Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
I ГРУППА. ЛИЦА С АКТИВНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ПОЛУЧАЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ЛЮБОМУ РЕЖИМУ ХИМИОТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗА. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены МБТ Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или другом, отличном от мокроты, патологическом материале обнаружены МБТ Лица с установленной лекарственной устойчивостью МБТ Лица с установленной множественной лекарственной устойчивостью МБТ Лица с установленной широкой лекарственной устойчивостью МБТ Лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека В стационарных условиях - ежедневно. При амбулаторном лечении, в том числе при лечении – не реже 1 раза в 7 дней. Срок наблюдения: В течение всего курса лечения до установления исхода лечения "Эффективный курс химиотерапии" ГДН устанавливается при начале лечения туберкулеза: 1) при первичном выявлении туберкулеза; 2) при рецидиве туберкулеза; 3) при переводе из любой группы ГДН в случае наличия признаков активного туберкулеза и начале лечения. При установленном исходе "Эффективный курс химиотерапии" осуществляется перевод пациента перевод в III ГДН. II (А) ГРУППА. ЛИЦА С АКТИВНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, У КОТОРЫХ НЕ ПРОВОДИТСЯ КУРС ХИМИОТЕРАПИИ, НО У КОТОРЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТИГНУТО КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте о бнаружены МБТ. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или другом, отличном от мокроты, патологическом материале обнаружены МБТ Лица с установленной лекарственной устойчивостью МБТ. Лица с установленной множественной лекарственной устойчивостью МБТ. Лица с установленной широкой лекарственной устойчивостью МБТ. Лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека По мере возможности привлечения больного к обследованию Срок наблюдения: Пожизненное. ГДН устанавливается в случаях: 1) если больной туберкулезом не начал назначенное ему лечение туберкулеза; 2) при переводе пациента из I ГДН при прерывании курса химиотерапии. При привлечении больного туберкулезом к лечению и начале курса химиотерапии осуществляется перевод пациента в I ГДН II (Б) ЛИЦА С АКТИВНОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЮБОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, У КОТОРЫХ НЕ ПРОВОДИТСЯ КУРС ХИМИОТЕРАПИИ, И ИЗЛЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ НЕ МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТИГНУТО Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте о бнаружены МБТ. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или другом, отличном от мокроты, патологическом материале обнаружены МБТ Лица с установленной лекарственной устойчивостью МБТ. Лица с установленной множественной лекарственной устойчивостью МБТ. Лица с установленной широкой лекарственной устойчивостью МБТ. Лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека Устанавливается врачом, но не реже чем 1 раз в 6 месяцев. Срок наблюдения: Пожизненное. При появлении методов лечения, которые могут привести к излечению туберкулеза и начале курса химиотерапии осуществляется перевод пациента в I ГДН. III ГРУППА ЛИЦА С КЛИНИЧЕСКИМ ИЗЛЕЧЕНИЕМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЮБЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ С БОЛЬШИМИ И МАЛЫМИ ОСТАТОЧНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ, ИЛИ БЕЗ ОСТАТОЧНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ Лица с клиническим излечением туберкулеза без остаточных изменений или с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов. Не реже 1 раза в 6 месяцев. Срок наблюдения: Взрослые - 1 год, при наличии ВИЧ- инфекции - плюс 2 года. Дети - 3 года, при наличии ВИЧ инфекции - до достижения 18 лет. ГДН устанавливается при переводе пациента из I ГДН. При обнаружении признаков активного туберкулеза - начало курса химиотерапии и перевод пациента в I ГДН. Взятие под наблюдение в третью ГДН спонтанно выздоровевших лиц с остаточными посттуберкулезными Лица с клинически, излеченным туберкулезом с большими остаточными изменениями, остаточными полостными образованиями, с малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений, но при наличии отягощающих факторов. Не реже 1 раза в 6 месяцев. Срок наблюдения: Взрослые - 3 года, при наличии ВИЧ- инфекции - плюс 2 года. Дети - до возраста 17 лет включительно. изменениями, ранее не состоявших под диспансерным наблюдением в медицинских противотуберкулезных организациях в связи с туберкулезом не допускается. По окончании срока диспансерного наблюдения - прекращение диспансерного наблюдения. IV (А) ГРУППА. ЛИЦА, НАХОДЯЩЕЕСЯ ИЛИ НАХОДИВШЕЕСЯ В КОНТАКТЕ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Лица, находящееся или находившееся в бытовом или производственн ом контакте с источником туберкулеза (по месту жительства, месту пребывания (нахождения), месту работы или учебы, месту отбывания наказания либо в месте содержания под стражей) Не реже 1 раз в 6 месяцев. Длительность наблюдения определяют сроком