Эрнандес Е.И. - Косметический пилинг - теоретические и практические аспекты. Эрнандес Е.И. - Косметический пилинг - теоретические и практичес. Сборник статей. Общ ред. Е. И. Эрнандес. М. Ооо Фирма Клавель
 Скачать 3.86 Mb.
|
|
О  т физики к биологииЛазерная шлифовка проводится в импульсном или быстром сканирующем режиме. Область кожи, на которую приходится излучение одиночного импульса, называется пятном. Распределение энергии излучения в пределах пятна может быть равномерным (плоский профиль энергии), а может иметь гауссово распределение (минимальное по краям и максимальное в центре) (рис. 6). В последнем случае применяется метод перекрытия, когда каждый следующий импульс частично приходится на область предыдущего импульса (рекомендуется зона перекрытия — 1/4 от размера пятна). При проведении процедуры эрбиевым лазером слышен характерный звук (его сравнивают со звуком лопающегося попкорна). Такой акустический эффект происходит из-за мгновенного, взрывообразного испарения ткани. Обычно эрбиевым лазером делают 2-5 проходов, пока эпидермис не будет почти полностью удален. Как уже было сказано, С02-лазер скорее выжигает эпидермис, чем испаряет его; при этом зона пограничного повреждения для данного вида лазера в 3-4 раза больше, чем для эрбиевого. Микроскопическое исследование зоны пограничного теплового повреждения показывает, что ее в свою очередь можно разделить на три зоны: 1-я зона — 60-100 мкм, при окраске гематоксилин-эозином окрашивается щелочными красителями (базофильная зона); 2-я зона— 10-20 мкм, в которой наблюдается смешанная окраска (базофильно-эозинофильная зона); 3-я зона — 30-250 мкм, которая окрашивается кислыми красителями (эозинофильная зона). С  огласно данным поляризационной микроскопии в 1-й зоне содержатся денатурированные коллагеновые волокна (зона теплового повреждения, или зона RTD), во второй зоне нормальные и денатурированные волокна перемешаны, а третья зона содержит неповрежденные коллагеновые волокна. На электронных микрофотографиях видно, что зона смешанных волокон зажата между зонами полностью денатурированных и нормальных фибрилл наподобие сандвича.Сразу после процедуры лазерной шлифовки наблюдается стягивание кожи, которое, по мнению большинства исследователей, обусловлено денатурацией коллагена. Действительно, эксперименты показывают, что при нагревании коллагеновые волокна заметно укорачиваются и утолщаются, что приводит к натяжению ткани. Возможно, натяжение кожи вызывается и другими факторами, среди которых называют обезвоживание и общее уменьшение объема межклеточного вещества дермы. Через два-три дня начальное натяжение несколько ослабевает, что связывают со слущиванием денатурированного коллагена и регидратацией кожи. При шлифовке эрбиевым лазером стягивание кожи незначительно, так как коллаген денатурирован в меньшей степени. Восстановление Исследование клеточного состава кожи после лазерного воздействия показывает, что сразу после процедуры у поверхности 1 -й зоны обнаруживаются погибшие фибробласты. В более глубоких слоях этой же зоны еще сохраняются живые фибробласты, которые погибают в течение последующих двух дней. К концу второго дня погибшие фибробласты обнаруживаются и в верхнем слое 2-й зоны, что говорит о том, что для гибели клеток достаточно меньших температур, чем для денатурации коллагена. Итак, верхний слой кожи после лазерной шлифовки напоминает выжженную пустыню, которая должна превратиться в цветущий сад. Это похоже на чудо — кожа не только полностью восстанавливается, но и существенно улучшает свою структуру и внешний вид. Денатурированный коллаген 1-й зоны начинает слущиваться на второй день. Однако при использовании влажного покрытия для ран (гидрогели, окклюзивные пленки) базофильная зона остается неизмененной, коллаген не слущивается, и происходит постепенная интеграция этой зоны с новой тканью. В данном случае денатурированный коллаген играет роль матрицы, на которой происходит формирование нового коллагена. При использовании менее окклюзивного покрытия (вазелин) наблюдается более выраженное воспаление и интенсивное слущивание денатурированного коллагена. Грануляционная ткань начинает образовываться