Эрнандес Е.И. - Косметический пилинг - теоретические и практические аспекты. Эрнандес Е.И. - Косметический пилинг - теоретические и практичес. Сборник статей. Общ ред. Е. И. Эрнандес. М. Ооо Фирма Клавель
 Скачать 3.86 Mb.
|
|
Заключение Лазерная шлифовка — это относительно безопасная процедура, которая позволяет эффективно устранять признаки УФ-индуцирован-ного старения кожи. Механизмы омоложения кожи при лазерной шлифовке и при других видах глубокого пилинга (химический пилинг, дермабразия) сходны. Однако при лазерной шлифовке происходит дополнительная стимуляция клеток кожи, обеспечивающая быстрое заживление с максимальным обновлением межклеточного вещества дермы. Глубина лазерной шлифовки в большей степени зависит от аппаратуры, чем от оператора, который ею управляет. Это позволяет уменьшить расходы на обучение специалистов, унифицировать процедуру, а также снизить риск осложнений, вызванных слишком глубоким повреждением дермы. Успех лазерной шлифовки зависит как от параметров настройки лазерной аппаратуры, так и от исходного состояния кожи пациента. Большое значение имеют выбор оптимальной глубины воздействия с учетом регенераторных способностей кожи и тактика ведения пациента в постоперационном периоде. Литература 1. Gilchrest В. A. A review of skin ageing and its medical therapy. Br. J. Dermatol. 1996: 135(6): 867-875. 2. Griffiths C.E. Drug treatment of photoaged skin. Drugs. Aging. 1999.14(4): 289- 301. 3 Fulton J.E. Dermabrasion, chemabrasion, and laserabrasion. Historical perspectives, modern dermabrasion techniques, and future trends. J. Dermatol. Surg. 1996; 22(7): 619-628.
Эрбиевый лазер как инструмент косметической хирургии ОлегУдотов Евгения Ковалькова Вступление Л  азерная шлифовка кожи — это современный метод устранения поверхностных дефектов кожи, таких, как рубцы, татуировки, кератозы, ксантелезмы, пигментные пятна, невусы [1]. Так как кожа на 77% состоит из воды, для шлифовки выбираются те лазеры, излучение которых хорошо поглощается водой и, следовательно, кожей. Энергия и продолжительность лазерных импульсов подбираются таким образом, чтобы излучение полностью поглощалось в верхнем слое кожи. В области поглощения происходит быстрый подъем температуры до нескольких сотен градусов, в результате чего ткань почти мгновенно испаряется. Скорость испарения (вапоризации) настолько высока, что нагретый слой превращается в пар, не успевая отдать тепло в более глубокие слои кожи [2].В последнее время все большую популярность приобретает лазерная шлифовка обширных участков кожи с целью ее омоложения. Для данной процедуры в клинической практике используются С02-лазеры и эрбиевые ИАГ-лазеры (твердотельный лазер на иттриево-алюмо-гра-натовом кристалле с ионами эрбия). Впервые о положительных результатах шлифовок СО,-лазером сообщил в 1996 г. Fitzpatrick с соавт [3]. С02-лазер имеет длину волны излучения 10,6 мкм, которое поглощается водой с коэффициентом поглощения 800 см1. При шлифовке СО,-лазером удаляется слой кожи 20 мкм (практически на всю глубину эпидермиса), при этом зона теплового повреждения распространяется в дерму на 150 мкм и более, вызывая коагуляцию коллагена. Это приводит как к желаемому эф1 мкм), вызывая быструю вапоризацию тонкого слоя практически без термического повреждения окружающих тканей [6]. Поэтому эрбиевый лазер иногда называют «холодным» лазером (рис. 1). Среди специалистов, проводящих лазерную шлифовку кожи, нет единодушия относительно того, какой из двух вышеназванных лазеров предпочтительнее. Есть мнение, что термическое повреждение волокон коллагена при шлифовке CO.,-лазером дает больший омолаживающий эффект, чем «холодная» шлифовка эрбиевым лазером. С другой стороны, растет число врачей, которые отдают предпочтение эрбиевому лазеру как более безопасному [7]. Признано, что после эрбиевой шлифовки наблюдается более быстрая эпителизация и меньший процент осложнений, чем после шлифовки С02-лазером, что особенно важно, если речь идет о пациентах косметологических клиник, ведь их целью является красота [8]. В данной статье мы приводим результаты применения эрбиевого