Педиатрия - Мельникова (книга). Ш17Выполнено в соответствии с техническим заданием м инздравсоцразвит ия рф о вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников оказывающих первичную медикосанитарную помощь 1287вс от
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
Авторы Шайтор Валентина Мироновна, канд. мед. наук, доцент кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Мельникова Ирина Юрьевна, докт. мед. наук, проф, завкафедрой педиатрии № 1 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Научный эксперт Бичун Антон Борисович, канд. мед. наук, ассистент кафедры неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (разделы Острые отравления, Травматический шок») Научные редакторы Огородова Людмила Михайловна, докт. мед. наук, проф, проректор по научной работе и последипломной подготовке Сибирского государственного университета Хайбуллин Тимур Ильдусович, канд. мед. наук, ассистент кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии Рецензенты Алферов Вячеслав Петрович, докт. мед. наук, проф. Санкт- Петербургской медицинской академии последипломного образования Юрьев Владимир Владимирович, докт. мед. наук, проф, завкафедрой пропедевтики детских болезней Санкт-Пе- тербургской педиатрической медицинской академии Менеджеры проекта Брагина Евгения Васильевна, проекг-менеджер ИГ «ГЭОТАР- Медиа» Маклецова Светлана Александровна, канд. мед. наук, директор по проектному управлению ИГ «ГЭОТАР-Медиа» Сайткулов Камиль Ильясович, директор по новым проектам ИГ «ГЭОТАР-Медиа» СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЛВС — характеристика дыхания, проходимости дыхатель in,IX путей и гемодинамики при реанимационных меро ириятиях AliCD — ABC и характеристика сознания м [ — артериальное давление Л — бронхиальная астма ГС — гипогликемические состояния 11BJI — искусственная вентиляция лёгких ИТШ — инфекционно-токсический шок ОКИ — острые кишечные инфекции О ЦК — объём циркулирующей крови 'Д — сахарный диабет JIP — сердечно-лёгочная реанимация МП — скорая медицинская помощь ЦНС — центральная нервная система 11ДЦ — число дыхательных движений 11МТ — черепно-мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений )КГ — электрокардиограмма ПРЕДИСЛОВИЕ В предлагаемом кратком руководстве представлены основные острые патологические состояния у детей, треб ющие неотложных диагностических и терапевтически действий с учётом возрастных особенностей и характер течения заболеваний. Авторами предложены краткие алгоритмы действи; врача-педиатра амбулаторно-поликлинического звена npi сборе анамнеза, клиническом осмотре и принятии тактического решения в критических ситуациях с учётом дефицита времени и ограниченных лечебно-диагностически возможностей на догоспитальном этапе. Разработка тактики неотложных мероприятий при оказании помощи детям основана на преемственности оказания медицинской помощи на разных уровнях догоспи тального этапа и при необходимости её продолжения условиях стационара. В основу рекомендаций положены новые медицински лечебно-диагностические технологии, успешно применяв мые для купирования неотложных состояний у детей Глава 1 Принципы оказания неотложной педиатрической помощи ОСНОВЫ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ оследовательность действий врача-педиатра надо те питальном этапе заключается в оценке симптомов, становлении предварительного диагноза, назначении и иыполнении соответствующих экстренных лечебных мероприятий, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем врач уточняет установленный диа- II юз и определяет дальнейшие мероприятия по оказанию медицинской помощи, в том числе оценивает необходимость госпитализации. При этом следует помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем V изрослых. Особенности осмотра ребёнка ■ Продуктивный контакт с родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребёнка при осмотре Получение ответов наследующие вопросы причина обращения за медицинской помощью обстоятельства заболевания или травмы длительность заболевания сроки ухудшения состояния ребёнка; □ средства и препараты, использованные до прибытия врача Полное раздевание ребёнка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка с обязательным использованием чистого халата поверх одежды, особенно при оказании помощи нов рождённым. Тактические действия педиатра Решение оставить ребёнка дома с обязательной пер дачей активного вызова в поликлинику если заболевание не угрожает жизни больного и ъ приведёт к инвалидизации; □ если состояние пациента стабилизировалось и о таётся удовлетворительным