Педиатрия - Мельникова (книга). Ш17Выполнено в соответствии с техническим заданием м инздравсоцразвит ия рф о вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников оказывающих первичную медикосанитарную помощь 1287вс от
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ФИМОЗЕ Острая задержка мочи — невозможность или недостаточность самостоятельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеис пускание. Возможная причина у детей раннего возраста — фимоз сужение наружного отверстия крайней плоти). Скопление отделяемого в области крайней плоти вызывает боль и отёк, что приводит к баланопоститу (воспалению кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти) и вторичному рубцеванию вследствие воспалительного процесса. Другая причина острой задержки мочи у детей — ущемление камня мочевого пузыря в уретре. При этом отмечаются резкие боли в животе при мочеиспускании. Неотложная помощь успокоение больного сокращение приёма жидкости экстренная госпитализация в хирургический стационар Глава 11 Неотложные состояния в оториноларингологии НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Дифференциальная диагностика: ш кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода желудочно-кишечные кровотечения лёгочные кровотечения. Неотложная помощь обеспечение вертикального положения больному введение внос турунды с 6-8 каплями 0,01% раствора нафазолина или 3% раствора пероксида водорода, прижать крыло носа к перегородке на несколько мин. можно использовать гемостатическую губку повторный осмотр ротовой части глотки в случае остановки кровотечения извлекать турунду не следует для извлечения турунды целесообразно обратиться к врачу, а также для исключения соматических заболеваний к педиатру в случае продолжения кровотечения — госпитализация в многопрофильный стационар в положении сидя или с поднятым головным концом носилок. ФУРУНКУЛ НОСА Чаще локализуются на кончике носа, в преддверии и дна полости носа. Клинические проявления лихорадка от субфебрильной до высокой явления общей интоксикации ограниченная инфильтрация гиперемия отёк (может распространяться навеки, губы, щёки). ■ болезненность; Неотложная помощь 50% раствор метамизола натрия внутримышечно в дозе не более 1,0 мл, 0,1 мл на 1 год жизни ■ госпитализация больного в дежурное ЛОР-отделение или многопрофильный стационар. ПАРАТОНЗИЛЛИТ Клинические проявления боль в горле затруднение глотания или невозможность полностью открыть рот вследствие тризма асимметрия глотки отклонение и отёк язычка саливация; ■ регионарный лимфаденит высокая лихорадка явления интоксикации общее состояние тяжёлое. Неотложная помощь 50% раствор метамизола натрия внутримышечно в дозе 0,1 мл на 1 год жизни 1% раствор прометазина внутримышечно в дозе 0,1' мл на 1 год жизни, ноне более 1,0 мл госпитализация в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар. ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС Чаще развивается у детей раннего возраста. Клинические проявления: а лихорадка интоксикация затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении выбухание задней стенки глотки (опасность стенози- рования гортани); а гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки; а увеличение и болезненность при пальпации нижнечелюстных и латеральных шейных лимфатических узлов; а вынужденное положение головы с отклонением в сторону абсцесса. Возможные осложнения: в стеноз гортани ■ медиастинит; ■ тромбоз внутренней ярёмной вены сепсис. Неотложная помощь при угрозе или развитии стеноза гортани — пункция и аспирация содержимого абсцесса, восстановление проходимости дыхательных путей госпитализация в положении сидя в отделение или многопрофильный стационар. ОСТРЫЙ отит bКлинические проявления лихорадка до 38—39 С боль в ухе снижение слуха может быть шум в ухе у детей первого года жизни диспептический синдром выбухание родничка беспокойство, нарушение сна появление менингеальных симптомов возможно гнойное отделяемое при надавливании на козелок — болезненность, крик, беспокойство (для детей 1 года жизни). Неотложная помощь 50% раствор метамизола натрия в дозе 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно 1% раствор прометазина в дозе 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно в начальной стадии заболевания — сосудосуживающие капли внос раствор нафазолина 3-5 капель в начальной стадии заболевания — сухое тепло, согревающий компресс на область уха при условии отсутствия перфорации — 1% раствор ди- оксидина по 2 капли в ухо; ш при наличии патологического отделяемого — стерильная турунда в наружный слуховой проход экстренная госпитализация в ЛОР-отделение или многопрофильный стационар Глава 12 Неотложные состояния в офтальмологии ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГЛАЗА Закрытые травмы глаза возникают вследствие повреждений