лазера в нашей клинической практике. Показания для применения эрбиевого лазера Спектр применения эрбиевого лазера в косметической хирургии охватывает как устранение мелких дефектов кожи, так и процессы, имеющие значительное распространение по площади. К ним мы относим старение кожи, последствия угревой сыпи, а также в ряде случаев наличие интрадермального пигмента (татуировки). К мелким дефектам относятся доброкачественные новообразования, такие, как кератомы, ксантелазмы, сигингиомы, эпидермальные невусы, пигментные пятна, или папилломы, а также ограниченные небольшой площадью рубцы после травм, мелкие татуировки, единичные морщины на лбу и верхней губе. Таких пациентов наблюдалось 400 человек. Больше всего было пациентов с рубцами на лице и теле (191), а также различными невусами, пигментными пятнами и кератомами (173). Очевидно, что лазерному удалению подлежат гипертрофические рубцы, желательно без признаков перерождения в келоид. Значительно меньшую (58 человек), но не менее интересную группу составили пациенты с большой площадью шлифовок. Собственно говоря, именно для этой группы наиболее правомерно употребление термина «лазерная шлифовка», поскольку применительно к предыдущей группе логичнее использовать термин «удаление», если это не касается рубцовых поражений. Подавляющее большинство этой группы составили женщины — 54 человека (93,1%) и лишь 4 мужчины (6,9%). Возраст составил от 22 до 61 года. Среди тех, кому была выполнена шлифовка большой площади, преобладают пациенты со статическими морщинами лица — 27 человек и последствиями угревой сыпи на коже лица — 22. У оставшихся 9 пациентов наблюдались значительные по площади (более 100 см2) рубцы (3), искусственная интрадермальная пигментация (3), пигментные пятна (3). Как видно, наибольшие надежды лазерная техника вселяет в людей, которые хотят если не повернуть время вспять, то хотя бы устранить признаки старения. Неслучайно спросом пользуется зональная или полная шлифовка кожи лица, ведь именно на ней остаются следы излишнего пребывания на солнце, чрезмерного употребления алкоголя, курения, неправильного питания. Технические характеристики эрбиевого лазера В клинической практике нами использовалась дерматологическая ИАГ-эрбиевая лазерная система (Dormer MedTech). Основным компонентом ее является твердотельный ИАГ-эрбиевый импульсный лазер с длиной волны 2,94 мкм и возможностью настройки энергии импульса от 100 до 2500 мДж, а также фокусирующим приспособлением, позволяющим изменять размеры пятна от 5 до 20 мм2. Подготовка к процедуре с применением эрбиевого лазера Очевидно, что для устранения мелких дефектов кожи никакой особой ее подготовки не требуется, за исключением случаев, когда необходимо исключить злокачественный характер патологического процесса и к процедуре следует прибегать лишь после цитологического исследования. Операция лазерной шлифовки для устранения статических морщин также проводится без особого предварительного лечения, хотя не все эти пациенты имеют оптимальную для шлифовки, то есть здоровую и нежирную, кожу. В ряде случаев в качестве подготовки проводились средние и глубокие ультразвуковые пилинги и увлажнения на аппарате «Skin Master». У пациентов с темной кожей, склонной к пигментации, с целью профилактики целесообразно подавление синтеза меланина путем местного применения препаратов, содержащих 2-4% гидрохинона, в течение 2-3 недель. Особо следует отметить, что процедура шлифовки с целью омоложения лица может проводиться только при отсутствии значительных избытков кожи. У таких пациентов в качестве первого этапа выполняется пластика лица и/или век, а затем через несколько месяцев — шлифовка, которая устраняет оставшиеся морщины разной глубины. Наибольшие трудности представляет подготовка к шлифовке пациентов с угревыми кратерами. Хотя в литературе встречаются мнения, что наличие свежих пустул не является противопоказанием к шлифовке, а лишь требует назначения антибактериальных средств для профилактики, мы не склонны соглашаться с такой позицией и в своей практике используем довольно внушительный арсенал средств. Основную роль