Методические указания для студентов лечебного факультета Томск. 2022 с. Методические указания подготовили Филинюк О. В., Колоколова О. В., Буйнова Л. Н
 Скачать 4.06 Mb.
|
|
ЗАДАНИЯ, КОТОРЫЕ ВЫПОЛНЯЮТСЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ 1. Внимательно прочитайте задачи и эталоны ответов к ним. Запомните тактику диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных диспансеров. Задача №1 Глеб, 13 лет. Контакт с дедушкой, у которого выявлен ТБ легких с выделением МБТ. Семья 4 человека: родители, дедушка и ребенок. Мальчик привит по возрасту, болеет редко. БЦЖ вакцинирован в роддоме – руб. 6мм. Флюорография родителей 2 мес. назад – без патологических изменений. Жалоб не предъявляет. При объективном осмотре патологических изменений не выявлено. Задание: 1. Определите необходимость диспансерного наблюдения фтизиатром, укажите группу диспансерного наблюдения. 2. Укажите периодичность посещения врача, проводимые мероприятия в рамках наблюдения и срок диспансерного наблюдения. Эталон ответа 1. Ребенку показано диспансерное наблюдение у фтизиатра. При постановке на учет – обязательный диагностический минимум, в случае выявления активного туберкулеза – ГДН I и основной курс химиотерапии. Если ребенок здоров - ГДН IVA. 2. В ГДН I – наблюдение ежедневное или еженедельное весь срок лечения, при успешном окончании курса химиотерапии перевод в ГДН III. В ГДН IVA - периодичность посещения врача – не реже 1 раза в 6 мес., превентивная терапия (химиопрофилактика) 2-мя ПТП на срок 3-6 мес.; обязательный диагностический минимум не реже 1 раза в 6 мес., в случае выявления активного туберкулеза – перевод в ГДН I и основной курс химиотерапии. Снятие с учета через 1 год после излечения от туберкулеза дедушки. Задача №2 Пациент П.П., 34 года. При устройстве на работу прошел флюорографическое обследование, были выявлены очаги в верхней доле правого легкого. Жалоб нет. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Задание: 1. Определите необходимость диспансерного наблюдения фтизиатром, укажите группу диспансерного наблюдения. 2. Укажите периодичность посещения врача, проводимые мероприятия в рамках наблюдения и срок диспансерного наблюдения. Эталон ответа 1. Пациенту показано диспансерное наблюдение в ГДН 0, которая устанавливается при выявлении признаков возможного заболевания туберкулезом. При исключении диагноза туберкулеза – прекращение наблюдения. При установлении диагноза туберкулеза и начале лечения - перевод в I ГДН. При установлении диагноза туберкулеза и не начатом лечении - перевод пациента во IIA ГДН. 2. В ГДН 0 – наблюдение ежедневное или еженедельное в течение 2-х месяцев, диагностические мероприятия. В ГДН I – наблюдение ежедневное или еженедельное весь срок лечения, при успешном окончании курса химиотерапии перевод в ГДН III. В ГДН IIA – пожизненное наблюдение с привлечением больного к лечению, при успешном привлечении – перевод в ГДН I. Задача №3 Пациент К.И., 29 лет. Эффективно закончил курс лечения по поводу Инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Наблюдался в ГДН I. В результате лечения полость распада закрылась, бактериовыделение прекратилось, на месте инфильтрата сформировался ограниченный фиброз верхней доли справа. Задание: 1. Определите дальнейшую необходимость диспансерного наблюдения фтизиатром, укажите группу диспансерного наблюдения. 2. Сформулируйте диагноз при переводе в ГДН. 3. Укажите периодичность посещения врача, проводимые мероприятия в рамках наблюдения и срок диспансерного наблюдения. Эталон ответа 1. Пациенту показано диспансерное наблюдение в ГДН III, которая устанавливается при успешном окончании курса химиотерапии. 2. При переводе диагноз: Клиническое излечение инфильтративного туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде ограниченного фиброза в верхней доле правого легкого 3. В ГДН III – периодичность посещения врача – не реже 1 раза в 6 мес., обязательный диагностический минимум не реже 1 раза в 6 мес., в случае выявления активного туберкулеза – перевод в ГДН I и основной курс химиотерапии. Снятие с учета через 1 год. Задача №4 Пациентка М.О., 47 лет. Наблюдалась в ГДН I, получала лечение не регулярно, была взята на учет с диагнозом Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. В результате лечения полость распада не закрылась, она стала толстостенная, в окружающей ткани массивный фиброз и очаговый тени, бактериовыделение скудное. От дальнейшего лечения, в том числе хирургического пациентка категорически отказалась и самовольно покинула стационар. Задание: 1. Определите дальнейшую необходимость диспансерного наблюдения фтизиатром, укажите группу диспансерного наблюдения. 2. Сформулируйте диагноз при переводе в ГДН. 3. Укажите периодичность посещения врача, проводимые мероприятия в рамках наблюдения и срок диспансерного наблюдения. Эталон ответа 1. Пациенту показано диспансерное наблюдение в ГДН IIA, которая устанавливается при прерывании курса химиотерапии. 