Педиатрия - Мельникова (книга). Ш17Выполнено в соответствии с техническим заданием м инздравсоцразвит ия рф о вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников оказывающих первичную медикосанитарную помощь 1287вс от
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
КРАПИВНИЦА Клинические проявления крапивницы внезапное появление волдырей, окружённых зоной гиперемии, возвышающихся над уровнем кожи, стен денцией к слиянию отёк; * зуд субфебрилитет. Неотложная помощь прекратить введение аллергена при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты лигнин гидролизный, активированный уголь 1 гДкгхсут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка и внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, ноне более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глвдкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 2% раствор хлоропирамина, или 2,5% раствор прометазина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни (0,025 мг/кг); ■ внутривенно или внутримышечно ввести глюкокорти- коиды в пересчёте на преднизолон 2 -4 мг/кг. Показания к госпитализации повторное возникновение локализованной аллергической реакции развитие осложнений стеноз гортани генерализованные формы аллергических реакций Глава б Неотложные состояния при сахарном диабете Неотложные состояния при сахарном диабете у детей Диабетическая кетонемическая кома Диабетическая гиперосмолярная кома Лактат-ацидоз. ■ Гипогликемические состояния. Особенности сахарного диабета у детей я всегда инсулинозависимый; ■ лабильность течения. Псе дети с подозрением на впервые обнаруженный сахарный диабета также все дети с клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии подлежат госпитализации в отделение эндокринологии стационара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА Клинические проявления Стадия прекомы: □ уровень сознания варьирует от оглушения до сопора кожные покровы сухие, тёплые; □ тургор тканей незначительно снижен слизистые оболочки суховаты тахипноэ; □ запах ацетона в выдыхаемом воздухе синусовая тахикардия АД в пределах нормальных значений уровень глюкозы крови более 15 ммоль/л; □ полиурия; □ глюкозурия; □ кетонурия; □ возможен синдром острого живота Стадия комы больной без сознания (сопор переходит в кому кожные покровы сухие, холодные, с мраморное - тью»; □ тургор тканей снижен, кожная складка расправляется плохо шумное, глубокое, редкое дыхание (дыхание Кусс- мауля); □ запах ацетона в выдыхаемом воздухе синусовая тахикардия артериальная гипотензия признаки гипокалиемии при электрокардиографии ЭКГ уровень глюкозы крови более 15 ммоль/л; □ олигурия, затем анурия высокая удельная плотность мочи глюкозурия; □ кетонурия (+ + и более). Дифференциальная диагностика гипогликемия отравления черепно-мозговая травма нейроинфекции; ■ синдром острого живота». ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА Диабетическая гиперосмолярная кома — менее частое осложнение сахарного диабета, с более медленным развитием по сравнению с диабетической кетонемической комой. Клинические проявления ранние неврологические расстройства гипертонус мышц нистагм; □ слабоположительные менингеальные знаки судороги гипертермия ■ пы раженные признаки дегидратации синусовая тахикардия артериальная гипотензия гипергликемия более 40 ммоль/л; ■ олигурия вплоть до анурии ныраженная глюкозурия без кетонурии; ■ отсутствие дыхания Куссмауля и запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нфференциальная диагностика отличие от диабетической кетонемической комы, при каустической гиперосмолярной коме на фоне выражении) дегидратации и высокой гипергликемии отсутствуют признаки кетоацидоза. Выявление неврологической сим- шомагики, характерной для диабетической гиперосмо- шрпой комы, может вести к ошибочному диагнозу органической патологии ЦНС. ЛАКТАТ-АЦИДОЗ Клинические проявления быстрое развитие комы (в течение нескольких часов предшествующая боль в мышцах и за грудиной тошнота, рвота диарея нарушение сознания по мере усугубления ацидоза, перед развитием сопора — возбуждение; я кожные покровы бледные, с мраморностью, холодные дегидратация не выражена тахипноэ; ■ дыхание Куссмауля; ■ артериальная гипотензия вплоть до развития коллапса олигурия с последующей анурией гипергликемия глюкозурия; ■ кислая реакция мочи отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, ги- перкетонемии и кетонурии. Дифференциальная диагностика другие диабетические комы заболевания, сопровождающиеся выраженным метаболическим ацидозом. