Педиатрия - Мельникова (книга). Ш17Выполнено в соответствии с техническим заданием м инздравсоцразвит ия рф о вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников оказывающих первичную медикосанитарную помощь 1287вс от
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Гипертензионный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления вследствие перинатального или I равматического повреждения нервной системы или ней роинфекции. Клинические проявления гипертензионного синдрома напряжение или выбухание большого родничка расширение подкожных вен головы беспокойство прерывистый сон срыгивания мышечный гипертонус тремор конечностей, подбородка гиперрефлексия; ■ положительный симптом Грефе. Гипертензионно-гидроцефальный синдром чаще является следствием гипертензионного синдрома при появлении признаков расширения ликворопроводящих путей. Клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома признаки гипертензионного синдрома патологическое увеличение размеров головы, родничков расхождение черепных швов феномен треснувшего горшка при перкуссии черепа мозговой крик ребёнка; ■ симптом заходящего солнца ш экзофтальм нистагм; ■ косоглазие нарушение терморегуляции снижение зрения вентрикуломегалия, расширение субарахноидальных пространств при нейросонографии и МРТ головного мозга. Неотложная помощь Общие мероприятия возвышенное положение головы оксигенотерапия. ■ Дегидратационная терапия 1% раствор фуросемида 0,1 млДкгхсут) внутримышечно ацетазоламид 40 мг/(кгхсут); □ препараты калия и магния аспарагинат. ■ Госпитализация в неврологическое или нейрохирургическое отделение при появлении признаков декомпенсации состояния (нарушение сознания и дыхания, судороги Глава 8 Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ Состояния, требующие неотложной терапии при острых кишечных инфекциях Лихорадка выше 39 С, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики и признаками поражения ЦНС. . итш . □ ИТШ I стадии температура тела 38,5-40,5 С умеренная тахикардия АД нормальное или незначительно повышено тахипноэ, гиперпноэ; — диурез удовлетворительный или снижен до 25 мл/ч; — сознание сохранено возможны возбуждение, беспокойство ИТШ II стадии температура тела нормальная или снижена выраженная тахикардия пульс слабый систолическое АД снижено до 60—90 мм рт.ст.; — выраженное тахипноэ; — уменьшение диуреза до 25-10 мл/ч; — заторможенность, оглушение, вялость ИТШ III стадии резкая тахикардия пульс нитевидный или не определяется АД очень низкое или не определяется резкое тахипноэ; Таблица 5. Степени тяжести дегидратации (эксикоза) Признаки Степени дегидратации степень степень степень Снижение массы тела До Более 10% Стул Нечастый (4—6 разв сутки) До 10 разв сутки Частый (более 10 разв сутки) Водянистый Рвота Однократная Повторная (3 -4 раза в сутки) Многократная Жажда Умеренная Резко выраженная Отказ от питья Тургор тканей Сохранён Снижен Складка не расправляется более 1 с Снижен Складка не расправляется более 2 с Слизистые обо лочки Влажные или слегка суховаты Суховаты Сухие Яркие Цианоз Отсутствует Умеренный Резко выраженный Большой родничок Без особенностей Слегка запавший Втянутый Глазные яблоки Без особенностей Мягкие Западают Гл ав а 8 Голос Без особенностей Ослаблен Афония Тоны сердца Громкие Слегка приглушены Глухие Частота сердечных сокращений Без особенностей Умеренная тахикардия Выраженная тахикардия Диурез Сохранен Снижен Значительно снижен VO vo Н е отложные состоя ни я пр и инфекционных Особенности введения растворов нам этапе поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям жидкости дробная регидратация порциями от половины чайной до полной столовой ложки каждые 5- 10 мин (средний объём жидкости —80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь сочетание глюкозо-солевых растворов с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь, с учётом типа экси- коза, в соотношении- 1:1 — при изотоническом типе- 2:1 — при соледефицитном типе- 1:2 — при вододефицитном типе Парентеральная регидратационная терапия Показания эксикоз II и III степени сочетание эксикоза с ИТШ; — олигурия или анурия, сохраняющиеся при проведении пероральной