Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ТЕМА: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Общая концепция и методология дифференциальной диагностики туберкулеза легких. 2. Основные дифференциально-диагностические критерии, отличающие туберкулёз от других заболеваний, сопровождающиеся на рентгенограмме ОГК участком затемнения, округлого образования и кольцевидной тенью. 3. Рентгенологическая диагностика синдрома легочного инфильтрата (затемнения), округлого затемнения и кольцевидной тени. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ Дифференциальная диагностика — это распознавание заболевания, имеющегося у больного, несмотря на сходство его клинических проявлений с симптомами других болезней. Дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания остается сложной задачей. Частота ошибок в диагностике высока (до 70%). Выявление и диагностика бациллярного туберкулеза легких не представляют существенных трудностей, так как с помощью микробиологических методов удается обнаружить специфического возбудителя, в то время как диагностика и верификация туберкулеза при отрицательных данных микроскопического исследования мокроты являются сложной задачей. В этих случаях трудности дифференциальной диагностики объясняются: сходством клинико-рентгенологической картины различных в этиологическом отношении заболеваний легких, с одной стороны, и полиморфизмом клинико- рентгенологической картины одного и того же заболевания у разных больных — с другой; учащением сочетанных заболеваний легких; частым выявлением туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста со свойственными им возрастными изменениями легочной ткани (эмфизема, пневмосклероз), а также нарушением иммунного статуса пожилого организма; появлением ряда новых и учащение ранее редких заболеваний (ВИЧ). Диагностика заболеваний включает в себя три основных раздела: 1-й — семиотика, т.е. описание симптомов и синдромов; 2-й — методы диагностического обследования; 3-й — методологические основы постановки диагноза туберкулеза, что можно назвать еще клиническим мышлением, которое закономерно обретает форму дифференциальной диагностики. Этапы дифференциальной диагностики представляются в следующем виде: оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности; выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков; симптомокомплекс может быть расширенным (при недостаточной специфичности признаков) и суженным (при наличии признаков, из которых один или несколько являются высокоспецифичными для определенного заболевания, для туберкулеза это обнаружение МБТ (микроскопия, посев) или ДНК возбудителя (ПЦР, GeneXpert); составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение модели альтернативных симптомокомплексов; сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативнымисимптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы других заболеваний. Решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания, наличие которых в симптомокомплексе позволяет установить диагноз. Для туберкулеза нет специфичности в симптомокоплексе. Это обусловлено тем, что клинико- рентгенологические проявления различных форм туберкулеза органов дыхания, обусловленные как общей интоксикацией, так и легочным процессом. Но следует обратить внимание на типичные и атипичные проявления туберкулеза. Поэтому дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний органов дыхания проводится не путем сравнения отдельных симптомов, а на основе сопоставления альтернативных симптомокомплексов. Важные моменты анамнеза и симптомы, характерные для туберкулеза: клинические симптомы, ассоциированные с туберкулезом: кашель, боль в груди и кровохарканье; лихорадка и ночные поты; социально-экономическая депривация; пациент относится к этнической группе, в которой высока заболеваемость туберкулезом (н-р:Республика Тыва); потребители инъекционных наркотиков вне медицинских или наркоманией в анамнезе; туберкулез в семейном или индивидуальном анамнезе; вторичный иммунодефицит из-за ВИЧ-инфекции, лекарственных препаратов или гематологических злокачественных заболеваний; недавняя поездка в регион с высокой заболеваемостью. Другие проявления туберкулеза органов дыхания: необъяснимая потеря массы тела и анорексия (обычно в этих случаях подозревают злокачественное новообразование); необъяснимые лихорадка и поты; лимфаденопатия — лимфатические узлы могут быть горячими и напряженными на ощупь, симулируя гнойную инфекцию; рецидивирующие инфекционные заболевания органов дыхания; незаживающие язвы и трещины; боль в спине (ошибочно принимаемая за проявления дегенеративных заболеваний нервной системы); заболевания суставов, рассматриваемые как гнойные и воспалительные; рецидивирующая боль в животе, асцит; рецидивирующая дизурия и «стерильная» моча; симптомы менингита, проявляющиеся как головная боль, напряжение, депрессия, апатия. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз «туберкулез» верифицируется результатами микробиологического выявления МБТ (ДНК МБТ) или гистоморфологического исследования пораженного органа (наличие казеоза, эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса). У больных, у которых отсутствуют микробиологические и морфологические данные, диагноз туберкулеза органов дыхания устанавливается по косвенным признакам, полученным с помощью других методов обследования, наиболее важными из которых являются рентгенологические методы и иммунодиагностика. Реже используют тест- терапию противотуберкулезными препаратами (терапии еx juvantibus). Применение терапии еx juvantibus является крайне мерой (развитие МЛУ), оправданной только при значительных диагностических затруднениях, чаще при высоком риске летального исхода (например у ВИЧ-инфицированных пациентов). При