2. При переводе диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ+ 3. В ГДН IIA – пожизненное наблюдение с привлечением больного к лечению, при успешном привлечении – перевод в ГДН I. ИТОГОВЫЙ КОНТРОЛЬ. КОМПЬЮТЕРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ (100 ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ) В РЕЗУЛЬТАТЕ ИЗУЧЕНИЯ ФТИЗИАТРИИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН: Знать: - эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в мире и Российской Федерации; - этиологию, основные вопросы патогенеза и патоморфологии туберкулеза; - принципы взаимодействия макро- и микроорганизма (МБТ) и факторы, способствующие возникновению туберкулеза; - клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения различных клинических форм туберкулеза органов дыхания и внеторакальных локализаций; - особенности течения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией; - основные методы лабораторной, прежде всего микробиологической, и инструментальной диагностики туберкулеза (показания к применению, чувствительность и специфичность методов, интерпретация результатов), правила забора мокроты и другого патологического материала от больного; - диагностические критерии для постановки диагноза туберкулеза; - классификации туберкулеза (Российскую клинико-рентгенологическую, классификацию ВОЗ, МКБ-10), правила формулировки диагноза; - показания к стационарному, санаторному и амбулаторному лечению больного туберкулезом; - правила инфекционного противотуберкулезного контроля; - основные принципы лечения больных туберкулезом, рациональный выбор режимов химиотерапии в зависимости от спектра лекарственной устойчивости МБТ; - правила диспансерного наблюдения больных туберкулезом, группы диспнсерного учета; - социальную и санитарную профилактику туберкулеза: иммунизацию против туберкулеза, химиопрофилактику туберкулеза, работу в очаге туберкулезно инфекции; - организацию противотуберкулезной помощи населению; - раннее выявление туберкулеза у детей, подростков и взрослых в учреждениях ПМСП; - структуру противотуберкулезной службы, принципы устройства, организацию работы противотуберкулезного диспансера; - ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации во фтизиатрической практике; - основы медицинской и врачебной этики и деонтологии при работе как с пациентами, так и с медицинским персоналом и коллегами по работе. Уметь: - заподозрить туберкулез органов дыхания и внеторакальных локализаций; - провести расспрос пациента и/или родственников/сопровождающих лиц с целью сбора анамнеза (в том числе: анамнеза настоящего заболевания, жизни, эпидемиологического анамнеза); - обследовать больного с подозрением на туберкулез (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); - составить план микробиологического, лабораторного и инструментального обследования; - интерпретировать результаты лабораторного и инструментального обследования больного; - интерпретировать результаты лучевого обследования (прежде всего обзорной рентгенограммы органов грудной клетки); - выделить ведущие клинические, рентгенологические и клинико-лабораторные синдромы; - оценить дифференциально-диагностическую значимость имеющихся симптомов и синдромов; - провести дифференциальный диагноз между болезнями со схожей клинической симптоматикой; - оценить тяжесть состояния пациента; - прогнозировать течение и исход заболевания; - диагностировать неотложные состояния у больных и оказать неотложную (экстренную) и первую врачебную помощь, а также определить дальнейшую медицинскую тактику при угрожающих состояниях; - сформулировать диагноз в соответствии с требованиями клинико-рентгенологической классификации и МКБ-10. - определить показания к стационарному, санаторному и амбулаторному этапу лечения; - назначить противотуберкулезную терапию, в зависимости от чувствительности МБТ к ПТП; - правильно использовать средства индивидуальной защиты для медицинского персонала и больного туберкулезом; - провести комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий. Демонстрировать способность и готовность (владеть): - методами общеклинического обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) с целью диагностики и дифференциальной диагностики основных клинических синдромов при туберкулезе органов дыхания и внеторакальных локализаций; - алгоритмом лабораторного, лучевого и инструментального обследования при подозрении на туберкулез; - интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики туберкулеза; - оценкой и интерпретацией рентгенограмм; - алгоритмом постановки предварительного диагноза больному с подозрением на туберкулез; - алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза туберкулеза; - алгоритмом дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания; - правильным ведением медицинской документации; - техникой оформления истории болезни (амбулаторной карты) с изложением в ней всех основных разделов, обоснования клинического диагноза, плана обследования и лечения, группировки в группах диспансерного наблюдения, работы в очагах туберкулезной инфекции; - навыками диагностики неотложных состояний во фтизиатрической практике и оказания неотложной (экстренной) и первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ 1. Возбудитель туберкулеза, его виды, строение, свойства. Источники и пути заражения туберкулезом. 