Педиатрия - Мельникова (книга). Ш17Выполнено в соответствии с техническим заданием м инздравсоцразвит ия рф о вопросах информационного обеспечения врачей и средних медицинских работников оказывающих первичную медикосанитарную помощь 1287вс от
 Скачать 2.93 Mb.
|
|
сосудистая недостаточность НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА Нарушения ритма у детей в 40% случаев протекают бессимптомно и зачастую обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах. У детей раннего возраста аритмии могут осложняться развитием сердечной недостаточности. Различают пароксизмальные и хронические аритмии. Отличительный признак пароксизмальных нарушений ритма — внезапность возникновения и исчезновения. Критерии тяжести состояния частота пульса и сердечных сокращений величина АД частота дыхания. Заболевания с высоким риском внезапной смерти синдром удлинённого интервала Q— Т желудочковая тахикардия выраженные нарушения синусового узла. Синусовая тахиаритмия — аритмия с увеличением ЧСС на 10—60% от возрастной нормы. При пароксизмальной тахикардии наиболее неблагоприятны вечерние и ночные приступы. Синусовая брадиаритмия — аритмия с уменьшением ЧСС на 5—40% от возрастной нормы. Неотложная помощь Мероприятия при пароксизмальной тахикардии Проведение рефлекторных приёмов: — проба Ашнера — обхватив сзади щёки больного, большими пальцами рук надавливают на глазные яблоки в течение 10-30 с - проба Вальсальвы — натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе- массаж каротидного синуса с обеих сторон ватным тампоном, смоченным эфиром При отсутствии эффекта — применение антиарит- мических препаратов (табл. 3). □ Если приступ не купирован в течение нескольких часов — экстренный вызов реанимационной или кардиологической бригады СМП. ■ Мероприятия при брадиаритмии (при сердечном ритме на 35—40 % ниже возрастной нормы). и Подкожное введение 0,1% раствора атропина 0,1 мл на 1 год жизни Экстренный вызов реанимационной бригады СМП. □ Готовность к проведению CJIP. □ Госпитализация. СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ инкопальное состояние, или обморок, — преходящий приступ внезапной кратковременной потери сознания, тпровождающ ийся резким снижением мышечного тону- П, бледностью кожи, поверхностным дыханием, быстрыми самостоятельным его восстановлением. Классификация ■ Соматогенные синкопальные состояния Кардиогенные- патогенетический фактор — недостаточный сердечный выброс, обусловленный нарушениями ритма или снижением сократительной способности миокарда- факторы риска- миокардиты, - миокардиодистрофии- аритмии- тахикардия- экстрасистолия, - врождённые и приобретённые пороки сердца Вазодепрессорные: Таблица 3. Антиаритмические препараты и их дозы <т> N) Препарат Лекарственная форма Дозы препаратов перорально внутривенно Прокаин- амид Таблетки 0,25 и 0,5 г Ампулы 10 мл 10% раствора мгДкгхсут) в 4—5 приёмов Для грудных детей — 7 мг/кг в течение 1 ч старше 1 года — 7—15 мг/кг в течение 1 ч Хинидин Таблетки 0,1 и 0,2 г мгДкгхсут) в 4 приёма Не вводят из-за опасности артериальной гипотензии Лидокаин Драже 0,25 г Ампулы 10 мл 1% раствора г/кг — разовая доза Доза насыщения — 1—3 мг/кг внутривенно струйно в 5% растворе глюкозы Аймалин Таблетки 0,05 г Ампулы 2,0 мл 2,5% раствора г/кг — разовая дозам г/кг на 1 инъекцию (разовая доза) Дизопира- мид Капсулы 0,1 г До 1 годам г (кгхсут); 1—4 года — 10—20 мг (кгхсут); 4—12 лет — 10-15 мг (кгхсут); 12—18 лет — 6-15 мг (кгхсут) Не применяется, так как является миокардиальным депрессантом Гл ав а 4 Пропрано- лол Таблетки 0.01 и 0,04 г Ампулы 1,0 и 5,0 мл 0,1% раствора мгДкгхеут) 0,025 мл/кг — разовая доза или 0,5-1,0 мг/кг на введе ние Фенитоин Таблетки 0,117 г Доза насыщения — 15 мгДкгхеут) в 4 приёма Доза насыщения — 2,5 мг кг в течение 10 мин Верапамил Таблетки 40, 80 и 120 мг Ампулы 2,0 мл 0,25% раствора мгДкгхеут) в 3 приёма Противопоказан детям до 1 года Противопоказан детям до 1 года. Детям старше 1,5-4 мгДкгхеут) внутрь 3 раза 0,1-0,2 мл/кг внутривенно медленно Атропин Таблетки 0,5 г Ампулы 1,0 мл 0,1% раствора мг/кг До 1 года — 0,015 мл/кг; старше 1 года — 0,05 мл на 1 год жизни G\ U) О ст рая сердечно -сосудистая недостаточность патогенетический