тупыми предметами. По степени тяжести различают лёгкие травмы, средней степени тяжести и тяжёлые. ТРАВМА ВЕК Клинические проявления Травмы лёгкой степени подкожные и подконъюнктивальные кровоизлияния надрывы краёв век Травмы средней степени тяжести выраженные подкожные кровоизлияния надрывы свободного края или небольшие (до 3—5 мм) раны век Травмы тяжёлой степени значительные рвано-ушибленные раны частичные отрывы веку медиального (с повреждением слёзных канальцев) или у латерального углов полные отрывы век (очень редко). Неотложная помощь введение антибактериального препарата обезболивание наложение монокулярной повязки при контузиях средней и тяжёлой степени в случае наличия рвано- ушибленных ран обязательное направление к офтальмологу. В ряде случаев контузии век сопровождаются повреждениями глазного яблока или глазницы ТРАВМА ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Клинические проявления Травмы лёгкой степени тяжести незначительное снижение остроты зрения кровоизлияния под конъюнктиву небольшая отёчность роговицы острота зрения сохранена или снижена незначительно Травмы средней степени тяжести некоторая деформация зрачка или мидриаз вследствие надрывов зрачкового края радужки возможно — небольшая гифема (мениск с горизонтальным уровнем высотой 1—2 мм острота зрения сохранена или снижена в небольшой степени Травмы тяжёлой степени значительное (более чем в два раза) снижение остроты зрения обширные кровоизлияния под конъюнктиву (гипо- сфагмы); □ частичное или полное заполнение кровью передней камеры (гифема); □ деформация зрачка вследствие отрыва корня радужки (иридодиализ); □ зрачок может быть невиден (глаз залит кровью в случае подконъюнктивального разрыва склеры, когда раны капсулы глаза невидно, но имеются тяжелейшие повреждения внутренних структур — гипотония глаза (глаз мягкий значительное снижение зрительных функций следует расценивать как тяжёлую травму. Неотложная помощь Пострадавшего следует с бинокулярной повязкой в положении лёжа госпитализировать в специализированный стационар. ТРАВМА ГЛАЗНИЦЫ Клинические проявления Травмы лёгкой степени □ незначительная диплопия; □ ограничение подвижности глазного яблока Травмы средней степени тяжести болевой синдром небольшие изменение положения глазного яблока и ограничение подвижности умеренная диплопия. ■ Травмы тяжёлой степени экзофтальм или энофтальм; □ ограничение движения глаза вплоть до полной неподвижности (офтальмоплегия); □ птоз (может маскироваться отёком века дефект костного края орбиты в зоне выраженной локальной болезненности (вместе перелома) — симптом ступеньки крепитация (эмфизема при переломе внутренней стенки глазницы значительное снижение остроты зрения вплоть до отсутствия светоощущения, что может быть обусловлено сдавлением центральной артерии сетчатки или зрительного нерва ретробульбарной гематомой или реактивным отёком тканей глазницы, а также повреждением зрительного нерва в глазнице или в его канале (травматическая оптикопатия); □ синдром верхне-глазничной щели птоз, офталь моплегия (ограничение или отсутствие движения глаза, нарушение чувствительности в зоне проекции первой ветви тройничного нерва. Неотложная помощь при контузиях средней степени тяжести или тяжёлых: □ введение анальгетиков наложение бинокулярной повязки госпитализация в положении лёжа на носилках в офтальмологический стационар прил гких контузиях — амбулаторное лечение под наблюдением окулиста ОЖОГИ ГЛАЗ Виды ожогов химические термические при воздействии лучистой энергией (при мощных вспышках, взрывах, вольтовой дуге, воздействии интенсивным видимым светом со значительной долей ультрафиолетового спектра). Клинические проявления ш Ожоги лёгкой степени небольшая резь, светобоязнь опалённые ресницы умеренная гиперемия и отёк кожи веки конъюнктивы роговица прозрачная Ожоги средней степени тяжести выраженная резь, светобоязнь умеренная гиперемия, отёк век образование пузырей отёк конъюнктивы (хемоз); □ незначительное помутнение роговицы, ш Ожоги тяжёлой степени блефароспазм (пострадавший не может открыть глаза образование струпа (некроз кожи век серые плёнки на конъюнктиве мутная роговица (вид матового стекла или фарфоровой пластинки»). Неотложная помощь При ожогах лёгкой степени — амбулаторное лечение под наблюдением окулиста При ожогах средней степени тяжести и тяжёлых — госпитализация в стационары в случае изолированных ожогов — в офтальмологический стационар в случае сочетанных ожогов с распространением на другие части тела — в ожоговые центры или отделения ■ При выраженном болевом синдроме и блефароспазме: □ введение анальгетиков 2% растворы прокаина, тримекаина, лидокаина в каплях При химических ожогах в случае попадания в глаза порошкообразного химического вещества — удаление его сухим тампоном промывание глаз струёй нейтрализатора 2% раствора