диагностике туберкулеза органов дыхания и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями, как правило, необходимо применять дополнительные и факультативные методы исследования. Выбор наиболее информативного направления определяется клинико-рентгенологическими симптомами. Рентгенологические изменения, характерные для туберкулеза органов дыхания, следующие: немногочисленные очаговые тени различной плотности; многочисленные очаговые тени (диссеминированные поражения легких); долевые, сегментарные и субсегментарные затенения; округлые и шаровидные тени; кольцевидные тени и полостные изменения; увеличение внутригрудных лимфатических узлов; изменения, обусловленные скоплением выпота в плевральной полости. Выявленные у больных рентгенологические изменения можно разделить на несколько групп, которые являются основой для построения альтернативных симптомокомплексов при проведении дифференциальной диагностики. Дифференциальная диагностика синдрома легочного инфильтрата Легочный инфильтрат – это клинико-рентгенологический синдром, в основе которого лежит проникновение и накопление в ткани легкого обычно не свойственных ей клеточных элементов и биологических жидкостей, что ведет к увеличению объема и уплотнению легочной ткани (заполнению альвеол). Накопление только биологических жидкостей (без клеточных элементов) характеризует отек легкого, а не инфильтрацию. Различают следующие основные группы инфильтратов в легких: инфекционно- воспалительные, например, при пневмонии и туберкулезе, аллергические и инфильтраты при опухолях (раковые, лейкозные, при злокачественных лимфомах и т. д.). Перечень основных заболеваний, при которых возникает синдром легочной инфильтрации: 1. Пневмония; 2. Инфаркт легкого; 3. Туберкулез легких (инфильтративный, очаговый, туберкулема); 4. Рак легкого (центральный, периферический); 5. Внебронхиальные доброкачественные опухоли: аденома, гамартома, остеохондрома, лейомиома, ксантома, липома, гемангиома 6. Эозинофильный инфильтрат 7. Паразитарные заболевания легких (аскаридоз, эхинококкоз) 8. Поражение легких от воздействия физических факторов (бензиновый пневмонит, синдром Мендельсона, радиационные поражения легких) 9. Ателектаз доли легкого, сегмента 10. Заполненные кисты бронхиальные (ретенционные). Дифференциально-диагностический поиск существенно различается в зависимости от того, имеется ли у больного долевое (сегментарное, полисегментарное) или недолевое поражение легких. В связи с этим дифференциальную диагностику целесообразно освещать раздельно при инфильтратах долевого и недолевого характера. На первом этапе врач должен удостовериться, что у больного действительно имеется легочный инфильтрат. Выявление инфильтрата проводится по клинико- рентгенологическим данным. В зависимости от характера легочного инфильтрата (преимущественно экссудативного или преимущественно продуктивного характера) наблюдаются различные физикальные изменения в легких. Наиболее яркие клинические изменения наблюдаются при инфекционно-воспалительных легочных инфильтратах, преимущественно при неспецифической пневмонии: локальное усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука (или тупость), жесткое или бронхиальное дыхание, крепитация. При легочном инфильтрате преимущественно продуктивного характера, например при опухолях, а также при воспалительных инфильтратах с нарушением бронхиального дренажа, усиление голосового дрожания, крепитация и хрипы не определяются, выслушивается ослабленное дыхание. В таких случаях на основании клинических данных определить легочный инфильтрат не представляется возможным. Решающее значение для установления легочного инфильтрата имеет рентгенологическое обследование. На рентгенограмме легочный инфильтрат дает затемнение диаметром более 1 см слабой или средней интенсивности, реже, при обширных, например долевых, инфильтратах — затемнение значительной плотности. Контуры затемнения зависят от характера (субстрата) патологического процесса, его локализации и проекции исследования. Структура затемнения при легочных инфильтратах может быть как однородной, так и неоднородной, что определяется характером патологического процесса, его стадией и наличием осложнений. На втором этапе дифференциально-диагностического поиска проводится разграничение воспалительных и опухолевых инфильтратов. Воспалительные инфильтраты долевого характера наблюдаются в основном при пневмониях и туберкулезном процессе. Инфильтраты опухолевой природы обычно не захватывают целой доли. Долевое затемнение при опухолях чаще наблюдается при бронхогенном раке легкого, когда опухолевый стеноз бронха приводит к гиповентиляции и ателектазу соответствующего сегмента или доли с последующим развитием в этих участках воспалительного процесса (обструктивного пневмонита). Таким образом, лобарные процессы при пневмонии и туберкулезе необходимо дифференцировать с обструктивным пневмонитом. Обструктивный пневмонит диагностируется по наличию клинико- рентгенологических признаков ателектаза (реже гиповентиляции) доли или сегмента в сочетании с клинико- лабораторными признаками воспалительного процесса в легких. Большое значение для диагностики имеет бронхоскопия с биопсией подозрительных участков. Воспалительные инфильтраты недолевого характера (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез легкого (округлые инфильтраты), аллергические процессы легких) необходимо дифференцировать, прежде всего, с периферическим раком легкого, который на рентгенограмме чаще дает инфильтративную тень округлой формы. Рис. Обзорная и правобоковая рентгенограмма ОГК. Верхнедолоевая пневмония спрва. Для периферического рака характерно незаметное начало, без повышения температуры, кашля и одышки, физикальные изменения в легких скудные или отсутствуют. В