регидратации; — неукротимая рвота нарастание объёма стула вовремя проведения пероральной регидратации; — сохранение клинических проявлений обезвоживания на фоне пероральной регидратации. ♦ Необходимые растворы — кристаллоидные (растворы солей натрия хлорида, калия хлорида, кальция хлорида, натрия гидрокарбоната, натрия лактата и др) и 5 —10% раствор глюкозы Особенности введения температура растворов 38-39 С соотношение солевых растворов и растворов глюкозы, в зависимости от типа эксикоза: - 1:3 — при вододефицитном; - 2:1 — при соледефицитном; - 1:1 — при изотоническом типе (см. алгоритм по инфузионной терапии МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ Особенность менингококковой инфекции, осложнён ной менингитом и менингококцемией, — развитие ИТШ, требующего экстренных неотложных мероприятий. Клинические проявления ИТШ при менингококковой инфекции ИТШ I стадии лихорадка 38,5—40,5 С умеренная тахикардия АД нормальное или повышенное тахипноэ, гнперпноэ; □ диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); □ сознание сохранено возбуждение, беспокойство генерализованная гиперрефлексия; □ у детей грудного возраста — признаки судорожной готовности ИТШ II стадии температура тела нормальная или субнормальная; □ выраженная тахикардия пульс слабый систолическое АД снижено (60-90 мм рт.ст.); □ выраженное тахипноэ; □ диурез снижен до 25—10 мл/ч; □ заторможенность, вялость ИТШ III стадии резкая тахикардия пульс нитевидный или не определяется АД очень низкое или не определяется резкое тахипноэ; □ диурез менее 10 мл/ч или анурия сознание помрачено; □ гипертония мышц (маскообразное лицо, то есть со сглаженными складками и отсутствием мимики гиперрефлексия; □ стопные патологические рефлексы □ зрачки сужены, реакция на свет ослаблена возможно косоглазие менингеальные симптомы судороги ИТШ IV стадии (агональное состояние кома выраженные нарушения дыхания зрачки расширены, без реакции на свет тонические судороги. Неотложная помощь Внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни, 2% раствора папаверина 0,1 мл на 1 год жизни, 2,5% раствора прометазина 0,1 мл на 1 год жизни Внутривенное (при невозможности — внутримышечное) введение глюкокортикоидов 5—10 мг/кг в пере счёте на преднизолон При выраженном менингеальном синдроме — внутримышечное введение фуросемида 1—2 мг/кг (только при систолическом давлении не ниже 100 мм рт.ст.) или 25% раствор магния сульфата 1,0 мл на 1 год жизни При возбуждении, судорожном синдроме — внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама (см. раздел Судорожный синдром Внутримышечное введение хлорамфеникол в разовой дозе 25 мг/кг (80—100 мг/кг в сутки, ноне более 2 г в сутки При ИТШ IV стадии — интубация трахеи, ИВЛ. ОТЁК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Клинические проявления усиление головной боли, рвоты расстройства сознания появление психомоторного возбуждения ш тонико-клонические судороги лихорадка свыше 40 С брадикардия, сменяющаяся тахикардией тахипноэ, дыхание аритмичное ■ возможно — отёк лёгких. Причина смерти — остановка дыхания (после чего сердечная деятельность может сохраняться ещё в течение Ю мин). Неотложная помощь Внутривенное введение диуретиков фуросемид 3— 5 мг/кг. ■ Внутривенное введение глюкокортикоидов 2-5 мг/кг в пересчёте на преднизолон Внутривенное введение противосудорожных препаратов диазепам 0,3—0,5 мг/кг, 20% раствор оксибата натрия 70-100 мг/кг или 1 мл/год. ■ Мероприятия, направленные на снижение лихорадки Оксигенотерапия. ■ Внутримышечное введение хлорамфеникола в разовой дозе 25 мг/кг (80—100 мг/кг в сутки, ноне более 2 г/суг). ■ При прогрессирующем отёке-набухании и тяжёлой сердечно-лёгочной недостаточности — интубация трахеи и ИВЛ (в режиме гипервентиляции) в условиях работы реанимационной бригады СМП. ДИФТЕРИЯ Прогноз при дифтерии зависит от формы болезни и сроков начала специфической терапии (введения антитоксической противодифтерийной сыворотки, обеспечение которой возможно только в условиях инфекционного стационара. Клинические проявления различных форм дифтерии Локализованная дифтерия ротоглотки. □ Островчатая: — на поверхности миндалин вне лакун — плотно