излечения больного туберкулезом, с которым имелся контакт. При наличии контакта с бактериовыделит елем - срок излечения больного туберкулеза, с которым имелся контакт плюс один год. При наличии у лица находящегося на диспансерном наблюдении ВИЧ-инфекции - срок излечения больного туберкулеза, с которым имелся контакт плюс 2 года. Для лиц, контактировавши х с умершим от туберкулеза пациентом: взрослые - 2 года, дети - 5 лет после смерти источника инфекции. ГДН устанавливается при установлении факта контакта с источником туберкулеза. При обнаружении признаков активного туберкулеза - начало курса химиотерапии и перевод пациента в I ГДН. По окончании срока диспансерного наблюдения - прекращение диспансерного наблюдения. IV (Б) ГРУППА ЛИЦА, НАХОДЯЩЕЕСЯ ИЛИ НАХОДИВШЕЕСЯ В КОНТАКТЕ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Лица, находящееся или находившееся в профессиональном контакте с источником туберкулеза Не реже 1 раза в 6 месяцев. Срок наблюдения: Определяется сроком работы в условиях профессионально го контакта плюс1 год после его прекращения ГДН устанавливается при установлении факта контакта с источником туберкулеза. При обнаружении признаков активного туберкулеза - начало курса химиотерапии и перевод пациента в I ГДН. По окончании срока диспансерного наблюдения - прекращение диспансерного наблюдения IV (В) ГРУППА ЛИЦА, НАХОДЯЩЕЕСЯ ИЛИ НАХОДИВШЕЕСЯ В КОНТАКТЕ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Лица, находящееся или находившееся в контакте с больным туберкулезом сельскохозяйственным животным Не реже 1 раза в 6 месяцев Срок наблюдения: 1 год, а при наличии ВИЧ- инфекции -3 года. ГДН устанавливается при установлении факта контакта с источником туберкулеза. При обнаружении признаков активного туберкулеза - начало курса химиотерапии и перевод пациента в I ГДН. По окончании срока диспансерного наблюдения - прекращение диспансерного наблюдения V (А) ГРУППА. ДЕТИ, БОЛЬНЫЕ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ВЫЗВАННЫМ ЗАРАЖЕНИЕМ ШТАММОМ БЦЖ, С ГЕНЕРАЛИЗОВАНН ЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ Дети, у которых туберкулез развился как осложнение на введение противотуберкулез ной вакцины с генерализованной, персистирующей и диссеминированно й БЦЖ- инфекцией, включая поражение костно- суставной системы, гнойно- казеозные лимфадениты (с поражением 2 Во время основного курса лечения в стационарных условиях - ежедневно. В амбулаторных условиях - не реже 1 раза в 7 дней. После окончания основного курса лечения не реже 1 раза в 12 мес. Срок наблюдения: До достижения возраста 17 лет включительно. ГДН устанавливается при установлении активного туберкулеза, вызванного заражением штаммом БЦЖ. По окончании срока диспансерного наблюдения - прекращение диспансерного наблюдения. и более групп лимфоузлов). V (Б) ГРУППА. ДЕТИ, БОЛЬНЫЕ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ВЫЗВАННЫМ ЗАРАЖЕНИЕМ ШТАММОМ БЦЖ, С ЛОКАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ Дети, у которых туберкулез развился как осложнение на введение противотуберкулез ной вакцины с ограниченными и локальными поражениями: гнойно-казеозный лимфаденит одной группы, лимфадениты без свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1 см, растущий келоидный рубец. Во время основного курса лечения в стационарных условиях - ежедневно. В амбулаторных условиях - не реже 1 раза в 7 дней. Срок наблюдения: 1 год. ГДН устанавливается при установлении активного туберкулеза, вызванного заражением штаммом БЦЖ. По окончании срока диспансерного наблюдения - прекращение диспансерного наблюдения. VI (А) ГРУППА. ДЕТИ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ, УСТАНОВЛЕННЫМ НА ОСНОВАНИИ ИЗМЕНЕННОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КОЖНЫХ ИММУНОЛОГИЧЕС КИХ ПРОБ НА ТУБЕРКУЛЕЗ Дети с измененной чувствительностью иммунологических проб, ранний период первичной туберкулезной инфекции и инфицированные дети с усиливающейся и гиперергической туберкулиновой чувствительностью в возрасте до 7 лет включительно; дети с положительной и сомнительной реакцией на специфические туберкулезные антигены. Не реже 1 раза в 6 месяцев. Срок наблюдения: 1 год. При наличии медико- социальных факторов риска - 2 года. Дети, имеющие стойко положительные или усиливающиеся реакции на специфические туберкулезные антигены подлежат наблюдению в течение 3 лет; при наличии дополнительных факторов риска длительность наблюдения до 17 лет включительно. ГДН устанавливается при определении измененной чувствительности кожных иммунологических проб на туберкулез или обнаружения остаточных изменений ранее перенесенного туберкулеза. При обнаружении признаков активного туберкулеза осуществляется перевод пациента в I ГДН. VI (Б) ГРУППА. ДЕТИ, ПЕРЕНЕСШИЕ ТУБЕРКУЛЕЗ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМИ ОСТАТОЧНЫМИ ПОСТТУБЕРКУЛЕЗ НЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ Дети, перенесшие туберкулез с впервые выявленными остаточными посттуберкулез ными изменениями Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период проведения противорецидивных курсов лечения определяется клинической ситуацией. Дети с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 1 год. Дети с большими остаточными изменениями из медицинских и социальных групп риска - до прекращения действия отягощающих факторов. При сочетании ВИЧ- инфекции и посттуберкулезн ых изменений - длительность до возраста ребенка 17 лет включительно ГДН устанавливается при определении измененной чувствительности кожных иммунологических проб на туберкулез или обнаружения остаточных изменений ранее перенесенного туберкулеза. При обнаружении признаков активного туберкулеза осуществляется перевод пациента в I ГДН. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И УЧЕТА Определение активности туберкулезного процесса – пройдя по данной ссылке вы ознакомитесь со следующими понятиями: Туберкулез сомнительной активности. Активный туберкулез. Хроническое течение активных форм туберкулеза. Клиническое излечение. Бактериовыдел ители. Деструктивный туберкулез. Обострение (прогрессирован ие). Рецидив. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Пример: 1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ +. 2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-. 3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ +. При переводе пациента во II группу указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно- кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы). При переводе пациента в III группу наблюдения диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений). Примеры: 1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого. 2. Больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу. Примеры: 1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава. 2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз. 3.Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава. УСЛОВИЯ ДОПУСКА К РАБОТЕ (УЧЕБЕ) БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ Вопрос о возможности возвращения на работу или продолжения учебы лиц, отстраненных по эпидемическим причинам, решается врачебной комиссией (ВК) по окончании полноценного основного курса химиотерапии и переводе в III группу (пациенты, клинически излеченные от туберкулеза) диспансерного наблюдения. Основанием для отстранения или допуска к работе (учебе) является медицинское заключение ВК противотуберкулезного диспансера совместно с главным врачом (эпидемиологом) территориального центра гигиены и эпидемиологии. При необходимости на заседания ВК могут привлекаться соответствующие специалисты (фтизиоуролог, фтизиоортопед, фтизиогинеколог и т.п.) областного противотуберкулезного диспансера, сотрудники кафедр учреждений высшего медицинского образования. Решение комиссии основывается на следующем комплексе клинических критериев: – отсутствие общих признаков интоксикации и локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб больного, физикальных методов обследования и показателей крови; – стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное тремя последовательными с интервалом в 2–3 месяца отрицательными результатами посевов мокроты или иного патологического материала (секрет бронхов после раздражающих ингаляций, моча, отделяемое из свища и т.п.) с одновременной бактериоскопией приготовленного для посева осадка; – отсутствие признаков активности в виде рассасывания, фибротизации, уплотнения и обызвествления туберкулезных изменений, закрытия полостей распада, подтвержденное двумя рентгено- томографическими, бронхологическими (при туберкулезе бронхов) исследованиями, выполненными с интервалом в 2 месяца. Учащиеся и студенты учреждений образования, излеченные от туберкулеза, после перевода в III группу диспансерного наблюдения по заключению ВК продолжают обучение. При решении вопроса о возвращении на прежнее место работы или переводе на другую работу ВК учитывает наличие у данного пациента риска возникновения рецидива заболевания и степень потенциальной эпидемической опасности для окружающих. К факторам, определяющим риск возникновения рецидива туберкулеза, относятся: 1. распространенность и генез остаточных посттуберкулезных изменений в легких или других органах; 2. сопутствующая патология; 3. контакт с больным туберкулезом (в семье или по месту проживания); 4. социальный статус; 5. условия работы, на которую будет допущен работник. Остаточные изменения после перенесенного или спонтанно излеченного туберкулеза по распространенности делятся на две группы: малые и большие. К малым остаточным изменениям относятся: 1. малые остаточные изменения первичного генеза - единичные (не более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см; 2. единичные (до 5) интенсивные четко очерченные очаги размером менее 1 см; 3. ограниченный фиброз в пределах одного сегмента; 4. запаянные синусы, междолевые шварты, плевродиафрагмальные и плевромедиастинальные сращения, плевроапикальные и плеврокостальные наслоения шириной до 1 см (с кальцинацией плевры или без нее) - одно- или двухсторонние; 5. изменения после резекции сегмента или доли легкого при отсутствии больших послеоерационных изменений в легочной ткани и плевре. К большим остаточным изменениям относятся: 1.