Педиатрия - Мельникова (книга). Ш17Выполнено в соответствии с техническим заданием м инздравсоцразвит ия рф о вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников оказывающих первичную медикосанитарную помощь 1287вс от
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
Ныбор адреномиметика в зависимости от ургентного сос- юииия ребёнка ■ CJIP — эпинефрин (Адреналин Ai шфилактический шок — фенилэфрин или эпинефрин. ■ Травматический шок — допамин или эпинефрин. ■ И ифекционно-токсический шок (ИТШ ) — фенилэф- рпп или эпинефрин. Доиамин применяют из расчёта 2-20 мкгДкгхмин) в зави- ■ имосги от требуемого эффекта. Для приготовления матричного раствора (подразумевается строго определённое • отношение раствора натрия хлорида и активного лекарс- М 1 ГПИОГО вещества) 0,5 мл 4% раствора допамина разводят и .MI0 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% inn тора глюкозы. >иимсфрин вводят из расчёта 0,5—1 мкгДкгхмин) в за- iiiii имосги от требуемого эффекта. Для приготовления м.ирпчного» раствора 1 мл 0,1% раствора эпинефрина I -Адреналина) разводят в 200 мл изотонического раство- I hi натрия хлорида или 5% раствора глюкозы Фенилэфрин («Мезатон») используют из расчёта 10 40 мкгДкгхмин). Для приготовления матричного раствс pa 1 мл 1% фенилэфрина разводят в 100 мл изотоническс го раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ реанимации bb*bЗадача первичной СЛР — налаживание минимально н обходимого для поддержания жизни системного кровот< ка и внешнего дыхания в течение времени, необходимо для прибытия бригады СМП. Задача расширенной реанимации — продолжение ко плекса мер жизнеобеспечения для стабилизации c o c t o j ния на месте с последующей транспортировкой больно в стационар. ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Первичную СЛР на догоспитальном этапе проводят оч< видцы на месте возникновения критического состояни без применения медицинского инструментария, медикг ментов, кислорода и т.д. Подготовительный этап первичной СЛР: ■ обеспечение максимально безопасных условий да ребёнка и лица, оказывающего медицинскую помощь устранение дальнейшего воздействия повреждающег фактора. Последовательность действий при первичной СЛР ■ Убедиться в безопасности условий реанимации Проверить наличие контакта с ребенком (состояни сознания). я Если контакта нет, не отвлекаясь от пострадавшего немедленно попытаться попросить кого-нибудь из окружающих вызвать скорую медицинскую помощь При подозрении на травму шейного отдела позвоночника все действия, связанные с изменением положе Раздел составлен в соответствии с рекомендациями Европейского совет реаниматологов, 2005 г. (Resuscitation. — 2005. — Vol. 67. — Suppl. 1). пи гола ребёнка, следует проводить особенно аккуратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника Убедиться, что в ротовой части глотки нет посторонних предметов или жидкостей (при необходимости иг победить от них ротовую часть глотки запрокинуть i опоку ребёнка и поднять подбородок Мосле налаживания проходимости дыхательных пу- id t проверить наличие самостоятельного дыхания у ребёнка, ориентируясь на экскурсии грудной клетки подпитие её на вдохе и опускание на выдохе, дыха- нчн.иые шумы, движение струи выдыхаемого воздуха I гни ребёнок не дышит или делает неэффективные чихательные движения, провести пять искусственных I U I O X O U . ■ < (ценить наличие кровообращения у ребёнка: определи п. пульс на сонной артерии или на плечевой артерии у детей первого года жизни (по внутренней поверх- in нти плеча вблизи локтевого сгиба При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или наличии стойкой брадикардии приступить к непрямому массажу сердца в сочетании i искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Гсмшка искусственного дыхания ребёнку старше 1 года < делать вдох, обхватить губами приоткрытый рот ребёнка, при этом зажав ему ноздри двумя пальцами правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и поднимая подбородок пальцами левой руки Медленно (в течение 1 си равномерно, без высокого давления выдыхать воздух, следя за грудной клеткой ребёнка. ■ Оторвать губы от лица ребёнка и