общем анализе крови определяется лишь умеренное увеличение СОЭ при отсутствии других изменений. Основные дифференциально-диагностические отличия от воспалительных инфильтратов округлой формы определяются при рентгенологическом исследовании. В отличие от периферического рака при очаговой пневмонии обычно определяется затемнение неправильной формы, что само по себе является важным отличительным признаком. В редких случаях участок гомогенного затемнения при очаговой пневмонии имеет округлую форму (шаровидная пневмония), при этом наружные контуры затемнения нечеткие с постепенным переходом в здоровую легочную ткань. В отличие от этого при периферическом раке чаще определяется негомогенное затемнение с более четкими ровными или волнистыми контурами, на наружной поверхности которых могут быть выявлены короткие линейные тени, уходящие в окружающую легочную ткань («усики», «лучистый венец»). Менее резкие наружные контуры опухоли имеются в фазе инфильтрирующего роста и, особенно, при осложнении основного заболевания перифокальной пневмонией. В таких случаях при проведении антимикробной терапии прослеживается уменьшение размеров затемнения, однако округлая тень на рентгенограмме сохраняется. Периферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости. При этом в отличие от абсцедирующей пневмонии эта полость обычно расположена эксцентрично и не содержит жидкости. Для диагностики используется бронхоскопия с аспирацией содержимого приводящего бронха и последующим его цитологическим исследованием. Ограниченные инфильтраты недолевого характера необходимо дифференцировать и с центральным раком легкого, не осложненным ателектазом, дающим на рентгенограмме картину расширенного корня с неровными наружными контурами по типу "лучей восходящего солнца" или "метлы дворника", а также со злокачественными лимфомами, особенно лимфогранулематозом легких. На третьем этапе дифференциальной диагностики проводится разграничение между собой воспалительных инфильтратов. При долевых инфильтратах дифференциальная диагностика проводится в основном между долевой (чаще крупозной) пневмонией, туберкулезным лобитом (как вариантом инфильтративного туберкулеза легких) и казеозной пневмонией. Туберкулезный лобит и казеозная пневмония имеют много общего с долевой пневмонией: обычно острое начало, высокая температура тела, кашель, иногда с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке, сходные физикальные изменения в легких, при рентгенологическом исследовании — затемнение долевого характера с увеличением пораженной доли. В пользу туберкулезного инфильтрата свидетельствуют: 1. Постепенное и менее заметное начало заболевания, которое особенно часто отмечается при округлом инфильтрате или инфильтратах малым объемом (до 3 см); 2. отсутствие или небольшая выраженность синдрома интоксикации и катаральных явлений. В частности, кашель у больных не выражен и носит характер «подкашливания» (туберкулезное кхе-кхе). Нередко при инфильтративном туберкулезе первым клиническим синдромом является кровохарканье, которое появляется как "гром среди ясного неба" и свидетельствует уже о распаде инфильтрата и всегда об активности процесса; 3. наиболее частая локализация в I, II или в VI сегменте (очаговая пневмония чаще локализуется в базальных сегментах нижних долей); 4. частое обнаружение бледности лица, обильного потоотделения ночью, хорошая переносимость повышенной температуры тела (больной часто не чувствует ее повышения), скудные перкуторные и аускультативные данные (чаще выслушиваются единичные хрипы, обычно после покашливания). Замечание Г. Р. Рубинштейна (1949 г.) о том, что при туберкулезе (точнее при его инфильтративной форме) «много видно (имеется в виду при рентгенологическом исследовании) и мало слышно», до настоящего времени сохраняет актуальность; 5. как правило, в ОАК, нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфопении и ускоренного СОЭ (при пневмонии могут быть гиперлейкоцитозы 20-28*1012; выраженный сдвиг влево, вплоть до метамиелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов – активация миелоидного ростка костного мозга). 6. указания на контакт с больным туберкулезом или ранее перенесенный туберкулез. 7. наличие медико-биологических факторов риска (ВИЧ, сахарный диабет, прием глюкокортикоидов, цитостатиков, ингибиторов ФНО-α). 8. отсутствие эффекта от лечения в "положенные" при пневмонии сроки (крайний 21 день, может быть и дольше). Впрочем, последнее положение можно использовать лишь при правильном определении этиологии пневмонии и назначении адекватного лечения. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте (микроскопия, посев на жидкие и твердые среды, МГМ – ПЦР, GenЕxpert), в ряде случаев — бронхоскопия с цитологией. Рис. Рентгенологическая картина туберкулезного инфильтрата в легких. Затемнение занимает верхнюю долю правого легкого, средней и низкой интенсивности, в котором наблюдаются очаговые тени; возникает фаза распада (казеозный некроз), формируется кольцевидная тень, которая определяется в двух проекциях (в прямой и боковой), после ее формирования появляются очаги бронхогенного засева в проекции среднего легочного поля справа (фаза обсеменения). Рентгенологические отличия сводятся к следующему. При инфильтративном туберкулезе формы затемнений облаковидные, округлые, реже продолговатые у междолевой щели (по типу перисциссурита), контуры не четкие, интенсивность от слабой до средне- высокой. Главным отличием является наличие на фоне туберкулезного инфильтрата и по соседству с ним мягких (свежих) или плотных очаговых теней (не забываем слово «туберкулез» - бугорок/очаг, основной элемент туберкулезного воспаления). На 2-3-м месяце течения специфического воспаления происходит распад легочной ткани с образованием