Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ТЕМА: ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА, ВИДЫ. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. ОЧАГ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ. САНИТАРНО-ПРОСВЕТИТЕЛЬНАЯ РАБОТА. РОЛЕВАЯ ИГРА. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Профилактика туберкулеза, ее виды. Специфическая профилактика туберкулеза. Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М. 2. Организация и проведение иммунизации населения против туберкулеза. Техника постановки БЦЖ и БЦЖ-М. Противопоказания к вакцинации БЦЖ. Показания и противопоказания к вакцинации БЦЖ-М. Ревакцинация БЦЖ и противопоказания к ней. Оценка местных реакций организма на введение вакцины. 3. Распознавание и лечение осложнений вакцинации и ревакцинации БЦЖ. 4. Химиопрофилактика туберкулеза или превентивное (предупреждающее) лечение: показания, методика проведения. 5. Санитарная профилактика, ее задачи. Понятие об очаге туберкулезной инфекции. Категории очагов в зависимости от степени эпидемиологической опасности. Работа в очаге туберкулезной инфекции по профилактике туберкулеза. Мероприятия по профилактике туберкулеза среди лиц, которые работают в противотуберкулезных учреждениях. Предотвращение заражения людей от больных туберкулезом животных. Санитарно–просветительская работа. 6. Социальная профилактика. По ссылке https://online.ssmu.ru пройдите в раздел 2.2 Общие принципы профилактики, виды: санитарная и социальная. Вакцинация, ревакцинация БЦЖ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА, ЕЕ ВИДЫ Профилактика – (от греч. рrophylaktikos – предохранительный, предупредительный) – это совокупность мероприятий, направленных на предотвращение чего-либо, какого-либо явления. В контексте туберкулезной инфекции профилактика туберкулеза может быть направлена на предотвращение заражения туберкулезной инфекцией у неинфицированных микобактерией туберкулеза (МБТ) лиц или предотвращение заболевания у ранее инфицированных МБТ лиц. Так как туберкулез имеет инфекционную природу заболевания, топрофилактические мероприятия для предупреждения распространения туберкулеза должны быть направлены на все звенья эпидемиологической цепи: источник инфекции, путь передачи и восприимчивый организм. Но поскольку туберкулез является мультифакториальным заболеванием, имеющим помимо инфекционной природы некоторые другие предрасполагающие факторы, профилактика туберкулеза не может быть ограничена исключительно противоэпидемическими мероприятиями. Общеизвестно, что туберкулез одновременно является медицинской и социальной проблемой, поэтому для эффективной профилактики туберкулеза необходим комплекс мероприятий как медицинской, так и социальной направленности. Работа по профилактике туберкулеза - один из важнейших разделов комплексной программы борьбы с заболеванием. Поскольку туберкулез является проблемой социальной и медицинской, то для его профилактики нужен комплекс социальных и медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и распространение туберкулеза. Профилактические мероприятия подразделяются на следующие группы: 1. Неспецифическая профилактика – это комплекс мероприятий социального и медико- санитарного назначения, которая включает: –социальную–это комплекс общегосударственных мероприятий, предусматривающих улучшение благосостояния, нормализацию труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий и защиту окружающей среды. Социальные мероприятия должны устранять условия и факторы социального риска, которые создают предпосылки распространенности туберкулеза и возникновение болезни; – санитарную, которая направлена на предотвращение путей передачи туберкулезной инфекции в конкретной среде нахождения источника инфекции и контактных людей. Иными словами санитарные профилактические мероприятия имеют цель уменьшить риск инфицирования здоровых лиц, ограничить распространение туберкулезной инфекции, а также предотвратить заболевание туберкулезом. Это оздоровление очагов туберкулезной инфекции,санитарныйиветеринарныйконтроль,проведениесанитарно- просветительской работы, а также раннее выявление, изоляция, лечение больных туберкулезом, особенно бактериовыделителей. 2.Специфическая профилактика, направленная на возбудителя туберкулеза включает в себя: – вакцинопрофилактику (вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ); – химиопрофилактику или превентивное (предупреждающее развитие заболевания) лечение. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА. Специфическая профилактика – это комплекс мероприятий, направленных против возбудителя ТБ (вакцинация, ревакцинация вакциной БЦЖ, химиопрофилактика). Вакцинация и ревакцинация БЦЖ занимает ведущее место в комплексе профилактических противотуберкулезных мероприятий. Вакцина БЦЖ остается признанным во всем мире основным вакцинным препаратом, широко используется для специфической профилактики туберкулеза. Она представляет собой ослабленные микобактерии туберкулеза, потерявшие свою вирулентность благодаря аттенуации, но сохранившие антигенные свойства. Аттенуация (снижение вирулентных свойств возбудителей инфекции) достигается путем создания условий неблагоприятных для размножения и развития микроорганизмов, но не вызывающих их гибель. Именно этим методом французскими учеными А. Кальметтом и С. Гереном была получена вакцина, получившая в честь авторов название БЦЖ (Bacielle Calmette—Guerin). В 1908 г ученые начали пассажи штамма бычьего типа на неблагоприятную для роста МБТ картофельную среду с добавлением глицерина и бычьей желчи. Они установили, что через 4 года штамм потерял вирулентность для рогатого скота и морской свинки, а через 13 лет (после 230-й генерации) и для других животных (кролика и обезьяны). Первый ребенок был успешно вакцинирован перорально в июле 1921 г. во Франции. Специфическая иммунизация вакциной БЦЖ против туберкулеза обязательна в 64 странах мира, и официально рекомендована в 118 государствах. К настоящему времени привито более чем 2 млрд человек всех возрастов. В бывшем Советском Союзе вакцинация БЦЖ новорожденных стала применяться с 1926 г. Самым большим достижением было создание русскими учеными Е.Н. Лещинской и А.М. Викенгут в 1941 г. препарата лиофилизированной сухой вакцины БЦЖ со сроком годности 12 мес. Она заменила жидкую вакцину со сроком годности 2 недели. Это позволило организовать проведение вакцинации на всей территории СССР, даже в отдаленных регионах. В настоящее время сухая вакцина БЦЖ применяется во всем мире. Вакцины БЦЖ зарубежных стран (Англия, Дания, Франция и др.), изготовленные из других субштаммов БЦЖ и содержащие значительно большее, чем в отечественной, число жизнеспособных бактерий, обладают большей реактогенностью. Частота осложнений при их применении доходит до 1,7— 4%. Вакцины для специфической вакцинации против туберкулеза: БЦЖ — (Бацилла Кальметта — Герена или Bacillus Calmette—Guérin, BCG) — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма Микобактерий туберкулеза бычьего типа (Mycobacterium bovis BCG), которая практически утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде. Вакцина применяется с целью: - первичной вакцинации здоровых новорождённых на 3-7 день жизни; -ревакцинации детей в возрасте 6 - 7 лет. БЦЖ-М — вакцина туберкулезная для активной специфической профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). Характеристика вакцин Рис. Вакцина БЦЖ сухая. Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Гигроскопична. Биологические и иммунологические свойства. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу. Прививочная доза содержит 0,05 мг в 0,1 мл растворителя. Способ применения и дозировка. Вакцину БЦЖ применяют строго внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл Вакцина БЦЖ - М сухая Препарат представляет собой живые микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Пористая масса порошкообразная или в виде таблетки белого или кремового цвета. Гигроскопична. Прививочная доза содержит 0,025 мг препарата в 0,1 мл растворителя. Биологические и иммунологические свойства. Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме привитого, приводят к развитию длительного иммунитета к туберкулезу. Способ применения и дозировка. Вакцину БЦЖ-М применяют строго внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Препарат предназначен для щадящей специфической профилактики туберкулеза. Выпускается в ампулах, содержащих 0,5 мг (20 доз) в комплекте с растворителем - 0,9% раствором натрия хлорида - по 2 мл в ампуле. Срок годности препарата 2 года (1 год для вакцины БЦЖ-М), при соблюдении условий хранения при температуре +5+8 градусов С, транспортировка допускается любым транспортом при соблюдении режима холодовой цепи (транспортировать при температуре +5+8 градусов С). Защитное действие вакцины связано с внедрением и размножением в организме живых бактерий, которые приводят к сложным иммунным изменениям в организме. Следовательно, поствакцинальный, противотуберкулезный иммунитет зависит в первую очередь от количества живых бактерий в прививочной дозе препарата и от их способностей к быстрому внедрению и размножению в лимфатических узлах и внутренних органах. В прививочной дозе вакцины находится от 500 000 до 1 000 000 бактерий способных к росту, что обеспечивает должный иммунный ответ. Основными тестами, по которым контролируют в нашей стране препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М, являются: 1. Специфическая безвредность. Авирулентный российский штамм БЦЖ-1, как и другие субштаммы, обладает некоторой стабильной остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размножения микобактерий БЦЖ в организме привитого. Однако проверка препарата по этому тесту является, с одной стороны, постоянным контролем за отсутствием тенденции к усилению вирулентности штамма, а с другой - мерой предотвращения случайного попадания на производство вирулентного штамма микобактерий. 