Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ТЕМА: Современные методы лечения туберкулеза. Стандартные режимы химиотерапии больных туберкулезом. Противотуберкулезные препараты. Патогенетическая и симптоматическая терапия больных туберкулезом. Коллапсотерапия. Хирургические методы лечения туберкулеза. Санаторно-курортное лечение туберкулеза. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Общие принципы лечения больных туберкулезом. 2. Основные цели, задачи комплексного лечения больных туберкулезом. 3. Гигиено-диетический режим больных туберкулезом. 4. Основные принципы химиотерапии туберкулеза. 5. Противотуберкулезные препараты (ПТП): классификация, общая характеристика, механизм действия, инактивация, спектр действия, побочные реакции, пути их устранения. 6. Режимы химиотерапии больных туберкулезом: режимы химиотерапии больных с лекарственной чувствительностью и с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий. 7. Патогенетическая и симптоматическая терапия больных туберкулезом. 8. Виды коллапсотерапии, показания и эффективность. 9 Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум при туберкулёзе легких: цель, методики выполнения, показания, противопоказания, осложнения. 10. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких. Показания, виды оперативных вмешательств, эффективность. Диагностические оперативные вмешательства. 11. Санаторно-курортное лечение больных туберкулёзом: история вопроса, деление курортов в зависимости от климатических условий, задачи санаторного лечения. По ссылки https://online.ssmu.ru пройдите в раздел Раздел 5. Лечение туберкулеза Основные цели лечения Целью лечения взрослых пациентов с туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса. Критериями эффективности лечения пациентов с туберкулезом являются: 1 исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; 2 стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микробиологическими исследованиями; 3 регрессия рентгенологических признаков туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); 4 восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. Лечение туберкулеза делится на несколько этапов: 1 стационарное лечение; 2 амбулаторное лечение. Госпитализация пациента с туберкулезом осуществляется в следующих случаях: при наличии бактериовыделения; при наличии среднетяжелых и тяжелых сопутствующих заболеваний, и побочных реакций на противотуберкулезные препараты; при необходимости постоянного медицинского наблюдения. После стационарного лечения пациент долечивается в условиях противотуберкулезного диспансера и/или противотуберкулезного санатория. За пациентом, излеченным от туберкулеза, обязательно наблюдает врач-фтизиатр еще в течение 1-3 лет для того, чтобы не было рецидива заболевания. Лечение пациентов с туберкулезом проводят комплексно. Оно включает химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), при необходимости - хирургическое лечение и коллапсотерапию (введение воздуха в плевральную или брюшную полости, клапанную бронхоблокацию), а также патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза Химиотерапия должна быть начата в максимально ранние сроки после установления/подтверждения диагноза в противотуберкулезном учреждении и быть комплексной (полихимиотерапия состоящей из нескольких противотуберкулезных препаратов), длительной, непрерывной, контролируемой, преемственной и комбинированной (сочетание химиотерапии с другими видами лечения). Лечение туберкулеза осуществляется по режимам химиотерапии. Режим химиотерапии включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, сроки их приема, контрольные обследования. В процессе лечения важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов. Необходимо постоянное сотрудничество пациента и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению со стороны пациента. При назначении противотуберкулезных препаратов возможно возникновение побочных реакций, о чем пациент должен незамедлительно сообщить лечащему врачу. Наиболее распространенными являются гепатотоксические реакции, связанные с токсическим воздействием на печень. Ряд химиопрепаратов может вызывать поражение периферической и центральной нервной системы. Побочные эффекты применения аминогликозидов могут проявляться в виде нефро- и ототоксических реакций. Редко возникают офтальмо- и кардиотоксические побочные реакции. Возможно появление аллергических реакций, особенно при применении антибиотиков. При лечении МЛУ туберкулеза ряд препаратов, назначаемых в виде таблеток, вызывают раздражение слизистой желудка с развитием тошноты и рвоты. Частота побочных реакций зависит от сопутствующей патологии