кольцевидной тени (полости) (лучше видны на томограмме или КТ ОГК), дорожки к корню (за счет лимфангоита и перибронхиальной реакции дренирующего бронха) и бронхогенного обсеменения окружающей инфильтрат легочной ткани или в отдаленных участках (как правило, если инфильтрат справа в нижних отделах пораженного легкого и в среднелегочном поле противоположного легкого). При казеозной пневмонии клиническая картина более выраженная. Имеются лихорадка до 39-40°С и постоянная потливость, особенно по ночам (при крупозной пневмонии потливость появляется во время кризиса или при осложнении заболевания абсцедированием), обычно не наблюдается сильных болей в грудной клетке; уже через несколько дней от начала заболевания начинает отделяться большое количество зеленовато- серой мокроты (при крупозной пневмонии после кратковременного периода выделения ржавой мокроты определяется слизистая мокрота в небольшом количестве); отмечается гектическая лихорадка (не бывает при крупозной пневмонии); при аускультации обычно уже к концу 1-й недели заболевания определяются влажные хрипы повышенной звучности. Решающее значение для диагностики имеют данные рентгенологического исследования легких и анализа мокроты на микобактерии туберкулеза. Казеозная пневмония рентгенологически с первых дней заболевания характеризуется негомогенным затемнениемдоли легкого (реже 1—2 сегментов), которое состоит из сливающихся крупных, хлопьевидного вида очагов или инфильтративных фокусов с намечающимися участками просветления вследствие быстро наступающего распада. Уже через несколько дней на месте этих участков формируются многочисленные острые (свежие) каверны с бухтообразными очертаниями. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с обсеменением этих отделов и дальнейшим развитием в течение нескольких дней новых сливных фокусов с последующим их распадом. Рис. Рентгенологическая картина казеозной пневмонии с формированием полостей и очагов бронхогенного засева в нижние базальные отделы правого легкого и в среднее легочное поле противоположного легкого Дифференцирующие признаки крупозной пневмонии: а) начало острое, б) озноб, температура до 40°С градусов, герпес, интоксикация, боли в груди, в) тяжелое состояние по сравнению с туберкулезом, г) кашель с ржавой мокротой - эозинофилы, д) затемнение гомогенное интенсивное, е) динамика от антибактериальной терапии. Таким образом, диагноз пневмонии ставят на основании следующих данных Субъективные критерии: 1. Оценка общих симптомов, свойственных этому заболеванию. 2. Фебрильная лихорадка более 3 сут. 3. Тахипноэ с втяжением межрёберных промежутков без признаков обструкции. 4. Признаки интоксикации (отсутствие аппетита, нарушение сна, вялость, бледность). 5. Выявление локальной симптоматики в лёгких. 6. Укорочение перкуторного звука над определённым участком лёгкого. 7. Изменение характера дыхания и усиление бронхофонии в той же области. 8. Наличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. 9. Асимметрия физикальных изменений в лёгких. Объективные критерии: 1. лейкоцитоз > 10 Г/л с палочкоядерным сдвигом > 10%, увеличение СОЭ; 2. инфильтративное затемнение на обзорной рентгенограмме органов грудной полости; 3. выявление микроорганизмов в мокроте при бактериоскопии с окраской мазка по Граму, а также верификация микроорганизма и определение его чувствительности к антибиотикам при бактериологическом исследовании; 4. сатурация крови кислородом < 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии). Регистрация даже неполного набора вышеперечисленных клинических симптомов у больных позволяет с большим процентом достоверности диагностировать острую пневмонию. Самым убедительным способом диагностики пневмонии в сомнительных случаях остаётся рентгенологическое исследование органов грудной клетки, позволяющее выявлять инфильтративные воспалительные изменения в лёгких, их характер и локализацию. Рентгеносемиотика полисегментарной пневмонии 1. Затемнение средней интенсивности с равномерным уплотнением (за счет контактного распространение процесса в легком; 2. Усиление легочного рисунка; 3. Видимость просветов бронхов - симптом «Воздушная бронхография», стенки бронхов и сосуды не видны; 4. Нечеткий контур диафрагмы при поражении нижних долей; 5. Реакция корней легких; 6. Нечеткий контур сердца при поражении средней доли или язычковых сегментов. Рис. Инфильтративные изменения на рентгенограммах ВОЗ определяет как «золотой стандарт» диагностики пневмонии, где визуализируется безвоздушный участок легочной ткани - уплотнение легочной ткани за счет экссудации в альвеолы, вследствие воспалительных процессов. Поскольку иногда специфические и неспецифические инфильтраты трудно отличить на рентгенограмме, одним из значимых признаков будет разрешение инфильтрации после рациональной антибактериальной терапии. Рис. Инфильтративный туберкулез легких Рис. Внебольничная пневмония В данном случае дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза предполагает назначение в соответствии с существующими стандартами лечения внебольничных пневмоний: первая линия - защищенные пенициллины (амоксиклав 500 мг) или цефалоспорины III поколения (н-р, цефтриаксон 2,0 в течение 10-14 дней) + макролиды (азитромицин 500 мг) в течение 6 дней. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний Возбудители Препараты 1 ряда Альтернативные препараты Типичные возбудители: Streptococcuspneumoniae (30-50%) Haemophilusinfluenzae (1- 3%) Атипичные микроорганизмы (8-25%): Clamydophilapneumoniae Mycoplasmapneumoniae Legionellapneumophila Редкие возбудители (3-5%): Staphylococcusaureus Klebsiellapneumoniae, реже другие энтеробактерии Защищенные пенициллины (амоксициллин / клавулановая кислота внутрь) или цефалоспорины III поколения в/м (цефтриаксон) и/или макролиды (азитромицин) внутрь Респираторные фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин внутрь или в/м Параллельно исследуется мокрота на КУМ, проводится ДСТ, и определяется динамика. Диагноз туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи подтверждается при: 1. Обнаружении КУМ; 2. Отсутствие эффекта на АБТ; 3. Положительной пробе на ДСТ; 4. Наличие явных признаков туберкулеза при КТ ОГК. Дифференциальная диагностика синдрома округлых образований в легких К синдрому округлых образований относят туберкулему, доброкачественные и злокачественные периферические опухоли легких, аспергиллему легких, заполненные кисты, аневризмы сосудов, осумкованный выпот. Этот обширный круг заболеваний предусматривает применение клинических, лабораторных, биохимических, рентгенологических (прямая, боковая рентгенограммы, КТ ОГК, позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ КТ), бронхоскопических (бронхоальвеолярный лаваж), иммунологических методов исследования, а также видеоторакоскопии (ВТС) и трансторакальной биопсии легкого. В современных условиях необходимо использовать широкий арсенал диагностических методов, в том числе и с применением контрастных и радиофармпрепаратов. Рентгенологическое обследование в диагностике туберкулем имеет решающее значение. В период стационарного течения туберкулемы обнаруживают только при профилактическом рентгенологическом обследовании. На рентгенограмме в легких определяется округлое или овальное затемнение более 1 см в I, II или VI сегментах, с четкими контурами, средней интенсивности, гомогенной или негомогенной структуры. Характерно наличие специфического фона в виде апикального пневмофиброза, плевральных наслоений, старых очагов или кальцинатов. Появление нечеткости контуров, увеличение размеров тени, образование серповидного просветления с эксцентричным расположением в зоне дренирующего бронха является свидетельством активности туберкулемы. Рис. Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе распада (обострение процесса), выше частично кальцинированные очаги (томограмма) Рис. Туберкулема верхней доли левого легкого в фазе частичной кальцинации (томограмма) Хотя доброкачественные опухоли легких наблюдаются гораздо реже, чем рак, они составляют около 7–10% всех новообразований легких. Периферические опухоли развиваются из более дистальных бронхов или из элементов легочной ткани. Они могут находиться на разном расстоянии от поверхности легких. Различают поверхностные (субплевральные) и глубокие опухоли. Последние часто называют еще внутрилегочными. Они могут локализоваться в прикорневой, срединной или кортикальной зонах легкого. Периферические доброкачественные опухоли встречаются несколько чаще, чем центральные. При этом они одинаково часто могут локализоваться как в правом, так и в левом легком. В отличие от рака легкого доброкачественные опухоли преимущественно развиваются из главных и долевых бронхов, а не из сегментарных. Аденомы являются наиболее частым типом гистологического строения центральных опухолей, а гамартомы — периферических. Из всех редких доброкачественных опухолей лишь папиллома имеет преимущественно центральную локализацию, а тератома располагается в толще легочной ткани. Остальные опухоли могут быть как центральными, так и периферическими, хотя для неврогенных новообразований более характерна периферическая локализация. Доброкачественные периферические опухоли обнаруживаются при профилактическом флюорографическом исследовании в виде случайных находок. На снимке они определяются как округлые тени более 1 см в диаметре, достаточно интенсивные с четкими контурами, как правило гомогенной структуры. Для всех них характерно отсутствие изменений легочного рисунка вокруг. Растут опухоли медленно, клинической симптоматикой не сопровождаются, редко меняются в динамике при рентгенологическом контроле. Рис. Гамартома на рентгенограммах, КТ и в участке резецированного легкого Отличительным для гамартромы, тератомы, хондромы является наличие негомогенной структуры в округлой тени за счет включения более интенсивных участков - глыбчатые обызвествления, характерные для гамартом, костные фрагменты в тератомах. Также хондрома может сопровождаться наличием пороков развития хряща и в других органах - например хондродистрофия трубчатых костей. Невриномы и дермоидные кисты средостения – чаще исходят большим основанием из средостения, полуокруглой формы с четкими контурами, однородной структуры. Медленно растут и до размера 3-4 см практически не дают клинических проявлений, если это не образование из нервной ткани. Для опухолей из нервной ткани характерны ранний болевой синдром, чувство жжения и гиперестезии. Образования более 3-4 см в диаметре начинают давить на пищевод, трахею, перикард, сосуды - правый плечеголовый ствол, вызывая симптом обкрадывания, чувство онемения в конечности, снижение работоспособности, парастезии, функциональные обмороки). Получение материала для цитологического и гистологического исследований с целью верификации периферического новообразования в легком проводится путем выполнения ВТС, трансторакальной аспирационной или пункционной биопсии под рентгенологическим контролем. Лечение доброкачественных опухолей легких хирургическое. Операцию следует производить возможно раньше, так как это позволяет избежать развития вторичных необратимых изменений в легких, предупредить возможность малигнизации и осуществить удаление опухоли в максимально экономном варианте. Выжидательная тактика может быть оправдана при периферических опухолях у больных пожилого и старческого возраста с низкими функциональными резервами организма, при отсутствии осложнений течения заболевания и клинико-рентгенологических, эндоскопических и лабораторных