Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ТЕМА: ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА. РАННИЙ ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ. ИММУНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Патогенез туберкулеза. Иммунитет при туберкулезе 2. Ранний период первичной туберкулезной инфекции, его патогенез 3. Клинические проявления, диагностика раннего периода первичной туберкулезной инфекции. 4. Понятие о латентной туберкулезной инфекции. 5. Иммунодиагностика туберкулеза 6. Туберкулин – определение, формы выпуска, хранение, применение. 7. Туберкулинодиагностика, ее виды, цели, организация 8. Противопоказания к пробе Манту, техника постановки, оценка и интерпретация результатов. 9. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении – биологические, иммунологические свойства, цель применения, противопоказания. 10. Техника постановки, оценка и интерпретация результатов пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. 11. Методы определения индукции гамма-интерферона антигенами МБТ. 12. Показания к направлению к фтизиатру по результатам проведенной иммунодиагностики. 13. Проба Коха По ссылки https://online.ssmu.ru пройдите в Раздел 2. Организация противотуберкулезной работы, профилактика и раннее выявление туберкулеза В условиях нашей страны, заражаются туберкулезом в детстве. Заражение в большинстве случаев не приводит к заболеванию в связи с наличием у человека высокой степени врожденной резистентности к туберкулезу. Инфицирование МБТ – это проникновение МБТ в организм человека при отсутствии соответствующей клинической симптоматики и локальных проявлений. Заболевание характеризуется появлением морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков туберкулеза. Поэтому в зависимости от адекватности иммунного ответа результат первичного попадания МБТ в организм ребенка может быть различным: 1-ый вариант – МБТ попадают в дыхательные пути (чаще всего), далее в альвеолы; после адгезии с помощью корд-фактора захватываются альвеолярными макрофагами; в макрофагах происходит завершенный фагоцитоз, МБТ разрушаются, клеточный иммунный ответ не формируется. 2-ой вариант - МБТ попадают в дыхательные пути, захватываются альвеолярными макрофагами; макрофаги переносят МБТ в ближайшие лимфоузлы, где они долго сохраняются в виду незавершенного фагоцитоза, через 6-8 недель формируется иммунная реакция на АГ МБТ. Состояние трактуется как латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). Наблюдаются положительные кожные реакции на туберкулин, аллерген туберкулезный рекомбинантный (диаскинтест), IGRA-тесты при отсутствии клинических и рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса. 3-ий вариант – МБТ попадают в дыхательные пути, захватываются альвеолярными макрофагами; после размножения внутри макрофага микобактерии его разрушают; моноциты, выходящие из кровотока под влиянием факторов хемотаксиса, захватывают освобождаемые из разрушенных макрофагов микобактерии; макрофаги переносят микобактерии в ближайшие лимфоузлы; с развитием иммунитета и накоплением в первичном очаге большого количества активированных макрофагов формируется туберкулезная гранулема (состоит из лимфоцитов и активированных макрофагов, то есть эпителиоидных и гигантских клеток), развитие реакции повреждения ткани приводит к образованию в центре гранулемы очага казеозного некроза. Состояние трактуется как первичный туберкулез; в случае заживления очага некротические массы уплотняются, обызвествляются, формируется кальцинат, но МБТ в виде L-форм сохраняют в таком очаге жизнеспособность долгие годы; при снижении резистентности макроорганизма происходит активация очага с развитием вторичного туберкулеза. Считается, что заболевают первичным туберкулезом около 5% от числа инфицированных людей. Опасность заболевания первичным туберкулезом сохраняется до завершения обратного развития морфологических туберкулезных изменений с формированием кальцината. От момента заражения до обратного развития изменений проходит не менее 3 лет. Вторичные формы заболевания формируются в результате эндогенной реактивации туберкулеза на фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных форм, однако могут развиться и в результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды - экзогенной суперинфекции. Краткая схема взаимодействия МБТ с организмом человека Входные ворота туберкулезной инфекции: слизистая ВДП или кишечника Тканевые макрофаги фиксируют МБТ на клеточной мембране, затем опсонируют их в клетку с образованием фагосомы Фагоцитированные МБТ доставляются в региональные лимфатические узлы Инициируется процесс воспаления (экссудация и пролиферация без признаков