Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
Диагностические мероприятия в специализированном учреждении по профилю «фтизиатрия» требуются следующим группам лиц: 1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов; 2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг); 3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости; 4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель; 5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза; 6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела. Противотуберкулезный диспансер (фтизиопульмонологический медицинский центр) является специализированным учреждением здравоохранения, организующим и осуществляющим противотуберкулезную помощь населению в административном округе. В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования, проводимого в условиях специализированного учреждения по профилю фтизиатрия, входят: 1. Все лабораторные методы на выявление МБТ: люминесцентная микроскопия, посев и ПЦР. 2. Рентгенографическое обследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография грудной клетки (если качественное рентгенографическое обследование не было проведено на предыдущих этапах диагностики). Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. 3. По показаниям проводятся диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (если не проводилась на предыдущих уровнях). При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ- инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4 < 100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации. При необходимости верификации процесса и дальнейшей дифференциальной диагностики – дополнительные методы исследования (ДМИ): – бронхоскопия с комплексом биопсий для получения материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала (микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование). – при наличии в структуре медицинской организации легочно-хирургического отделения, при необходимости верификации патологического процесса используются хирургические методы (трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого) получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований (микроскопия, молекулярно-генетические исследования на наличие ДНК микобактерий туберкулеза, посев, определение лекарственной чувствительности микробиологическими и молекулярно-генетическими методами). Морфологические методы исследования, которые определены в ДМИ в инвазивных методиках, проводят у больных с клинико-рентгенологическим синдромом, характерным для туберкулеза, при отсутствии бактериологического подтверждения диагноза. Для исследования могут быть использованы любые биоптаты: лимфатических узлов, кожи, мягких тканей, легких, плевры, слизистой бронхов, а также пунктаты лимфатических узлов, спинномозговая жидкость, плевральный или перикардиальный экссудат при вовлечении в патологический процесс соответствующих органов и тканей. Эти исследования могут проводиться как в стационарах общей лечебной сети, так и в специализированных туберкулезных учреждениях. Туберкулез является хроническим инфекционным гранулематозным заболеванием с полиморфными тканевыми и клиническими проявлениями. В основе тканевой патологии, на которой основана морфологическая диагностика, лежит формирование туберкулезной гранулемы. Центральная часть гранулемы особая разновидность невротизации тканей – казеозный некроз. Далее «частоколом» эпителиоидные клетки, субпопуляции лимфоцитов, немногочисленные плазмоциты и многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Наличие специфических туберкулезных изменений в материале, полученном при эндобронхиальной, трансторакальной биопсиях, биопсии плевры, торакоскопии, медиастиноскопии/томии, открытой биопсии легкого является (как и при обнаружении МБТ при лабораторных методах исследования) основанием для верификации диагноза туберкулеза. Рис. Туберкулезная гранулема. Организация раннего выявления туберкулеза у детского населения и подростков. Основным методом раннего выявления туберкулеза является иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза (МБТ)). Проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к МБТ. В незараженном (несенсибилизированном) организме иммунодиагностика не действует. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез. Для проведения иммунодиагностики применяются: - аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой - ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ) (проба Манту); - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг) (диаскинтест). Организация иммунодиагностики: - Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) - с 6-месячного возраста 2 раза в год). Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно. - Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД- Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг) на разных руках. - Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза. - Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата. - Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб. - Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации. 2. Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) учитывают через 72 часа. Результаты проб фиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у), в истории развития ребенка (форма N 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают: предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности; дату проведения пробы; результат пробы - инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть: - отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм); - сомнительной - при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата; - положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более. 2.1. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP10-ESAT6 0,2 мкг) может быть: - отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или "синяка" до 1-3 мм в диаметре; - сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата; - положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. 3. Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом. Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра: - больные сахарным диабетом, язвенной болезнью; - с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек; - больные ВИЧ-инфекцией; - длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.). Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций. Ежегодный охват пробой Манту детей до 7 лет включительно должен составлять не менее 95%. В обязательном порядке обследуются дети из социально неблагополучных семей и проживающие на территории Российской Федерации дети иностранных граждан, прибывшие из неблагополучных по туберкулезу стран. Проба Манту проводится 2 раза в год: - детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза; - детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, почек, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом; - детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию; - ВИЧ-инфицированным детям. Постановка пробы Манту осуществляется средними медицинскими работниками детских, подростковых, амбулаторно- поликлинических и оздоровительных организаций, прошедших обучение в противотуберкулезных медицинских организациях и имеющих справку-допуск. Средние медицинские работники детских, подростковых, амбулаторно- поликлинических и оздоровительных организаций проходят обучение в противотуберкулезных медицинских организациях не реже 1 раза в 2 года. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр детей. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей: - с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза; - с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более); - с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей более; - увеличение инфильтрата на 6 мм и более; - увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и - с гиперреакцией на туберкулин - инфильтрат 17 мм и более; - при везикуло-некротической реакции и лимфангите. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родителиили законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. Дети, иммунодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания. Планирование, организация, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам иммунодиагностики, обеспечивается руководителями медицинских организаций. В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, в приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, пробу Манту проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику. Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, пробу Манту проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении. Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула размером 15мм и более) должны обследоваться и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах по 6 Б группе диспансерного учета. ФГ подросткам осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства. ФГ у подростков проводят 15 и 17 лет. При отсутствии данных о ФГ в этих возрастах – ФГ проводят во внеочередном порядке. Ежегодно ФГ обследуются подростки больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно–кишечного тракта, сахарным диабетом, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию. ФГ-обследование 2 раза в год организуют подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным. При профилактическом обследовании органов грудной клетки производится один кадр на умеренном вдохе. Маркировка ФГ должна включать в себя номер, дату (число, месяц, год) и место проведения обследования. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ Углубленное изучение темы по гиперссылке . Рис. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и левобоковой проекциях. Рентгенологическое исследование помогает: 1. выявить людей с туберкулезными изменениями в легких; 2. уточнить диагноз туберкулеза и дифференцировать его от других заболеваний; 3. установить форму туберкулеза в соответствии с принятой классификацией; 4. выбрать метод лечения; 5. следить за ходом лечения; 6. оценивать результаты лечения. Основные методы лучевой диагностики туберкулеза – рентгенография; – рентгенофлюорография. Рентгенография - получение теневого аналогового изображения исследуемого органа или области на рентгеновской пленке. Флюорография - метод рентгенологического исследования, заключающийся в фотографировании изображения с рентгеновского флюоресцентного экрана на фотопленку