в борьбе с инфекцией в коже, помимо нормализации питания и режима пациента, а также применения препаратов для местного лечения, придается использованию местного и внутривенного лазерного воздействия, а также средств аппаратной косметологии — упоминавшегося аппарата для ультразвукового пилинга и увлажнения и аппарата для вакуумного воздействия на кожу и лимфодренажа «LAFceartech». В случаях стойкого воспаления и ограниченных сроков подготовки, связанных с личными обстоятельствами пациентов, мы прибегаем к профилактическому применению антибиотиков («Макропен» по 1200 мг/ сут) за 3-5 дней до шлифовки. Использование ретиноидов мы не считаем целесообразным, поддерживая мнение большинства исследователей о том, что лазерную процедуру не следует применять ранее чем через 6-8 месяцев прсле окончания курса лечения этими препаратами. Важным моментам подготовки к шлифовкам большой площади является психологический аспект. Обращает на себя внимание то, что пациенты разных категорий неодинаково относятся к предстоящей операции. Так, многие пациенты с морщинами считают ее процедурой, которую можно сделать во время обеденного перерыва. Возможно, это объясняется тем, что почти всегда это здоровые люди, мало задумывающиеся над предстоящим лечением. Для них неприемлемо упоминание о каких-либо осложнениях операции. И тем не менее хирург обязан донести полную информацию, подробно объяснив все возможные варианты течения послеоперационного периода, в том числе и то, что, несмотря на молодой вид кожи после шлифовки, мимические морщины скорее всего появятся вновь. В случаях с пациентами, у которых имеются кратеры после угрей, хирург не должен обольщаться сам и внушать пациенту, что кожа после шлифовки станет идеально гладкой, поскольку всегда есть вероятность того, что на ровной поверхности останутся белесые рубцы и что воспалительные элементы образуются вновь. Обезболивание и техника проведения операции эрбиевым лазером Обезболивание при удалении мелких дефектов, а также татуировок заключается в инфильтрационной анестезии зоны лазерного воздействия и не отличается от операций с использованием углекислого лазера. При поверхностных пигментациях, а также в случаях мелких образований, распространенных на большой площади (папилломы), возможна анестезия кремом «EMLA». Удаление небольших дефектов эрбиевым лазером не вызывает особых затруднений. Оно проводится по стандартной методике: энергия импульса 400-600 мДж, площадь пятна от 10 до 20 мм2. Число проходов ограничивается выравниванием поверхности кожи или исчезновением пигмента. При очень интенсивной пигментации, особенно искусственной, процедура выполняется в несколько этапов. Сигналом к ее окончанию является выраженное петехиальное кровотечение. При шлифовках больших площадей, особенно если это касается лица и шеи, мы считаем целесообразным применять внутривенный наркоз диприваном, контролируя состояние пациента по артериальному давлению, кардиомониторингу и насыщению крови кислородом. Подобный подход продиктован стремлением создать максимально благоприятную обстановку для операции, которая полностью исключила бы негативные ощущения у пациента. Важным условием является использование средств защиты: для персонала — это специальные очки и приспособление для удаления частиц кожи, для пациентов — очки, а при операциях вблизи глаз — особые пластины, закрывающие роговицу и оптические среды глаз от лазерного излучения, которые устанавливаются между веками и склерой после предварительного орошения склер раствором дикаина. Техника лазерной шлифовки несколько различается при устранении морщин и угревых кратеров. При статических морщинах принципиальным является ограничение количества проходов независимо от того, удалось ли устранить морщину. Кроме того, энергия импульса должна быть подобрана соответственно зоне воздействия. Так, на веках она не должна превышать 400-600 мДж (в зависимости от особенностей кожи) при площади пятна в 20 мм2, а число проходов не может быть больше двух. На остальных участках кожи энергия импульса может составлять 600-1000 мДж, при той же площади пятна, а число