специфичности) Макрофаги, поглотившие МБТ, экспрессируют на своей поверхности антигены микобактерий (в виде пептидов) и выделяют в межклеточное пространство IL-1β, который активирует Т- лимфоциты (CD4+) Активированные (сенсибилизированные) CD4+, CD8+ продуцируют эффекторные цитокины IFN-y и TNF-a, IL-2, которые привлекают из капилляров в очаг воспаления клетки, способные ограничить и элиминировать МБТ: макрофаги, лимфоциты, гистиоциты, гранулоциты Формируется туберкулёзная гранулема, в центре которой находиться казеозный некроз, включающий остатки погибших макрофагов, МБТ и элементы ткани органа, окруженный эпителиоидными клетками, многоядерными клетками Пирогова—Лангханса и лимфоцитами Ранний период первичной туберкулезной инфекции, его патогенез Ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) начинается на фоне первичного инфицирования МБТ. Как правило, это первые 12 месяцев от момента заражения, риск развития туберкулеза в этот период максимален. Он включает предаллергический (инкубационный или предиммунный) период и аллергический (иммунный). Предаллергический период — это время от момента проникновения МБТ в организм ребенка до виража туберкулиновой реакции. Продолжительность его составляет в среднем 6 —8 недель, она зависит от возраста ребенка, его индивидуальной реактивности, от массивности инфекции, вирулентности МБТ и частоты суперинфекции. Протекает бессимптомно, проявляясь лишь иммунной перестройкой организма. Аллергический период начинается с «виража» туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной реакции Манту в положительную), протекает в большинстве случаев бессимптомно, но может сопровождаться развитием параспецифических реакций. Параспецифические реакции, имеющие токсико-аллергическую природу, очень разнообразны, им свойственен клеточный полиморфизм, в их развитии исключительная роль принадлежит клеткам мононуклеарного типа. Клинические проявления, диагностика РППТИ Выявление РППТИ проводится путем систематической ежегодной постановки туберкулиновых проб. Вираж туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии в течение года на 6 мм и более В условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ туберкулиновая проба выявляет как инфекционную, так и поствакцинальную аллергию. В решении вопроса о характере туберкулиновой аллергии следует учитывать срок ее появления и интенсивность: поствакцинальная аллергия обычно развивается в первый год после вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Более поздний срок ее появления заставляет предположить инфекционную природу аллергии. Поствакцинальная аллергия обычно слабее инфекционной. В отличие от поствакцинальной инфекционная аллергия является более стойкой и может иметь тенденцию к усилению. Появление положительной реакции после ранее полученных отрицательных, а также резкое усиление туберкулиновой аллергии свидетельствуют о более вероятном заражении вирулентной инфекцией. В дальнейшем, при отсутствии развития заболевания туберкулезом организм остается инфицированным МБТ. Понятие о латентной туберкулезной инфекции Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом. В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается приблизительно у 5% заразившихся, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов риска может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. Первостепенное значение для врача имеет определение момента инфицирования организма человека МБТ. Это становится возможным при динамическом наблюдении за результатами ежегодной массовой туберкулинодиагностики у ребенка. Впервые положительная туберкулиновая проба после отрицательных является классическим проявлением «виража» туберкулиновых реакций и свидетельствует о проникновении в организм ребенка МБТ. Вторым важным моментом для врача является прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза у ребенка при ЛТИ с целью определения объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий. Алгоритм диагностики латентной туберкулезной инфекции включает несколько этапов диагностического поиска. 1. Отбор лиц с вероятностью наличия ЛТИ. Лица с положительными реакциями на иммунологические тесты – отбираются при массовом обследовании детского и подросткового населения (скрининг туберкулезной инфекции). Проводится в условиях общей лечебной педиатрической сети. С этой целью в России проводится ежегодный скрининг детского населения при помощи иммунологических тестов. 