небольшого формата. Дигитальная (цифровая) рентгенография (от англ. digit – цифра) – современный метод исследования. Осуществляется при оснащении рентгенодиагностического аппарата устройством для цифровой обработки рентгеновского изображения - перевод аналогового изображения в цифровое. Каждая «дигитальная» картинка состоит из множества отдельных точек. Каждой точке изображения приписывается число, которое соответствует интенсивности ее свечения (ее «серости»). Степень яркости точки определяют в специальном приборе - аналого-цифровом преобразователе (АЦП). Специальные рентгенологические методы исследования Продольная томография – метод для получения изолированного изображения структур, расположенных в какой-либо одной плоскости, т. е. расчленение суммационного изображения на составляющие его изображения отдельных слоев объекта. Компьютерная томография (КТ) - один из вариантов дигитальной (цифровой) рентгенографии. С ее помощью можно изучать все части тела, все органы, судить о положении, форме, величине, состоянии поверхности и структуре органа, определять ряд функций, в том числе кровоток в органе. КТ – метод исследования тонких слоев тканей, позволяющий измерять плотность любого участка этих тканей. КТ существенно отличается от традиционной (конвенциальной) рентгеновской томографии. При обычной томографии рентгеновский пучок, пройдя через объект, воспринимается пленкой и сразу образует на ней скрытое изображение, которое становится видимым после фотообработки пленки. При КТ изображение получают в результате первоначальной трансформации рентгеновского излучения в набор электрических сигналов, которые затем обрабатываются в компьютере. При ней изображение исследуемого слоя свободно от тени всех образований, находящихся в соседних слоях. Компьютер рассчитывает величину поглощения рентгеновского излучения в отдельном малом объеме сканируемого слоя. Информация о плотности ткани в любых участках может быть представлена в виде цифр, графиков или в виде точек в координатной сетке в черно-белом или цветном варианте. За нулевую величину плотности принята плотность воды. Плотность кости приравнена к +1000 условных единиц, а воздуха - к -1000 условных единиц, обозначаемых буквой Н по имени Хаунсфилда. Таким образом, согласно этой шкале (шкала Хаунсфилда), весь диапазон плотностей тела человека состоит из 2000 единиц - от -1000 до +1000. Бронхография. Введение 20 мл 76% урографина или другого водорастворимого контрастного вещества с помощью трансназальной катетеризации одного из главных бронхов, ушло в прошлое. На смену ему пришла бронхоскопия. Редко совмещают бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик. Плеврография. Рентгенологическое исследование контрастированной плевральной полости применяют главным образом у больных с эмпиемой плевры для уточнения границ гнойной полости. Вначале производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное содержимое. Затем под контролем рентгенотелевидения в плевральную полость вводят 30— 40 мл теплого рентгеноконтрастного вещества. Снимки делают в разных проекциях, меняя положение больного. После окончания исследования контрастное вещество с остатками плеврального содержимого отсасывают. Фистулография. Метод используют для обследования больных с различными видами торакальных свищей. Свищевой ход заполняют рентгеноконтрастным веществом и затем проводят рентгенографию. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища, устанавливают его сообщение с плевральной полостью и бронхиальным деревом. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса. Грудная клетка является наиболее сложной областью человеческого тела для получения изображения при МРТ. Только 10-20% легочной паренхимы составляют плотные ткани и кровеносные сосуды, содержащие небольшое число протонов, способных генерировать сигнал. Кроме того, огромное количество воздухоносных пространств создает выраженную гетерогенность за счет локального магнитного поля. Поэтому пространственное разрешение метода, снижающееся от указанных факторов и двигательных артефактов от сердца и дыхания, в большинстве случаев недостаточно для диагностики патологии легочной паренхимы и уступает компьютерной томографии. Не смотря на то, что при МРТ отсутствует визуализация бронхо-альвеолярной ткани, к достоинствам ее относится чёткая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, костно-суставной системы, особенно её мягкотканных структур (суставной хрящ, мениски, связочный аппарат). Ультразвуковое исследование (УЗИ) – распознавание патологических изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Основано УЗИ на принципе эхолокации – приеме сигналов посланных, а затем отраженных от поверхностей раздела тканевых сред, обладающих различными акустическими свойствами. Показаниями к использованию метода во фтизиатрии являются: наличие жидкости в плевральной полости,· расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в лёгких и средостении,· необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных; УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желёз в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в лёгких и лимфоузлах средостения. Сцинтиграфия с галлием – один из способов