пациента (хронический алкоголизм, хронический персистирующий гепатит, сахарный диабет, патология ССС, заболевания ЖКТ, ЦНС и др.). Побочные реакции проявляются, как правило, в первый месяц химиотерапии и, крайне редко в дальнейшем продолжении комплексного лечения после временной отмены и адекватном патогенетическом сопровождении. Назначение лекарственных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом осуществляется при наличии их полного набора в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и (или) при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения. Химиотерапия проводится в 2 фазы: - фаза интенсивной терапии - направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах; может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции; - фаза продолжения лечения - направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма. Лекарственные препараты, применяемые при химиотерапии туберкулеза: 1. противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. 2. противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ МБТ): бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, деламанид, канамицин, амикацин, капреомицин, имипенем + циластатин, меропенем, циклосерин, теризидон, протионамид, этионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат. Приоритетными препаратами для включения в схемы терапии МЛУ ТБ являются бедаквилин, линезолид, лекарственные препараты группы фторхинолонов, а также циклосерин или теризидон. Лекарственные препараты для химиотерапии туберкулеза Изониазид и рифампицин являются самыми эффективными противотуберкулезными препаратами, в отношении которых доказано наличие бактерицидного эффекта. Препараты эффективны как в отношении внеклеточно, так и внутриклеточно расположенных МБТ, способны проходить сквозь гематоэнцефалический барьер. Рифапентин в отличие от рифампицина и рифабутина долго сохраняет бактерицидную активность в тканях, в связи с чем его назначают 1 раз в неделю. Бактерицидное действие пиразинамида несколько ниже, однако, важным преимуществом этого препарата является сохранение активности в кислой среде казеоза. Рифампицин и пиразинамид обладают выраженным гепатотоксическим действием. Этамбутол подавляет размножение МБТ и некоторых нетуберкулезных микобактерий, устойчивых к другим противотуберкулезным препаратам. Комбинация изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола высокоэффективна (98%) для пациентов с лекарственно чувствительным туберкулезом. Пиразинамид и этамбутол могут быть компонентами схем терапии пациентов с МЛУ ТБ при подтвержденной чувствительности возбудителя к этим препаратам. Респираторные фторхинолоны III-IV поколения (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин) включаются в режим химиотерапии пациентов с МЛУ ТБ в связи с их бактерицидным действием на МБТ. Моксифлоксацин и спарфлоксацин наиболее часто приводят к удлинению интервала QT, чем левофлоксацин, а спарфлоксацин обладает наибольшей фототоксичностью из группы фторхинолонов. Наличие устойчивости МБТ к фторхинолонам значительно повышает риск неэффективного лечения и смерти пациентов с МЛУ ТБ. К сожалению, устойчивость МБТ к фторхинолонам уже широко распространена. Одной из самых частых причин ее развития является неконтролируемый прием лекарственных препаратов, необоснованное применение фторхинолонов в эмпирических режимах химиотерапии туберкулеза при неизвестной ЛЧ МБТ к другим ПТП, а также использование субоптимальных доз фторхинолонов в плохо организованном лечении МЛУ ТБ. Кроме того, фторхинолоны имеют широкий спектр антимикробной активности и часто используются в лечении различных заболеваний инфекционной природы, в том числе при лечении пневмонии. В этом кроется серьезная опасность, т.к. курс монотерапии фторхинолонами ошибочно диагностированной пневмонии приводит к развитию ЛУ МБТ за 10-14 дней и, следовательно, к значительному снижению эффективности лечения пациентов с туберкулезом. Монотерапия фторхинолонами затрудняет и замедляет диагностику туберкулеза, т.к. при их применении наступает временное улучшение в состоянии пациента, однако распространение туберкулезной инфекции пациентом при этом продолжается. В связи с этим необходимо разумное ограниченное использование фторхинолонов в общеврачебной практике. Бедаквилин – новый ПТП (2014) представитель класса диарилхинолинов, является новым препаратом, применяемым в лечении туберкулеза. Препарат оказывает бактерицидное действие на МБТ. Не имеет перекрестной резистентности с другими, применяемыми в РФ, ПТП в связи с уникальным механизмом действия (воздействует на аденозин-5'-трифосфат (АТФ) синтазу микобактерий). Бедаквилин сегодня является основой схем терапии пациентов с МЛУ ТБ, т.