Педиатрия - Мельникова (книга). Ш17Выполнено в соответствии с техническим заданием м инздравсоцразвит ия рф о вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников оказывающих первичную медикосанитарную помощь 1287вс от
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ При диагностике перелома необходимо учитывать следующие факторы обстоятельства травмы абсолютные признаки переломов (наличие хотя бы одного абсолютного признака служит основанием для подтверждения диагноза перелома костная деформация костная крепитация патологическая подвижность укорочение конечности относительные признаки переломов локализованная боль и болезненность при пальпации наличие припухлости, гематомы нарушение или отсутствие функции конечности ПЕРЕЛОМ ШЕЙКИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Условия получения травмы падение с опорой на вытя- i [утую руку, локоть, плечевой сустав. Клинические проявления локализованная боль и болезненность при пальпации в области плеча кровоизлияние отёк. ПЕРЕЛОМ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Условия получения травмы падение с опорой на локоть резкое выкручивание плеча прямой удар по плечу. Клинические проявления локализованная боль и болезненность при пальпации костная деформация костная крепитация патологическая подвижность возможно укорочение конечности. Особые указания Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии, исключить повреждение нервных стволов и магистральных артерий. Нельзя исследовать конечность на весу! ВЫВИХ ПЛЕЧА Условия получения травмы падение на вытянутую и от ведённую кзади руку. Клинические проявления резкая боль при попытке приведения плеча к грудной клетки пружинящее ощущение при попытке приведения плеча западение дельтовидной мышцы в области головки плеча. Особые указания Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии, исключить повреждение плечевого сплетения. ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ Условия получения травмы падение на вытянутую руку, плечевой сустав прямой удар Клинические проявления деформация ключицы патологическая подвижность припухлость крепитация отломков. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Клинические проявления локализованная боль и болезненность при пальпации наличие гематомы резкое ограничение функции сустава. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Условия получения травмы падение с упором на кисти рук прямой удар по предплечью, автомобильная авария. Клинические проявления деформация костей предплечья патологическая подвижность локализованная боль и болезненность при пальпа ции. ВЫВИХ БЕДРА Условия получения травмы автомобильные аварии падение с высоты. Клинические проявления: ш при заднем вывихе конечность согнута в тазобедренном и коленном суставе, приведена и ротирована внутрь при надлонном вывихе конечность выпрямлена, немного отведена и ротирована кнаружи, а головка бедренной кости прощупывается под пупартовой связкой при запирательном вывихе конечность согнута в тазобедренном суставе, отведена и ротирована кнаружи, а контуры тазобедренного сустава уплощены на стороне повреждения ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА Условия получения травмы прямые удары при автомобильных травмах «бамперные» переломы у пешеходов падение с высоты обвалы и различные несчастные случаи. Клинические проявления крайняя наружная ротация стопы симптом прилипшей пятки (симптом Гориневской) на стороне поражения — невозможность для больного, лежащего на спине, приподнять прямую ногу локализованная боль в области перелома укорочение конечности выраженное смещение отломков; ■ припухлость (гематома возможно развитие травматического шока. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Условия получения травмы падение на колени автомобильные аварии падение с высоты. Клинические проявления локальная боль увеличение сустава в объёме; ■ ограничение движений симптом баллотирования надколенника при переломе надколенника верхний отломок надколенника смещён кверху. ПЕРЕЛОМ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Условия получения травмы прямые удары поворот конечности при фиксированной стопе падение с высоты. Клинические проявления локальная боль припухлость костная деформация костная крепитация патологическая подвижность НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Неотложная помощь при переломах и вывихах заключается в обезболивании, обеспечении транспортной иммобилизации и доставке пострадавших в травматологическое отделение стационара. РАНЫ Раны различают резаные, колотые, колото-резаные, рваные, рубленые, ушибленные, отравленные и огне стрельные. ДИАГНОСТИКА Основные симптомы боль, зияние и кровотечение. Осложнения: шок, острая анемия, острая дыхательная недостаточность, инфицирование. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Остановка кровотечения При ранении сонной артерии пальцевое прижатие артерии сдавление сонной артерии с помощью пилота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластичного бинта (чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтовать следует через плечо противоположной стороны, поднятое и приведённое к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе руке, или использовать для этих же целей шину Крамера). □ При кровотечении из подключичной артерии резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток, при этом артерия пережимается между I ребром и ключицей прижатие подключичной артерии к I ребру (менее эффективный способ Иммобилизация конечности Обработка кожных покровов вокруг раны раствором йода и калия йодида или бензалкония хлорида ■ При колото-резаных ранах с ровными краями и незначительным кровотечением после применения подушки индивидуального пакета или салфетки накладывают давящую повязку Обширные загрязнённые раны после остановки кровотечения и обработки кожного покрова многократно обмывают струёй любого имеющегося в наличии антисептика (нитрофурал, фуразидин, этакридин, 0,5% раствор гидроксиметилхиноксилиндиоксида и др. После промывания раны на её поверхность накладывают влажно-высыхающую повязку с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков. Рекомендуют также наложение сорбционных повязок При пульсирующем артериальном кровотечении показано наложение жгута, в остальных случаях — ге- мостатической марли и давящих повязок При подозрении на ранение пищевода противопоказан приём чего-либо внутрь Пострадавших с ранениями конечностей доставляют в травматологические отделения, с полостными ранами — в хирургические. ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Условия получения травмы автомобильные аварии падение с высоты прямые удары. Виды травм грудной клетки переломы ребер повреждение лёгкого с образованием напряжённого пневмоторакса и гемоторакса ушиб лёгкого; ■ эмфизема средостения ушиб сердца. Симптомы: ■ боль в грудной клетке одышка цианоз кожных покровов и слизистых оболочек тахикардия отставание в акте дыхания одной из половин грудной клетки ■ деформация грудной клетки костная крепитация подкожная эмфизема симптомы напряжённого пневмоторакса резкое ухудшение общего состояния усиление одышки нарастание цианоза нарастание тахикардии повышение АД снижение или отсутствие голосового дрожания на стороне повреждения коробочный перкуторный звук отсутствие дыхательных шумов или наличие грубых шумов, характерных для разрывал гкого набухание ярёмных вен и смещение трахеи в здоровую сторону, что свидетельствует о смещении сре достения. Неотложная помощь Обезболивание ненаркотические анальгетики 50% раствор метами зола натрия 0,1 мл на 1 год жизни диазепам 0 ,1 мл/кг, ноне более 2 мл При напряжённом пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем межреберье по сред неключичной линии на стороне повреждения иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра грудную клетку не бинтуют Приоткрытых проникающих повреждениях — герметичная окклюзионная повязка накладывают непосредственно на кожу, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за её пределы не менее чем на 5 см фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы следует помнить о возможности развития клапанного или напряжённого пневмоторакса Транспортировка в положении полусидя Глава 10 Оспэые хирургические заболевания органов брюшной полости ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Боли в животе Боли развиваются обычно на фоне полного благополучия. Дети старшего возраста способны указать локализацию боли чаще сначала в области пупка, а спустя несколько часов в правой подвздошной области. В основном боли носят постоянный схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Младшие дети с возникновением болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести чужие руки от своего живота. Ночные боли — отличительный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли характерна для начала заболевания, затем она уменьшается и вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области — достоверный признак острого аппендицита у детей Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и кашлевой симптом Рвота в большинстве случаев однократная, вначале заболевания частая рвота с примесью желчи характерна на поздних стадиях при развитии перитонита. м Температура тела у старших детей вначале заболевания может быть нормальной или субфебрильной; у детей первых лет жизни нередко достигает 38—39 С ■ ЧСС: □ объективно отражает состояние брюшной полости вначале заболевания частота пульса соответствует температуре тела при нарастании деструктивных изменений прогрессирующая