на пятый день после процедуры. При микроскопическом исследовании видно, что зона коагуляции постепенно заселяется живыми фибробластами и макрофагами. К седьмому дню толщина зоны грануляции достигает 300 мкм. Сроки полной эпителизации различны и зависят от площади и глубины повреждения; обычно она завершается на 7-10-й день. При проведении шлифовки эрбиевым лазером заживление осуществляется быстрее, и реэпителизация происходит в течение 3-5 дней. Исследование дермы, проведенное через два месяца после процедуры, показывает, что ее межклеточное вещество становится более плотным по сравнению с дооперационным периодом, а количество коллагеновых волокон значительно возрастает. Поэтому новый эпидермис лежит теперь на более прочном основании, чем раньше, а кожа разглаживается и выравнивается (рис. 7). Обновление межклеточного вещества дермы после различных видов пилинга чаще всего объясняют общим стрессом, который испытывает кожа во время процедуры. Стресс вызывает мобилизацию всех клеточных элементов — фибробластов, макрофагов, кератиноцитов, которые начинают выбрасывать целый каскад биологически активных молекул. Считается, что сильным стимулирующим действием обладают, в частности, фрагменты разрушенных молекул коллагена, которые активируют деление и миграцию фибробластов. Определенную роль в стимуляции процессов регенерации играет фотобиологическое действие лазера. Можно сказать, что после удаления эпидермиса клетки стареющей кожи напрягают все свои возможности подобно жителям разрушенного землетрясением города. И если степень разрушения соразмерна потенциальным возможностям строителей, кожа в результате реставрационных работ будет выглядеть значительно лучше, чем до повреждения. Различными исследователями предпринимались попытки сравнить эффективность обновления кожи при шлифовке СО,- и эрбиевым лазером. Признается, что после шлифовки эрбиевым лазером заживление происходит быстрее. В то же время есть мнение, что термическое повреждение дермы при шлифовке СО?-лазером дает в итоге более заметный омолаживающий эффект. В качестве аргумента приводятся экспериментальные данные, согласно которым термически денатурированный коллаген сильнее стимулирует фибробласты, чем коллаген, разрушенный ферментами. Предполагается, что при тепловом повреждении из молекул коллагена высвобождаются небольшие фрагменты, которые стимулируют деление и миграцию фибробластов. По некоторым данным, в области пограничного теплового повреждения через 1-2 дня после процедуры обнаруживается высокая концентрация факторов роста и других биологически активных молекул. Все это в результате приводит к значительной активизации клеток кожи, которые участвуют в обновлении межклеточного вещества дермы. Поэтому, несмотря на более длительный восстановительный период, выраженную послеоперационную эритему и повышенный риск осложнений, для глубоких морщин рекомендуется именно С02-лазер. В случае же мелких и средних морщин предпочтительнее более щадящий эрбие-вый лазер [7]. Осложнения после лазерной шлифовки кожи Клинических исследований, посвященных лазерной шлифовке кожи, пока недостаточно, чтобы делать какие-либо серьезные заключения. И если немедленные последствия данной процедуры изучены достаточно подробно, то с более отдаленными осложнениями ситуация совершенно иная. В основном это связано с тем, что пациенты ускользают из-под врачебного контроля сразу же после того, как покидают клинику. Не следует забывать и о том, что среди тех, кто решается на лазерную шлифовку, подавляющее большинство составляют женщины, которых не так легко уговорить участвовать в широкомасштабном клиническом исследовании ввиду их болезненной чувствительности ко всему, что связано с их внешностью. Известные исследователи Nanni и Alster в 1998 г. опубликовали результаты исследования, в котором участвовало 500 пациентов. Шлифовка проводилась С02-лазером на различных участках лица (в общей сложности 1589 участков). В результате исследования было установлено, что наиболее общим осложнением послеоперационного периода была эритема, которая держалась в среднем 4,5 месяца после процедуры. Гиперпигментация наблюдалась у 37% пациентов. Вспышки акне и дерматиты отмечены у 10-15% пациентов, активация герпеса (вирус простого герпеса, Herpes simplex) — у 7,4%. Другие осложнения, такие, как образование рубцов, очаги гипопигментации и т.