к. неоднократно доказал свою высокую эффективность в клинических и наблюдательных исследованиях. Препарат хорошо переносится пациентами, но в связи с отмеченной в клинических исследованиях кардиотоксичностью, необходим регулярный мониторинг ЭКГ. Антибиотик класса оксазолидинонов - линезолид – обладает активностью в отношении микобактерий туберкулеза. При назначении линезолида эффективность лечения пациентов с МЛУ ТБ значительно повышается. В связи с возможной миелосупрессией и проявлениями нейротоксичности на фоне применения препарата, требуется лабораторный и клинический монитринг возникновения побочных реакций. Лекарственный препарат из группы аминогликозидов или полипептидов назначается с учетом резистентности возбудителя в схемах терапии МЛУ ТБ. Если выделенные у пациента МБТ устойчивы к канамицину или амикацину, можно назначить капреомицин. Использование препаратов этой группы в настоящее время ограничено в связи с большой долей резистентных возбудителей, а также нефро- и ототоксичностью. ВОЗ рекомендует полностью исключить инъекционные ПТП из режимов химиотерапии МЛУ туберкулеза, так как они влияют на приверженность пациентов лечению. Длительные (минимум 6 мес) и высокотоксические курсы ведут к самостоятельным отрывам от лечения. Циклосерин и теризидон наиболее часто, в отличие от остальных бактериостатиков, ассоциируются с эффективным лечением пациентов с МЛУ ТБ и рекомендуются к включению в схемы терапии. Циклосерин вызывает нейропсихические неблагоприятные побочные реакции, которые, хотя и поддаются коррекции, тем не менее требуют тщательного клинического мониторинга. Теризидон содержит в своем составе две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью, но лучшей переносимостью и может использоваться вместо него. Деламанид – новый противотуберкулезный препарат (регистрация 2020 г). Фармакологический механизм действия деламанида связан с ингибированием синтеза компонентов клеточной стенки микобактерий — метокси-миколовой и кето-миколовой кислоты. Деламанид способен оказывать мощное бактерицидное действие в отношении микобактерий туберкулеза, а также эффективен в борьбе с внутриклеточной формой МБТ на уровне макрофагов. Идентифицированные метаболиты деламанида не оказывают антимикобактериального действия. Всасывание происходит в желудочно- кишечном тракте и его эффективность повышается при условии употребления лекарства во время еды. Антибактериальные препараты системного действия класса карбапенемов (имипенем + циластатин, меропенем) могут быть назначены пациентам с МЛУ ТБ при невозможности сформировать режим химиотерапии из 4 препаратов с известной лекарственной чувствительностью (включая фторхинолоны, бедаквилин, линезолид). В связи с наибольшей активностью карбапенемов в присутствии клавулановой кислоты по отношению к M. tuberculosis, препараты имипенем + циластатин и меропенем назначаются с обязательным включением в режим химиотерапии амоксициллин+клавулановой кислоту из расчета 125 мг кислоты каждые 8-12 ч. Тиоамиды в ряде исследований показывают повышение эффективности лечения пациентов с МЛУ ТБ при их применении, но при наличии устойчивости МБТ к изониазиду в гене inhA тиоамиды нельзя считать эффективными препаратами в связи с их перекрестной резистентностью с изониазидом при наличии мутаций в этом гене. В связи с появлением новых бактерицидных противотуберкулезных препаратов роль тиоамидов в схемах терапии снижается. Аминосалициловая кислота не является обязательным препаратом схемы лечения МЛУ ТБ. Данный лекарственный препарат является лидером по частоте серьезных нежелательных явлений среди других противотуберкулезных препаратов и антибиотиков. Сочетанное назначение этионамида/протионамида и аминосалициловой кислоты сопровождается частыми побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта, а также развитием гипотиреоза, что затрудняет их совместное применение. Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат обладает ингибирующим действием на жизнеспособность МБТ, в том числе устойчивых к другим ПТП. Возможна перекрестная устойчивость с тиоамидами. Не рекомендуется к использованию у пациентов с ВИЧ- инфекцией в связи отсутствием информации о безопасности препарата у них. ВОЗ рекомендует деление препаратов для лечения туберкулеза с устойчивостью МБТ к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину на 3 группы в зависимости от соотношения их пользы и вреда: Группа А: фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), бедаквилин и линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний; Группа B: циклосерин или теризидон Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда. К группе С относятся: этамбутол, деламанид, пиразинамид, имипенем + [циластатин], меропенем, амикацин, стрептомицин, протионамид, этионамид, аминосалициловая кислота. Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ. Риск МЛУ ТБ имеют: заболевшие из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ ТБ (МЛУ ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано); пациенты, ранее получавшие два и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза; пациенты с рецидивом туберкулеза и в других случаях повторного лечения, если ранее у пациентов была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину; пациенты с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также при сохранении или появлении бактериовыделения после контролируемого приема 90 суточных доз; пациенты с туберкулезом с сохраняющимся или появившимся вновь бактериовыделением после контролируемого приема не менее 60 суточных доз, контролируемого лечения по режимам химиотерапии лекарственно-чувствительного и изониазид-резистентного и не имеющих результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, при отсутствии других причин неэффективности лечения и обеспечении приверженности пациента лечению; пациенты с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико- рентгенологической динамике процесса при проведении контролируемого лечения по режимам лекарственно-чувствительного и изониазид-резистентного туберкулеза при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам вне зависимости от количества принятых доз. Кратность применения и суточные дозы препаратов. Суточные дозы ПТП – изониазида, рифампицина, рифабутина, рифапентина, этамбутола, канамицина, амикацина, капреомицина, левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина, бедаквилина, линезолида – назначаются в один прием, что создает высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови. Суточная доза пиразинамида может делиться на три приема при плохой переносимости препарата, однако, однократный прием является предпочтительным. Суточная доза деламанида делится на два приема – утром и вечером. Крастность введения суточной дозы имипенема+[циластатина], меропенема, протионамида, этионамида, циклосерина, теризидона, аминосалициловой кислоты зависит от индивидуальной переносимости препаратов, на амбулаторном лечении предпочтительным является однократный прием всей суточной дозы. В лечении больных туберкулезом могут использоваться комбинированные противотуберкулезные препараты. Классификация противотуберкулезных препаратов (ПТП), суточная дозировка* в зависимости от массы тела, основная форма выпуска для взрослых Препараты, сокращенное название, основная форма выпуска для взрослых Масса тела, кг < 33 33–50 51–70 > 70 (максимум) Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) Изониазид (Н) (табл. 0,3) 4–6 мг/кг ежедневно 200–300 мг ежедневно 300 мг ежедневно 600 мг ежедневно Рифампицин (R) (капсулы 0,15) 10–20 мг/кг ежедневно 450 мг 600 мг 600 мг Этамбутол (Е) (табл., 0,4) 25 мг/кг ежедневно 800–1 200 мг 1 600 мг 2 000 мг Пиразинамид (Z) (табл., 0,5) 30–40 мг/кг ежедневно 1 000–1 750 мг 2 000 мг 2 500 мг Рифабутин (Rb ) (капсулы 0,15) 10–20 мг/кг ежедневно 300 450 450 Рифапентин (Rpt) (табл. 0,15) 10 мг/кг массы тела 2–3 раза в неделю Стрептомицин (S) (раствор, 1 г) 15–20 мг/кг ежедневно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг Противотуберкулезные препараты второго ряда (резервные, препараты для лечения туберкулеза с МЛУ МБТ, пре-ШЛУ МБТ, ШЛУ МБТ) Левофлоксацин (Lfx) (табл. 250, 500 мг) 7,5–10 мг/кг ежедневно 750 мг 750 мг 750–1000 мг Моксифлоксацин (Mfx) (табл. 400 мг) 7,5–10 мг/кг ежедневно 400 мг 400 мг 400 мг Спарфлоксацин (Sfx) (табл. 200, 400 мг) 7,5–10 мг/кг ежедневно 400 мг 400 мг 400 мг Бедаквилин (Bq) (табл. 200 мг) 400 мг ежедневно в первые 2 недели, затем 200 мг 3 раза в неделю (с 3 недели перерыв между приемом препарата не менее 48 часов) Линезолид (Lzd) (табл., 0,6) 10-12 мг/кг ежедневно 600 мг 600 мг 1200 мг Циклосерин (Cs) (капсулы, 250 мг) 15–20 мг/кг ежедневно 500 мг 750 мг 1000 мг Канамицин (Кm) (раствор, 1 г) 15–20 мг/кг ежедневно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг Амикацин (Am) (раствор, 1 г) 15–20 мг/кг ежедневно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг Капреомицин (Сm) (раствор, 1 г) 15–20 мг/кг ежедневно 500–750 мг 1000 мг 1000 мг Деламанид (табл. 0,5) 100-200 ежедневно 100 200 200 Теризидон (Trz) (капсулы, 150, 250, 300 мг) 15–20 мг/кг ежедневно 600 мг 600 мг 900 мг Этионамид (Eto) (табл., 250 мг) 15–20 мг/кг ежедневно 500 мг 750 мг 1000 мг Парааминосалициловая кислота (PAS) (гранулы, 4 г) 150 мг/кг ежедневно 