гидрокарбоната натрия при ожогах кислотами 2% раствора борной кислоты при ожогах щелочами при отсутствии нейтрализаторов — струёй воды в течение 20—30 мин в случае наличия частиц химического вещества в конъюнктивальной полости необходимо вывернуть верхнее и нижнее веки и удалить вещество с помощью влажного тампона закладывание за веко глазной мази с антибиотиком (1% тетрациклиновая или 1% эритромициновая мазь При термических ожогах удаление поверхностных инородных тел закладывание глазной мази с антибиотиком Наложение повязки навеки и лицо не показано Глава 13 Экстремальные состояния ОЖОГОВАЯ ТРАВМА Ожог — разновидность травмы, полученной в результате местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества или ионизирующего излучения. Ожоговая болезнь характеризуется стадийностью течения, местными и общими клиническими проявлениями. Диагностика Определение площади и глубины ожога Площадь ожога оценивают по правилу девяток или правилу ладони (у детей до 5 лет лучше использовать правило ладони голова, шея — 9%; — верхняя конечность — 9%; — нижняя конечность — 18% (х задняя поверхность туловищах передняя поверхность туловищах промежность — 1%; — площадь ладони пострадавшего — 1 % поверхности тела Глубину поражения определяют последующим признакам я степень — покраснение и отёк кожи я степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей с ярко-розовым, очень болезненным дном степень ЗА — повреждение кожи до сосочкового слоя сформированием тонкого светло-коричнево го или белёсого струпа, болевая чувствительность при этом снижена степень ЗБ — поражение всей толщины кожи ожоги представлены плотными струнами, через который просвечивает рисунок тромбированных вен, болевая чувствительность при этом отсутствует я степень — поражение всей толщины кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции рана чёрного или серо-жёлтого цвета, сухая, болевая чувствительность при этом отсутствует Выявление термоингаляционного поражения в случае ожогов лица, шеи и верхней половины грудной клетки следует предполагать ожог дыхательных путей наиболее тяжёлое поражение наступает при вдыхании раскалённого пара ранние симптомы — осиплость голоса, лающий кашель характерный признак — выделение чёрной мокроты Выявление отравления угарным газом следует предполагать отравление угарным газом в следующих случаях получение пострадавшим ожога в закрытом помещении жалобы на головную боль нарушение сознания различной степени в сопроводительном документе необходимо указать обстоятельства травмы и симптомы отравления угарным газом Наличие ожогового шока У детей после первого года жизни ожоговый шок развивается в случае поражения более 10% поверхности тела, ау детей первых месяцев жизни — при поражении более Неотложная помощь Прекращение действия поражающего фактора снять одежду, удалить фрагменты тлеющей одежды □ если площадь поражённой поверхности не превышает 20%, охладить поражённую поверхность проточной водой в течение 5—10 мин (при химических ожогах — в течение 20 мин закрыть ожоговую поверхность стерильной или чистой пелёнкой (простынёй). ■ В случае ожога дыхательных путей — интубация трахеи При подозрении на отравление угарным газом — ингаляция 100% кислорода через маску, при коме — ИВЛ 100% кислородом в течение 1,5 ч При декомпенсированном шоке — инфузионная терапия солевыми растворами (раствор глюкозы не показан) с интенсивностью, чтобы систолическое АД приближалось к 90 мм рт.ст., а почасовой диурез превышал 1 млДкгхчас). ■ Обезболивание любым из имеющихся в наличии анальгетических средств метамизол натрий 10 мг/кг; □ трамадол 2 мг/кг; □ морфин 2 мг/кг внутривенно или внутримышечно кетамин 4 мг/кг внутримышечно или 2 мг/кг внут ривенно. Показания к экстренной госпитализации площадь ожогов й степени более 10% поверхности тела площадь ожогов й степени у детей первых трёх лет жизни более 3% и старше трех лет — более 5% поверхности тела электроожоги; ■ химические ожоги радиационные ожоги ожог дыхательных путей глубокие ожоги лица, кистей и стоп, крупных суставов, промежности ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ Виды отравлений парентеральные (подкожный, внутримышечный и внутривенный путь попадания яда в организм быстрое развитие клинических симптомов (минуты часто носят ятрогенный характер ингаляционные быстрое развитие клинических симптомов (от минут до часов часто представляют опасность для человека, оказывающего помощь часто групповой характер поражения энтеральные: □ средняя скорость развития клинических симптомов от часов до суток может быть групповой характер поражения через кожу и слизистые оболочки медленное развитие клинических симптомов (от часов до нескольких суток часто носят кумулятивный характер. Особенности отравлений у детей Наиболее частая причина — неосторожность Отсутствие достоверной информации