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ КОМ АХ Срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии стационара, имеющего отделение реанимации и интенсивной терапии Проведение синдромного лечения для восстановления и поддержания жизненно важных функций Регидратация изотоническими растворами 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор альбумина 20 млДкгхч) или более (доза одинакова и для натрия хлорида, и для альбумина) по правилам выполнения инфузионной терапии на догоспитальном этапе При лактат-ацидозе — обязательное внутривенное вливание раствора натрия гидрокарбоната 2 мл/кг. ■ Введение инсулина на догоспитальном этапе применяют только в случае длительной транспортировки в стационар и при наличии возможности контроля уровня глюкозы крови в динамике. При соблюдении этих условий инсулин короткого действия вводят микро- I струйно 0,1 едДкгхч). Дозу подбирают таким образом, чтобы скорость снижения уровня глюкозы крови не превышала 5 ммоль/ч. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ Причины ГС при сахарном диабете — нарушение режима приёма пищи и передозировка сахаропонижающих препаратов. Развитию ГС способствуют хроническая почечная недостаточность, хроническая недостаточность коры надпочечников, приём этанола, салицилатов, (3-адреноблокаторов. Клинические проявления Начальная стадия (на этой стадии ГС может быть купировано приёмом углеводсодержащих продуктов □ слабость чувство голода тревога головная боль потливость Развёрнутая стадия психомоторное возбуждение, затем оглушение, сопор и кома клонико-тонические судороги выраженная потливость тургор тканей нормальный тахикардия вначале повышение АД, затем его снижение уровень глюкозы крови менее 3,3 ммоль/л. Дифференциальная диагностика диабетическая кетонемическая кома диабетическая гиперосмолярная кома эпилепсия энцефалит черепно-мозговая травма (ЧМТ); ■ отравления. Неотложная помощь срочная госпитализация больного в отделение эндокринологии при сохранённом сознании — быстрое введение через рот легкоусвояемых углеводов при нарушении сознания — внутривенное введение 20—40% раствора глюкозы 2 мл/кг до выхода больного из комы, прекращения судорог при восстановлении сознания — введение легкоусвояемых углеводов внутрь в случае отсутствия эффекта — повторное введение 20-40% раствора глюкозы до 5 мл/кг; ■ при сохраняющемся нарушении сознания, судорогах — капельное введение 5% раствора глюкозы по пути следования в стационар Глава 7 Неотложные состояния в детской неврологии ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА Клинические особенности травмы головного мозга у детей возможность отсутствия выраженных неврологических симптомов в течение нескольких часов после лёгкой травмы головного мозга относительная ценность анамнестических сведений отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей младшего возраста, у детей старшего возраста — потеря сознания только в 57% случаев субъективизм в интерпретации неврологической картины быстротечность неврологической симптоматики преобладание общемозговых симптомов над очаговыми отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях относительно редкое развитие внутричерепных гематом частое развитие отёка головного мозга хороший регресс неврологических симптомов. 1акрытые ЧМТ: ■ сотрясение головного мозга (без подразделения на степени ушиб лёгкой, средней и тяжёлой степеней сдавление мозга, часто появляющееся на фоне ушиба. 11ричиной сдавления мозга чаще всего бывает внутриче- ргипая гематома, но сдавить мозг могут и отломки костей мсрепа при так называемом вдавленном переломе Диагностика ЧМТ ■ Факт удара головой или по голове в анамнезе Визуально определяемые повреждения мягких тканей головы или костей черепа Визуально определяемые признаки перелома основания черепа Нарушения сознания Прил гкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга лёгкой степени) у детей дошкольного возраста потеря сознания бывает редко Градация нарушений сознания Ясное сознание ребёнок полностью ориентирован, адекватен и активен Умеренное оглушение ребёнок в сознании, частично ориентирован, сонлив, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно и односложно Выраженное оглушение ребёнок в сознании, но дезориентирован, сонлив, глаза закрыты, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб, выполняет простые команды Сопор ребёнок без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, однако контакта с больным установить неуда тся. Хорошо локализует боль отдёргивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгиба тельные движения в конечностях Умеренная кома ребёнок без сознания («непро буждаемость»). На боль реагирует общей реакцией вздрагивает, проявляет беспокойство, ноне локализует боль, не защищается. Жизненно важные функции устойчивы, с хорошими параметрами Глубокая кома ребёнок без сознания («непробуж- даемость»), не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминирует тонус разгибателей Запредельная кома ребёнок без сознания (не- пробуждаемость»), не реагирует на боль. Порой совершает спонтанные разгибательные движения Мышечная гипотония, арефлексия. Жизненно важные функции грубо нарушены самостоятельное дыхание отсутствует, тахикардия 120 в мин, артериальное давление не превышает 70 мм рт.