2. Дообследование в условиях специализированной противотуберкулезной службы. Пациенты, отобранные на первом этапе, подлежат тщательному обследованию в условиях туберкулезных учреждений под наблюдением врача-фтизиатра с целью исключения локального туберкулеза. При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких-либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (туберкулеза) на фоне положительных иммунологических тестов фтизиатром дается заключение ребенку: Инфицирование МБТ (латентная туберкулезная инфекция). Иммунодиагностика туберкулеза Иммунодиагностика туберкулеза основана на использовании с целью диагностики различных иммунологических тестов: пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ), пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), пробами с титрованием, пробой Коха, Пирке и ее модификацией по Гринчару-Карпиловскому и др. в основе иммунодиагностики лежит феномен повышенной чувствительности замедленного типа (ГЗТ). В течение первых 24 часов появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а через 72 часа – мононуклеиды с большим количеством гистиоцитов. При гиперергической реакции с выраженным некрозом ткани образуют элементы специфического воспаления с эпителиоидными клетками. Туберкулин – фильтрат культуры микобактерий, содержит продукты распада и жизнедеятельности МБТ. Туберкулин – неполный антиген - гаптен. Он сам не вызывает аллергию, а выявляет уже имеющуюся аллергию к МБТ, вызывая специфическую ответную реакцию ГЗТ. Туберкулинодиагностика применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика). Массовая туберкулинодиагностика Цели: - выявление детей и подростков, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновой чувствительности); - выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин; - отбор контингентов для противотуберкулезных прививок БЦЖ (для непривитых в роддоме в возрасте 2мес. и старше, и для ревакцинации вакциной БЦЖ); - своевременная диагностика активного туберкулеза у детей; - изучение некоторых эпидемических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ). Массовая туберкулинодиагностика проводится всем детям ежегодно, с 12 мес. возраста до 7 лет. Детям, непривитым в роддоме, пробу Манту проводят 2 раза в год, начиная с 6мес. возраста до получения прививки БЦЖ. Детям с 8 до 17 лет осуществляется ежегодно проба с АТР. Противопоказания к массовой туберкулинодиагностике: - кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; - аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения; - карантин по детским инфекциям. - вакцинальный процесс (пробу Манту можно ставить только через 1 мес. после проведенной иммунизации). Пробу Манту проводят после исчезновения клинических симптомов заболевания или сразу после снятия карантина. Все противопоказания носят относительный характер, абсолютным противопоказанием является лишь непереносимость туберкулина. Туберкулин хранится в холодильнике при tᵒ от 0 до +4ᵒ. Срок годности – 1 год. Организация туберкулинодиагностики Пробу Манту проводит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая справку-допуск к проведению иммунодиагностики. Результаты пробы оценивает врач или специально обученная медицинская сестра, проводившая эту пробу. Обучение среднего медицинского персонала технике и методике проведения пробы Манту осуществляется (повторяется) каждые 2 года. Профилактические прививки могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, пробу Манту необходимо планировать до проведения профилактических прививок, либо не ранее, чем через 1мес. после них. Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту с 2ТЕ рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2 дня после нее). Перед проведением пробы Манту дети и подростки должны обследоваться врачом с обязательным проведением термометрии. Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируются в учетной форме №063/у (карта прививок), в медицинской карте (форма №112у), прививочном сертификате. Отмечается предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности, дата проведения пробы, правое или левое предплечье, результат пробы – инфильтрата (папулы) в мм, при отсутствии инфильтрата – размер гиперемии. Массовой туберкулинодианостикой должно охватываться не менее 95% детского населения административной территории. Техника проведения пробы Манту Используют туберкулиновые шприцы одноразового использования емкость по 1мл с тонкими короткими иглами с косым срезом. Ампулу с препаратом тщательно обрабатывают 70% этиловым спиртом. Набирают в шприц 0,2мл (2 дозы) туберкулина, выпускают раствор до 0,1 мл в стерильный ватный тампон, вытесняя воздух из иглы. Ампулу после вскрытия сохраняют в асептических условиях не более 2 часов. Рис. Туберкулиновый шприц. Пробу Манту проводят обязательно в положении пациента сидя. На внутренней поверхности средней трети предплечья кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. При правильной технике введения образуется беловатая папула типа «лимонной корочки» диаметром 7-9мм. Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной линейкой измеряют диаметр папулы или гиперемии в миллиметрах. Линейку располагают перпендикулярно по отношению к оси предплечья. Для правильной трактовки результатов необходима не только визуальная оценка реакции, но и пальпация места введения туберкулина, т.к. при слабовыраженной папуле, мало возвышающейся над уровнем кожи, и при отсутствии гиперемии реакция может быть расценена как отрицательная. Рис. Оценка пробы Манту. Результаты пробы следует расценивать следующим образом: - отрицательная – полное отсутствие инфильтрата (папулы), гиперемии или наличие уколочной реакции 0-1мм; - сомнительная – инфильтрат (папула) размером 2-4мм или гиперемия любого размера без инфильтрата; - положительная – инфильтрат (папула) размером 5мм и более; слабоположительная – размер папулы 5-9мм; средней интенсивности – размер папулы 10-14мм; выраженная – размер папулы 15-16мм; гиперергическая – размер папулы 17мм и более у детей и подростков, а также везикуло-некротическая реакция, лимфангит, отсевы, регионарный лимфаденит независимо от размера папулы. Факторы, влияющие на результат туберкулиновой пробы: У детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у взрослых. При глистных инвазиях, гипертиреозе, острых заболеваниях органов дыхания, вирусном гепатите, хронических очагах инфекции чувствительность к туберкулину повышена. Усиление чувствительности к туберкулину наблюдают при постановке пробы Манту после проведения вакцинации против детских инфекций (АКДС, АДС-М, противокоревой, противопаротитной вакцины). Интенсивность туберкулиновых реакций снижается при лихорадочных состояниях, онкологических заболеваниях, вирусных детских инфекциях, во время менструации, при лечении глюкокортикоидными гормонами, антигистаминными препаратами. Оценка значения результата пробы Манту: Положительный - поствакцинальная аллергия на прививки БЦЖ (3-4 года); - инфицирование МБТ; - повышенный риск заболевания туберкулезом. Гиперергический – заболевание туберкулезом; - повышенный риск заболевания туберкулезом. Отрицательный – нет заболевания и нет инфицирования; возможно отрицательная анергия при инфицировании и заболевании у иммунокомпрометированных пациентов; Отрицательная анергия – результат резкого снижения резистентности организма (при тяжелых формах ТБ, лимфогранулематозе, саркоидозе, кори, краснухе, мононуклеозе, коклюше, скарлатине, авитаминозах, кахексии, новообразованиях). Результаты пробы Манту расценивают как инфекционную аллергию в следующих случаях: - появление впервые положительной реакции (папула 5мм и более), не связанной с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, - «вираж» туберкулиновых проб; - нарастание размеров папулы на 6мм и более в течение одного года у туберкулиноположительных детей; - постепенное, в течение нескольких лет усиление чувствительности к туберкулину с образованием реакций средней интенсивности или выраженных реакций; - стойко (в течение 4 лет и более) сохраняющаяся чувствительность к туберкулину на одном уровне без тенденции к угасанию – монотонная чувствительность к туберкулину. Таким образом, показаниями для направления к фтизиопедиатру по результатам туберкулинодиагностики будут: - вираж туберкулиновой чувствительности; - гиперергические реакции; - нарастание чувствительности к туберкулину; - постепенное усиление чувствительности к туберкулину в течение нескольких лет с образованием реакций средней интенсивности или выраженных; - выраженная реакция на туберкулин у детей из социальных групп риска. Необходимо учетсть, что результат пробы Манту будут оцениваться в комплексе с другими результатами обследования пациента. Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезом. Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л два раза в год в условиях общей лечебной сети проводится: - больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, с ВИЧ-инфекцией, длительно получающим иммуносупрессивную (цитостатики, глюкокортикостероиды, гено-инженерные биологические препараты) терапию (более 1 месяца), с хроническими неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек, не вакцинированным против ТБ, независимо от возраста. В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях для детей из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, иммунодиагностику проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную иммунодиагностику. Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющим медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, иммунодиагностику проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении. Недостатки пробы Манту – кожная проба не позволяет дифференцировать: - латентную (инфицирование) и активную туберкулезную инфекцию (заболевание); - поствакцинную аллергию и инфицирование МБТ; - туберкулез и микобактериозы. Аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) АТР представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli. Содержит два связанных между собой антигена, присутствующие в активных вирулентных штаммах МБТ, в том числе M. Tuberculosis и M. Bovis, но отсутствующий в вакцинном штамме M. Bovis БЦЖ-1 и в неактивных (персистирующих) МБТ. Созданный с помощью технологий биоинженерии АТР не обладает сенсибилизирующим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с активной туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию ГЗТ. Специфичность препарата (частота отсутствия реакции у здоровых лиц) выше, чем у туберкулина, так как у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, не вызывает ответную реакцию ГЗТ. В связи с этим, проба АТР не может быть использована вместо пробы Манту для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ. Цели использования пробы с АТР: – диагностика туберкулеза и оценка активности процесса; – дифференциальная диагностика туберкулеза; – дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ); – наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами. Для раннего выявления туберкулеза пробу с АТР проводят: - детям и подросткам с 8 до 18 лет ежегодно; - лицам, у которых есть подозрение на туберкулез различной локализации; - лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дообследования на наличие туберкулезного процесса (если тест не был сделан перед направлением); -лицам, относящимся к группам высокого риска заболевания туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных условий; - детям, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики. Противопоказания к постановке пробы с АТР Абсолютные - индивидуальная непереносимость препарата. Относительные: - острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев подозрительных на туберкулез; - соматические и другие заболевания в период обострения; - распространенные кожные заболевания; - аллергические состояния (период обострения); - эпилепсия; - карантин по детским инфекциям (проба проводится только после снятия карантина). Проводят пробу с АТР как в противотуберкулезных организациях, так и в общей лечебной сети. Препарат вводят строго внутрикожно. Техника проведения пробы с АТР полностью идентична технике проведения пробы Манту. Если в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течении 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее). Результат теста оценивает врач или специально обученная медсестра через 72 часа путем измерения поперечного (по отношению к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата. Реакция на АТР считается: - отрицательной – полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличие только «уколочной реакции»; - сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата; - положительной – инфильтрат (папула) любого размера: слабо выраженная – инфильтрат до 5 мм; умеренно выраженная – инфильтрат 5 – 9 мм; выраженная – инфильтрат 10-14 мм; гиперергическая – инфильтрат 15 мм и более, везикуло – некротические изменения и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата. В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия на препарат, как правило, наблюдается сразу после постановки пробы и через 48 – 72 часа обычно исчезает). Неспецифическая аллергия на АТР наблюдается значительно реже, чем на туберкулин. Отрицательная реакция на пробу с АТР наблюдается: - у неинфицированных МБТ; - у ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией; - у вакцинированных БЦЖ с поствакцинной аллергией на туберкулин; - при инфицировании или заболевании, вызванном нетуберкулезными МБТ. Наряду с этим, проба может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования МБТ, на ранних стадиях туберкулезного процесса, а также имеющих другие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием (ВИЧ в стадии глубокого иммунодефицита!). В связи с этим, при наличии характерных клинико – рентгенологических признаков туберкулеза, отрицательная реакция на пробу с АТР не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулеза. Все! лица с сомнительной и положительной пробой с АТР подлежат обследованию на туберкулез. При наличии патологических изменений во внутригрудных лимфоузлах или в легких положительный результат пробы с АТР – признак активного туберкулезного процесса. Кроме того, при отсутствии патологических изменений на рентгенограмме положительная и сомнительная проба с АТР свидетельствуют о высоком риске развития туберкулеза и о необходимости проведения химиопрофилактики, обязательно детям. В учетных документах после постановки пробы с АТР отмечают: - название препарата; - предприятие – изготовитель, № серии, срок годности; - дату проведения пробы; - результат. Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы. Если профилактические прививки уже проведены, то пробу с АТР осуществляют не ранее, чем через 1 месяц после прививки. Проба с АТР позволяет дифференцированно подходить к выявлению заболевания и последующему наблюдению в условиях противотуберкулезного диспансера. После окончания основного курса лечения туберкулеза у больных или профилактического лечения в группах риска положительные реакции на АТР в большинстве случаев сохраняются, но становятся менее выраженными, как правило. Внимание! – реакция на АТР не является абсолютным критерием наличия или отсутствия активной туберкулезной инфекции. В отдельных случаях она может быть отрицательной при наличии туберкулеза и положительной при его отсутствии. Следовательно, реакции на АТР должны оцениваться в комплексе с результатом других исследований. Чувствительность пробы с АТР (частота положительных реакций при активном туберкулезе) по разным источникам составила 90-92%, специфичность (частота отрицательных реакций при отсутствии активного туберкулеза) – от 96% у детей до 83% у взрослых. Таким образом, в современных условиях в диагностике туберкулеза в РФ широко используются 2 иммунологических теста, основанных на выявлении специфической аллергии замедленного типа к возбудителю туберкулеза: проба Манту с 2ТЕ и проба с АТР. На пробу Манту дают положительные реакции не только больные туберкулезом, но и инфицированные МБТ, а также нетуберкулезными микобактериями, вакцинированные БЦЖ. Проба с АТР дает возможность положительных реакций лишь при наличии в организме активной туберкулезной инфекции. Он дает возможность выявить наличие заболевания активным туберкулезом или высокий риск его развития. Проба Манту необходима для выявления всех впервые инфицированных МБТ, а также для отбора неинфицированных для вакцинации БЦЖ. Проба Манту и проба с АТР – важные методы в комплексном обследовании на туберкулез как всего населения, так и отдельных пациентов. Эти методы дополняют, а не заменяют друг друга. Проба Коха Пробу Коха с подкожным введением туберкулина в высоких дозах (от 20 до 100 ТЕ) используют с целью дифференциальной диагностики туберкулеза внелегочной локализации и определения его активности. В настоящее время не входит в стандарт диагностики. Используется как дополнительное вынужденное исследование, только в противотуберкулезных стационарах, строго по показаниям (в основном, когда получен отказ пациента от ивазивной диагностики туберкулеза). Данная проба используется чаще у взрослых, редко у детей и подростков при подозрении на туберкулез и отсутствии явной активности процесса и где поиск возбудителя невозможен или затруднен (туберкулез мочевыводящей системы, глаз, костей и суставов и других редких локализаций). Проба Коха по своей природе является провокационной (!), то есть в случае туберкулезного процесса она способствует активации специфических очагов с последующей регистрацией изменений в организме. Поэтому проба Коха проводится только в специализированных стационарах и санаториях. Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина под кожу (н-р, в угол лопатки при подозрении на туберкулезный спондилит) через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при туберкулезе имеет положительная очаговая реакция. Об очаговой реакции свидетельствуют появление перифокального воспаления вокруг очагов воспаления/деструкции на рентгенограмме, КТ, МРТ, при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз — увеличение гиперемии вокруг очагов на глазном дне, при туберкулезе сустава – припухлость, гиперемия, болезненность в движении, размытость контуров суставных поверхностей сустава на рентгенограмме и др. Методы определения индукции гамма-интерферона антигенами МБТ. В последние годы были разработаны, и во многих странах разрешены к применению два варианта лабораторных теста для диагностики латентной туберкулёзной инфекции, основанные на измерении продукции IFN-γ Т-лимфоцитами крови пациента в ответ на стимуляцию белками ESAT-6 и CFP-10. Один из них квантифероновый тест (QuantiFERON- TB Gold In-Tube (QFT-GIT) Cellestis, Victoria, Australia) использует твердофазный иммуносорбентный анализ для измерения антигенспецифичной продукции IFN-γ циркулирующими клетками цельной крови. Тест выполняется в течение нескольких часов. QFT обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Он позволяет с достоверностью 95% исключить наличие активной