уточнения природы очагового/фокусного образования в лёгких: повышенное накопление радионуклида в очаге, в сочетании с данными традиционной рентгенографии и КТ, с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания базируется на выявлении рентгенологических симптомов, синдромов заболевания; выделении ведущего рентгенологического синдрома; проведении дифференциальной диагностики в пределах данного синдрома, с учетом рентгенологических особенностей клинических форм туберкулеза с целью установления диагноза. Рентгенологические симптомы – это изменения морфологических и функциональных показателей в рентгенологическом отображении, выходящие за рамки установленной нормы. Они могут быть следствием: - изменения положения, величины, формы нормальных анатомических образований; - отражением патологических образований; - связаны с изменением механизма внешнего дыхания или гемодинамики в малом круге кровообращения. Рентгенологический синдром – это совокупность рентгенологических симптомов, характерных для определенных патологических процессов. Все рентгенологические синдромы заболеваний органов дыхания можно разделить на 3 группы признаков: 1) затемнение легочной ткани (когда вся ткань легкого или его часть замещается патологическим субстратом и безвоздушный участок легких сильнее поглощает рентгеновские лучи; 2) просветление легочной ткани (связано с уменьшением объема мягких тканей и соответственно увеличением содержания воздуха); 3) изменение легочного рисунка (вследствие локализации процесса в перибронхиальных и периваскулярных прослойках и по ходу междольковых перегородок). К основным рентгенологическим синдромам туберкулеза органов дыхания, относятся: 1. синдром ограниченных очаговых теней, 2. синдром диссеминации; 3. синдром округлой тени; 4. синдром уплотнения (затемнения) легочной ткани; 5. синдром полости; 6. синдром патологии корня легких; 7. синдром патологии плевры; 8. синдром патологии легочного рисунка. 9. синдром патологии срединной тени При анализе рентгенограммы в большинстве случаев мы имеем дело одновременно с целым комплексом рентгенологических синдромов, но среди них очень важно выделить ведущий рентгенологический синдром, в пределах которого должна проводиться дифференциальная диагностика. Для характеристики рентгенологических синдромов определяют следующие их параметры: - локализация или положение (по долям, сегментам, легочным зонам, полям или в соответствии с положением других анатомических структур - ребер, позвонков, частей плевры, групп лимфатических узлов); - характер тени (очаговая, фокусная, участок затемнения или линейная тень); - величина или размер (в миллиметрах, сантиметрах); - количество (одиночные – т.е. одна, единичные – до 5, немногочисленные – до 10, множественные – не сосчитываемые); - форма (правильная – если соответствует геометрическим фигурам: треугольнику, квадрату, кругу и т.д., неправильная - не соответствует); интенсивность (слабая – соответствует тени сосуда в продольной проекции, средняя – поперечному сечению сосуда, высокая – плотности кортикального отдела ребра); - контур (четкий, нечеткий, ровный, неровный); - структура (гомогенная, негомогенная – за счет очагов или просветлений); - состояние окружающей легочной ткани (изменена или не изменена). При этом для удобства запоминания можно пользоваться мнемоническим приемом «ПО-ЧИ-ФО-РА – ИН-РИ-КО-С», где ПО – положение; ЧИ – число теней; ФО – форма тени; РА – размеры тени; ИН – интенсивность тени; РИ – рисунок (структура) тени; КО – контуры; С – состояние окружающей легочной ткани. 1. Синдром ограниченных очаговых теней характеризуется наличием в легочной ткани очагов протяженностью не более 2 сегментов легких, при поражении обоих легких не более одного сегмента с каждой стороны. Очаг - это патологическое округлое тенеобразование диаметром до 1,0- 1,5 см. По размеру очаги могут быть: мелкие – до 3 мм, средние – 4-6 мм, крупные – 6 и более мм, по количеству – единичные, немногочисленные или множественные. Применительно фтизиатрии данный синдром наиболее часто встречается при очаговом туберкулезе легких, где площадь поражения не более 2 сегментов, очаги располагаются чаще всего в верхнедолевой локализации (S1, S2), реже в задних отделах легких (S6, S10), могут располагаться группами, иметь различную интенсивность затемнения и состояние окружающей легочной ткани (мягко-очаговая и фиброзно-очаговая форма). 2. Синдром диссеминации характеризуется наличием множественных очаговых теней в обоих легких. Диссеминация может быть: 1) по распространенности: - распространенная (при поражении большой площади, иногда целого легкого); - ограниченная (на протяжении 2-х межреберных промежутков). 2) по симметричности: - симметричная (при гематогенном генезе заболевания); - несимметричная (при лимфогенном и бронхогенном генезе). Синдром диссеминации при специфическом процессе определяется при милиарном и диссеминированном туберкулезе легких. 