данных, свидетельствующих о наличии злокачественного роста. Периферический рак легкого исходит из мелких бронхов и их разветвлений. Опухоль растет в виде узла, который располагается в периферических отделах легкого, реже - в прикорневых. По сравнению с центральным, периферический рак легкого проявляется в более поздние периоды своего развития, а его клиническая картина значительно беднее. Опухоль, развивающаяся из мельчайших бронхов в периферических отделах легкого, не связанная с просветом бронха, длительное время растет бессимптомно, порой достигая больших размеров. Первые клинические признаки болезни появляются тогда, когда опухоль, прогрессируя и распространяясь, вовлекает в процесс крупные бронхи, плевру, грудную стенку. Одышка при этой форме рака легкого может быть обусловлена метастазированием опухоли в лимфоузлы. Периферическая форма рака легкого обладает большой склонностью к распаду и нередко называется полостной. Клиническая картина периферического рака меняется при его прорастании в бронх. Появляется связь опухоли с просветом бронха. При кашле начинает отделяться мокрота, иногда появляется кровохарканье. Лишь когда опухоль закрывает просвет бронха, развивается обтурационная пневмония и длительное бессимптомное или малосимптомное течение периферического рака легкого проявляется остро. Недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита при этой форме рака, имеет место даже при отсутствии легочной симптоматики. В ряде случаев характерны боли в костях и суставах. Большое дифференциально-диагностическое значение при постановке диагноза туберкулемы или рака имеет рентгенологическое исследование. Классическая рентгенологическая картина периферического рака: – сравнительно маленькие опухоли имеют вид очага уплотнения неправильной, амебовидной или звездчатой формы, неоднородной структуры с нечеткими, неровными контурами (иногда опухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения); первыми признаками рака могут быть грубые тяжистые тени и (или) резкая деформация и сгущение легочного рисунка на ограниченном участке легкого; – по мере роста узлы более 3-4 см. приобретают шаровидную или сферическую форму, часто волнистые (бугристые), нечеткие контуры (в редких случаях, контуры раковой опухоли могут быть четкими); – наличие вокруг опухоли «лучистого венчика» (сorona maligna), который наблюдается примерно в 2/3 случаев периферического рака (связано с распространением ее вдоль стенок бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов); – характерен для злокачественных опухолей легких симптом вырезки или зарубки Риглера (L.G. Rigler) - локальное втяжение медиального контура опухоли, обусловленное, вероятно, обрастанием опухолью прилежащего крупного сосуда; – когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса); – интенсивность тени зависит в основном от размеров опухолевого узла и степени его плотности, структура тени при периферическом раке чаще неоднородная и нередко она представляет собой как бы слившиеся между собой отдельные, прилежащие друг к другу плотные округлые тени; – примерно у ⅓ больных периферическим раком легкого встречается распад в опухолевом узле (полости распада бывают мелкими, одиночными, множественными и имеют причудливую форму с неровными и нечеткими очертаниями), в редких случаях стенки опухоли могут быть тонкими, а сама опухоль напоминать кисту; – распространение опухоли по сосудам по ходу лимфооттока в сторону корня дает картину «дорожки к корню легкого»: либо в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, либо в виде однородной, широкой тяжистости, связанной с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли. Рис. Периферический плоскоклеточный рак VI сегмента правого легкого. КТ ОГК легочный режим. Визуализируется затемнение округлой формы, размером до 1,8 см, однородной структуры. Признаки регионарного лимфангиита в виде «радиального венца» и «дорожки» к корню легкого и плевре. Дополнительно паравертебрально выявляется субплевральный метастаз правого легкого Не всегда при округлых образованиях в легких удается верифицировать диагноз по косвенным признакам, основные/верифицирующие признаки (МБТ и АК), чаще всего отсутствуют, особенно в ранних проявлениях опухоли. Поэтому необходима биопсия. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ), она же двухфотонная томография – новый лучевой метод диагностики, в основе которого лежит явление накопления живыми тканями радиоактивных изотопов при их введении в организм в виде радиофармпрепарата (РФП). РФП обычно представляют собой особую форму вещества (например, глюкозы), которое накапливается в клетках, поглощающих много энергии, например, в раковых клетках. Позитронные бета-лучи, исходящие от введенного радиоизотопа, воздействуют на живые клетки, вызывая эмиссию, испускание электронов. Позитроны, взаимодействуя с освободившимися электронами, образуют пару, которая начинает продуцировать гамма- кванты в виде 2-х фотонов. Это излучение регистрируется высокочувствительным компьютерным томографическим сканером. Отсюда и название метода – позитронно- эмиссионная томография, двухфотонная томография. Суть диагностики в онкологии состоит в том, что раковые клетки в большей степени поглощают бета-лучи, значит, эмиссия электронов идет активнее, больше образуется протонно-электронных пар, от них больше выделяется фотонов гамма-излучения. Значит, в зоне опухоли свечение будет больше, и она будет четко отображаться на снимке томографа. Технология ПЭТ-КТ позволяет проводить исследование на клеточном уровне, то есть с высочайшей точностью определяет и контуры самой опухоли, и обсеменение ею окружающих тканей, и поражение лимфатических узлов, и наличие метастазов. К синдрому полостных образований относят кавернозный и