8 г 8 г 12 г Имипенем+циластатин (Ipm- Cln) (раствор, 500+500 мг) 2000 мг+2000 мг ежедневно 2000 мг+2000 мг Меропенем (Mpm) (раствор, 500 мг) 3000-400 мг ежедневно 3000 мг 3000 мг 4000 мг Тиоуреидоиминометилпиридин ия перхлорат (перхлозон) (Tpp) (таблетки 200 мг, 400 мг) 9,5-12,5 мг/кг 400 мг 800 мг 1200 мг Амоксициллин клавулановая кислота (Amx/Сlv) 875–125 мг 2 раза в сутки или 500/125 мг 3 раза в сутки В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза к ПТП. Назначение режима химиотерапии на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости МБТ к ПТП (Клинические рекомендации, 2022) Режимы лечения, общий срок лечения Результат определения лекарственной устойчивости МБТ Фазы курса химиотерапии Установлена/ предполагается устойчивость МБТ Интенсивная фаза (цифры – минимальные сроки, месяцы приема; через / или; [] – дополнение к стандартной схеме при сохраненной чувствительности Фаза продолжения (варианты) 1 Лекарственно- чувствительного туберкулеза, 6 мес нет 2-3 H R/Rb Z E[S] (Схема состоит 4 ПТП, можно усилить S) **4 H R 4-5 H R/Rpt Z 12 H R/Rb 12 H R/Rb Z 6 H R/Rb/Rpt Z (Схема состоит из 3 ПТП, сроки индивидуально можно увеличить по решению ВК) 2 Изониазид- резистентного туберкулеза, 6 мес H и/или другие препараты, кроме R 3 R/Rb Lfx / Sfx/Mfx E Z [Кm/ Аm / Cm] [Pto/Eto] (Схема состоит из 4-х ПТП, можно усилить инъекционными или тиамидами при сохраненной чувствительности) **3-9 R/Rb Lfx/Sfx/Mfx E Z [Кm/ Аm/Cm][Pto/Eto] (Схема состоит из минимум 4-х эффективных ПТП, приоритет R E Z, сроки индивидуально можно увеличить по решению ВК) 3 МЛУ туберкулеза 18 мес* R или R в сочетании с Н 6-8 Lfx/Mfx/Sfx Bq Lzd Cs/Trd + 1-2 препарата по лекарственному предпочтению [Dlm] [E] [Z] [Pto/Eto] [Cm/Km/Аm] [PAS][Tpp] (Схема состоит из минимум 5 эффективных ПТП, приоритет - Lfx/Mfx/Sfx Bq Lzd Cs/Trd + ПТП с чувствительностью) **12-18 Lfx/Mfx/Sfx Lzd [E] [Z] Cs/Trd [Pto/Eto] [PAS][Tpp] (Схема состоит из 4-х эффективных ПТП, приоритет Lfx/Mfx/Sfx Lzd Cs/Trd) Bq можно пролонгировать после информированного согласия 4 Пре-ШЛУ туберкулеза 20 мес R или R в сочетании с Н и Lfx или Mfx или Sfx 8 Bq Lzd Lfx (1,0)/Mfx/Sfx Cs/Trd + 2 препарата по лекарственному предпочтению [Dlm] [E] [Cm/Km/Аm] [Z] [Imp/Mp] [Pto/Eto] [PAS][Tpp] (Схема состоит из минимум 5 ПТП, приоритет - Bq Lzd Dlm, Cs/Trd + ПТП с чувствительностью) ***12-18 Lzd Lfx (1,0)/Mfx Cs/Trd [E] [Z] [Pto/Eto] [PAS][Tpp] (схема состоит из 4-х эффективных ПТП, приоритет Lzd Cs/Trd) Bq и Dlm можно пролонгировать после информированного согласия 5 ШЛУ- туберкулеза 20 мес R или R в сочетании с Н и Lfx или Mfx или Sfx и Lzd или Bq 8 Bq или Lzd Cs/Trd Dlm + 2 препарата [E] [Cm/Km/Аm] [Z] [Imp/Mp] [Pto/Eto] [PAS][Tpp] (Схема состоит из минимум 5 эффективных ПТП, приоритет - Cs/Trd Bq или Lzd Dlm+3 ПТП с чувствительностью) ***12-18 Cs/Trd + 2 препарата [Lzd] [E] [Z] [Pto/Eto] [PAS][Tpp] (Схема состоит из 4-х эффективных ПТП, приоритет Cs/Trd Lzd) Bq и Dlm можно пролонгировать после информированного согласия * Общая длительность индивидуализированного режима химиотерапии МЛУ туберкулеза может быть сокращена у пациентов с впервые выявленным МЛУ туберкулезом, ограниченной формой туберкулеза и ранее не получавших лекарственные препараты группы фторхинолонов по решению ВК, при отсутствии контактов с больными пре-ШЛУ и ШЛУ возбудителя (но не менее 12 месяцев терапии). ** Эффективное завершение интенсивной фазы (перевод в фазу продолжения) подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц. *** Длительность интенсивной фазы при пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. Коллапсотерапия Коллапсотерапия – метод лечения туберкулеза, заключающийся в введении газа в плевральную или брюшную полость и вызывающий при этом коллапс легкого. Виды коллапсотерапии: 1.искусственный пневмоторакс 2. искусственный пневмоперитонеум. Лечебный эффект искусственного пневмоторакса и искусственного пневмоперитонеума обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы. Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума служит деструктивный туберкулез при наличии эластической свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого. Методы используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную системой трубок с пневмотораксным аппаратом. В положении больного на здоровом боку делают прокол иглой грудной стенки обычно в четвертом — шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по показаниям манометра, который должен фиксировать отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление. Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, через 5—10 дней введение воздуха повторяют. Объем воздуха в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгенографии. Лечебным коллапсом считается спадение легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля. Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 2 мес — 1 год в зависимости от срока рубцевания каверны на фоне противотуберкулезной химиотерапии. Местом прокола иглой брюшной стенки для введения воздуха в брюшную полость является нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы на уровне (или на 3—4 см ниже) пупка. Для введения воздуха используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Вначале вводят 300— 500 мл воздуха, а затем 600—800 мл через 10—15 дней. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенографии. Механизмы лечебного действия искусственного пневмоперитонеума: 1. Механический – уменьшение эластического напряжения лёгкого и частичное сближение стенок каверны. 2. Нейрорефлекторный – снижение тонуса эластических и гладкомышечных элементов лёгкого. Это способствует: • перераспределению микроциркуляции; • развитию относительной гипоксии, которая сдерживает рост микобактерий туберкулёза; • развитию лимфостаза и замедлению всасывания токсинов. Введённый в брюшную полость воздух препятствует туберкулёзному воспалению за счёт ограничения движений диафрагмы, уменьшения объёма лёгочной ткани и уменьшения эластического натяжения лёгкого. Подъём диафрагмы на 2 см уменьшает объём лёгких примерно на 700 мл. Оптимальным считают подъём купола диафрагмы до уровня IV ребра. Введение в брюшную полость газа вызывает висцеро-висцеральный рефлекс; спадение лёгкого, подъём диафрагмы, усиление рёберно-диафрагмального дыхания, повышение лимфотока, улучшение кровообращения, усиление окислительных процессов, артериализацию крови. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6—12 мес. Рис. Методика наложения искусственного пневмоперитонеума Клапанная бронхоблокация Метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Рис. Клапанные бронхоблокаторы и методика клапанной бронхоблокации. До введения КББ Через 2 мес после введения КББ Рис. Рентгенограммы, КТ и линейная томограмма пациента М. с применением КББ Клапанная бронхоблокация (КББ) – метод создания лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиального клапана (ЭК). Технология КББ используется как малоинвазивный немедикаментозный метод в лечении деструктивных изменений при туберкулезе легких. Метод основан на создании лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого (локальный коллапс легкого) при сохраненной дренажной функции, что достигается путем установки в просвет дренирующего бронха (сегментарного и крупнее) эндобронхиального клапана (ЭК). ЭК устроен таким образом, что при интенсивном выдохе и кашле воздух и бронхиальное содержимое выходят через него из блокированного участка легкого, а при вдохе туда не поступает атмосферный воздух, это и приводит к локальному коллапсу легкого иногда вплоть до ателектаза. В Российской Федерации налажено промышленное производство эндобронхиальных клапанов разных размеров. Химиотерапия должна предшествовать клапанной бронхоблокации, продолжаться во время нее и после ее завершения (извлечения ЭК). Так как метод КББ влияет только на процессы репарации, наиболее ярко проявляющиеся закрытием полостей распада (каверн), то сроки антибактериального воздействия должны соблюдаться, в соответствии с режимом химиотерапии. Настоятельно рекомендуется сочетание КББ и лечебного ПП для предупреждения перерастяжения неблокированных участков легкого, для этих целей нежелательно применять ИП из-за высокой вероятности плевральных осложнений. Можно говорить и о том, что клапанная бронхоблокация практически заменила собой лечебный пневмоторакс во фтизиатрии. Назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивых изменений у пациентов с туберкулезом легких (в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких) при: - длительно незакрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии; - состояниях и/или обстоятельствах (непереносимость противотуберкулезных препаратов, МЛУ МБТ, сопутствующих заболеваниях), обусловливающих невозможность проведения адекватной химиотерапии; - сопутствующих заболеваниях, повышающих риски неэффективного лечения и/или рецидива туберкулеза Патогенетическая терапия туберкулеза Патогенетическая терапия больных туберкулезом является одним из компонентов комплексного лечения больных туберкулезом и направлена на повышение его эффективности за счет применения средств (методов), воздействующих не на возбудителя заболевания, а на состояние различных систем организма больного туберкулезом. Обязательным условием назначения любого метода патогенетической