если при удовлетворительных социально-бытовь: условиях ребёнку гарантирован необходимый уход исключающий угрозу его жизни Госпитализация ребёнка: □ если характер и тяжесть заболевания угрожают жи^ ни больного и могут привести к инвалидизации; □ если неблагоприятный прогноз заболевания, ш удовлетворительные социально-бытовые условия ил возрастные особенности больного предполагают лс чение только в условиях стационара если требуется постоянное медицинское наблкщ ние за больным Госпитализация ребёнка в сопровождении врача ска рой медицинской помощи (СМП). ■ Действия в случае отказа от госпитализации Если проведённые педиатром амбулаторно-поликли нического учреждения и врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны и ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей гов опекунов от госпитализации, то необходимо доложит об этом старшему врачу станции СМП и главному врачу амбулаторно-поликлинического учреждения Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован и подписа] родителем или опекуном ребёнка. □ Если пациент или родитель (или опекун) ребёнка н хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь н менее двух свидетелей и зафиксировать отказ и В случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребёнка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребёнка педиатром амбулаторно-по ликлинического учреждения или врачом СМП. ХОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИИ Особенности работы врача-педиатра амбулаторно-поли- i цинического звена Активное и длительное наблюдение за ребёнком, при необходимости — дополнительное обследование его врачами-специалистами. ■ Вызов бригады СМП для проведения экстренных лечебных мероприятий при ухудшении состояния больного и невозможности самостоятельно оказать неотложную помощь в достаточном объёме. ■ Необходимость знания анатомо-физиологических особенностей детского организма от рождения до 18 лет Возможность раннего использования широкого ассортимента лекарственных препаратов, включая антибактериальные и противовирусные средства Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения. Л ПА МНЕ З Тяжесть состояния больного заставляет врача собрать тлько необходимые данные для принятия тактического решения и объёма неотложных мероприятий. В анамнезе заболевания у детей раннего возраста особое ими мание обращают на изменение поведения ребёнка: ■ гиподинамию, вялость гиперактивность; ■ изменение аппетита нарушение сна онливость и вялость у обычно активного ребёнка молот быть симптомом угнетения ЦНС. Особенно важно исключение проявлений перинатальной патологии нервной системы Срыгивания, рвота, одно- или двукратный жидкий ст у маленьких детей необязательно свидетельствуют о пс ражении желудочно-кишечного тракта, поскольку могз быть началом любого заболевания. Обязателен сбор аллергологического анамнеза, свед( ний о прививках, поствакцинальных реакциях, контакт с инфекционными больными. Необходимо также выж нить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов. ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Первоочередная задача осмотра больного ребёнка — вь явление синдромов, определяющих тяжесть состояния бол! ного, а не причины заболевания. Это определяет последов тельность действий врача при обследовании пациента оценка степени нарушения жизненно важных функций необходимости проведения неотложных мероприятий определение состояния центральной нервной систем уровень сознания, наличие общемозговой симптом тики, судорожного синдрома, центральной гемод* намики, дыхания и при необходимости выполнени неотложных мероприятий если состояние ЦНС, центральной гемодинамики дыхания стабильны — проведение типичного обслс дования больного. Сложность проведения физикального обследования дете раннего возраста обусловлена особенностями их анатоме физиологического, психомоторного и речевого развития. Ребёнка необходимо полностью раздеть, обязательн в тёплом помещении. Осмотр кожи начинают с оценк цвета кожных покровов. Причины бледности кожных покровов анемия интоксикация церебральная гипоксия врождённые пороки сердца бледного типа вегетативно-сосудистая дистония спазм периферических сосудов гиповолемия. осле исключения анемии выясняют причину сосудисто- п спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия). ( имптомы гиповолемии с дегидратацией тканей сухость слизистых оболочек медленное расправление кожной складки шпадение большого родничка снижение диуреза 1илноз может быть локальными разлитым, постоянным I I рлнзиторным. 