следить за пассивным выдохом (в течение 1 с, при котором грудная клетка опускается 11овторить вдохи до 5 раз Гели есть уверенность в наличии кровообращения, продолжать искусственное дыхание до его восстановлении Особенности проведения искусственного дыхания у дет( первого года жизни ш Обхватить губами носи рот ребёнка. ■ Медленно (в течение 1-1,5 с, равномерно вдыхат воздух до видимого расширения грудной клетки Для пассивного выдоха оставить 1—1,5 с. я Выполнить пять таких искусственных вдохов. Техника непрямого массажа сердца У детей первого года жизни компрессии грудной клеи ки следует выполнять двумя пальцами, у детей старше года — одной или двумя руками, в зависимост от их возраста, с замкнутыми в замок пальцами (ка у взрослых Компрессию проводят в вертикальном направленш на нижнюю треть грудины, при строго горизонтал! ном положении ребёнка на спине Для эффективного закрытого массажа сердца грудну! клетку сжимают приблизительно на третье передне заднего размера Полностью не отрывая рук (или пальцев, необходим обеспечить свободное расправление грудной клеткз после чего продолжать компрессии с частотой окол 100 в минуту Каждые 15 компрессий следует чередовать с двумя искусственными вдохами При появлении пульса или других признаков кровообращения компрессии грудной клетки прекращают продолжают искусственное дыхание При появлении эффективного внешнего дыхания искусственные вдохи прекращают, но продолжают контроль и поддержание проходимости дыхательных путей РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Проведение расширенной реанимации на догоспитальное этапе начинают сразу же после прибытия бригады СМП. Для обеспечения проходимости дыхательных путей применяют орофарингеальные воздуховоды, ларингеальные маски или проводят интубацию трахеи 11 1 п необходимости инфузионной терапии выполняют I щгц'ризацию периферической вены. Возможно интратра- м пивное введение лекарств, при этом дозы препаратов | мгцует удвоить и произвести разведение в 2—3 мл изото- ни'нч кого раствора натрия хлорида. Для детей до 6 лет аль- н ршгшвным путём служит внутрикостное введение. Ншнсфрин (Адреналин 11 оказания к применению выраженная брадикардия и асистолия фибрилляция желудочков Разведение 1 мл 0,1% раствора эпинефрина в 9 мл и ютонического раствора натрия хлорида (в 1 мл распора будет 0,1 мг препарата Дозирование: и 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении при отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или I мл/год при указанном разведении' I каждые 3 -5 мин можно повторять введения при неэффективности проводимой CJIP в течение 10—15 мин необходимо удвоить дозу эпинефрина. Атропин оказания к применению' Iбрадикардия; и комплексное лечение асистолии Разведение 1 мл 0,1% раствора атропина в 9 мл изо- н>иического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора Судет 0,1 мг препарата Дозирование 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении мри отсутствии сведений о массе тела возможно применение 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (или мл/год при указанном разведении и можно повторять введения каждые 3—5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг. Ншнможнан педиатрия Лидокаин ■ Показание к применению — устойчивая фибрилляци желудочков Дозирование 1 мг/кг 10% раствора. Натрия гидрокарбонат Показание к применению — длительное проведени СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких). ■ Дозирование внутривенно медленно 2 мл/кг 4% рас твора. Изотонический раствор натрия хлорида Показание к применению — явления декомпенсирс ванного шока (систолическое АД ниже границы во растной нормы Дозирование внутривенно болюсно 20 мл/кг 0,9! раствора в течение 20 мин. Коллоидные растворы Показание к применению — неэффективность двукратной дозы кристаллоидных растворов Дозирование 10 мл/кг. Электрическая дефибрилляция Показания к электрической дефибрилляции у детей н догоспитальном этапе: в фибрилляция желудочков желудочковая тахикардия при отсутствии пульса. В случае асистолии электрическая дефибрилляция н показана. Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, нс применением пластин электродов меньшего размер педиатрических. Сила давления на электроды при разряде кг для детей старше 1 года и 3 кг для детей первог года жизни. Разряд производят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления сину сового ритма после разряда проводится непрямой масса сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочко; последующие разряды повторяют в такой же энергетической дозе Глава 2 Нарушение терморегуляции ПИХОРАДКА К тарификация лихорадки по степени повышения темпе | 1 И 1 урм тела I уВфебрильная (не выше 37,9 С умеренная (38,0—39,0 С иысокая (39,1—41,0 С I ипертермическая (более 41,0 °С). К цинические варианты лихорадки -Красная (розовая) лихорадка кожные покровы умеренно гиперемированные, го рячие; и усиление потоотделения понедение ребёнка практически не изменено' I теплопродукция соответствует теплоотдаче отсутствуют признаки централизации кровообращения -Ьелая» (бледная) лихорадка 1 бледность кожных покровов, «мраморность»; 1 1 пкроцианоз; 1 1 коиечности холодные' I ощущение холода, озноб иыраженные признаки централизации кровообращения шхикардия; 1 1 одышка 1 шпможны судороги и бред Красная лихорадка прогностически более благопри- Показания к проведению жаропонижающей терапии все случаи высокой лихорадки (более 39 С, вне зависимости от возраста больного умеренная лихорадка (более 38 Су детей с эпилепсией судорожным синдромом, гапертензионным синдромов с перинатальной энцефалопатией и её последствиями, также с другими неблагоприятными факторами риска умеренная лихорадка у детей первых трёх лет жизни все случаи бледной лихорадки. Неотложная помощь при розовой лихорадке Парацетамол внутрь или ректально в разовой дозе 10- 15 мг/кг. ш Ибупрофен детям старше 1 года в качестве стартово: терапии в разовой дозе 5-1 0 мг/кг. ■ Физические методы охлаждения обтирание водой комнатной температуры или пузырь со льдом на расстоянии около 4 см над областью головы однократное применение физических методов н следует продолжать более 30-40 мин Внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если температура тела не снижается 50%растворметамизоланатрия(«Анальгин»)0,01 мл/к детям первого года жизни, старше года — 0,1 мл/го; в сочетании с 2,5% раствором прометазина («Пиполь фен) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старш 1 года — 0,1 мл/год, ноне более 1 мл Возможна замена прометазина раствором клемасти на («Тавегил») или хлоропирамина (Супрастин Обтирание (начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов При неэффективности вышеописанной терапии в течение мин неотложные мероприятия проводя также, как при бледной лихорадке. Неотложная помощь при бледной лихорадке В качестве стартовой терапии возможны два варианте При неэффективности одного можно использовать второй Внутримышечное введение 50% раствора метамизол натрия 0,1 мл/год, 2% раствора папаверина 0,1-0,2 mj 1 дсгим до года, старше 1 года — 0,1—0,2 мл на 1 год жизни или раствора дротаверина («Но-шпа») 0,1 мл на 1 год * 1 гши (детям школьного возраста можно заменить 1% риствором бендазола (Дибазол) 0,1 мл/год жизни) и сочетании с 2,5% раствором прометазина 0,1 мл/год можно заменить раствором клемастина или хлоропира- мипа в тех же дозах Нпутримышечное введение метамизола натрия в указан- пычдозахи 1%раствораникотиновойкислоты0,05 мл/кг. >га схема предпочтительна для детей старшего возрас- i.i Побочные эффекты метамизола натрия нарушение функции почек, олигурия, крапивница, снижение ар- 1 с р и ш 1 Ь НОГ О давления. Местные реакции при внутримышечном введении возможны инфильтраты вместе иисдения; при внутривенном введении — сонливость, сухость во рту. При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и рек- м'П.ной температурой тела составляет более 1 С) внутримышечно назначают 0,25% раствор дроперидола 0,1 мл/кг i n Им г i ’) в сочетании с жаропонижающими средствами I ||-о()ходимо помнить, что после введения дроперидо- I I жиможны побочные реакции, проявляющиеся экстра- ииримндными нарушениями с судорожным компонентом IИ 1 ШП 1 Ч КИМИ сокращениями мышц лица и шеи). И I иучас наличия судорожной готовности или судорож- ....... . иидрома лечение лихорадки, независимо от её вариан- i.i начинают с введения 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг мф I ы юла, ноне более 2 мл однократно. В более тяжёлых ■.