3. Синдром округлой тени характеризуется наличием в легких фокусной тени диаметром более 1-1,5 см. Фокусы по размеру могут быть мелкие (до 2 см), средние (2-4 см), крупные (4-6 см); по количеству - одиночные или множественные. Синдром округлой тени в легких во фтизиатрии определяется при туберкулеме, инфильтративном туберкулезе (округлый, лобулярный инфильтрат). Туберкулема – это инкапсулированный казеозный некроз в легочной ткани. Округлый инфильтрат характеризуется, как правило, одиночным фокусом округлой формы, диаметром более 2см. Лобулярный инфильтрат – это участок затемнения при инфильтративном туберкулезе в виде округлой или полигональной тени типа ракетки диаметром 1,5-2 см. 4. Синдром уплотнения (затемнения) легочной ткани характеризуется наличием в легких затемнения неправильной формы. По протяженности он может быть: - ограниченного уплотнения легочной ткани (до 2 сегментов); - субтотального уплотнения легочной ткани (более 2 сегментов, но менее целого легкого); - тотального уплотнения легочной ткани. Синдром уплотнения/затемнения легочной ткани определяется при инфильтративном туберкулезе легких (облаковидный инфильтрат, перисциссурит, лобит), фиброзно- кавернозном, цирротическом туберкулезе легких, казеозной пневмонии. 5. Синдром полостного образования (полости) на рентгенограмме проявляется кольцевидной замкнутой тенью с просветлением в центре. Различают ложные и истинные полости. Истинная полость дифференцируется в двух проекциях. По размеру полости могут быть мелкие - до 2см, средние – 2-4 см, крупные – 4-6 см, гигантские – более 6 см; по количеству – одиночные, множественные; по степени сформированности стенки – сформированные (с хорошо выраженной фиброзной стенкой) и несформированные (свежие, с эластичной стенкой, с хорошо выраженной перифокальной реакцией). При оценке полости анализируют обязательно вид наружного и внутреннего контура стенки полости, наличие в ней уровня жидкости или секвестров, состояние легкого, окружающего полость. Синдром полости определяется при всех формах туберкулеза органов дыхания, протекающих с деструкцией легочной ткани (фаза распада). Ведущим он является при кавернозном туберкулезе легких. 6. Синдром патологии корня легких характеризуется рентгенологически расширением корня, его деформацией, нарушением структуры, изменением их контуров, поражением одного или обоих корней. Тени корней лёгких прилежат с обеих сторон к тени среднего средостения. Корни лёгких образованы крупными сосудами и лимфатическими узлами, что и определяет их структурность. Корень имеет головку (проксимальная часть), тело и хвост, длина корня - от II до IV ребра по передним концам, его ширина - 2-2,5 см. Данный синдром во фтизиатрии встречается при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, где процесс чаще имеет односторонний характер, преимущественно поражаются бронхопульмональные лимфоузлы, структура корня нарушена, он расширен, деформирован. При инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов контуры корня нечеткие, размытые за счет перинодулярного воспаления. При туморозной форме – они четкие, так как процесс не переходит за пределы капсулы лимфоузла. При малой форме – отмечается увеличение не более 1-2 групп лимфатических узлов (чаще парааортальной группы и лимфоузлов боталова протока), размером в фазу инфильтрации до 1,5 см, в фазу кальцинации до 6 мм. 7. Синдром патологии плевры проявляется наличием гомогенного затемнения в нижнем отделе легких, высокой интенсивности, сливающегося с контурами диафрагмы, средостения, с косой верхней линией (линией Эллиса-Демуазо-Соколова), идущей сверху вниз и сзади наперед, при значительном скоплении жидкости отмечается смещение тени средостения в противоположную сторону. При междолевом плеврите определяется гомогенная интенсивная тень линзообразной, веретенообразной формы, с выпуклыми, четкими контурами по ходу междолевой щели. Синдром патологии плевры имеет место при осложненном течении любой формы. 8. Синдром патологии легочного рисунка - это наиболее частый рентгенологический синдром при заболеваниях легких. В основе его могут лежать самые разнообразные процессы – отек межуточной ткани легкого, изменение кровенаполнения легочных артерий и вен, воспалительная инфильтрация межуточной ткани, пороки развития сосудов, бронхов, заболевания бронхиального дерева, склеротическое уплотнение стромы легкого и др. При патологии легочный рисунок может быть: усиленный, обедненный, ослабленный, деформированный, избыточный (обогащенный) и с отсутствием такового. Легочный рисунок считается усиленным, если он прослеживается на всем протяжении легочного поля (более чем на 4 см от апикальной плевры и 1,5-2см от костальной плевры), а так же если увеличивается количество и ширина сосудистых теней в реберном ромбе на единицу площади. Прозрачность легочных полей при этом снижается. Усиление легочного рисунка может встречаться при врожденных и приобретенных пороках сердца, пневмосклерозе любого происхождения, при компенсаторном усилении кровенаполнения легких. Легочный рисунок обеднен, если он прослеживается меньше, чем в норме. При этом увеличивается расстояние от концевых разветвлений теней сосудов до края легочного поля. Сосуды мелкого калибра не определяются, среднего калибра утрачивают четкость, иногда становятся прерывистыми. В целом уменьшается количество теней на единицу площади. Прозрачность легочных полей повышается. Обедненный легочный рисунок отмечается при компенсаторном гиперпневматозе, недоразвитии артериальной сети легкого. Ослабленный легочный рисунок характеризуется тем, что его элементы плохо или совсем не определяются, поскольку их перекрывают патологические тенеобразования. При деформации легочного рисунка нарушается дихотомичность деления сосудистых теней, возможны их непропорциальные расширения, прерывистость, изломанность. Контуры сосудов становятся нечеткими. Когда в легочном рисунке, помимо сосудистых теней различаются тени уплотненных стенок бронхов, в виде так называемых, «парных полосок» или стромы легких, периваскулярных интерстициальных пространств, такой легочный рисунок трактуется как избыточный. Избыточный или обогащенный легочный рисунок всегда сопровождается деформацией. 