сидящие единичные или множественные островки налёта фибринозного характера, неправильных очертаний умеренная отёчность миндалин умеренно повышенная температура тела □ Плёнчатая: — неяркая гиперемия и умеренный отёк миндалин и дужек фибринозные налёты на выпуклой поверхности миндалин- сначала в виде полупрозрачной плёнки, вновь появляющейся после удаления- к концу первых и началу вторых суток — плотные, гладкие налёты, иногда с перламутровым или сероватым оттенком, покрывающие всю миндалину или значительную её часть, трудно снимающиеся, с возникновением кровоточивости умеренно увеличенные и чувствительные при пальпации региональные лимфатические узлы Распространённая дифтерия ротовой части глотки в отличие от локализованной плёнчатой формы, распространение налётов за пределы миндалин — на дужки, язычок, заднюю и боковые стенки глотки отсутствие отёка мягкого нёба и подкожно-жировой клетчатки шеи Субтоксическая дифтерия ротовой части глотки умеренная отёчность миндалин, дужек и языка распространение отёка подкожно-жировой клетчатки шеи только над регионарными лимфатическими узлами (чаще к концу первых и началу вторых суток Токсическая дифтерия ротовой части глотки симптомы интоксикации общая слабость и вялость лихорадка до 39-40 С озноб бледность кожных покровов тахикардия повторная рвота головная боль возможно — возбуждение местные проявления отёк зева и миндалин с последующим распространением на дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо; — умеренная гиперемия слизистой оболочки над зоной отёка, с цианотичным оттенком (возможно — яркая гиперемия быстро распространяющиеся по поверхности миндалин и за их пределы налёты, прогрессивно пропитывающиеся фибрином, становящиеся плотными, трудно снимающиеся боль при глотании (с первых часов заболевания при тяжёлой форме — резкий приторно-сладкий запах изо рта ребёнка; □ увеличенные и болезненные регионарные лимфатические узлы безболезненный, тестоватой консистенции отёк под- кожно-жировой клетчатки шеи классификация токсической дифтерии ротовой части глотки в зависимости от распространённости отёка: - I степень — отёк до середины шеи- II степень — отёк до ключицы- III степень — отёк ниже ключицы. а Гипертоксическая дифтерия ротовой части глотки лихорадка 40 Си выше многократная рвота нарушение сознания судороги тяжёлые гемодинамические расстройства с первых часов, когда налёты ещё отсутствуют, либо только начинают появляться отёк подкожно-жировой клетчатки шеи выраженное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов в течение первых суток Локализованный и распространённый круп (см. «Сте нозирующий ларинготрахеит обтурационная форма»). Неотложная помощь Ребёнка с подозрением на дифтерию следует срочно госпитализировать в инфекционный стационар, поскольку специфическая этиотропная терапия антитоксической противодифтерийной сывороткой проводится исключительно в условиях стационара ■ Мероприятия при развитии ИТШ — см. раздел Менингококковая инфекция При прогрессировании истинного крупа с угрозой асфиксии необходима срочная назотрахеальная интубация, а при нисходящем крупе — трахеостомия. ■ При тяжёлых полирадикулоневритах показан перевод на ИВЛ. ■ Транспортировку больного с признаками острого ин фекционно-токсического миокардита осуществляет специализированная кардиологическая бригада СМП. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЭКЗАНТЕМ Уточнение характера кожных высыпаний (экзантем) позволяет не только правильно установить диагноз (табл. 6), но и своевременно оказать неотложную медицинскую помощь ребёнку, а также обеспечить проведение необходимых тактических мероприятий на догоспитальном этапе Инфекция Характе ристика и сроки появления сыпи от начала заболева ния) Продолжи тельность высыпаний Локализа ция и этапы высыпаний Эволюция сыпи Отличи тельный симптом Общее состо яние Осложнения Ветряная оспа 1—2 день везикулёз ная на неизменён ном фоне дней Определён ной локализации нет Пятно, везикула, корочка Сыпь на волосистой части головы Субфебри литет; обычно состояние не нарушено Стеноз гортани; энцефалит; менингоэн- цефалит Корь 4—5 день пятнис то-па пулёзная, склонная к слиянию, на неиз