• I.Iич ншлептических проявлений используют растворы м. ммм шил натрия и дроперидола в указанных дозах' чение лихорадки обязательно сопровождают проведем ш енотерапии. < bn нки эффективности терапии При -розовой лихорадке эффективным считают сни- • < niu* температуры тела на 0,5 С за 30 мин При бледной лихорадке положительным эффектом чимют её переход в розовую и снижение аксилляр- ihi II гемнературы тела на 0,5 С за 30 мин Показания к экстренной госпитализации Неэффективное использование двух и более схем терапии Неэффективное применение стартовой терапии пр бледной лихорадке у детей первого года жизни Сочетание устойчивой лихорадки с прогностическ неблагоприятными факторами риска судорожным синдромом гипертензионным или гипертензионно-гидроцефал! ным синдромами перинатального генеза. ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ Переохлаждение легко наступает у новорождённых идете до года по причине незрелости системы терморегуляции. Клинические проявления переохлаждения Лёгкая степень, адинамическая стадия бледность кожных покровов, мраморность общая слабость сонливость, нарушение сознания до сопора способность к самостоятельному передвижению н ранних этапах сохранена, затем пропадает мышечная дрожь, затем окоченение тахикардия тахипноэ; □ артериальное давление в пределах возрастной нормы или незначительно снижено снижение температуры тела до 30—32 С Средняя степень, ступорозная стадия резкая бледность кожных покровов, исчезновенй мраморности нарушение сознания в виде комы I—II степени ригидность мышц, вплоть до невозможности разе гнуть конечность, поза скрюченного человека брадикардия брадипноэ, дыхание поверхностное снижение артериального давления снижение температуры тела до 28—29 См желая степень, коматозная стадия резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры кома II—III степени брадикардия, сменяющаяся электромеханической диссоциацией или фибрилляцией Орадипноэ, сменяющееся дыханием типа Чейна— ( токса или Биота, затем остановкой дыхания и снижение температуры тела до 26—27 °С. Неотложная помощь при переохлаждении 11собходимые мероприятия, независящие от степени переохлаждения: и контроль ABCD; I I срочное устранение воздействия низкой температуры Мероприятия прил гкой степени переохлаждения 1 ипести пострадавшего в тёплое помещение спять с него холодную, мокрую одежду; |(предотвратить дальнейшую потерю пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание укутать в теплоизолирующие материалы (например, и космическое одеяло — фольгой внутрь произвести нежный массаж, поглаживание; и напоить пациента тёплым сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не должна пре- иышать температуру тела более, чем на 20—30 С Мероприятия при средней степени переохлаждения ипести пострадавшего в тёплое помещение; и сиять с него холодную, мокрую одежду наладить оксигенотерапию тёплым увлажнённым кислородом (40-60% кислорода обеспечить пассивное отогревание и мринять меры к активному отогреванию, при этом температура внешнего источника тепла не должна превышать температуру кожи пострадавшего более чем на 10 С ш |утривенноболюсно ввести преднизолон 3—5 мг/кг, К) мл 20—40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствород глюкозы при брадикардии дополнительно ввести 0,1% раствора атропина 0,1 мл/год внутривенно или в мышцы дна рта в случае снижения АД до 60 мм рт.