ст. Расстройства памяти Характерны для пострадавших со средней или тяжё лой степенью тяжести ушиба головного мозга, для детей с длительной потерей сознания Если ребёнок не помнит событий, произошедших до травмы, говорят о ретроградной амнезии, если после травмы — об антероградной. Головная боль Характерна для всех пострадавших, за исключением детей до 2 лет Боль носит диффузный характер и прил гкой травме не мучительная, стихает в покое, не требуя применения анальгетиков. Рвота. □ Характерна для всех пострадавших. и Как правило, прил гкой травме рвота однократная, при тяжёлой — повторная. Симптомы поражения черепных нервов нарушение иннервации зрачков вялость реакции на свет, вплоть до отсутствия реакции при тяжёлой травме; и зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными; и анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе; и девиация языка, асимметрия лица при зажмурива нии, оскаливании (стойкость асимметрии лица свидетельствует о среднетяжёлой или тяжёлой степени травмы); и снижение или исчезновение роговичных рефлек сов. Признаки очаговых поражений мозга. Стволовые симптомы ■ Менингеальные симптомы Мышечный тонус от умеренной гипотонии прил гкой травме до повышения тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжёлой. ■ ЧСС вариабельна. Брадикардии свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии, сдав лении мозга гематомой Температура тела нормальная прил гкой травме головного мозга субфебрильная при субарахноидальном кровоизлиянии повышается до 40—42 С при повреждении диэнцефальной области (ушиб тяжёлой степени). Особенности диагностики ЧМТ у детей первого года жизни кратковременный острый период преобладание общемозговых симптомов, а иногда отсутствие общемозговых и очаговых симптомов пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы признаки судорожной готовности появление двигательных автоматизмов (сосательного, жевательного и др срыгивание или рвота вегетативные нарушения гипергидроз тахикардия лихорадка нарушение сна. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЧМТ Сотрясение головного мозга кратковременная потеря сознания (домин если от момента травмы до приезда бригады СМП прошло более 15 мин, ребёнок находится уже в сознании ретроградная, реже антероградная амнезия рвота (чаще одно- или двукратная головная боль отсутствие очаговой симптоматики Ушиб головного мозга Для установления диагноза ушиба головного мозга достаточно наличия одного из признаков потеря сознания более чем на 30 мин нарушение сознания в момент осмотра, если срок с момента травмы до момента приезда бригады не превышает 30 мин очаговая симптоматика видимые переломы костей черепа подозрение на перелом основания черепа симптом очков ликворея; ■ гемоликворея. Сдавление головного мозга как правило, сочетается сего ушибом Основные причины, вызывающие сдавление головного мозга внутричерепные гематомы вдавленные переломы костей черепа отёк головного мозга субдуральные гигромы. ■ Клинические проявления сдавления мозга парезы конечностей (контралатеральный гемипарез анизокория (гомолатеральный мидриаз); □ брадикардия светлый промежуток — улучшение состояния ребёнка после травмы с последующим ухудшением длительность светлого промежутка может составлять от нескольких минут до нескольких дней). Дифференциальная диагностика опухоли головного мозга гидроцефалия аневризмы сосудов головного мозга воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек отравления комы при сахарном диабете Неотложная помощь В связи с непостоянством клинических проявлений ЧМТ у детей необходимо тщательное почасовое наблюдение за пострадавшим. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, вне зависимости от наличия клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стационар, имеющий нейрохирургическое отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии Контроль ABC. ■ Оксигенотерапия (60-100% кислород Наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. ш При глубокой и запредельной коме — интубация трахеи после внутривенного введения 0,1% раствора атропина 0,1 мл на 1 год жизни, ноне более 1 мл ИВЛ при глубокой коме с признаками гипоксемии При запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции Коррекция гемодинамики с помощью инфузионной терапии при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. ■ Профилактика и лечение отёка мозга при установлении диагноза ушиба головного мозга Внутривенное или внутримышечное введение декса- метазона 0,6—0,7 мг/кг или преднизолона 5 мг/кг при отсутствии артериальной гипертензии Внутривенное или внутримышечное введение фуросемида мг/кг при отсутствии артериальной гипотензии и данных, свидетельствующих о сдавлении мозга При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапию осуществляют согласно рекомендациям по лечению этих состояний Гемостатическая терапия — этамзилат 1 -2 мл внутривенно или внутримышечно При необходимости обезболивания препараты, не угнетающие дыхательный центр трама- дол 2—3 мг/кг внутривенно, 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) внутривенно □ при сочетанной травме — угнетающие дыхательный центр наркотические обезболивающие, при условии проведения вспомогательной ИВЛ: тримеперидин Промедол) 0,1 мл/год внутривенно Готовность к проведению ИВЛ, интубации трахеи в связи с опасностью угнетения дыхания. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Причины судорог судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы лихорадку нейроинфекцию; □ травму вакцинацию интоксикации метаболические нарушения симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга опухоли абсцессы врождённые аномалии арахноидит кровоизлияния детский церебральный паралич судороги при эпилепсии. Клинические варианты судорог локальные генерализованные (судорожный припадок эпилептический статус — повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отёка головного мозга. Прогностически неблагоприятные признаки — нараста- иие глубины нарушения сознания и появление парезов и параличей после судорог Неотложная помощь Общие мероприятия обеспечение проходимости дыхательных путей ингаляция увлажнённого кислорода профилактика травм головы, конечностей предотвращение прикусывания языка, аспирации рвотных масс Медикаментозная терапия внутривенное или внутримышечное введение 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг, ноне более 2 мл однократно при кратковременном эффекте или неполном купировании судорожного синдрома — повторное (через 15-20 мин) введение раствора диазепама в дозе, составляющей 2/3 от начальной (суммарная доза не должна превышать 4 мл при неполном купировании судорог — внутривенное медленное или внутримышечное введение 20% раствора натрия оксибата 80—100 мг/кг (0,3—0,5 мл/кг) в 10% растворе глюкозы при отсутствии выраженного эффекта — введение 0,25% раствора дроперидола 0,05 мл/кг внутривенно или 0,1—0,2 мл/кг (0,05—0,25 мг/кг) внутримышечно при продолжающемся эпилептическом статусе — перевод на ИВЛ в условиях работы специализированной бригады СМП, с последующей госпитализацией в отделение реанимации при судорожном синдроме со стойким нарушением сознания для предупреждения отёка мозга или при наличии гидроцефалии — фуросемид 1-2 мг/кг и преднизолон мг/кг внутривенно или внутримышечно при фебрильных судорогах — 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни (10 мг/кг) и 2,5% раствор прометазина 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно при гипокальциемических судорогах — 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/кг (20 мг/кг) внутривенно медленно после предварительного двукратного разведения 20% раствором глюкозы □ при гипогликемических судорогах — 20% раствор глюкозы 1,0 мл/кг внутривенно струйно; госпитализация в отделение эндокринологии. У детей грудного возраста и при эпилептическом статусе введение противосудорожных препаратов может вы- тать остановку дыхания. При угрозе остановки дыхания м условиях не купирующихся судорог следует вызвать ре- ипимационную педиатрическую бригаду СМП, перевести ребёнка на ИВЛ с последующей госпитализацией в отде- исние реанимации. Показания к экстренной госпитализации возраст ребёнка до 1 года фебрильные судороги судороги неясного генеза судороги на фоне инфекционного заболевания. При отказе от госпитализации после купирования судорог — активное посещение врачом СМП через 3 ч. При условии купирования судорогу больного с под- гиерждённым диагнозом эпилепсии или другого органического поражения ЦНС ребёнка можно оставить дома. |