менённом фоне дня этапность 1-й день на лицей день на туловище и верхних конечностях; 3-й день на нижних конечностях Мелкое, отрубевидное шелушение, пигментация в течение 2-3 недель Пятна Филатова- Вельского— Коплика на слизистой оболочке полости рта Лихорадка; конъюнкти вит; ринит; кашель; головная боль Стеноз гортани; энцефалит; менингоэн- цефалит; пневмония Н е отложные состоя ни я пр и инфекционных Краснуха день мелкопят нистая, розовая, на неизменён ном фоне дня одномо ментно По всей коже, больше на раз- гибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах Исчезает бесследно Увеличе ние латеральных шейных и затылочных лимфатических узлов Субфебри литет; обычно состояние не нарушено Стеноз гортани; энцефалит; менингоэн- цефалит Скарлатина 1—2 день мелкоточечная сыпь на фоне гипе ремии Одномо ментно На внутренних поверхностях конечностей, в складках, на боковых поверхностях туловища Пластинчатое шелушение на ладонях и стопах, отрубевидное — на лицеи туловище исчезает бес следно Треуголь ник Фила това — отсутствие сыпи наносу, губах, подбородке Лихорадка; головная боль; ангина; интоксика ция Миокардит, гломеруло- нефрит, артрит Псевдотубер кулёз Иерсиниоз В разные сроки от 1 до 21 дня и позднее полиморфная сыпь на фоне лёгкой гиперемии Одномо ментно; с подсы панием Везде, оп ределённой этапности нет Пластинчатое шелушение на ладонях и стопах, отрубевидное — на лицеи туловище исчезает бес следно Симптомы «перчаток», «носков» Лихорадка; головная боль; боль в жи воте; артралгии; интоксика ция; гепатит 10 8 ■ Глава Инфекционный мононуклеоз Сыпь может отсутствовать сроки высыпания неопре делённые; полиморфная сыпь, иногда геморраги ческая Несколько дней Определён ной локализации нет может быть частичная пигментация Мелкое шелу шение Состояние значительно нарушено лихорадка боль в горле заложенность носа Менингокок- кемия С первых часов болезни пятнисто папулёз ная, геморрагическая, «звёзд чатая», иногда с некрозом в центре, сливная Быстрое нараста ние Определён ной локализации нет После сыпи могут оставаться рубцы Состояние значительно нарушено; лихорадка; интоксика ция; общемозго вая симпто матика Н е отложные состоя ни я пр и инфекционных Глава 9 Неотложные состояния в травматологии ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Тяжёлый шок может развиваться как при временно повышенном, таки при нормальном АД. Выделяют три степени тяжести шока в зависимости от компенсации шока, варианта нарушения гемодинамики и характера травмы табл. Клинические проявления Клиническая картина при шоке определяется фазой нарушения гемодинамики Централизация кровообращения (величина кровопотери менее 25% ОЦК): □ возбуждение или лёгкая заторможенность бледность, мраморность кожных покровов кожные покровы холодные положительный симптом белого пятна — после надавливания пальцем на коже тыла стопы или кисти появляется длительно неисчезающее белое пятно тахикардия тахипноэ; □ систолическое АД не ниже 80—100 мм рт.ст.; □ пульс на лучевой артерии хорошего или среднего наполнения Переходная фаза (величина кровопотери 25-35% ОЦК): □ оглушение, сменяющееся сопором резкая бледность кожных покровов, акроцианоз; □ тахикардия Таблица 7. Степени тяжести шока Степень тяжести шока Степень компенсации шока Вариант нарушения гемодинамики Характер травмы степень Компенсированный Централизация кровообращения Изолированная травма мягких тка ней Изолированный перелом костей предплечья, плеча или голени Тупая травма живота без повреждения внутренних органов ЧМТ лёгкой степени тяжести и др степень Компенсированный; часто становится де- компенсированным, редко — необрати мым Централизация кровообращения, сменяющаяся переходной фазой при декомпенсации шока, а затем децентрализацией кровообращения Сочетание двух видов травмы, характерных для шока I степени шока Изолированный перелом бедра или костей таза Тупая травма живота с повреждением одного внутреннего органа Тупая травма груди с ушибом лёгких ЧМ Т средней степени тяжести и др. Гл ав а 9 III степень Компенсированный быстро становится декомпенсирован- ным, часто — необра тимым Централизация кровообращения, быстро сменяющаяся переходной фазой (при декомпенсации шока, а затем децентрализацией кровообра щения Сочетание двух видов травмы, характерных дай шока II степени Отрыв конечности, перелом более семи рёбер с одной стороны Тупая травма живота с повреждением более одного внутреннего органа Тупая травма груди с ушибом лёгких и сердца Тяжёлая ЧМТ и др._________________ ■ тЛ W Н е отложные состоя ни я в травматологии дыхание поверхностное, тахипноэ; □ систолическое АД ниже 80 мм рт.