терапии является применение его на фоне проводимой противотуберкулезной химиотерапии. В зависимости от того, на каком этапе лечения больного туберкулезом назначается патогенетическая терапия, она может воздействовать на процессы прогрессирования с целью коррекции нарушений, которые были вызваны прогрессированием специфического процесса, или на процессы заживления для восстановления структур организма, которые были утрачены в результате патологического процесса (репаративная регенерация). Выбор средства (метода) патогенетической терапии должен быть обоснованным с учетом механизмов патогенеза туберкулеза, применения диагностических методов для оценки имеющихся соответствующих нарушений, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами (методами), прогноза клинической и фармакоэкономической эффективности. Для выявления и оценки имеющихся нарушений могут применяться клинические, лучевые, функциональные, иммунологические, лабораторные (в т.ч. биохимические), инструментальные, морфологические методы, опрос и тестирование. Коррекция синдрома системного воспалительного ответа, подавление выраженных воспалительных реакций, коррекция детоксикационной системы: противовоспалительные (глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, препараты для лечения зуда, в т.ч. антигистаминные и анестетики) средства, дезинтоксикационная терапия (ирригационные растворы), экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез), ингибиторы протеолиза/ фибринолиза (Ферментные препараты) Нормализация сурфактантной системы легких: ингаляционное (с помощью небулайзера) введение препаратов сурфактанта (Легочные сурфактанты). Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний: иммунные препараты, разрешенные к применению во фтизиатрии, в т.ч. микробного, растительного, грибкового, животного происхождения, синтетические, полусинтетические; по основным фармакодинамическим эффектам – преимущественно воздействующие на неспецифические факторы защиты, и на Т- лимфоциты, моноциты/макрофаги, в т.ч. препараты интерферонов, индукторы интерферонов, тимические гормоны, синтетические цитокины, иммунорегуляторные пептиды ( Иммунностимуляторы). Коррекция адаптационных реакций: адаптогены растительного, животного происхождения, ноотропы, иммуномодуляторы (Иммунностимуляторы), витаминотерапия (Витамины), аэрозолетерапия, физиотерапия, двигательный режим. Нормализация обменных процессов, в т.ч. процессов фиброзообразования, обмена коллагена, антиоксидантной системы защиты организма: препараты гиалуронидазы (Ферментные препараты), антиоксиданты (Антиоксиданты), озонотерапия. Усиление вялотекущих воспалительных реакций: иммуностимуляторы (Иммунностимуляторы), физиотерапевтические методы. Хирургическое лечение Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Основные принципы оптимального сочетания химиотерапии и хирургического лечения: При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев; Режим химиотерапии должен оставаться непрерывным, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода; В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ; Общая длительность химиотерапии пациента, страдающего туберкулезом, определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом ТЛЧ; При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала; У пациентов с ВИЧ-инфекцией экстренные, диагностические, а также плановые оперативные вмешательства по поводу туберкулёза и его осложнений проводятся вне зависимости от степени иммуносупрессии, наличия или отсутствия антиретровирусной терапии, исходя из наличия показаний также, как и у пациентов с отрицательным ВИЧ – статусом Рациональные сроки хирургического лечения на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза по достижению стабилизации составляют: при сформированных туберкулемах после 2 месяцев противотуберкулезной химиотерапии, при кавернозном и фиброзно- кавернозном туберкулезе – после 4 месяцев при сохраненной чувствительности и после 6 месяцев при туберкулезе с МЛУ и ШЛУ возбудителя. При туберкулезе органов дыхания применяются следующие хирургические вмешательства: резекция лёгких, пневмонэктомия, торакопластика, экстраплевральная пломбировка; операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика), видеоторакоскопическая санация полости плевры; плеврэктомия, декортикация лёгкого, торакостомия; операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи), удаление внутригрудных лимфатических узлов, разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса. Перед операцией необходимо исключить специфическое поражение крупных бронхов, а при его наличии отложить резекционные методы лечения до стихания