тахикардия не соответствует температуре тела Язык обычно сухой, обложен беловатым налётом; сухой с серым налётом — при развитии перитонита Функция кишечника у детей, как правило, не нарушена, однако возможен предшествующий запор Общее состояние На ранних стадиях заболевание мало влияет на общее состояние ребёнка. □ С наступлением перфорации состояние ухудшается резко обостряется боль, распространяясь навесь живот глаза у ребёнка вваливаются заостряются черты лица. Особенности острого аппендицита у детей первого года жизни встречается редко острое начало отказ от груди частые движения ножками диспепсический стул многократная рвота температура тела 38—39 С пассивное мышечное напряжение приповерхностной пальпации вовремя сна при глубокой пальпации ребёнок пробуждается, отталкивает руку врача, становится беспокойным. Встречаются разнообразные отклонения клинической картины при тазовом, ретроцекальном, подпечёночном расположении червеобразного отростка. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Следует проводить с пневмонией, плевритом, копро- стазом, глистной инвазией, почечной коликой, предменструальными болями у девочек, острыми кишечными за болеваниями. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ При малейшем подозрении на острый аппендициту ребёнка необходима госпитализация в хирургическое отделение Введение обезболивающих препаратов противопока зано! ПИЛОРОСТЕНОЗ ДИАГНОСТИКА Усиление срыгиваний, переходящих в рвоту не сразу, чаще на й неделе жизни. Рвота сначала один или два раза в сутки, затем учащается (после каждого кормления, потом вновь становится редкой, фонтаном, и большей по объёму. Ребенок теряет в массе тела, появляются симптомы эксикоза. Стул редкий, уменьшается диурез. В эпигастральной области определяется перистальтика типа песочных часов». НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Госпитализация в детский хирургический стационар. Не вводить анальгетики, спазмолитики до уточнения диагноза. ИНВАГИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА Инвагинация кишечника — внедрение какого-либо отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка. Инвагинации наиболее часто встречаются в возрасте 4— 5 мес, обычно при изменении пищевого режима ребёнка введении прикорма, густой пищи и т.д.). У детей старшего возраста возможно развитие инвагинации вследствие механических причин (полипы, дивертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т.д.). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Внезапное начало у здорового ребёнка. ■ Сильная схваткообразная боль в животе боли приступообразного характера, с периодичностью домин, часто сопровождаются рвотой ребёнок сильно кричит, не спит, отталкивает грудь матери, судорожно двигает ножками, вертится в постели, не находя себе места затем на несколько минут становится адинамичным, вялым, апатичным кожные покровы бледные, покрыты холодным потом общее состояние ребёнка прогрессивно ухудшается Выделение крови из заднего прохода в виде малинового желе, через 4—5 ч после первого приступа боли в животе Задержка стула и газов проявляется спустя 6—10 ч (впервые часы заболевания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника Пальпируемый инвагинат в виде колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости походу толстой кишки, чаще в правом подреберье Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика кишечника не являются характерными признаками инвагинации кишечника. Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагинации, так как при поступлении ребёнка в стационар впервые ч от начала заболевания существует вероятность консервативного расправления инвагината без оперативного вмешательства. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Экстренная госпитализация в хирургический стационар, где по возможности проводят консервативную терапию, а при отсутствии эффекта — оперативное лечение ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Острый панкреатит — острый воспалительный процесс, развивающийся в результате повреждающего воздействия комплекса панкреатических ферментов, преждевременно активированных в самой ткани поджелудочной железы. Виды острого панкреатита: ш острый интерстициальный панкреатит (наиболее характерный для детей острый геморрагический панкреатит острый гнойный панкреатит. Клинические проявления панкреатита определяются возрастными морфофункциональными особенностями поджелудочной железы. Факторы, провоцирующие приступ острого панкреатита нарушение питания травма живота; ш вирусная инфекция. Клинические проявления приступообразная боль в верхней половине живота ив левом подреберье боль уменьшается в положении лёжа на животе или согнувшись на левом боку диспептические явления чувство тяжести, распирания; □ метеоризм отрыжка