,0 мл, рифампицина- 0,45г, воды для инъекций- до 80,0 мл; При размере абсцесса более 20 мм рекомендуется вскрытие абсцесса с эвакуацией гнойного содержимого и назначением изониазида внутрь в дозе 10-15 мг/кг массы тела наряду с местным лечением. Противопоказаны обкалывания абсцесса и пункции с введением препаратов внутрь абсцесса. Язва: местное лечение: - аппликации с раствором димексида -20,0 мл, рифампицина- 0,45г, воды для инъекций - до 80,0 мл; внутрь: изониазид в дозе 10-15 мг/кг массы тела, рифампицин в дозе10 мг/ массы тела (предпочтительно в суппозиториях – масло какао 1,0 г и рифампицин в соответствии с возрастной дозой) в течение 3-6 месяцев. Лимфаденит: местное лечение: - аппликации с раствором димексида -20,0 мл, рифампицина- 0,45г, воды для инъекций - до 80,0 мл; внутрь: изониазид в дозе 10-15 мг/кг массы тела, рифампицин в дозе10 мг/ массы тела (предпочтительно в суппозиториях – масло какао 1,0г и рифампицин в соответствии с возрастной дозой) в течение 3-6 месяцев. В случае неэффективного консервативного лечения в течение 2-3-х месяцев (увеличение лимфатических узлов до образования конгломерата, появления абседирования и свища) рекомендуется хирургическое лечение с удалением пораженных групп лимфатических узлов с капсулой. Келоидный рубец В основе лечения лежит рассасывающая терапия, которая является чаще паллиативной. Радикальные методы лечения отсутствуют. Противопоказано хирургическое их удаление, так как последнее ведет к последующему прогрессирующему росту келоида. Не рекомендуется использовать и криотерапию, которая также ведет к травме рубца. Показанием к назначению рассасывающей терапии является активность рубца, которая проявляется в постепенном увеличении его размеров, плотности, чувства зуда и покалывания в его области, иногда иррадиирующих болей в левое плечо. Кроме того, звездчатая, неправильная его форма всегда свидетельствует об активности рубца. Лечению подлежат растущие келоидные рубцы. Признаки роста: - неприятные ощущения в зоне рубца в виде покалывания, зуда; -появления венчика гиперемии вокруг рубца, глянцевой розовой поверхности самого рубца; - увеличение размеров рубца. Цель терапии считается достигнутой в случае прекращения роста рубца. Редки случаи полного рассасывания келоидного рубца. Методы лечения келоидного рубца: Обкалывание келоидного рубца: лидазой и гидрокортизоном. Обкалывания проводят вокруг келоидного рубца в 2 инъекции, под рубец, через день - 64 ед. лидазы и гидрокортизон 25 мг. Первая инъекция - лидаза и гидрокортизон, затем 2 инъекции лидазы и четвертая инъекция – лидаза и гидрокортизон. Затем цикл инъекций продолжают по этой схеме. На курс лечения получается 10 инъекций лидазы и 4 инъекции гидрокортизона. Противопоказанием к лечению лидазой является непереносимость, которая сопровождается появлением болезненного плотного инфильтрата различной величины в месте введения лидазы. На появившийся инфильтрат накладывается тепловой компресс, через 1−2 дня инфильтрат рассасывается. В таких случаях обкалывание (4 раза) проводят только гидрокортизоном. При небольших, до 20мм, рубцах и нерезко выраженной его активности. Детям с БЦЖ-оститами и генерализованными БЦЖ-итами показана терапия в соответствии с общепринятыми методами лечения костного и генерализованного туберкулеза. Лечебно- профилактические учреждения направляют детей и подростков с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, где они наблюдаются в V группе диспансерного учета и получают лечение. Выделяют 3 подгруппы: пятая-А (V-A) – больные с генерализованными и распространенными поражениями; пятая-Б (V-Б) – больные с локальными и ограниченными поражениями; пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп. Порядок диспансерного наблюдения за детьми с осложненным течением БЦЖ. ХИМИОПРОФИЛАКТИКА (ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ) ТУБЕРКУЛЕЗА Проведение химиопрофилактики и превентивного лечения с целью предупреждения инфицирования МБТ и развития туберкулеза должно быть приоритетным разделом работы фтизиопедиатрической службы. Целью химиопрофилактики является предупреждение развития заболевания у лиц из групп риска по заболеванию туберкулезом. С помощью специфических химиопрепаратов можно уменьшить популяцию микобактерий туберкулёза, проникших в организм человека, и создать оптимальные условия для полноценного взаимодействия иммунокомпетентных клеток. Применение противотуберкулёзных препаратов с профилактической целью у детей из очагов туберкулезной инфекции снижает вероятность заболевания туберкулёзом в 5-7 раз. Различают химиопрофилактику и превентивную химиотерапию туберкулеза: - химиопрофилактика – предупреждение заболевания у неинфицированных людей с отрицательной реакцией на туберкулин из очагов туберкулезной инфекции; - превентивная химиотерапия - предупреждение развития туберкулеза у ранее инфицированных людей из очагов туберкулезной инфекции или в группах риска. Химиопрофилактике подлежат неинфицированные лица с отрицательной реакцией на туберкулин, находящиеся в очагах туберкулезной инфекции. Превентивной химиотерапии подлежат лица с: • положительными и сомнительными