9. Синдром патологии срединной тени – изменение положения и параметров срединной тени. Алгоритм исследования рентгенограммы органов грудной клетки 1. Паспортная часть пациента: фамилия, имя, отчество пациента; возраст. 2. Дата проведения рентгенологического исследования. 3. Методика рентгенологического исследования, его проекции: обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции и др. 4. Определение технических характеристик снимка: жесткость (снимок жесткий, мягкий, стандартной жесткости); 5. контрастность (контрастный, неконтрастный); 6. определение правильности установки больного (правильная, неправильная); 7. выявление артефактов (имеются, отсутствуют); 8. определение фазы дыхания, в которую сделан снимок (чаще фаза вдоха, реже - выдоха). Оценка мягких тканей грудной клетки (не изменены, изменены: подкожная эмфизема, плотные включения и т.д.). 9. Оценка костных структур грудной клетки (не изменены, изменены: пороки развития, переломы и другие патологические проявления). При оценке мягких тканей и костных структур грудной клетки определяется соответствие данных анатомических образований нормальному виду теневого изображения. Анализируются их положение, форма, величина, интенсивность тени, структура, контуры, отношение к другим частям грудной клетки, наличие ядер окостенения, состояние физиологических изгибов позвоночника. 10. Оценка тени средостения: положение (смещена, не смещена); форма (округлая, трапециевидная, «симптом трубы»; правильная, неправильная); выявление дуг сердца (выражены, не выражены); определение размеров сердца (не увеличены, увеличены: правые или левые отделы); определение типа конституции (нормостеник, гиперстеник, астеник). 11. Оценка корней легких: - положение (не изменено, изменено: корень подтянут кверху, опущен книзу); - форма (корень не изменен, деформирован); - величина, или ширина (не изменен, увеличен); - контуры (четкие, нечеткие, ровные, неровные); - структура (структурен, малоструктурен, безструктурен); - тип ветвления легочных сосудов корня (магистральный, рассыпной); - наличие кальцинатов. 12. Оценка легких: проводится характеристика легочных полей, легочных зон, проекций междолевых, межсегментарных границ. Легочные поля могут быть прозрачные, непрозрачные за счет затемнений и просветлений. При наличии затемнений в легких указываются патологические изменения и отклонения от нормы. Заключение при описании рентгенологического снимка может быть представлено в виде окончательного или синдромного диагноза. При наличии достоверных, абсолютных данных, полученных другими методами исследования, и косвенных рентгенологических данных за активный туберкулезный процесс, при формулировке заключения необходимо указать: название клинической формы туберкулеза, локализацию процесса (легкое, доля, сегмент), фазу туберкулезного процесса: а) инфильтрация, распад, обсеменение; б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, кальцинация. - наличие осложнений (плеврит, ателектаз, спонтанный пневмоторакс и др.). О фазе инфильтрации выявленных патологических изменений в легких в виде очагов, фокусов и диссеминаций свидетельствуют следующие признаки: – интенсивность теней — малая и средняя; – контуры образований — размытые; – наличие тени отводящей «дорожки» к корню легкого, обусловленная инфильтрацией перибронхиальной и периваскулярной ткани. Фаза распада в легких представлена синдромом формирующейся полости: просветление, замкнутое по периметру; внутренний контур полости – четкий; наружный контур полости не определяется, так как сливается с инфильтрацией легочной ткани, окружающей полость. Фаза обсеменения образуется после распада легочной ткани, которое может привести к бронхогенному распространению МБТ в легких. Мелкие частицы мокроты при кашле, глубоком дыхании по бронхам попадают в здоровые участки легкого. Бронхогенные очаги первоначально развиваются в окружающих полость участках легкого, затем и в противоположном легком. На рентгенограмме отмечается появление свежих очагов (фокусов) в непораженных ранее участках того же или другого легкого. Фазы рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествлениярентгенологически проявляются рассасыванием воспалительных изменений и свежих очагов, в части случаев — их уплотнение и сморщивание, капсуляция и даже обызвествление. При отсутствии достоверных данных, свидетельствующих в пользу туберкулеза, следует выделить и указать в заключении дифференциально-диагностический ряд заболеваний в пределах основного рентгенологического синдрома, которые имеют наибольшую вероятность выявления. Важно отметить, что рентгенологическое заключение не представляет собой клинический диагноз, а является его основой. Окончательный клинический диагноз устанавливает лечащий врач. ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ 1. В тетради для СРС заполните таблицу с оценкой методов рентгенологического исследования органов грудной клетки Признаки Методы ФГ R-графия КТ Диагностическая ценность (ОДМ/ДМИ), цель Разрешающая способность Пропускная способность Изучение функции органов Лучевая нагрузка Стоимость Документальность 2. Нарисовать в тетради СРС по фтизиатрии сегментарное строение легких в прямой, правой и левой боковой проекции с указанием в цвете сегментов правого и левого легкого. На боковых рисунках выделить ход главной междолевой щели и определить ориентиры. Напишите 4 основных признака, по которым определяют левое и правое легкое на рентгенограммах в боковых проекциях. 3. Внимательно прочитайте задачи и эталоны ответов к ним. Запомните методику обследования пациента с подозрением на туберкулез в учреждениях различного профиля (ПМСП и специализированные учреждения) Задача №1 Больной Д., 24 года выявлен при проведении профилактического флюорографического обследования. Жалоб не предъявляет. Ранее туберкулезом не болел. Туберкулезный контакт отрицает. Флюорографическое обследование проходит регулярно. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа чистая, обычной окраски. Катаральных явлений верхних дыхательных путей нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень, селезенка не увеличены. На флюорограмме визуализируется группа мелких очаговых теней слабой интенсивности без четких контуров в верхней доле правого легкого. Задание: Укажите алгоритм диагностики туберкулеза в медицинской организации муниципального уровня. Эталон ответа: Лица, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения, относятся к группе лиц, подлежащих обследованию на туберкулез. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты должно быть проведено молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований должна быть проведена мультиспиральная компьютерная томография. Задача №2 Больной Ч., 51г. Работает сантехником. Курит более 30 лет. Страдает ХОБЛ с обострениями 2 раза в год. Флюорографическое обследование проводилось регулярно. Считает себя больным в течение 2-х месяцев. Беспокоит слабость, снижение аппетита, похудание, кашель с мокротой. К участковому терапевту обратился, когда появилась осиплость голоса. При объективном обследовании отмечается бледность кожных покровов, деформация ногтевых фаланг в виде часовых стекол. При перкуссии грудной клетки определяется притупление над верхними отделами легких и коробочный звук над нижними, при аускультации - в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и единичные влажные хрипы. Задание: Укажите алгоритм диагностики туберкулеза у данного пациента в медицинской организации муниципального уровня. Эталон ответа: Пациент относится к группе лиц, подлежащих обследованию на туберкулез. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: 3х-кратное исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по Циль-Нельсену или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты должно быть проведено молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований пациенту проводится мультиспиральная компьютерная томография. 4. Зарисовать туберкулезную гранулему, обозначив клеточный состав. 5. Подготовьтесь к профессиональной ролевой игре. Цель: закрепление знаний полученных в результате изучения темы СРС Участники: пациент, терапевт, фтизиатр Методическое обеспечение: тематические наборы – жалобы, анамнестические признаки, методы обследования, данные объективного обследования, лабораторного обследования, инструментального обследования. Профессиональная ситуация: Диагностика туберкулеза в медицинской организации муниципального уровня с последующей диагностикой в медицинской организации оказывающей специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». Сценарий: Пациент приходит на прием к терапевту, перечисляет жалобы, анамнез. Терапевт назначает обследование. Пациент предъявляет результаты обследования. Терапевт выставляет предварительный диагноз и направляет на консультацию к фтизиатру. Фтизиатр назначает дообследование. Пациент предъявляет результаты дообследования. Фтизиатр выставляет окончательный диагноз. Правила игры: Диагноз знает только пациент. Пациент должен правильно (соответственно диагнозу) указать жалобы и анамнез. Терапевт, учитывая предъявленные пациентом жалобы и анамнез, должен назначить алгоритм диагностики. Пациент должен правильно (соответственно диагнозу) указать результаты объективного, лабораторного, инструментального обследования. Терапевт должен правильно оценить, и интерпретировать полученные результаты и выставить предварительный диагноз. Фтизиатр, учитывая предварительный диагноз выставленный терапевтом, должен назначить обследование, правильно оценить, и интерпретировать результаты и выставить правильный диагноз. Студенты, не имеющие роли в игре, оценивают играющих, обсуждают допущенные ошибки. |