2. Отсутствие посторонней микрофлоры. Технология производства вакцины БЦЖ не предусматривает использование консерванта, поэтому возможность контаминации препарата должна контролироваться особенно тщательно. 3. Общее содержание бактерий. Тест является важным показателем стандартности препарата, недостаточное количество бакмассы может привести к низкой напряженности противотуберкулезного иммунитета, а увеличенное содержание бактерий - к нежелательным поствакцинальным осложнениям. 4. Число жизнеспособных бактерий в препарате (специфическая активность вакцины). 5. Снижение количества жизнеспособных особей в препарате приводит к нарушению соотношения числа живых и убитых бактерий, что в свою очередь приводит к недостаточному защитному эффекту вакцины. Увеличение числа жизнеспособных клеток может привести к повышенному количеству осложнений на введение вакциныДисперсность. Вакцина БЦЖ после растворения имеет вид грубодисперсной суспензии, однако содержащий большое количество конгломератов бактерий, что может вызвать осложненную местную реакцию и лимфадениты у привитых, поэтому показатель дисперсности должен быть не ниже 1,5. 6. Термостабильность. Вакцина БЦЖ достаточно термостабильна. При хранении в термостате в течение 28 дней сохраняется не менее 30% жизнеспособных клеток БЦЖ. Этот тест позволяет подтвердить, что при условии правильного хранения препарата вакцина будет сохранять первоначальную жизнеспособность в течение всего срока годности, указанного на этикетке. 7. Растворимость. При добавлении в ампулу растворителя в течение 1 мин вакцина должна раствориться. 8. Наличие вакуума. Вакцина находится в ампуле под вакуумом. Согласно инструкции по применению препарата персонал, проводящий вакцинацию, обязан проверить целостность ампулы и состояние таблетки и уметь правильно ее вскрывать. В нашей стране вакцины БЦЖ и БЦЖ-М производят предприятия «Медгамал» НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф. Гамалея (Москва) и ФГУП «Микроген» «филиал «Аллерген» (Ставрополь). Каждая серия препарата на производстве проходит контроль по всем вышеуказанным тестам. На предприятиях существуют отделы биотехнологического контроля, которые также проверяют каждую серию вакцины и дают разрешение на ее выпуск. в последние годы с учетом того, что туберкулезная вакцина является препаратом календаря прививок и предназначена для новорожденных детей, каждую серию вакцин по отдельным тестам контролирует также Национальный орган контроля - ФГУН ГИСК им. Л.А. Тарасевича, в котором выборочно около 10% серий проверяют по всем тестам. Все вышеизложенное обеспечивает высокое качество отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА Плановая массовая иммунизация против туберкулеза детского населения проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок или по индивидуальному плану после отмены противопоказаний или прибытия из стран, где не проводятся прививки против туберкулеза. Профилактические прививки детям проводятся с согласия родителей или иных законных представителей несовершеннолетних граждан. Отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации, и подписан одним из родителей или иным законным представителем несовершеннолетнего гражданина, а также медицинским работником. При отказе родителей от подписи в медицинской документации указанная документация подписывается двумя медицинскими работниками организации. Руководителями медицинских организаций, обслуживающих детское население, обеспечиваются планирование, организация и проведение, полнота охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов о проведенных прививках в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области охраны здоровья граждан и органы, осуществляющие государственный санитарно- эпидемиологический надзор. Методическое руководство работой медицинских организаций, обслуживающих детское население, осуществляют специалисты противотуберкулезной службы. В медицинской организации проводится