реакциями на аллерген туберкулезный рекомбинантный (ДСТ), • положительными реакциями на высвобождение ИФН-γ (квантифероновый тест – • ранее инфицированные лица с наличием контакта с больными туберкулезом • высоким риском развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию). Принципы превентивной химиотерапии: - прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях туберкулезного санатория, специализированного детского сада, стационара круглосуточного пребывания (детское отделение), стационара дневного пребывания, амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) - повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению профилактического лечения: проведение бесед с родителями, приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению. - интермиттирующий метод приема ПТП допускается только при плохой их переносимости. Противотуберкулезные препараты (один или два) для превентивной химиотерапии назначаются длительностью от 3 до 6 месяцев. Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем. Контакт с больным туберкулезом у инфицированного ребенка и наличие других факторов риска являются наиболее угрожающим показателем. Превентивная терапия таким детям должна проводиться только двумя ПТП в условиях специализированных детских учреждений. При выборе препаратов для химиопрофилактики особое значение придают эффективности и специфичности их действия на микобактерии туберкулёза, наиболее обоснованным считают использование препаратов гидразида изоникотиновой кислоты и его аналогов. С целью проведения превентивной терапии назначаются противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). При выборе препаратов (в основном используются изониазид, пиразинамид, этамбутол, рифампицин) для проведения превентивной химиотерапии необходимо учитывать возрастные и медицинские противопоказания для того или иного препарата: - производные изоникотиновой кислоты (изониазид, метазид) противопоказаны при судорожных состояниях, в частности эпилепсии; с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, после перенесенного гепатита; - этамбутол противопоказан при диабетической ретинопатии, неврите зрительного нерва; - пиразинамид противопоказан при подагре, с осторожностью необходимо назначать при заболеваниях печени, перенесенном гепатите, метаболической нефропатии – уратурии; - рифампицин противопоказан при активном гепатите. Режимы превентивной терапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и результата реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный. Преимущественно назначают двухкомпонентные режимы превентивного лечения в сочетании изониазида с этамбутолом, изониазида с пиразинамидом, изониазида с рифампицином. Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности. В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом, длительностью не менее 6 месяцев. Нулевой А (0 А) режим – назначение 2 противотуберкулезных препаратов сроком на 3 месяца (90 доз). Нулевой В (0 В) режим - назначение 2 противотуберкулезных препаратов сроком на 6 месяцев (180 доз). В случае развития побочных реакций препарат отменяется на 5-7 дней, проводится симптоматическая коррекция побочных реакций. В случае появления побочных реакций после возобновления лечения ПТП заменяется другим препаратом основного ряда, при развитии неустранимых побочных реакций превентивная терапия далее не проводится. Перед назначением превентивного лечения необходимо: Провести комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические, лабораторные, микробиологические и другие методы для исключения локальной формы туберкулеза любой локализации. В процессе лечения необходимы контрольные обследования с целью определения эффективности превентивного лечения и мониторинга переносимости препаратов. Обязательными компонентами контрольного обследования являются: 1) клинические анализы крови и мочи 1 раз в месяц, по показаниям – чаще; 2) определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови ежемесячно при включении в схему лечения рифампицина или пиразинамида; 3) кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным по окончании курса лечения и далее 1 раз в 6 месяцев до снятия с учета; 4) рентгенологическое исследование 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще. контроль динамики сопутствующих заболеваний и коррекция побочных эффектов превентивной химиотерапии. Очаги инфекции с МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (устойчивость к сочетанию H, R) Превентивное лечение детей из очагов инфекции при наличии у источника туберкулеза с МЛУ МБТ проводится по общим принципам для детей из очагов (IV ГДУ). Основные препараты, рекомендуемые для превентивного лечения: изониазид, пиразинамид, этамбутол. Некоторые особенности превентивного лечения: - при условии назначения изониазида доза препарата увеличивается до 15-20мг/кг массы тела в сутки (не более 0,6); - профилактическое лечение проводится при условии изоляции из очага (или изоляция больного) под контролем медицинских работников; - исключается лечение одним ПТП; -клинический, иммунологический (проба Манту, аллерген туберкулезный рекомбинантный), рентгенологический