вздутие живота изнуряющая тошнота многократная, не приносящая облегчения рвота с примесью желчи при тяжёлой форме рвотные массы имеют вид кофейной гущи»; ш возможна субфебрильная температура тела кожные покровы бледные, субиктеричные, с мраморным оттенком и липким потом иногда могут быть геморрагии типа мелкоточечной сыпи ■ язык сухой брадикардия сменяется тахикардией, опережая подъ ём температуры тела артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией, вплоть до развития коллапса живот мягкий, напряжённый в проекции поджелудочной железы болезненность при пальпации в эпигастральной области, под мечевидным отростком, в левом и правом подреберье иррадиация боли в спину или в левое подреберье, нарастание боли после пальпации. Особенности клинической картины при некрозе поджелудочной железы боли в животе интенсивные, упорные, постоянные, с широкой зоной иррадиации неукротимая рвота состояние больного тяжёлое; ■ акроцианоз; а экхимозы или петехиальные высыпания на передней поверхности живота ив поясничной области вздутие живота глубокая пальпация затруднена; ш перистальтические шумы прослушиваются плохо коллапс шок. Неотложная помощь исключение энтерального питания холодна эпигастральную область перед транспортировкой — внутривенно или внутримышечно 2% раствор папаверина 0,1—0,2 мл на 1 год жизни или дротаверин в дозе от 0,3 до 2,0 мл (в зависимости от возраста в случае отсутствия эффекта — 0,1% раствор атропина 0,05 мл на 1 год жизни внутривенно или подкожно антигистаминные препараты внутривенно или внутримышечно 2,5% раствор прометазина или 2% раствор хлоропирамина 0,1—0,15 мл на 1 год жизни, ноне более 1 мл или клемастина 0,1 мг на 1 год жизни, ноне более 3 мг в сутки ■ при неукротимой рвоте — внутримышечно метокло- прамид 0,1 мл на 1 год жизни, ноне более 1 мл экстренная госпитализация в хирургический стационар. ОСТРОЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Острое желудочно-кишечное кровотечение — патологическое состояние, сопровождающееся выходом любого объёма крови из сосудистого русла в просвет желудочно- кишечного тракта при повреждении целостности или повышении проницаемости стенки сосудов. Виды кровотечений пищеводные желудочные кишечные сочетанные. Причины кровотечений у детей и подростков язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (чаще варикозное расширение вен пищевода (реже синдром Маллори—Вейсса; ■ острый геморрагический гастрит. ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Установление наличия и места кровотечения Оценка состояния и цвета выделяющейся крови алая кровь через рот — кровотечение из лёгких, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудка рвота кофейной гущей — желудочное или дуоденальное кровотечение примесь яркой красной крови в кале — кровотечение из нижних отделов кишечника мелена (выделение кала в виде липкой массы чёр ного цвета) кровотечение из тонкой кишки Важный признак кровотечения — анемия разной степени выраженности Неотложная педиатрия ш Уточнение степени кровопотери мелена соответствует кровопотере объёмом не менее 80 мл при кровопотере 350-400 мл у детей школьного возраста наблюдают лишь лёгкую тошноту, озноб, сухость во рту и общую слабость пульс и АД обычно не изменяются при кровопотере более 400-500 мл присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, резкая общая слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, выраженная тахикардия, снижение АД, развивается геморрагический шок. Во всех случаях при остром желудочно-кишечном кровотечении необходимо оценить тяжесть кровотечения, состояние жизненно важных функций, установить место кровотечения и решить вопрос о госпитализации. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ш транспортировка на носилках, при коллапсе — в положении Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом носилок исключение энтерального питания обеспечение покоя пузырь со льдом или холодной водой на живот приём внутрь (небольшими глотками) 5% раствора аминокапроновой кислоты до 300-400 мл внутривенно или внутримышечно 12,5% раствор этам- зилата до 2 мл внутривенно 10% раствора кальция хлорида 1 мл на год жизни блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 50 мг или фамотидин 20 мг) или ингибиторы протонного насоса (омепразол 40 мг) внутривенно инфузии плазмозамещающих препаратов сначала внутривенно струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. — капельно; ■ оксигенотерапия через маску или трансназальные зонды ■ экстренная госпитализация в хирургическое отделение (в направлении на госпитализацию обязательно указывают степень кровопотери противопоказано введение симпатомиметических и кардиотонических средств, которые усиливают кровотечение, и антацидов; промывание желудка холодной водой не эффективно. |