учет детей, не привитых против туберкулеза в роддоме, с последующей иммунизацией их в условиях детских поликлиник. Медицинской организацией осуществляется наблюдение за детьми, не привитыми против туберкулеза, до их иммунизации против туберкулеза. Руководитель медицинской организации обеспечивает проведение ежемесячного анализа иммунопрофилактики, обоснованности вновь оформленных и действующих медицинских противопоказаний к иммунизации против туберкулеза, осложнений на прививки против туберкулеза среди детского населения по территории обслуживания. Руководитель медицинской организации, обслуживающей детское население, обеспечивает проведение учета детского населения, организацию и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок. В план профилактических прививок включаются дети: - не привитые против туберкулеза; - подлежащие очередной возрастной ревакцинации. Сведения об иммунизации и данные наблюдений заносятся в медицинскую документацию. Для проведения иммунизации против туберкулеза выделяется день недели, когда другие виды иммунизации, а также проба Манту не проводится. Ревакцинация против туберкулеза проводится детям с отрицательной реакцией на пробу Манту в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (6-7 лет) (приказ МЗРФ №1122н от 06.12.2021 г. «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям»). Перед проведением прививки врачом (фельдшером) проводится медицинский осмотр. Иммунизация против туберкулеза в прививочном кабинете медицинской организации проводится в специально выделенное время, когда другие виды иммунизации и туберкулинодиагностика не осуществляются. Детям, посещающим детские дошкольные организации, школы, школы-интернаты, колледжи, лицеи, находящимся в детских домах, домах ребенка, прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах. Медицинские работники, осуществляющие иммунизацию и туберкулинодиагностику, больные острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющие травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых оболочек, независимо от их локализации, от проведения прививок против туберкулеза отстраняются. Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в России препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации). Оба препарата отечественного производства: ИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи (г. Москва) и ФГУП “Аллерген” (г.Ставрополь). Зарубежные туберкулезные вакцины в стране не могут использоваться, т.к. они не зарегистрированы в России. Вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ или БЦЖ-М, а ревакцинация - вакциной БЦЖ в соответствии с календарем профилактических прививок. Сроки вакцинации определяются Национальным календарем профилактических прививок. Изменение календаря прививок против туберкулеза на отдельных территориях России категорически запрещается. Вакцинацию проводит специально обученная медицинская сестра, имеющая справку- допуск после прохождения инструктажа в медицинской организации осуществляющей оказание медицинской помощи больным туберкулезом на территории субъекта Российской Федерации (туберкулезная больница, противотуберкулезный диспансер, медицинский центр фтизиатрии и пульмонологии), которая подтверждается каждые два года. В медицинской карте в день вакцинации (ревакцинации) врачом должна быть сделана подробная запись о состоянии здоровья ребенка с указанием результатов термометрии, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М). Медицинская сестра указывает метод введения (в/к), дозу вакцины (0,05 или 0,025), серию, номер, срок годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной. Перед вакцинацией (ревакцинацией) врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей ребенка об иммунизации и возможной местной реакции на прививку БЦЖ, БЖЦ-М (информированное согласие). Проведение вакцинации новорожденным в родильном доме (отделении патологии новорожденных) допускается в детской палате в присутствии врача. Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, (БЦЖ-М) предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы. Вакцинация в родильном доме проводится в утренние часы. В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции и прививки ребенку не проводятся. Вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с начала 3-х суток жизни. Выписка возможна через час после вакцинации при отсутствии реакции на нее. Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, проводят врачи и медицинские сестры в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь. В карте развития ребенка отмечают прививочную реакцию через 1, 3, 6, 12 месяцев с регистрацией |