мониторинг проводится не реже 1 раза в 6 месяцев (по показаниям чаще); Препараты резервного ряда для превентивного лечения назначать не рекомендуется. Профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Химиопрофилактика туберкулеза проводится специализированными медицинскими организациями по профилактике и борьбе со СПИДом всем ВИЧ-инфицированным лицам вне зависимости от степени иммуносупрессии и результата диаскинтеста/реакции Манту при уверенном исключении активного туберкулеза. Основным препаратом для проведения химиопрофилактики должен быть изониазид, возможно его сочетание с пиразинамидом или этамбутолом, особенно для лиц из очага туберкулёзной инфекции (контакт с больным туберкулёзом). Рекомендованные режимы химиопрофилактики туберкулеза с ВИЧ 1. Изониазид (5 мг / кг) + пиридоксин (25 мг) + пиразинамид (25 — 30 мг / кг) или этамбутол (20 — 25 мг / кг) в течение 3 месяцев, затем изониазид (5 мг / кг) + пиридоксин (25 мг) в течение 3 месяцев. Курс профилактики длится не менее 6 месяцев. 2. Изониазид (5 мг / кг) + пиридоксин (25 мг) не менее 6 месяцев. При хорошей переносимости длительность химиопрофилактики может быть увеличена, если больной ВИЧ- инфекцией продолжает находиться в очаге туберкулёзной инфекции или количество лимфоцитов CD4+ сохраняется на уровне < 200 мкл–1 . Основным критерием эффективности химиопрофилактики является отсутствие случаев развития активного туберкулёза у лиц, получивших химиопрофилактику, в течение двух последующих лет. Если через 2 года после проведения химиопрофилактики туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией количество лимфоцитов CD4+ не превышает 350 — 500 мкл –1 , рекомендовано повторить курс химиопрофилактики САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Мишени для санитарной профилактики: источник выделения микобактерий и пути передачи возбудителя туберкулёза. Мероприятия санитарной профилактики туберкулеза: – оздоровление очагов туберкулезной инфекции; – санитарный и ветеринарный надзор; – проведение санитарно-просветительной работы; – раннее выявление и излечение впервые заболевших активным туберкулезом. Источники инфекции - люди, больные туберкулёзом (антропонозный туберкулёз), и больные животные (зоонозный туберкулёз). Наибольшую эпидемическую опасность представляют бактериовыделители - больные активным туберкулёзом люди, выделяющие в окружающую среду значительное количество микобактерий туберкулёза. Самый опасный источник туберкулёзной инфекции - больные с поражением органов дыхания и деструкцией лёгочной ткани в зоне туберкулёзного воспаления. Воздух, окружающий бактериовыделителя, содержит значительное количество микобактерий туберкулёза. Проникновение такого воздуха в дыхательные пути здорового человека может привести к его инфицированию. Из числа больных с внелёгочными формами туберкулёза к бактериовыделителям относят лиц, у которых микобактерии туберкулёза обнаруживают в отделяемом свищей, моче, кале, менструальной крови и других выделениях. Эпидемическая опасность этих больных относительно невелика. Больные, при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала у которых обнаружен рост микобактерий, как бактериовыделители не учитываются. Все медицинские учреждения, располагающие информацией о больном туберкулёзом, обмениваются сведениями. На каждого больного с установленным впервые (в т. ч. посмертно) диагнозом активного туберкулёза по месту его выявления врач заполняет «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом активного туберкулёза». На больного с установленным выделением микобактерий туберкулёза врач заполняет также дополнительное экстренное извещение для территориального Центра гигиены и эпидемиологии. При подтверждении диагноза туберкулёза противотуберкулезный диспансер в течение трёх дней передаёт информацию о выявленном больном в районную поликлинику, а также по месту работы или учёбы больного. Сведения о больном сообщают в районное жилищно- эксплуатационное управление для исключения вселения в квартиру больного новых жильцов или вселения больных туберкулёзом в коммунальные квартиры. О каждом случае впервые выявленного туберкулёза органов дыхания у сельского жителя оповещают ветеринарную службу. При возникновении туберкулёза у животных хозяйство (ферму) объявляют неблагополучным, устанавливают карантин и проводят необходимые мероприятия для предотвращения распространения болезни. Риск распространения туберкулёзной инфекции зависит от материально-бытовых условий, уровня культуры населения, привычек больного и контактирующих с ним людей. Объектом санитарной профилактики необходимо считать не только непосредственный источник микобактерий туберкулёза, но и формирующийся вокруг него эпидемический очаг туберкулёзной инфекции. Очаг туберкулёзной инфекции - условное понятие, включает место пребывания бактериовыделителя и его окружение. В очаге инфекции возможна передача микобактерий здоровым людям с последующим развитием у них туберкулёза. Очаг инфекции имеет пространственные и временные границы. Пространственные границы антропонозного очага инфекции - место проживания больного (квартира, дом, общежитие, интернат), учреждение, в котором он работает, учится или находится на воспитании. Стационар, в который госпитализируют больного, также рассматривают как очаг туберкулёзной инфекции. Как часть очага рассматривают семью больного туберкулёзом и группы людей, с которыми он общается. Небольшой населённый пункт (деревня, посёлок) с тесно общающимися жителями, среди которых обнаружен больной активной формой туберкулёза, также считают очагом инфекции. Временные рамки очага туберкулёзной инфекции зависят от длительности контакта с бактериовыделителем и сроков повышенного риска заболевания инфицированных контактных лиц. Среди факторов, позволяющих установить степень опасности очага туберкулёзной инфекции, особое внимание следует уделять: – локализации туберкулёзного процесса (наибольшую опасность представляют больные с поражением органов дыхательной системы); – количеству, жизнеспособности, вирулентности и резистентности к противотуберкулёзной терапии выделяемых больным микобактерий туберкулёза; – наличию в очаге подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулёзной инфекции; – характеру жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, личный дом, учреждение закрытого типа) и его санитарно-коммунальному благоустройству; – своевременности и качеству выполнения противоэпидемических мероприятий; – социальному статусу, уровню культуры, санитарной грамотности больного и окружающих его людей. Характеристика очага с учётом указанных факторов позволяет оценить степень его эпидемической опасности и прогнозировать риск распространения туберкулёзной инфекции. На основании полученных сведений определяют объём и тактику профилактических мероприятий в очаге. В зависимости от степени риска возникновения новых случаев в очаге разделяются на 5 групп: I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулезом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: - проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; - тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; - нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены. Для обеспечения эффективности противоэпидемических и профилактических мероприятий определяются границы таких очагов. В территорию очага включается квартира, в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным выделением возбудителя туберкулеза, лестничная клетка, подъезд дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором. II группа - очаги туберкулеза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулеза, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции. III группа - очаги туберкулеза с риском заражения в очаге: - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками; - очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением микобактерий туберкулеза и без выделения микобактерий с наличием язв и свищей. IV группа – очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения микобактерий туберкулеза в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов; - очаги, где больной, выделяющий микобактерии, выбыл; - очаги, где больной, выделяющий микобактерии, умер. V группа - очаги туберкулеза зоонозного происхождения. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу осложняется при нарастании в этиологической структуре доли лекарственно-устойчивых форм M. tuberculosis, распространением ВИЧ-инфекции. Принадлежность очага туберкулёза к определённой эпидемической группе определяет участковый фтизиатр при участии врача-эпидемиолога. Изменения характеристик очага, снижающие или усиливающие его опасность, требуют перевода очага в другую группу. Работа в очаге туберкулёзной инфекции состоит из трёх этапов: • первичное обследование и проведение ранних мероприятий; • динамическое наблюдение; • подготовка к снятию с учёта и исключение из числа очагов туберкулёза. Задачи профилактической противоэпидемической работы в очаге туберкулёзной инфекции: • предотвращение инфицирования здоровых людей; • предупреждение заболевания инфицированных микобактериями туберкулёза лиц; • повышение санитарной грамотности и общей гигиенической культуры больного и контактирующих с ним лиц. МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ Противоэпидемическую работу в очагах осуществляют противотуберкулёзные диспансеры совместно с центрами гигиены и эпидемиологии. Результаты наблюдения за очагом туберкулёзной инфекции и данные о проведении противоэпидемических мероприятий отражают в специальной карте эпидемиологического обследования. Обязательными элементами комплекса оздоровительных мероприятий очага туберкулезной инфекции: • раннее выявление, госпитализация больного (или изоляция в пределах очага) и лечение до полного выздоровления • изоляция детей подростков от бактериовыделителя путем госпитализации больного или помещение детей и подростков в оздоровительные учреждения санаторного типа; • постановка на учет в диспансер, регулярное обследование лиц, контактировавших с больным (проведение флюорографии, пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, ОАК). Частота обследований в очагах детей и взрослых зависит от эпидемиологической опасности очага; • проведение текущей и