фактор — периферическая сосудистая недостаточность факторы риска- гипотонические кризы- коллаптоидные реакции в сочетании с длительным пребыванием в вертикальном положении Анемические патогенетический фактор — гемическая гипоксия вследствие уменьшения количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови факторы риска — болезни крови и кроветворных органов Гипогликемические: — патогенетический фактор — снижение содержания глюкозы в крови и недостаточное её поступление в нервные клетки факторы риска- гиперинсулинизм, - содержание глюкозы в крови менее 1,65 ммоль/л. | □ Респираторные патогенетические факторы- лёгочная гипоксия- асфиксия- дыхательный алкалоз факторы риска — специфические и неспецифи ческие заболевания лёгких с обтурацией дыхательных путей Нейрогенные синкопальные состояния Вазодепрессорные: — вазовагальный (обусловленный раздражением ветвей блуждающего нерва вазомоторный Ортостатические Гипервентиляционные. □ Синокаротидные. □ Кашлевые Рефлекторные (синкопальные состояния при глота- и Никтурические. и Истерические Синкопальные состояния при невралгии языкоглоточного нерва. клинические проявления течении синкопального состояния выделяют три ос ипни ых периода Предсинкопальное состояние и головокружение тошнота потемнение в глазах; и неприятные ощущения в животе или области сердца резкая слабость Собственно синкопе нарастающие вегетативно-сосудистые расстройства и побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек лабильность пульса, дыхания и артериального дав ления; и нарушение пространственной ориентации частичное сужение сознания с последующей его по терей; и выраженное снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты (больные медленно падают или оседают на пол кратковременные судороги тонического характера непроизвольное мочеиспускание Постсинкопальное состояние быстрое восстановление сознания правильная ориентация в случившемся кратковременная слабость тошнота влажность кожных покровов брадикардия отсутствие симптомов органического поражения нервной системы. Критерии тяжести состояния степень и продолжительность угнетения сознания выраженность нарушения жизненно важных функций Ниотожная педиатрия Дифференциальная диагностика эпилептические и истерические припадки; м тяжёлая черепно-мозговая травма пароксизмальная миоплегия; ■ судорожный синдром при столбняке и гипопарати- реозе. Неотложная помощь В большинстве случаев необходимости в оказании неотложной медицинской помощи нет, но вмешательство врача требуется для устранения возможных причини последствий потери сознания (падения, травмы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями Согреть ребёнка. ■ Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности — оксигенотерапию. ■ При выраженной брадикардии — внутривенно или подкожно ввести 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни Применение антигипоксантов (по возможности раннее) — внутривенно инозин («Рибоксин») 1 мл на 1 год жизни При стойком понижении АД — кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии эффекта — 1% раствор фенил- эфрина 0,1—0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно (возможно дополнительное повторное введение указанных доз фенилэфрина). ■ В случае гипогликемического синкопе внутривенно ввести 20—40% раствор глюкозы 0,2 мл/кг; после восстановления сознания обеспечить введение быстроусвояемых углеводов внутрь при отсутствии эффекта госпитализировать ребёнка в отделение реанимации стационара, ] имеющего эндокринологическое отделение. ш Глюкокортикоиды показаны только при анафилакто- идном генезе синкопе Применение дыхательных аналептиков не показано в связи с отсутствием длительного расстройства дыхания при синкопе ■ Введение прессорных аминов, например допамина, порэпинефрина (Норадреналина) опасно, особенно для пациентов с нарушениями ритма сердца и синдромом внутримозгового обкрадывания. 