о том, что ив каком количестве съел ребёнок: □ опасаясь реакции взрослых, дети могут скрывать сведения об отравляющем веществе вкусовые параметры веществ не являются значимыми для ребёнка. Диагностика Необходимо уточнить следующие данные анамнеза ш отравляющее вещество и его количество путь введения время с момента поступления вещества в организм до осмотра время от момента контакта с веществом до возникновения первых признаков отравления характер и скорость развития симптомов отравления оказанная помощь до прибытия врача ■ в случае энтерального отравления — время последнего приёма пищи и её характер. Степени тяжести лёгкая — без нарушения жизненно важных функций организма средняя — с нарушением жизненно важных функций, но без развития угрожающих жизни состояний тяжёлая — с развитием угрожающих жизни состояний. Клинические проявления ЦНС: □ изменение поведения любая степень угнетения сознания психомоторное возбуждение галлюцинации, делирий судороги изменения рефлексов (зрачковый, кашлевой, глотательный, роговичный). ■ Сердечно-сосудистая система тахикардия, брадикардия, аритмии острая сосудистая недостаточность острая сердечная недостаточность артериальная гипотензия или гипертензия Дыхательная система тахипноэ или брадипноэ; □ патологические типы дыхания отёк лёгких. ■ Кожа и слизистые оболочки изменения окраски и влажности Мышечная система изменения тонуса ЖКТ: □ тошнота рвота изменения перистальтики Печёночная недостаточность Почечная недостаточность. Неотложная помощь Контроль ABCD, поддержание жизненно важных функций ■ Удаление не всосавшегося яда смывание вещества проточной водой с кожи и слизистых оболочек при попадании яда на конъюнктиву (роговицу) — смывание изотоническим раствором натрия хлорида Мероприятия при энтеральном отравлении до приезда бригады СМП следует вызвать рвоту путём надавливания на корень языка вызывать рвоту нельзя у пациентов в сопоре и коме, при отравлении раздражающими жидкостями и продуктами нефти зондовое промывание желудка в течение 24 ч с момента отравления предпочтительное положение пациента — сидя, при нарушении сознания — лёжа, голова повёр нута набок глубину введения зонда определяют по расстоянию от резцов до мечевидного отростка или по выходу из зонда газа в качестве отмывающей жидкости используют воду комнатной температуры, у детей до года — изотонический раствор натрия хлорида рассчитывают количество жидкости 1 л/год до чистых водно не более 10 л, детям до года — 100 мл/кг, ноне более 1 л после промывания желудка по зонду вводят энте росорбент: лигнин гидролизный в дозе 1 чайная ложка на год жизни в случае развития глубокой комы (угнетения кашлевого рефлекса) и других угрожающих жизни состояний перед зондовым промыванием желудка выполняется интубация трахеи при подозрении на отравление препаратами холи- номиметического действия, а также при брадикардии до промывания желудка вводят 0,1% раствор атропина 0,1 мл на 1 год жизни, детям до года — 0,1 мл ■ Мероприятия при ингаляционном отравлении летучими веществами вынести пострадавшего из зоны поражения при наличии самостоятельного адекватного дыхания или проведении ИВЛ аппаратным методом (включая ручную ИВЛ мешком Амбу) — оксигенация увлаж нённым кислородом (30-60% смесь, при развитии признаков сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности — 100% кислород при ИВЛ рот в рот или рот в ротное обязательна защита реаниматора для избежания отравления ингаляционным веществом, выдыхаемым пострадавшим, необходимо дышать через увлажнённую водой марлевую салфетку нельзя пользоваться телефоном, электрическим звонком, освещением и зажигать спички в помещении, где ощущается запах газа, — это может вызвать пожарили взрыв Антидотная терапия (проводят только при установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине при отравлении фосфорорганическими соединениями — 0,1% раствор атропина внутривенно или внутримышечно до расширения зрачков пациента при отравлении железосодержащими препаратами — дефероксамин 15 мг/кг внутривенно или внутримышечно при отравлении клонидином — метоклопрамид 0,05 мл/кг внутривенно или внутримышечно, ноне более 2 мл при отравлении препаратами холинолитического действия — аминостигмин 0,01 мг/кг внутривенно или внутримышечно при отравлении препаратами галоперидола — три- гексифенидил 0,1 мг на 1 год жизни внутрь При оказании помощи более чем одному человеку нельзя оставлять пострадавшего (пострадавших, находящегося без сознания, в положении, при котором может произойти нарушение проходимости дыхательных путей Если нет возможности поддерживать проходимость дыхательных путей с помощью специальных методов например, воздуховодов или интубации, то пострадавшего (пострадавших) укладывают в устойчивое положение на боку Все дети с подозрением на острое отравление нуждаются в госпитализации |