фиброзно- кавернозный туберкулез, острые и хронические абсцессы, бронхоэктазы, полостная форма периферического рака легкого, воздушные кисты легких, псевдополостные образования в легком. Дифференциальная диагностика этого обширного круга заболеваний предусматривает применение клинических, лабораторных, биохимических, рентгенологических (прямая, боковая рентгенограммы, КТ, ПЭТ-КТ), бронхоскопических (бронхоальвеолярный лаваж, трахебронхиальная пункция), иммунологических (ДСТ) методов исследования, а также видеоторакоскопии и трансторакальной биопсии легкого. Кавернозный туберкулез – это ограниченный по протяженности (в пределах 1-2 бронхолегочных сегментов) специфический процесс, ведущим синдромом которого является сформированная каверна без выраженного перифокального воспаления, фиброза и распространенного обсеменения, а также характеризующийся малосимптомным клиническим течением. Чаще кавернозный туберкулез возникает из других клинических форм в фазе распада (инфильтративный), поэтому симптомы и методы лабораторной диагностики верифицируют заболевание. Трудности в диагностики возникают у небольшой части больных, у которых специфический процесс выявлен впервые (н-р, при прохождении ФГ) в виде изолированной полости без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в Рис. КТ-картина периферической опухоли левого легкого. Рис. Позитронная эмиссионная томография с большой периферической опухолью. При биопсии – плоскоклеточный рак. При видеомедиастиноскопии (обязательное выполнение для исключения метастазирования) – метастазов в лимфоузлах средостения не выявлено. Пациент успешно прооперирован расширенной верхней лобэктомии. При контрольном осмотре в состояние больного удовлетворительное признаков, рецидива опухоли нет. окружающей легочной ткани. У этих больных можно не выявить симптомы туберкулеза (слабость, похудание, кашель с небольшим количеством мокроты) и МБТ (казеоз отторгся). Рентгенологическая диагностика кавернозного туберкулеза 1. Прямые признаки наличия каверн: - кольцевидная тень с непрерывным контуром, которая проявляется в двух взаимно перпендикулярных проекциях 2. отсутствие легочного рисунка в «окне» каверны на томограмме 3. Косвенные признаки наличия каверн: - уровень жидкости - парные дорожки дренирующих бронхов - обнаружение очагов бронхогенного отсева в зонах тревоги (передние и нижние отделы легких). Рис. Рентгенограмма и КТ ОГК. Кавернозный туберкулез легких Абсцесс легкого характеризуется наличием ограниченного очага некроза легочной ткани с формированием более или менее отграниченной полости из-за гнойного расплавления ткани под влиянием инфекции. Наиболее частыми возбудителями инфекционных деструкций в легких являются золотистый стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей. Абсцессы бывают острые до 3 месяцев и хронические с течением более 3 месяцев. По патогенезу классифицируются на: постпневмонические, травматические, аспирационные, гематогенно-эмболические. В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса лёгкого, лечение которого не достигло полного эффекта. Протекает абсцесс легкого в 2 фазы: до прорыва 7-10 дней (наличие клиники острого нагноительного процесса), выраженная интоксикация, сухой кашель, боли в груди, иногда, может быть, упорное кровохарканье. У более тяжёлых больных отмечается дефицит массы тела, одышка при физической нагрузке, изменения со стороны ОАК - выраженный лейкоцитоз, сдвиг влево, высокое СОЭ. Во вторую фазу, после прорыва, типичное улучшение всех показателей в клинике, при дренировании абсцесса с отхождением зловонной мокроты полным ртом, нахождение патогенной вторичной флоры помогают поставить правильный диагноз. В сутки отделяется до 1 литра мокроты. При ФБС обнаруживается, что абсцесс дренируется в бронхиальное дерево. При этом слизистая бронха резко гиперемирована, отечна, из устья бронха выделяется густой или жидкий гной. Эффективность неспецифической антимикробной терапии абсцесса составляет 90%, хирургическое лечение применяется в 8% случаев. У 5% оперированных пациентов по поводу абсцесса выявляется туберкулезная каверна. Рентгенологическая картина имеет типичные симптомы: полость располагается, как правило, в нижних базальных отделах легких (80%). Наружные контуры нечеткие за счет перифокального воспаления, внутренние четкие неровные. В полости определяется уровень жидкости. Реакция со стороны корня легкого на стороне поражения выраженная. Не характерны очаги бронхогенного отсева, как при туберкулезе. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При лабораторных методах исследования, в мокроте больного находят возбудителей неспецифических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновая проба, диаскинтест отрицательные. Рис. Рентгенограммы ОГК. Формирование абсцесса в правом легком. Фиброзно-кавернозный туберкулез проявляется на рентгенограмме кольцевидной тенью, но, как правила, имеет классическую рентгенологическую картину разрушенного специфическим процессом части/доли легкого (сформированная толстостенная каверна/ы, признаки пневмофиброза в виде уменьшения в объеме легочной ткани со сближением межреберных промежутков, смещением средостения, передислокацией корней легких в сторону фиброзной каверны (подтянутость вверх), плевральных спаек, шварт, викарной эмфиземы в базальных отделах легкого и наличием очагово-инфильтративных изменений вследствие бронхогенного обсеменения). Безусловно, пациенты имеют все признаки заболевания в виде интоксикационного и бронхитических синдромов с добавлением проявлений осложнений (дыхательная недостаточность, амилоидоз, cor pulmonare, кровохаркань/легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс и т.д)., а массивное бактериовыделение подтвердит диагноз. Рис. Двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулез. Рис. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (cv magna). Полостная форма периферического рака легкого может проявляться на рентгенограмме в виде кольцевидной тени. Это происходит по мере роста опухоли, ее распада. При разрушении стенки крупного бронха происходит дренирование полости распада, в результате чего клиническая картина заболевания и рентгенологические данные бывают сходными с таковыми при абсцессе легкого и кавернозного туберкулеза. Характерными признаками полостной формы периферического рака, позволяющими отличить его от банального абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры и отсутствие обильного отхождения мокроты. Больной обычно отделяет 100—150 мл слизистой мокроты с примесью крови без запаха. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается. Рентгенологическими особенностями являются наличие большой полости с толстыми стенками, внутренний контур которых бухтообразно изъеден, с зарубкой в медиальном отделе (см. Риглера). Как правило, эти полости содержат мало жидкости, легочные секвестры отсутствуют. Бронхоскопическое исследование при периферическом раке до прорастания его в крупный бронх выявляет лишь косвенные признаки опухоли: смещение бронхиальных ветвей, сужение их просвета, изменение формы. Получить гистологическое подтверждение диагноза помогает биопсия опухоли, проводимая путем пункции ее тонкой иглой через грудную стенку. Кроме того, верификация диагнозов может происходить и при ПЭТ-КТ. Рис. Прицельна рентгенограмма правого легкого, линейная томограмма и КТ ОГК. Полостная форма рака легкого Кисты лёгкого бывают врожденные и приобретенные. Первые представляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего возраста. Приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Клинические проявления появляются в основном при развитии осложнений, наиболее частым из которых является нагноение кисты. Чаще кисты обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании. Размер их варьирует от 2 до 15 см, часто локализуются в верхнем легочном поле. Рентгенологически определяется: тонкостенная кольцевидная тень, стенки которой ровные конгруэнтные, без перифокальных изменений и очагов отсева. Реакции со стороны корня и жидкого содержимого не определяется. При множестве кистозных изменений говорят о сотовом или ячеистом легком. Например, при муковисцидозе, врожденных кистах и бронхоэктазах. Хирургическое лечение кист показано при больших размерах и при кистах, осложненных нагноением. Оперативное вмешательство целесообразно предпринимать вне обострения после соответствующей подготовки. Изолированное удаление кисты, как правило, технически невозможно и в большинстве случаев нецелесообразно, так как имеется интимное спаяние ее с окружающей легочной тканью. Единственно радикальным методом лечения является резекция пораженной части легкого. Объем резекции определяется распространенностью поражения и вторичными изменениями легочной паренхимы. Рис. Рентгенограмма (a) и КТ (b) демонстрируют тонкостенную кисту (стрелка) с горизонтальным уровнем жидкости. Псевдополостные изменения в легком могут симулировать наличие каверны. Это вариант нормы, когда мы видим наложение нормального легочного рисунка, с формированием кольцевидной тени. Часто это наблюдается в прикорневой области за счет хода легочной артерии и ее ветвей. При наличии добавочной дольки легкого (Lobus venae azygos) в надключичной области может определяться полостное образование с тонкой стенкой. Правильная интерпретация рентгеновского снимка, отсутствие других изменений в окружающей ткани, хорошее самочувствие пациента, проведение снимков в двух проекциях, КТ легкого позволяет исключить патологию – наличие замкнутой кольцевидной тени. Рис. Рентгенограмма ОГК. Добавочная долька легкого Рис. Рентгенограмма ОГК. Каверна и петля толстого кишечника с гаустрами в левом легком, имитирующие кольцевидные тени. ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ Решение ситуационной задачи. У пациента 62 года отмечено повышение температуры тела максимально до 38,9 °С, с ознобом, что сопровождалось выраженной слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением. Пациент курит в течение 50 лет по 1 пачке сигарет в день, в течение 20 лет страдает артериальной гипертонией, в течение 15 лет – сахарным диабетом 2 типа, последние 4–5 лет отмечает приступы стенокардии напряжения. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Число дыхательных движений в покое – 30 в минуту. При пальпации грудной клетки умеренно выраженная болезненность в паравертебральных точках, перкуторный звук коробочный, слева ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного зву- ка. В этой же области определяется усиление голосового дрожания и шепотная пекторолалия. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, слева ниже угла лопатки определяется зона влажных мел- копузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия (до 110–115 ударов в минуту), систолический шум на верхушке, АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области правого подреберья и эпигастрия. Печень, селезенка не увеличены. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингиальных знаков не выявлено. В анализах крови: эритроциты – 4,6×10 12 г/л, ЦП – 0,83, лейкоциты – 16,4×10 9 (п/я – 4 %, с/я – 80 %, лимфоциты – 12 %, эозино- филы – 2 %, базофилы – 0 %, моноциты – 2 %), СОЭ – 42 мм/ч, СРБ – +++. Пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки. Практические вопросы: 1. Проведите диагностический поиск. Опишите обзорную рентгенограмму органов грудной полости. Определите тактику дообследования пациента. 2. Обоснуйте предположительный диагноз. 3. Проведите дифференциальную диагностику с туберкулезом. |