проходов может быть увеличено до 3-4. Частота импульсов обычно составляет 5-15 в секунду с наложением приблизительно в 1/4. В исключительных случаях дополнительный проход может быть осуществлен непосредственно вдоль морщины. Появление желтого окрашивания тканей свидетельствует о денатурации коллагена. Необходимо заметить, что постулат о бессмысленности полного устранения морщины продиктован тем, что, во-первых, конечный вид кожи после ее восстановления значительно улучшается, а также тем, что проблемы заживления после лишних проходов намного серьезнее, чем проблема резидуальных морщин. При угревых кратерах два прохода проводятся в режиме 600 или 1000 мДж и площади пятна соответственно 8 или 15 мм2. После этого максимально откроются кратеры, так как будет снят эпидермис. Заключительный штрих в данной шлифовке состоит в том, что вокруг каждого кратера необходимо сравнять возвышающийся валик, что достигается окаймляющим проходом с захватом на 1/4 пятна кратера и на 3/4 кожи вокруг него в режиме 400 мДж и площади пятна 3-5 мм2. Возвышающиеся рубцы должны быть просто выровнены до уровня кожи. Следует подчеркнуть еще раз, что не следует стремиться сделать кожу абсолютно гладкой, тем более что, как и в случае с морщинами, окончательный вид после восстановления кожи практически всегда оценивается лучше, чем интраоперационная картина. Послеоперационное ведение В ранний послеоперационный период на участок шлифовки обычно накладывается влажная марлевая салфетка. При появлении капель крови возможно местное применение 0,1% раствора адреналина или дицинона. При мелких дефектах накладывается коллагеновая пленка с метилурациловой мазью или же мазями с гентамицином либо эритромицином. Смена этих наклеек производится по мере необходимости. К открытому ведению можно перейти на 4-7-й день, когда начинается использование препаратов, ускоряющих эпителизацию (мази ак-товегин или солкосерил). При больших зонах лазерного воздействия на ближайший час после операции накладывается спрей «Пантенол», затем, перед уходом пациента, на всю зону шлифовки наносится метилурациловая мазь под коллагеновую пленку с впитывающей прокладкой. На следующий день такую повязку приходится менять на новую, так как отмечается значительное истечение лимфы, иногда с примесью сукровицы. При угрозе инфицирования подключаются антибиотики, обычно «Мак-ропен» внутрь и «Бактробан» местно. Лишь в двух случаях в первые трое суток после операции потребовалось применение обычных обезболивающих средств. Наркотические анальгетики не применялись ни разу. Большинство пациентов отмечали только незначительное чувство жжения и отечность в зоне шлифовки. Эти ощущения полностью проходили к исходу 3-4-х суток. От повязок можно отказаться на 4-9-й день после шлифовки и начать использование эпителизирующих мазей. Необходимо отметить, что повязки следует менять только при наличии показаний, а не руководствуясь пожеланиями пациента, так как эпителизация практически всегда проходила тем быстрее, чем меньше было число перевязок, а также площадь, подвергнутая лазерному воздействию. Последнее положение подтверждается следующими цифрами: при ограниченной шлифовке лица по поводу морщин эпителизация завершилась к 7-му дню в 85,2% случаев, а при шлифовке всего лица в эти же сроки и у сходной группы пациентов — только в 25,1%. После снятия повязок обязательным для всех пациентов независимо от времени года и причины шлифовки является использование солнцезащитного крема с коэффициентом не менее 30 ед., а у пациентов со склонностью к гиперпигментации должна быть обеспечена 100%-я защита. Для ускорения устранения эритемы возможно применение кос-мецевтических средств, но особенно строго необходимо предупредить пациентов о возможности аллергических реакций, в случае появления признаков которых препарат должен быть немедленно отменен. Важное значение в психологической реабилитации пациентов играет использование тональных средств макияжа. Их особого подбора, на наш взгляд, не требуется. С момента восстановления эпителия пациенты могут пользоваться средствами, которые они применяли до операции. |