2. Патоморфология туберкулеза. Строение туберкулезной гранулемы. Типы туберкулезного воспаления. Основные этапы развития туберкулёзного процесса. Первичный и вторичный периоды туберкулёзной инфекции их особенности. Пути генерализации туберкулезного процесса. Роль остаточных туберкулезных изменений. 3. Специфическая профилактика туберкулеза, ее эпидемиологическое значение. Противотуберкулезная вакцина, ее виды, форма выпуска. Требования, предъявляемые к вакцине. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации. 4. Реакция организма на введение BCG, наблюдение за течением прививочной реакции. Осложнения после вакцинации. Длительность поствакцинального иммунитета. Проведение ревакцинации БЦЖ. Контингенты, подлежащие ревакцинации, сроки проведения. 5. Санитарная и социальная профилактика туберкулеза. Понятие очага туберкулезной инфекции, классификация. Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции. Виды дезинфекции. 6. Понятие о поствакцинальном иммунитете. Отличия инфекционного и поствакцинального иммунитета. Специфический тест на выявление иммунитета – туберкулинодиагностика. Ответные реакции организма на введение туберкулина: анергия, гипо-, нормо-, гиперергия. Понятие об аллергии, клинические, лабораторные признаки аллергии. 7. Иммунодиагностика туберкулеза. Задачи массовой и индивидуальной иммунодиагностики. Туберкулин: виды и формы выпуска. Виды кожных проб. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л: цель, противопоказания, техника постановки, оценка результатов. Факторы, повышающие и понижающие туберкулиновую чувствительность. Группы лиц, направляемых после туберкулинодиагностики на консультацию к фтизиопедиатру. 8. Диаскинтест: цель, противопоказания, техника постановки, оценка результатов. Реакции инфицированного и неинфицированного организма на введение специфических белков. 9. Проба Коха, ее роль при определении активности туберкулёзного процесса и в дифференциальной диагностике туберкулёза. 10. Организация своевременного выявления туберкулеза. Диагностический алгоритм при подозрении на туберкулез. Основные симптомы туберкулеза. Контингенты лиц, обладающих повышенным риском заболевания туберкулезом, в том числе детей и подростков. 11. Рентгенодиагностика туберкулеза: виды, роль в диагностическом алгоритме туберкулеза. Рентгенологические синдромы, встречаемые при туберкулезе легких их связь с клиническими формами и фазами туберкулеза. Рентгенологические критерии активности туберкулезного процесса. 12. Определение микобактерий туберкулёза в патологическом материале: бактериоскопический, бактериологический метод, ускоренные методы идентификации (ПЦР, GeneXpert, BACTEC MGIT 960). Преимущества и недостатки методов. 13. Механизмы формирования и методы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Классификация ЛУ МБТ, сопряженность с режимами химиотерапии туберкулеза, клиническое значение. 14. Патогенез первичного инфицирования микобактериями туберкулеза. Механизм иммунологической перестройки организма. Ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ): определение, диагностика, тактика участкового педиатра, фтизиопедиатра. Возможные исходы. 15. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Клиника, диагностика, лечение, исходы. 16. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения. 17. Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения. 18. Осложненные формы первичного туберкулеза у детей и подростков. Бронхогенная генерализация инфекции: туберкулёз бронхов, трахеи, гортани, бронхогенное поражение легких, ателектаз. Патогенез, клиника и лечение. 19. Милиарный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. 20. Туберкулезный менингит. Патогенез. Патоморфология. Клиника, диагностика, люмбальная пункция, исследование ликвора. Дифференциальная диагностика с неспецифическим бактериальным менингитом. Лечение. Осложнения. Исходы. 21. Подострый диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. 22. Хронический диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. 23. Дифференциальная диагностика диссеминаций в легких. 24. Очаговый туберкулез. Патогенез. Патанатомия. Мягкоочаговый (свежий очаговый) туберкулез, фиброзно-очаговый (рецидивный очаговый) туберкулез. Клиника, диагностика. Критерии активности туберкулеза, осложнения. Исходы. 25. Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез, патоморфология. Клинико- рентгенологические типы инфильтратов. Клиника, диагностика, осложнения. Исходы. 26. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмоний. 27. Казеозная пневмония. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. 28. Туберкулема. Патогенез, патоморфология, типы туберкулом, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. 