туберкулезной инфекции. Принцип метода состоит в том, что сенсибилизированные лимфоциты человека, инфицированного МБТ или больного туберкулезом, в условиях in vitro (в пробирке) при контакте со специфическими антигенами (в течение 20-24 часов) продуцируют IFN-γ, количество которого измеряется методом иммуноферментного анализа (ИФА). Чтобы избежать ошибок, параллельно ставиться проба с неспецифическим митогеном (фитогемагглютинин, неспецифический стимулятор Т-клеток), обязательная для каждого образца. Это дает дополнительную гарантию в случае, если есть сомнения в иммунном статусе пациента. Пробирка с митогеном также служит контролем правильности проведения процедуры, включая взятие и подготовку образца крови, выполнения инкубации (положительный контроль). На исследование берется 3 мл венозной крови (в 3 специально подготовленные пробирки по 1 мл). В одной из пробирок содержаться антигены МБТ – белки ESAT-6 и CFP-10, вторая не содержит антигенов (отрицательный контроль), третья митоген. Поскольку ESAT-6 и CFP-10 экспрессируются при размножении МБТ, иммунный ответ на эти антигены соответствует наличию в организме активной инфекции. Положительный результат QFT означает текущую инфекцию, вызванную МБТ. При этом данный результат не позволяет дифференцировать недавно приобретенную инфекцию от старой или латентную туберкулезную инфекцию от активного туберкулеза. Отрицательный результат QFT означает то, что инфекция, вызванная МБТ маловероятна, но при этом ее нельзя исключить при иммунной супрессии. Неопределенный результат QFT отмечается при отсутствии отклика клеток на стимуляцию митогеном. Это указывает в первую очередь на погрешности в подготовке образца, либо на то, что у данного пациента иммунная система не функционирует должным образом. Обычно у них отмечается отрицательная проба Манту и в этом случае нельзя подтвердить или отвергнуть туберкулезную инфекцию. Недостатками квантиферонового теста являются высокая стоимость (24 евро только стоимость расходных материалов на одно исследование), потребность в оснащении лаборатории, обученном персонале, требование к обработке крови для поддерживания функциональной активности лимфоцитов, необходимость взятия крови из вены. ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ 1. В тетради для СРС заполняя таблицу, дайте характеристику методам иммунодиагностики Метод Контингент Вид антигена Доза, способ введения Оценка результатов и их интерпретация Проба Манту Проба с АТР Проба Коха 2. На YouTube просмотрите ролик, посвященный иммунодиагностике туберкулеза https://www.youtube.com/watch?v=-Sgbt6nyCTE 3. Внимательно прочитайте задачи и эталоны ответов к ним. Запомните методику оценки иммунологических проб и показания направления к фтизиатру. Задача №1 Саша, 4,5 года. На приеме у участкового педиатра. Прибыл из сельской местности. Родители планируют оформить ребенка в детский комбинат. Профилактические прививки проведены по возрасту. БЦЖ вакцинирован в роддоме – руб. 4мм. Жалоб мама не предъявляет. Со слов, изменений в состоянии и самочувствии ребенка не отмечает. При объективном осмотре патологических изменений также не выявлено. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ: 1 год – папула 8мм 2 года – папула 7мм 3 года – папула 5мм 4 года – папула 12мм. Задание: 1. Оценить туберкулиновые пробы. 2. Оценить динамику туберкулиновых проб по годам. 3.Предварительный диагноз, объяснить. 4. Тактика участкового педиатра. Эталон ответа 1г. – слабоположительная – поствакцинальная аллергия (ПВА) (1г.) 2г. – слабоположительная - ПВА (2г.) 3г. – слабоположительная - ПВА (3г.) 4г. – умеренно выраженная – увеличение размера папулы на 6 и более мм. Вираж туберкулиновой пробы (в 4г.) 3. Вираж – т.к. на фоне ПВА, нарастание чувствительности к туберкулину с образованием папулы 12мм в течение года, что свидетельствует о наступлении первичного инфицирования МБТ. 4. Направить к фтизиопедиатру. Задача №2 Глеб, 3 года. Наблюдается в детской поликлинике. Ребенок неорганизованный. Семья 3 человека: родители и ребенок. Мама - домохозяйка, папа - строитель. Проживают в 3-х комнатной благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Мальчик привит по возрасту, болеет редко. БЦЖ вакцинирован в роддоме – руб. 6мм. Флюорография родителей 2 мес. назад – без патологических изменений. Жалоб мама не предъявляет. При объективном осмотре патологических изменений не выявлено. Контакт с больным ТБ отрицают. Реакции на пробу Манту с 2ТЕ: 1 год – папула 11мм 2 года – папула 9 мм 3 года – папула 7мм, бледная, плоская Задание: 1. Оценить результаты каждой туберкулиновой пробы и динамики по годам. 2. Определить вид аллергии (поствакцинальная или инфекционная (ПВА, ИА), обосновать. Эталон ответа 1. 