ст. и ниже проводить инфузионную терапию тёплыми растворами при этом температура инфузионного раствора н должна превышать 40—42 С нежелательно использовать кристаллоидные растворы Мероприятия при тяжёлой степени переохлаждения внести пострадавшего в тёплое помещение снять с пациента холодную, мокрую одежду обеспечить пассивное отогревание контролировать ABCD, при необходимости провести принять меры к срочному активному согреванию инфузии тёплыми растворами (температурой н выше 40—42 С погружение в тёплую воду, при этом температур воды можно повышать не более чем на 10-15 °( в час тепло на проекции крупных сосудов возможно быстрое активное отогревание путём лава жа желудка тёплой водой (температуры 40—42 С наладить оксигенотерапию увлажнённым (80—100% кислородом вутривенно болюсно ввести преднизолон 5—10 мг/ю 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствор аскорбиновой кислоты в разведении 20% растворов глюкозы. Критерии эффективности проводимой терапии восстановление сознания восстановление гемодинамики нормализация температуры тела. Показания к госпитализации случаи средней и тяжёлой степени переохлаждения все случаи переохлаждения при отсутствии эффекта ol проводимой терапии ПЕРЕГРЕВАНИЕ К перегреванию относят тепловой и солнечный удары. V детей младшего возраста, особенно до 1 года, симптомы п’плового удара развиваются быстрее при меньшей темпера- I vpe окружающей среды и протекают тяжелее, чему старших на ей. Также перегревание протекает тяжелее, если ребёнку пают пить простую воду, предпочтительнее использовать растворы для регидратации («Регидрон», «Оралит»), Клинические проявления перегревания Лёгкая степень: и гиперемия кожных покровов и усиление потоотделения и общая слабость головная боль и тошнота; и тахикардия тахипноэ; и артериальное давление в пределах возрастной нормы, или повышено, или незначительно снижено повышение температуры тела до 38-39 С Средняя степень гиперемия кожных покровов усиление потоотделения выраженная адинамия сильная головная боль тошнота и рвота оглушение неуверенность движений, шаткая походка тахикардия тахипноэ; □ снижение артериального давления повышение температуры тела до 39—40 С Тяжёлая степень гиперемия кожных покровов, сменяющаяся бледно- цианотичной окраской снижение потоотделения (неблагоприятный признак бред, галлюцинации □ нарушение сознания вплоть до комы клонические и тонические судороги частое поверхностное дыхание тахикардия, сменяющаяся брадикардией снижение артериального давления до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт.ст.); □ повышение температуры тела до 41—42 С. Неотложная помощь при перегревании Необходимые мероприятия вне зависимости от степени перегревания контроль ABCD; □ устранение теплового воздействия на ребёнка. ■ Мероприятия прил гкой степени перегревания уложить ребёнка на открытой площадке в тени освободить его от верхней одежды смачивать лицо холодной водой положить наголову пузырь со льдом или холодной водой производить частое обмахивание давать вдыхать пары нашатырного спирта обеспечить пероральную регидратацию солевыми растворами («Регидрон», «Оралит») 10 мл/кг. ■ Мероприятия при средней степени перегревания уложить ребёнка на открытой площадке в тени освободить его от верхней одежды смачивать лицо и тело холодной водой положить наголову ив проекции крупных сосудов шею, паховые складки) пузырь со льдом или холодной водой производить частое обмахивание при отсутствии психомоторного возбуждения давать пострадавшему вдыхать пары нашатырного спирта при отсутствии рвоты и сохранении контакта с пострадавшим обеспечить пероральную регидратацию; □ при невозможности проведения пероральной регид ратации начать инфузионную терапию Мероприятия при тяжёлой степени перегревания вынести ребёнка из зоны перегревания □ уложить пациента на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами провести СЛР; □ наладить оксигенотерапию увлажнённым кислородом (40-60% кислорода освободить пострадавшего от верхней одежды осуществить постоянный доступ к венозному руслу начать инфузионную терапию внутривенно болюсно ввести преднизолон 3—5 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы смачивать лицо и тело холодной водой положить наголову ив проекции крупных сосудов пузырь со льдом или холодной водой при судорогах внутривенно ввести диазепам 0,1 мл/кг, ноне более 2 мл продолжать контроль ABC после введения седативных противосудорожных средств. Критерии эффективности проводимой терапии восстановление сознания восстановление гемодинамики нормализация температуры тела. Показания к госпитализации случаи средней и тяжёлой степени перегревания все случаи перегревания при отсутствии эффекта от проводимой терапии наличие судорог Глава 3 Острая дыхательная |