множественные (более 5) компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером менее 1 см;– единичные и множественные компоненты первичного комплекса (очаг Гона и кальцинированные лимфатические узлы) размером 1 см и более; 2. множественные (более 5) интенсивные четко очерченные очаги размером менее 1 см; 3. единичные и множественные интенсивные, четко очерченные очаги размером 1 см и более и фокусы; 4. распространенный фиброз (более 1 сегмента); 5. цирротические изменения любой протяженности; 6. санированные полости; 7. фиброторакс; 8. плевропневмосклероз с бронхоэктазами; 9. массивные плевральные наслоения шириной более 1 см (с кальцинацией плевры или без нее); 10. изменения после резекции сегмента или доли легкого при наличии больших послеоперационных изменений в легочной ткани; 11. изменения после пульмонэктомии, торакопластики, плевроэктомии, кавернотомии, экстраплеврального пневмолиза и т.п.; 12. сочетание двух и более признаков, характерных для малых остаточных изменений. Риск возникновения рецидива туберкулеза повышается при: 1. больших остаточных изменениях вторичного генеза (после излечения диссеминированного, кавернозного, фиброзно- кавернозного,цирротического, распространенного очагового, инфильтративного, туберкулеза легких, казеозной пневмонии, туберкулемы); 2.наличии сопутствующей патологии, особенно болезней органов дыхания и хронического алкоголизма;асоциальном поведении пациента; 3. наличии длительного тесного контакта с больным- бактериовыделителем; 4. наличии неблагоприятных условий работы (резкие перепады температуры окружающей среды, повышенная влажность; запыленность и загазованность воздуха, наличие в нем токсических, бронхотропных и аллергизирующих веществ в распыленном или газообразном состоянии; инфракрасное излучение, гиперинсоляция; нервно- психическое напряжение, ведущее к быстрой утомляемости; факторы, нарушающие правильный режим труда и отдыха пациента - ночные смены, работа в неурочное время, длительные командировки, частые разъезды). При отсутствии остаточных изменений в легких (полное рассасывание), а также после экономных резекций (в пределах одного - двух сегментов) и интактных других отделов легких, пациент, излеченный от туберкулеза, допускается ко всем видам работ. При наличии посттуберкулезных изменений в соответствии со степенью потенциальной эпидемической опасности для окружающих работники организаций разделяются на четыре группы. Условия возвращения на ранее занимаемые должности, а также случаи возникновения профессиональной непригодности излеченных больных всех четырех групп представлены в таблице. При наличии признаков профессиональной непригодности ВК выдает больному медицинское заключение о необходимости перевода на другую работу. Таблица – Порядок возвращения на работу лиц, излечившихся от туберкулеза Группы работников предприятий и учреждений Условия возвращения на работу Профессиональная непригодность Первая группа Работники родильных домов (отделений), отделение патологии новорожденных, недоношенных, работа которых связана с непосредственным контактом с детьми раннего возраста 1.Отсутствие посттуберкулезных изменений в легких (полное рассасывание). 2.Состояние после экономных резекций (в пределах одного – двух сегментов) и интактные другие отделы легких. Малые и большие остаточные изменения. Вторая группа. Работники родильных домов (отделений), отделение патологии новорожденных, недоношенных, работа которых не связана с непосредственным контактом новорожденными и детьми раннего возраста 1. Отсутствие посттуберкулезных изменений в легких (полное рассасывание). 2.Остаточные изменения после экономных резекций (в пределах одного – двух сегментов) и интактные другие отделы легких. 3.Малые остаточные изменения первичного генеза без факторов риска возникновения рецидива заболевания 1. Малые остаточные изменения первичного генеза с факторами риска возникновения рецидива заболевания. 2. Большие остаточные изменения. Третья группа Работники лечебно- профилактических, санаторно- курортных и воспитательных учреждений для детей дошкольного возраста, исключая работников детских туберкулезных отделений и санаториев. 1. Отсутствие посттуберкулезных изменений в легких (полное рассасывание). 2.Остаточные изменения после экономных резекций (в пределах одного – двух сегментов) и интактные другие отделы легких. 3.Малые остаточные изменения без факторов риска возникновения рецидива заболевания 1. Малые остаточные изменения с факторами риска возникновения рецидива заболевания. 2. Большие остаточные изменения. Четвертая группа. Работники всех других учреждений, относящихся к обязательным контингентам, включая работников детских туберкулезных отделений и санаториев 1. Отсутствие посттуберкулезных изменений в легких (полное рассасывание). 2.Остаточные изменения после экономных резекций (в пределах одного – двух сегментов) и интактные другие отделы легких. 3. Малые остаточные изменения с/без факторов риска возникновения рецидива заболевания. 4. Большие остаточные изменения без факторов риска возникновения рецидива заболевания. Большие остаточные изменения с факторами риска возникновения рецидива заболевания. |