п., обнаружились у менее чем 1% пациентов. Авторы делают вывод, что шлифовка СО,-лазером дает низкий процент осложнений, который может быть дополнительно снижен оптимизацией параметров лазерной системы, более тщательным отбором пациентов, которым показана лазерная шлифовка, а также совершенствованием методик ведения пациентов в послеоперационном периоде [8]. Таким образом, можно выделить следующие наиболее распространенные виды осложнений при лазерной шлифовке: эритема, расстройства пигментации, рубцевание, инфекционные осложнения. Остаточная эритема после шлифовки кожи СО,-лазером достигает максимума через две недели после эпителизации и постепенно исчезает в течение 3-4 месяцев. При шлифовке эрбиевым лазером эритема менее выражена и в большинстве случаев почти полностью проходит к концу второй недели после операции. Гистологические исследования позволяют сделать вывод, что наличие эритемы объясняется как воспалительной реакцией, так и недостаточной зрелостью нового эпителия. Некоторые неудобства пациентам может причинить наличие демаркационной линии, которая становится особенно заметной при проведении шлифовок на ограниченных участках кожи. Однако демаркационная линия — явление временное в отличие от рубцов, риск возникновения которых повышается при обширных шлифовках [9]. Расстройства пигментации после лазерной шлифовки бывают двух видов — гиперпигментация, которая наблюдается обычно у пациентов с темной кожей, и гипопигментация. Гипопигментация является неблагоприятным признаком, так как ее появление говорит о локальной гибели меланоцитов. Наиболее серьезным осложнением при лазерной шлифовке считается образование рубцов. Риск появления рубцов повышается при возрастании энергии излучения, увеличении продолжительности импульса и числа проходов [10]. Риск инфекционных осложнений при лазерной шлифовке невелик. Во-первых, во время процедуры инструмент не касается кожи, а во-вторых, тепловое воздействие дополнительно стерилизует поверхность. Однако при лазерной шлифовке, как и при любом методе удаления эпидермиса, может произойти пробуждение дремлющей инфекции, которая затаилась в толще кожи. По данным Fitzpatrick с соавт., частота инфекционных осложнений после лазерной шлифовки составляет около 5%, при этом чаще всего сталкиваются с Pseudomonas aeruginosa (41%), затем следует Staphylococcus aureus (35%), Staphylococcus epidermidis (35%) и Candida spp. (24%). Следует отметить, что примерно у половины пациентов обнаруживается смешанная инфекция. Оценить количество потенциально опасных микроорганизмов в коже помогают провокационные пробы (алкоголь, острая пища, облучение низкоэнергетическим лазером). При своевременном лечении инфекционные осложнения достаточно хорошо устраняются, однако описаны случаи инфекций, приводящих к длительным воспалительным процессам и образованию рубцов. Поэтому перед лазерной шлифовкой рекомендуется проводить профилактическую антибиоти-котерапию и противовирусное лечение (фамцикловир и т. д.) [11]. Борьба за результат Независимо от конкретного способа удаления верхнего слоя кожи (механическая шлифовка, химический или термический ожог) очевидно, что чем глубже и обширнее раны, тем труднее их залечивать. После проведения лазерной шлифовки перед кожей встает непростая задача закрыть новым эпидермисом значительную поверхность и восстановить ту часть дермы, которая была повреждена при тепловом воздействии. Реэпителизация может происходить только благодаря делению жизнеспособных клеток базального слоя эпидермиса. Однако в данном случае в области воздействия погибают не только все клетки эпидермиса, но и часть клеток дермы. Поэтому базальные клетки, которые становятся основой нового эпидермиса, мигрируют с краев раны, постепенно закрывая всю область повреждения. Вследствие этого скорость заживления раны обратно пропорциональна площади шлифовки. Для того чтобы клетки базального слоя могли мигрировать по поверхности кожи, необходимы некоторые условия:
Строительством опорного матрикса занимаются клетки дермы — фибробласты. Они продвигаются к поверхности кожи, растворяя денатурированный коллаген ферментами и прокладывая новые волокна взамен поврежденных. Чем глубже термическое повреждение дермы, тем больший путь приходится проделывать фибробластам. В строительных работах фибробластам помогают макрофаги, которые борются с инфекцией, разрушают некротизированные ткани, секретируют сигнальные молекулы. Для того чтобы смена кожи закончилась благополучно, необходимо:
При проведении лазерной шлифовки можно достаточно точно предсказать ее глубину исходя из типа используемой аппаратуры и параметров ее работы. Это позволяет соотнести потенциальные восстановительные возможности кожи, ее толщину и исходное состояние с глубиной допустимого повреждения. Так, тонкая кожа шеи и области декольте имеет большую склонность к образованию рубцов, чем кожа лица. Поэтому на данных участках применяется только эрбиевый лазер. Кроме того, в этих областях не рекомендуется проводить обширные шлифовки [ 12]. Во всех случаях проведения процедуры на большой площади следует помнить, что обширные повреждения трудно залечивать. Поэтому полную шлифовку лица лучше проводить эрбиевым лазером. Иногда применяют комбинацию эрбиевой и СО,-шлифовки. В таких случаях проводится СО,-шлифовка глубоких морщин (носогубных складок, лба, гусиных лапок в углах глаз) с последующей тотальной эрбиевой шлифовкой [13]. Продолжительный период восстановления, неизбежный при лазерной шлифовке кожи, может отпугнуть тех, кто ищет быстрого омоложения. Однако регенерацию кожи можно ускорить с помощью современных покрытий для ран, которые создают благоприятные условия для реэпителизации. Основное назначение таких покрытий — поддерживать у поверхности раны постоянную влажность, обеспечивать нормальный газообмен и защиту от бактерий, стимулировать миграцию и деление клеток кожи. С этой целью используются: 1) гидрогели — натуральные или синтетические полимеры, которые могут связывать большие объемы жидкост. Они накладываются на рану в виде готового геля. При недостатке экссудата в ране такое покрытие обеспечивает увлажнение, а при избыточной экссудации впитывает в себя излишки жидкости. Гидрогели различных фирм различаются по своей способности связывать воду и абсорбировать запахи и некротизированные ткани. Кроме того, в состав гидрогелей часто вводятся дополнительные действующие начала, такие, как антисептики, антиоксиданты, иммуностимуляторы, активаторы деления клеток;
Косметика и пластическая хирургия Пластическая операция — это лишь первый шаг к омоложению. Если возлагать надежды только на нее, то результаты скорее всего будут кратковременными. Успех пластической операции и устойчивость косметического эффекта зависят как от исходного состояния кожи, так и от ухода за ней в послеоперационный период. Немаловажная роль здесь отводится косметическим средствам. Хирурги, проводящие лазерную шлифовку, убеждены: чем раньше начинать готовить кожу к процедуре, тем лучше. Однако практика показывает, что время на подготовку обычно бывает весьма ограничено. Минимальная программа подготовки кожи к пластическим операциям обычно включает: I При жирной пористой коже — глубокую чистку, стягивание пор, коррекцию салоотделения.
Безусловно, полезно использовать на подготовительном этапе общеукрепляющие средства для кожи, а также средства, стимулирующие регенерацию тканей. Однако такую подготовку имеет смысл начинать не раньше, чем за несколько месяцев до операции. После лазерной шлифовки кожа нуждается в особенно внимательном отношении. Обязательным является применение солнцезащитных средств с самым высоким фактором защиты. При появлении гиперпигментации рекомендуются отбеливающие средства, содержащие гидрохинон. На этом этапе необходимо также использовать общеукрепляющие средства для кожи и организма в целом. Предотвратить появление новых морщин помогают антиоксиданты, стимуляторы синтеза коллагена и гликозаминогликанов. Надо отметить, что для ухода за кожей в пред- и послеоперационный период целесообразно использовать профессиональные косметические линии, которые специально сконструированы для этих целей. |