активности специфического процесса в крупных бронхах. Все диагностические и лечебные операции по поводу туберкулеза легких, плевры, лимфатических узлов должны заканчиваться молекулярно-генетическими исследованиями удаленных патологических образований с целью обнаружения ДНК МБТ, выявления ЛУ МБТ, а также посевом материала ускоренным методом на жидких средах и на плотных средах и патоморфологическим исследованием с целью выявления ЛУ МБТ, оценки активности туберкулезной инфекции и последующей возможной коррекции режима химиотерапии. Торакопластика, операция экстраплеврального пневмолиза и экстраплевральной пломбировки применяются в случаях значительного двустороннего деструктивного поражения (как правило, верхнедолевого), когда резекция легких нецелесообразна или невозможна из-за низких функциональных резервов. Наилучшие результаты этих операций обеспечиваются после достижения стабилизации туберкулезного процесса. Вместе с тем, они могут выполняться и при прогрессировании туберкулеза в качестве меры по стабилизации процесса, если других перспектив для закрытия полостей нет. Эффективность операции торакопластики существенно возрастает при ее дополнении клапанной бронхоблокацией. Хирургическое лечение туберкулеза у больных с ВИЧ- инфекцией проводится по общим для больных туберкулезом показаниях. Оптимальной является ситуация, когда обеспечивается проведение антиретровирусной терапии со стабилизацией клеточного ответа не менее 100 кл/мкл, подавлением вирусной нагрузки. Определяющим эффективность операции в таких случаях является отказ пациентов от злоупотребления алкоголем и наркотиками, приверженность к лечению, что обеспечивает завершение интенсивной фазы и фазы продолжения химиотерапии в послеоперационном периоде. Проведение антиретровирусной терапии обеспечивает хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения. Рис. Рентгенограмма и участок резицированного легкого больного ФКТ Рис. Рентгенограмма и участок резицированного легкого больного ТЛ Санаторный вид лечения туберкулеза относится к реабилитационным мероприятиям, показан больным очаговым, диссеминированным, инфильтративным туберкулезом в фазе рассасывания и уплотнения очаговых и инфильтративных изменений, рубцевания легочной ткани, с туберкулемой, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом при отсутствии острых явлений интоксикации, туберкулезным плевритом в фазе рубцевания, после оперативных вмешательств. Существует большая сеть местных санаториев и климатических курортов (приморская, горная, степная, лесостепная зоны), на которых проводят комплексное лечение туберкулеза — специфическую химиотерапию в сочетании с климатическими и физическими факторами. Важным лечебным фактором на климатолечебных курортах степной зоны является кумыс — кисломолочный напиток из кобыльего молока. Обогащенные кумысом диеты восстанавливают архитектонику слизистой оболочки желудка и усиливают синтез кишечных гистогормонов, пристеночное пищеварение и всасывание питательных веществ. После кумысолечения масса тела больного увеличивается на 2-7 кг. Сочетанное действие климата степей и кумыса приводит к рассасыванию туберкулезных инфильтратов, уплотнению очагов. Больных туберкулезом направляют на климатические курорты гор и степей (Шафраново, Южный берег Крыма, Черноморское побережье Кавказа, Медвежьегорск, Теберда, Ворохта, Лебяжье, Юматово, Чимган, Боровое, Сортавала, Шови, Олентуй, Акапулько, Асси). Курортную терапию применяют на заключительных этапах курса химиотерапии, после оперативных вмешательств на легких для медицинской реабилитации. Продолжительность санаторно-курортного лечения 2-4 мес, повторные курсы проводят в течение первых 2 лет после окончания основного курса лечения. ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ 1. Составьте таблицу по механизмам действия на МБТ основных ПТП первого (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) и резервного рядов (левофлоксацин, моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид, амикацин, капреомицин, циклосерин, деламанид). Подготовиться к объективному контролю. 2. Используя таблицу классификации ПТП, в тетради для СРС заполните таблицу, определяя режим химиотерапии, в зависимости от устойчивости МБТ (вес больного 63 кг) Вариант лекарственной устойчивости МТБ Рекомендуемый режим в интенсивную и поддерживающую фазу, ПТП Комментарии по приему ПТП (суточная доза, количество таблеток, однократное или дробное введение) Н/HS R HR HRSEZ HRSEKm HRSEZKm HRSEZCm HRSEZKmLfx HRSEZCmMfx HRSEZCmKmAmLfxMfxEto 2. На YouTube просмотрите ролики, посвященные КББ http://www.youtube.com/watch?v=LaDSWMG9nQY http://www.youtube.com/watch?v=J8N8QWromyk |