заключительной дезинфекции; • при проживании больного-бактериовыделителя в очаге – снабжение дезинфицирующими средствами; • обучение больного и контактирующих с ним лиц санитарным и гигиеническим правилам и методам дезинфекции, улучшение жилищных условий; • проведение химиопрофилактики контактным людям – интенсивность и количество курсов зависят от эпидемиологической опасности очага и индивидуальных показаний. Первое посещение места проживания впервые выявленного больного туберкулёзом участковый фтизиатр и эпидемиолог проводят в течение трёх дней после установления диагноза. У больного и членов его семьи уточняют адрес постоянного места жительства, собирают сведения о профессии больного, месте работы (в т. ч. по совместительству), учёбы. Выявляют контактировавших с больным лиц, детально оценивают условия проживания, уровень санитарно-гигиенических навыков больного, членов его семьи. Фтизиатр и эпидемиолог должны обратить внимание на самочувствие лиц, контактирующих с больным, и проинформировать их о сроках и содержании предстоящего обследования на туберкулёз и плане оздоровительных мероприятий, акцентируя внимание на противоэпидемических мерах. В ходе первичного эпидемиологического обследования очага решают вопрос о необходимости госпитализации или изоляции больного в домашних условиях (выделение отдельной комнаты или её части, отгороженной ширмой, обеспечение индивидуальными кроватью, полотенцами, бельём, посудой). При посещении очага заполняют карту эпидемиологического обследования и наблюдения туберкулёзного очага по форме, единой для противотуберкулёзных диспансеров и центров гигиены и эпидемиологии. Служба санитарно-эпидемиологического надзора контролирует процесс госпитализации больного, выделяющего микобактерии туберкулёза. В первую очередь госпитализации подлежат больные, которые по роду своей профессиональной деятельности соприкасаются с большими группами людей в условиях, допускающих быструю передачу инфекции (работники детских учреждений, школ, профессионально-технических училищ и других учебных заведений, лечебно-профилактических учреждений, предприятий общественного питания, торговли, городского транспорта, сотрудники библиотек, работники сферы обслуживания), а также лица, работающие или проживающие в общежитиях, интернатах и коммунальных квартирах. Полное первичное обследование лиц, контактировавших с больным, должно быть проведено в течение 2 недели с момента выявления больного туберкулёзом. Обследование включает осмотр фтизиатра, иммунодиагностику, проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки, линейной томографии, по показаниям КТ, клинические анализы крови и мочи. При наличии мокроты, отделяемого из свищей или другого диагностического материала производят его исследование на микобактерии туберкулёза. При подозрении на внелёгочную локализацию туберкулёзного поражения проводят необходимые дополнительные исследования. Сведения об осмотренных лицах сотрудники диспансера передают в поликлинику и в здравпункт (или медсанчасть) по месту работы или учёбы лиц, контактирующих с больным туберкулёзом. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ Дезинфекция туберкулёзной инфекции - необходимый компонент санитарной профилактики туберкулёза в очаге. При её проведении важно учитывать высокую устойчивость микобактерий туберкулёза к факторам внешней среды и различным химическим воздействием. Информацию по методам дезинфекции при туберкулезе прочитайте, перейдя по ссылке Методы дезинфекции при туберкулезе САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬСКАЯ РАБОТА Основными задачами в области санитарного просвещения является распространение среди населения гигиенических и медицинских знаний по туберкулезу, агитация за соблюдение здорового образа жизни, популяризация оздоровительных и профилактических противотуберкулезных мероприятий, привитие больным и членам их семей гигиенических навыков по предупреждению распространения туберкулезной инфекции и повышению ихсанитарной культуры. Ознакомиться с материалом по санитарно-просветительской работе вы сможете, перейдя по ссылке Санпросветработа. СОЦИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Социальная профилактика - это комплекс профилактических и общеразвивающих мер, осуществляемых государством, направленных на укрепление здоровья населения и, тем самым, повышение сопротивляемости к туберкулезу. Для получения информации по теме социальной профилактики пройдите по ссылке Социальная профилактика ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИ 1. В тетради для СРС заполните таблицу, обозначая определение метода профилактики туберкулеза Название Определение Профилактика ТБ Социальная профилактика Санитарная профилактика Очаг туберкулезной инфекции Специфическая иммунизация Химиопрофилактика ТБ 2. В тетради для СРС, заполняя таблицу, охарактеризуйте методы вакцинации против туберкулеза Характеристика Вакцинация Ревакцинация Сроки проведения Доза вакцины Подготовка к процедуре Для одной прививки стерильным шприцем набирают: Техника введения Оценка правильного введения вакцины Реакция на введение, сроки появления вакцинного рубчика |