29. Кавернозный туберкулёз лёгких. Морфологическое строение каверны. Свежая и хроническая каверна. Причины формирования кавернозного туберкулеза. Особенности течения и диагностики кавернозного туберкулеза, дифференциальная диагностика. 30. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Патогенез, патоморфология. Рентгенологические признаки хронической каверны. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения. Эпидемиологическое значение. 31. Туберкулезный плеврит. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика. Роль рентгеновского и УЗИ исследований. Пункция плевральной полости, исследование экссудата. Дифференциальная диагностика с парапневмоническим экссудативным плевритом. 32. Спонтанный пневмоторакс (СП). Патогенез. Механизмы формирования и классификация СП. Диагностика пневмоторакса. Значение пункции плевральной полости и измерения давления в плевральной полости для диагностики пневмоторакса. Оказание помощи при различных видах пневмотораксов. Осложнения. Исходы. 33. Легочное кровотечение. Основные звенья патогенеза. Симптоматика. Дифференциальная диагностика с желудочным и пищеводным кровотечением. Оказание помощи в соответствии со звеньями патогенеза. Осложнения. Исходы. 34. Особенности клинического проявления, диагностики и лечения туберкулеза при сочетании с ХОБЛ, сахарным диабетом, язвенной болезнью. Особенности старческого туберкулеза. 35. Понятие о химиотерапии туберкулеза. Основные противотуберкулезные препараты. Принципы XT. Режимы химиотерапии. Значение лекарственной устойчивости МБТ в химиотерапии туберкулеза. 36. Коллапсотерапия туберкулеза: виды, цель, показания, противопоказания, методики выполнения, сроки наложения. 37. Хирургическое лечение туберкулеза: цель, виды оперативных вмешательств. 38. Принципы построения клинической классификации туберкулеза. Фазы туберкулёзного процесса. Осложнения туберкулёза. Формулировка клинического диагноза туберкулеза (два примера). 39. ПТД: задачи, функции. Группировка взрослого, подросткового и детского контингентов противотуберкулёзного диспансера. Сроки и мероприятия наблюдения. Тактика диспансерного наблюдения контингентов. 40. Понятие об остаточных изменениях после перенесенного туберкулеза легких. Порядок возвращения на работу лиц, излечившихся от туберкулеза. 41. Туберкулез мочеполовой системы. Патогенез, патоморфология. Клиника, диагностика, лечение. 42. Костно-суставной туберкулез. Патогенез, патоморфология. Клиника, диагностика, лечение. 43. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Патогенез, патоморфология. Клиника, диагностика, лечение. 44. Туберкулез глаз. Патогенез, патоморфология. Клиника, диагностика, лечение. 45. ТБ/ВИЧи: особенности клинического течения и диагностики сочетанной патологии. 46. Профилактика ТБ у ВИЧ: скрининг и химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ- инфицированных больных. Термины и определения Лекарственная устойчивость – это способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность при воздействии на него лекарственных препаратов; Лекарственная чувствительность – это восприимчивость микроорганизмов к содержанию в питательной среде лекарственных препаратов; Устойчивость к изониазиду – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности; Монорезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулеза только к одному противотуберкулезному препарату; Полирезистентность – это устойчивость микобактерии туберкулеза к двум и более противотуберкулезным препаратам кроме одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину; Устойчивость к рифампицину – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности; Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам; Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону; Пре-ШЛУ ТБ - туберкулез, вызванный штаммами Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) с пре-широкой лекарственной устойчивостью; Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину; ШЛУ ТБ - туберкулез, вызванный штаммами Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) с широкой лекарственной устойчивостью. М. tuberculosis complex (МБТК) – это группа микроорганизмов рода Мусоbаctеrium tuberculosis соmр1ех, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей; Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) – это представители рода Мусоbаctеrium, патогенные или условно-патогенные виды, способные вызывать заболевания у человека (микобактериозы, лепра); Впервые выявленный пациент с туберкулезом («новый случай») – это пациент с туберкулезом, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца; Пациент с рецидивом туберкулеза – это пациент, у которого предыдущий курс химиотерапии туберкулеза был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод заболевания. Аm – Амикацин Amx/Clv – Амоксициллин/клавулановая кислота Сfx – Ципрофлоксацин Сm – Капреомицин Cs – Циклосерин Е – Этамбутол Eto – Этионамид Sfx – Спарфлоксацин Н – Изониазид Km – Канамицин Lfx – Левофлоксацин Lxd – Линезолид Mfx – Mоксифлоксацин PAS – Парааминосалициловая кислота Pto – Протионамид R – Рифампицин Rfb – Рифабутин S – Стрептомицин Тrz – Теризидон Z – Пиразинамид |