1г. – умеренно выраженная 2г. – слабоположительная 3г. – слабоположительная В динамике идет снижение туберкулиновой чувствительности. 1г. - ПВА 2г. - ПВА 3г. - ПВА 2. За ПВА: 1) поствакцинальный рубчик достаточного размера 2) диаметр и характер папулы 3) туберкулиновая чувствительность снижается в динамике 4) отсутствуют клинические проявления 5) отсутствие туберкулезного контакта Задача №3 Алина, 5 лет, неорганизованная. Месяц назад семья девочки переехала из сельской местности в город. Ребенок оформлялся в детский комбинат, проходит обследование по направлению участкового педиатра. Девочка болеет простудными заболеваниями и ОРВИ редко. Развивается по возрасту, отклонений в состоянии здоровья при объективном осмотре не выявлено. БЦЖ привита в роддоме – руб. 2мм. Реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ: 1 год – папула 6 мм 2 года – папула 5 мм 3 года – отрицательная 4 года – отрицательная 5 лет – папула 16 мм, яркая, четкая У дяди девочки 3 мес. назад выявлен туберкулез легких, госпитализирован в противотуберкулезный диспансер. В течение последнего года девочка периодически общалась с дядей. Задание: 1. Оценить результаты туберкулинодиагностики по годам и в динамике. 2. Тактика педиатра. 3. Предварительный диагноз, обосновать. Эталон ответа: 1. 1г. – слабоположительная. - ПВА 2г. – слабоположительная. - ПВА 3г. – отрицательная 4г. – отрицательная 5 лет – нормергическая выраженная. Вираж туб.пробы. 2. Направить к фтизиопедиатру. 3. Ds: Вираж туб.пробы. Туберкулез? ПВА закончилась в 2 года (туберкулиновые пробы стали отрицательными); в 5 лет – выраженная туберкулиновая проба, которая является проявлением инфекционной аллергии; появление положительной туберкулиновой пробы через год после отрицательной - вираж туберкулиновой пробы; учитывая периодический контакт с больным ТБ, нельзя исключить заболевание ТБ у ребенка. Необходимо дообследование в специализированном учреждении. Задача №4 Антон, 3 года. БЦЖ в роддоме – руб. 3мм. Реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ: 1 год – папула 5 мм 2 года – отрицательная 3 года – папула 13 с везикулой, яркая. Проба с АТР в 3 года – папула 8 мм. Задание: 1. оценить результаты туберкулинодиагностики и ДСТ. 2. определить вид аллергии (ПВА или ИА). Эталон ответа: 1год – слабоположительная 2года – отрицательная 3года – гиперергическая реакция На АТР – положительная реакция. У ребенка инфекционная аллергия на основании: - поствакцинальный рубчик малого размера; - туберкулиновая проба гиперергическая и появилась через 1 год после отрицательной; - проба с АТР – положительная. Задача №5 Лиза, 6 лет. БЦЖ в роддоме – руб. 5 мм. Реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ: 1 год – папула 10 мм 2 года – папула 9 мм 3 года – папула 10 мм 4 года – папула 11 мм 5 лет – папула 10 мм 6 лет – папула 11 мм; проба с АТР – отр. Задание: 1. оценить результаты туберкулинодиагностики по годам. 2. сделать вывод по динамике туб.проб, с учетом реакции на АТР. Эталон ответа - все ежегодно проведенные туб.пробы – умеренно выраженные - динамика монотонная без тенденции к снижению в последние годы, что свидетельствует в пользу инфицирования МБТ. Отрицательная реакция на АТР говорит об отсутствии активной туберкулезной инфекции в организме ребенка. Задача №6 Кирилл, 4,5 года. На приеме у участкового педиатра. Прибыл из сельской местности. Родители планируют оформить ребенка в детский сад. Профилактические прививки проведены по возрасту. БЦЖ вакцинирован в роддоме – руб. 4мм. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л в динамике: 1 год – папула 8мм 2 года – папула 5мм 3 года – папула 0 мм 4 года – папула 10 мм. Жалоб мама не предъявляет. Со слов, изменений в состоянии и самочувствии ребенка не отмечает. При объективном осмотре патологических изменений также не выявлено. Задание: Оценить туберкулиновые пробы. 1. Оценить динамику туберкулиновых проб по годам. 2. Предварительный диагноз, объяснить. 3. Тактика участкового педиатра. Эталон ответа: 1. 1г. – слабоположительная 2г. – слабоположительная 3г. – слабоположительная 4г. – умеренно выраженная 2. Состояние поствакцинной аллергии ПВА (1г.) Состояние: ПВА (2г.) Состояние: ПВА (3г.) Состояние: Вираж туберкулиновой пробы (в 4г.) 3. Вираж – образованием папулы 10 мм в течение года после предыдущей отрицательной реакции, не связанной с БЦЖ, что свидетельствует о наступлении первичного инфицирования. У ребенка поствакцинальный рубчик малого размера. 4. Направить в специализированное учреждение по профилю «фтизиатрия» к фтизиатру в детское отделение, где будет проведен ОДМ туберкулеза (ренген ОГК, проба с АТР, ОАК, при необходимости линейные томограммы через средостения, СКТ). |