Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ТЕМА: ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Понятие о раннем и своевременном выявлении туберкулеза. 2. Выявление больных туберкулезом. 3. Организация раннего выявления туберкулеза у детского населения и подростков. 4. Организация раннего выявления туберкулезу у взрослого населения. 5. Выявление больных туберкулезом при обращаемости за медицинской помощью, выявление по контакту. 6. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания неспециализированных и специализированных медицинских организациях 7. Рентгенология туберкулеза 8. Алгоритм чтения рентгенограмм. Картина нормального и патологического тенеобразования на рентгенограмме органов грудной клетки. 9. Тенеобразования, характерные для туберкулеза легких. Фазы туберкулезного процесса, которые устанавливаются рентгенологически. 10. Методика обследования лиц с рентгенологически выявленными изменениями в легких, схожими с туберкулезом. По ссылки https://online.ssmu.ru пройдите в раздел 3.2 Лучевые методы исследования, инструментальные и инвазивные методы исследования Выявление больных туберкулезом Больной туберкулезом легких, обращается к врачу с определенными жалобами: (длительный кашель (более 2-3 недель), обычно с выделением мокроты, потеря массы тела, слабость, быстрая утомляемость, лихорадка, повышенная потливость, особенно ночная, боли в груди, связанные с дыханием, кровохарканье, легочное кровотечение). При совокупности их, как правило, диагностируется уже выраженные, далеко зашедшие формы заболевания, лечение которых представляет большие трудности и не всегда является успешным. Так происходит, когда туберкулез выявляется пассивно или «по обращаемости». В данном случае пассивную роль играет врач, который ждет, когда пациент сам обратится за медицинской помощью с отчетливыми вышеописанными жалобами. При этом пассивное выявление туберкулеза происходит в основном в экономически слабо развитых странах с тяжелым бременем туберкулеза, низким уровнем жизни и недостаточными ресурсами системы здравоохранения. Выявление больных туберкулезом при обращаемости за медицинской помощью При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью (пассивное выявление), подозрение на туберкулез возникает в связи с наличием одной или нескольких из следующих немотивированных жалоб в течение 3-х недель. Обследованию на туберкулез подлежат пациенты: – с симптомами воспалительного бронхо-легочного заболевания (респираторная симптоматика); – с наличием продолжительного кашля (более 2-3 недель) с выделением мокроты; – с кровохарканьем и легочным кровотечением; – болями в грудной клетке, связанными с дыханием; – с сохраняющимися более 2-3 недель симптомами интоксикации: повышенная температура; слабость; повышенная потливость, особенно ночная; потеря веса и др. Этим методом выявляют, как правило, распространенные или осложненные клинические формы туберкулеза, что обусловлено несвоевременностью диагностики. Врачу необходимо обратить внимание на заболевания с затяжным течением (более 14 дней), экссудативный плеврит, подострые и хронические лимфадениты, узловатую эритему, хронические заболевания глаз, мочевыводящих путей, скелета, гениталий с первичным бесплодием и др. Методы активного выявления туберкулеза – это система мер, проводимая в государственном масштабе, охватывающая широкие слои населения, независимо от наличия или отсутствия жалоб. Эти пути выявления называются профилактическими, потому что люди активно привлекаются к обследованию, не дожидаясь развития заболевания. Достижение высокой эффективности лечения больных туберкулезом в значительной степени зависит от своевременности выявления. При активном выявлении значительно чаще обнаруживаются свежие и ограниченные формы туберкулеза, чем при выявлении по обращаемости к врачу. При отсутствии активного выявления у пациентов без симптомов, подозрительных на туберкулез, заболевание обнаруживается поздно, и у большинства из них туберкулезный процесс прогрессирует. Эти пациенты становятся неустановленными (скрытыми) бактериовыделителями и представляют эпидемиологическую опасность. Клинические проявления, подозрительные на туберкулез, наблюдаются примерно у 60% впервые выявленных больных туберкулезом. Однако и из этого числа далеко не все обращаются за медицинской помощью. Таким образом, без активного выявления проблема борьбы с туберкулезом решаться не может. Только активные (профилактические) осмотры и обследования населения позволяют проводить раннее и своевременное выявление туберкулеза, то есть выявлять заболевание вскоре после заражения и на начальных стадиях его развития, когда патологические изменения могут быть обратимыми. Последствия поздней диагностики туберкулеза: – Эпидемиологическая опасность; – Прогрессирующее и остропрогрессирующее течение заболевания; – Низкая эффективность лечения; – Высокая вероятность развития лекарственной устойчивости МБТ; – Высокая вероятность развития летальных исходов; – Излечение с массивными остаточными изменениями; – Высокий риск развития рецидива заболевания; – Переход в хронические формы; – Высокая инвалидизация больных туберкулезом. Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций. Организация раннего выявления туберкулезу у взрослого населения. В РФ организация выявления больных туберкулезом регламентирована соответствующими нормативными документами. – Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 932 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом». – СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (утверждено постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013 г. № 60 с изменениями от 06.02.2015 г.). – Приказ Минздрава России от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Приказ Минздрава России от 21 марта 2017 г. № 124 «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза». В задачи выявления больных туберкулезом входит: – отбор лиц с подозрением на туберкулез; – обследование этих лиц с целью подтверждения или опровержения данного диагноза. Туберкулез выявляют следующими методами: – лучевыми (скрининг - флюорографическое обследование); – иммунологическими (скрининг - проба Манту и Диаскинтест); – по обращаемости (при обращении за медицинской помощью при наличии жалоб); – по контакту (при обследовании лиц, находившихся в контакте с больным туберкулезом); – при аутопсии (посмертно на вскрытии). В целях раннего выявления туберкулеза у взрослого населения прохождению профилактических медицинских осмотров подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства. Организация профилактических осмотров на туберкулез и контроль за их проведением осуществляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан. Профилактические медицинские осмотры проводятся в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях. При проведении профилактических медицинских осмотров используются методы, методики и технологии проведения медицинского обследования. Медицинскими организациями, обслуживающими взрослое население, обеспечивается проведение профилактических медицинских осмотров населения, прикрепленного к медицинской организации, с целью раннего выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года. В субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях с показателем заболеваемости населения туберкулезом 60 и более случаев на 100 тысяч населения в год - не реже 1 раза в год. Планирование профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез проводится медицинской организацией после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке. Уточнение численности прикрепленного работающего населения проводится медицинской организацией ежегодно. Руководители предприятий, организаций по запросу обслуживающей медицинской организации представляют информацию, необходимую для организации и проведения профилактических обследований сотрудников в целях раннего выявления туберкулеза. Медицинской организацией, осуществляющей профилактические обследования для раннего выявления туберкулеза, составляется годовой план проведения профилактических обследований в целях раннего выявления туберкулеза, который согласовывается с территориальными органами федерального органа исполнительной власти, уполномоченного осуществлять федеральный государственный санитарно- эпидемиологический надзор, а также с противотуберкулезными медицинскими организациями. Флюорографические обследования осуществляют в три этапа. На первом этапе проводится учет населения и привлечение его к обследованию, на втором — обследование и контрольное дообследование лиц, у которых обнаружены какие-либо изменения в грудной клетке, на третьем — уточнение диагноза у выявленных больных и направление их в специализированные лечебные учреждения (в противотуберкулезный диспансер, к онкологу, к терапевту или педиатру поликлиники). Рис. Алгоритм формирования календарного плана профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез в медицинских организациях (МО) Чтение и интерпретация флюорограмм должны для большей точности производиться дважды, например, двумя рентгенологами независимо друг от друга или повторным просмотром пленки одним и тем же врачом через 5-6 ч после первого чтения. К дообследованию (через 1-2 дня после флюорографии) привлекаются лица, у которых на флюорографической пленке выявлены: а) отчетливые патологические изменения органов грудной клетки; б) подозрение на очаговые или инфильтративные изменения, а также симптомы «исчезновения или размытости легочного рисунка» или «усиление сосудистого рисунка» на ограниченных участках легочного поля. Контрольное дообследование подтверждает или отвергает наличие патологических изменений органов грудной клетки. При дообследовании могут быть использованы обзорные рентгенограммы в двух проекциях, линейные томограммы. Рис. Алгоритм дообследования флюоро-положительных лиц в ОЛС. Приказ МЗ РФ № 124н от 21.03.2107. Скрининг туберкулеза в обязательном порядке 1 раз в год: – взрослые, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы – взрослые, больные сахарным диабетом – взрослые, получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию – лица без определенного места жительства – беженцы – лица, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания – работники организаций социального обслуживания – работники медицинских, в том числе санаторнокурортных организаций, образовательных, оздоровительных и спортивных организаций для детей Профилактические медицинские осмотры проходят 2 раза в год: – работники родильных домов, (отделений, перинатальных центров) – военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; – лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции, в том числе лица, осуществляющие сопровождение больных туберкулезом иностранных граждан; – лица, снятые с диспансерного учета в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с выздоровлением, в течение первых 3 лет после снятия с учета; – лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких, в – течение первых 3 лет с момента выявления заболевания; – ВИЧ-инфицированные; – пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; – лица, состоящие в группе профилактического наркологического учета в связи с употреблением психоактивных веществ и препаратов; – подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях; – лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения; – лица, по роду своей профессиональной деятельности имеющие контакт с контингентом подследственных и осужденных. Во внеочередном порядке (индивидуальном) профилактический медицинский осмотр на туберкулез проходят: – лица, обратившиеся в медицинские организации за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом; – лица, обратившиеся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения, поступающие на стационарное лечение, и лица, допущенные в детские – медицинские организации в целях осуществления ухода за детьми, находящимися на стационарном лечении, если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более года (при экстренном поступлении пациентов на стационарное лечение, профилактическое обследование на туберкулез, по возможности, проводится в условиях стационара); – лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев; – лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года; – лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 1 год и более к моменту родов; – граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; – лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также инфицированные ВИЧ в стадии вторичных проявлений (4A - 4B) или инфицированные ВИЧ с низким уровнем CD4 лимфоцитов (менее 350 кл/мкл); – абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования в целях раннего выявления туберкулеза прошел 1 год и более; – лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев; – лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год; – иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации. За своевременность обследования групп повышенного риска отвечают соответствующие службы, где они состоят на диспансерном учете. Так, обследование пациентов с неактивным туберкулезом (III группа учета), контактов (IV группа учета), а также детей и подростков с виражом туберкулиновой реакции, гиперергией, увеличением размеров папулы при р. Манту (VI группа учета) осуществляет противотуберкулезный диспансер. За обследование рентгеноположительных, лечащихся глюкокортикоидами, прибывших из исправительных учреждений отвечают участковые терапевты поликлиник или врачи общей практики (последней группы – в контакте с органами УВД); сахарным диабетом – эндокринологи; ХОБЛ. БА – пульмонологи; заболеваниями ЖКТ – гастроэнтерологи (за последние две группы – чаще участковые врачи); онкозаболеваниями, болезнями крови – онкологи; с зависимостью от алкоголя, наркотиков – наркологи и т.д. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез во всех организациях первичного уровня являются: - исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов (КУМ) с окраской по Цилю-Нильсену или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, – обзорная рентгенография органов грудной клетки, – диагностическая проба с АТР (диаскинтест); – ОАК. При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию. При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации При невозможности перевода больного туберкулезом с бактериовыделением в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия должны быть организованы с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил ведения инфекционного больного (изоляция в отдельном помещении, недопущение контакта инфекционного больного с другими пациентами, использование индивидуальных средств защиты медперсоналом). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ (как правило учреждение ПМСП пересылает материал в специализированное учреждение) . При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром. При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий у больных ВИЧ- инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при CD4 <100 клеток в мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации с обязательным участием врача- фтизиатра. |