11ианоз губ, видимых слизистых оболочек — основные имптомы при врождённых пороках сердца с шунтиро- шпием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще на- Чшодается при врождённых пороках сердца синего типа Щи пример, при тетраде Фалло). Нысыпаиия на коже (экзантема) имеют значение для усыновления диагноза, оценки прогноза и тяжести состоянии ребёнка. Любая сыпь с геморрагическими элементами I |н*()уст дифференциальной диагностики с менингококко- ипй инфекцией. Пальпация большого родничка помогает диагностировать индром повышенного внутричерепного давления (при I идроцефалии, менингите, а также оценить наличие де- I идратации и её степень. Проявления болевого синдрома у ребёнка: ■ беспокойство плач нарушение сна срыгивание снижение аппетита. Тоническая диагностика боли у детей первого года жизни Головная боль, повышение внутричерепного давления, отёк мозга: и монотонный крику тремор подбородка и конечностей и пульсация большого родничка и положительный симптом Грефе — отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу и срыгивание □ рвота усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка. ■ Боль в конечности ограничение объёма активны движений Боль в животе частые движения ножками, поджимание их к живот прерывистое сосание соски срыгивание. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ Для детей первого года жизни характерны физиолог ческие тахикардия и тахипноэ (табл. Таблица 1. Возрастные нормы частоты сердечных сокращена (ЧСС), уровня артериального давления (АД, числа дыхательны движений (ЧДЦ) Показатель Возраст 1 месяц ГОД лет лет ЧСС, в минуту 140 120 100 Нормы взрослого человека АД систолическое мм рт.ст. 80 90 95 ЧДЦ, в минуту 40 30 20-25 Пульсовое давление во всех возрастных группах составлю ет 40-45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста зона отнс сительной сердечной тупости больше, чему школьников. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА При отсутствии словесного контакта у детей первых ле жизни уровень сознания определяют по активности ребён ка, как он следит за окружающими людьми и предметам играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита). Дети склонны к общемозговым реакциям, у них част развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги и песпецифические токсические энцефалопатии (нейро- тксикоз). Клинические проявления менингита симптом Кернига (до 3 мес жизни является физиологическим) — невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом к тазобедренном и коленном суставах симптомы Брудзинского: и верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине; и лобковый симптом Брудзинского — сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при давлении на область лобкового симфиза лежащего на спине больного; и нижний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставе при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах а также непроизвольное разгибание ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах при пассивном сгибании другой ноги в тех же суставах ригидность затылочных мышц гиперестезия на все раздражители элементы позы легавой собаки (когда больной лежит на боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами монотонный крик симптом подвешивания (симптом Лесажа) — сгибание ребёнком ног в коленных и тазобедренных суставах с удержанием их в этом положении, приподнимании ребенка за подмышечные впадины. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Причины абдоминальной боли у детей раннего возраста нарушения режима питания метеоризм запор инвагинация кишечника язвенно-некротический энтероколит Боль при инвагинации сопровождает появление крупных перистальтических волн, возникающих с периодичностью мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, двигать ножками. После прекращени перистальтической волны боль стихает. У старших детей выраженный абдоминальный синдро нередко наблюдается в ранней стадии сахарного диабета. Симптомы острого аппендицита постоянная боль в животе резкое уменьшение перистальтики кишечника вздутие живота. ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Факторы, определяющие выбор пути введения лекарственных препаратов тяжесть состояния больного предполагаемая длительность непрерывного введени препаратов; ш характер заболевания возраст пациента мануальные возможности медицинских работников. Подкожный путь введения препаратов не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средств в кровяное русло при экстренной ситуации. Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуациях, когда требуется экстренное воздействие препарата на организм. В случае необходимости неоднократного введения препаратов или инфузионной терапии в том числе в процессе транспортировки, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен) При невозможности катетеризации выполняют венепун кцию. Наиболее доступные вены для установки периферической катетера и венепункции: ■ вены локтевого сгибая вены тыльной стороны кисти (w. cephalica, metacarpa les dors ales)] ■ нона, расположенная кпереди от медиальной лодыжки г. saphena я иены, расположенные кпереди и вверх от ушной рако- нины, могут быть использованы у детей первого полугодия жизни (vv. temporales superficiales). Пнгратрахеальное введение препаратов п интубационную трубку (если была выполнена интубация через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъ екции. Доту препарата при этом пути введения удваивают. Jle- I решенное средство разводят в 1—2 мл изотонического |чи тора натрия хлорида. Общий объём препаратов при и/цкжратном введении может достигать 20-30 мл. Подъязычное введение обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе в условиях дефици- I и иремени для проведения венепункции. При этом прими шется правило «трёх двоек отступая на 2 см от края мшИюродка, иглой для внутримышечной инъекции входят ни I пубину 2 см в мышцы дна ротовой полости, в направ- н ннп к макушке, общее количество введённых препара- и hi не должно превышать 2 мл ( 1 мл для детей до 3 лет. Цнш препаратов стандартная, без разведения. Ректальное введение применяют в случае, когда требует ч постижение пиковой концентрации препарата в крови оме грее, чем при внутримышечной инъекции. Препара- I м шюдят в микроклизме, предварительно разведя 3—5 млн илого (37—40 С) изотонического раствора натрия хлорина, с добавлением 0,5—1,0 мл 70% этилового спирта let ии лоне вызовет инактивации препарата. Возмож- ннн доза вводимого лекарственного препарата составляет I К) мл. Внутримышечное введение применяют, когда необходимо i реднесрочное (в пределах 15—20 мин) воздействие ле- I крещенного средства. Лшп омические области для внутримышечных инъекций нерхнелатеральный квадрант ягодицы т. gluteus та xlmus); f ■ переднелатеральная часть бедра (т. rectus я латеральная часть плеча т. triceps brachii). Интраназальное введение целесообразно в ситуация когда желательно совместить экстренность введения препарата с воздействием на эпителий верхних дыхательны путей. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Проведение инфузионной терапии на догоспитально этапе врачом амбулаторно-поликлинического учрежд< ния обусловлено необходимостью стабилизировать состояние ребёнка до прихода врача СМП, подготовить ei к транспортировке в стационар. Используя внутривеннс капельное введение лекарственных препаратов, провода срочную коррекцию метаболических и электролитнь расстройств, восполнение объёма циркулирующей кровили плазмы. ИНТЕНСИВНОСТЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ Начальная интенсивность инфузионной терапии составляет млДкгсч) в случае, когда систолическое артериальное давление не ниже 60—80 мм рт.ст. (сохранён пуль на лучевой артерии) и состояние гемодинамики предположительно не ухудшится в пределах часа. Проведение инфузионной терапии с начальной интенсивностью мл/(кгхч) целесообразно в случае, когд систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт.ст нитевидный пульс на лучевой артерии) и вероятно ухудшение гемодинамики в пределах часа, а также при отсутствии положительного эффекта от начатой инфузионно] терапии в течение 20 мин. Инфузионную терапию с интенсивностью более 40 мл, (кгхч) проводят в случае определения пульса только н сонных артериях, а также при отсутствии в течение 20 мш положительной динамики на фоне терапии 40 млДкгхч). ( |'<)' IIIАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ начала внутривенно болюсно вводят 40% раствор ппокочы 5 мл/кг, затем капельно — 5% раствор глюкозы 1(1 мл/кг. ' |'< )ЧНАЯ КОРРЕКЦИЯ АЦИДОЗА И случае, когда неуда тся поддерживать стабильность п модмнамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст., I шкже при сердечно-лёгочной реанимации (CJIP), когда hi момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло более 10 мин, проводят инфузии 4% |ин шора натрия гидрокарбоната 1—2 мл/кг. ' 14)ЧНАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ Нподят 10% раствор кальция хлорида 1—2 мл/кг. Внут- ршкчпюе капельное введение адреномиметиков. Доза вводимого адреномиметика должна быть мини- чшп.пой, но достаточной для поддержания стабильной ге- моминамики с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст. |