ст.; □ нитевидный пульс на лучевой артерии Децентрализация кровообращения (величина кровопотери более 35% ОЦК): □ сопор, сменяющийся комой разлитой цианоз, акроцианоз, серый оттенок кожных покровов тахикардия, постепенно сменяющаяся брадикардией брадипноэ или патологическое дыхание систолическое АД менее 40 мм рт.ст.; □ пульс определяется только на сонной артерии. Первичный осмотр Первичный осмотр ребёнка с подозрением на шок не должен занимать более 3 мин. Его цель — оценить жизненно важные функции организма, понять, есть шок или нет Определение проходимости дыхательных путей Характер дыхания Параметры гемодинамики Оценка состояния ЦНС: □ степень сознания наличие реакции на голос и боль. Неотложная помощь после первичного осмотра В случае необходимости неотложные мероприятия при шоке следует проводить уже в процессе первичного осмотра Восстановление проходимости дыхательных путей Иммобилизация шейного отдела позвоночника Оксигенотерапия. ■ При неэффективном дыхании либо его отсутствии — ИВЛ или вспомогательная ИВЛ. ■ Временная остановка наружного кровотечения пальцевое прижатие в области кровотечения пережатие артериального сосуда проксимальнее места кровотечения наложение давящей повязки наложение жгута ■ Инфузионная терапия (см. раздел Инфузионная терапия на догоспитальном этапе Обезболивание и при необходимости выключение сознания интубация трахеи и ИВЛ (только в условиях работы специализированной реанимационной бригады СМП); □ 0,1% раствор атропина 0,01-0,02 мг/кг внутривенно или в мышцы дна полости рта кетамин 2—4 мг/кг внутривенно или 6—8 мг/кг внутримышечно диазепам 0,25—0,5 мг/кг внутривенно в случае, если механизм травмы и её локализация предполагают выраженный болевой синдром, требуется введение наркотических анальгетиков (учитывая возможность угнетения дыхания тримеперидин Промедол) 0,1—0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно в случае, когда травма не сопровождается ярко выраженным болевым компонентом трамадол 2—3 мг/кг внутривенно или внутримышечно или метамизол натрий 10 мг/кг внутривенно или внутримышечно. При подтверждении диагноза травматического шока необходимо начать транспортировку в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии и реанимации и хирургическое отделение, предпочтительно с опытом работы с торакоабдоминальной травмой и ЧМТ. Вторичный осмотр Вторичный осмотр занимает не более 10 мин, в случае подтверждения диагноза травматического шока выполняется в процессе транспортировки. Его цель — уточнение диагноза, характера травматических повреждений, оценка реакции организма на начатую терапию. Порядок осмотра голова признаки кровотечения, травмы шея признаки напряжённого пневмоторакса, травмы грудная клетка признаки напряжённого пневмоторакса, травмы, переломов рёбер; ■ живот напряжение, болезненность ■ таз признаки травмы, переломов конечности признаки травмы, переломов мягкие ткани признаки травмы ЦНС: оценка степени сознания по шкале Глазго. Неотложная помощь после вторичного осмотра Иммобилизация при переломах (только после обезболивания Инфузионная терапия продолжение и коррекция ранее начатой инфузионной терапии, в зависимости от состояния гемодинамики Введение адреномиметиков — см. раздел Инфузионная терапия на догоспитальном этапе Гемостатическая терапия — этамзилат 1-2 мл внутривенно Глюкокортикоиды — преднизолон 5 мг/кг внутривенно или гидрокортизон 15-25 мг/кг внутривенно 20—40% раствор глюкозы 10—20 мл внутривенно Терапия ацидоза 4% раствор натрия гидрокарбоната 2 мл/кг внутривенно (только после обеспечения адекватной вентиляции лёгких и оксигенотерапии при отсутствии эффекта от инфузионной терапии, дополненной введением адреномиметиков, в течение 10 мин). |