11оказания к госпитализации: ш отсутствие диагноза или неуверенность в его точности частые и длительные синкопальные состояния со стойкой артериальной гипотензией неэффективность проводимой терапии сочетание с эпилептическим синдромом наличие патологии сердечно-сосудистой или эндокринной системы. Ш ГЕТАТИВНО-СОСУДИСТЫЕ КРИЗЫ Клинические формы вегетативно-сосудистых кризов Симпатоадреналовый криз: и характерен для детей старшего возраста и клинические проявления озноб головная боль ощущение тревоги, страха боль в сердце похолодание конечностей сухость во рту чувство нехватки воздуха звон в ушах нарушение зрения онемение губ бледность и гипергидроз кожи тремор век, губи рук тахикардия громкие сердечные тоны умеренная гипертензия умеренное повышение температуры тела Ваготонический (парасимпатический или вагусно-ин- сулярный) криз: и характерен для детей младшего возраста □ клинические проявления гипотермия головная боль рвота слюнотечение гипотензия брадикардия усиление перистальтики метеоризм олигурия; — гипергидроз слабость, склонность к обморокам Смешанный криз характеризуется сочетанием описанных выше симптомов Истероидный (обморочно-тетанический) криз судорожный синдром тахикардия гипертензия гипергидроз тремор локальные судороги кисть акушера фиксация стоп в сгибательно-супинационной позиции признаки судорожной готовности (симптомы Хвос- тека, Труссо); □ истерическая гипервентиляция возможно — генерализованная (гипокальциемичес- кая) тетания. ■ Вестибулопатический криз факторы риска астения подростков последствия травматических поражений нервной системы последствия травм шейного отдела позвоночника с вертебрально-базилярной недостаточностью неврозы □ клинические проявления тошнота рвота- сильное головокружение- атаксия выраженные колебания артериального давления- признаки транзиторного нарушения мозгового кровообращения Мигренеподобный криз приступообразные резкие головные боли умеренная артериальная гипертензия тошнота рвота головокружение. Дифференциальная диагностика гипогликемическая кома приступ бронхиальной астмы острая абдоминальная патология судорожный синдром гипертонический криз. Дифференциальную диагностику вегетативно-сосудистых I ри:юв проводят с учётом наличия в анамнезе психоэмоцио- ипльного и физического стресса, а также данных осмотра. Неотложная помощь Мероприятия при симпатоадреналовом кризе успокоить больного, уложить в постель; и приём внутрь настойки корневищ валерианы или боярышника 1 капля на 1 год жизни внутримышечно ввести 0,5% раствор диазепама 0,05 мг/кг, ноне более 10 мг однократно; и при головной боли и лихорадке внутримышечно ввести 2,5% раствор прометазина 0,05 мг/кг и 50% раствор метамизола натрия 0,1 мл на 1 год жизни Мероприятия при ваготоническом кризе уложить больного, согреть его; и обеспечить доступ свежего воздуха и приём внутрь настойки элеутерококка 1 капля на 1 год жизни □ кофеин 0,5 мг/кг подкожно при выраженной брадикардии или некупирующемся кризе ввести внутримышечно 0,1% раствор атропина 0,05 мл на 1 год жизни Мероприятия при истероидном кризе ввести внутривенно или внутримышечно 0,5% раствор дйазепама 0,05 мг/кг; □ при неполном купировании судорожного состояния внутривенно ввести 20% раствор натрия окси- бата 50—80 мг/кг. ■ Мероприятия при мигренеподобном кризе ввести внутримышечно водном шприце 50% раствор метамизола натрия 10 мг/кг, 2,5% раствор промета- зина 0,1 мл на 1 год жизни, 2% раствор папаверина 0,1 мл на 1 год жизни ввести внутривенно или внутримышечно фуросемид 1—2 мг/кг; □ ввести метоклопрамид 0,01 мл/кг (10 мг в 1 мл, ноне более 1 мл при выраженном бронхоспазме внутривенно медленно ввести 2,4% раствор аминофиллина Эуфиллин мл/кг. Показания к госпитализации неуверенность в диагнозе длительно протекающий, тяжёлый, некупирующийся криз артериальная гипотензия судорожный синдром Глава 5 Острые аллергические реакции АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК И ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТИТЫ Клинические проявления анафилактического шока беспокойство чувство страха ощущение жара головокружение шум в ушах чувство сдавления в груди и нехватки воздуха тошнота, рвота эритема бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек цианоз пена изо рта прогрессирующее снижение артериального давления нитевидный пульс ангионевротический отёк лица и других частей тела аллергический отёк гортани диспепсия бронхоспазм; ■ судорожный синдром нарушение дыхания и сознания. Таким образом, ведущие клинические синдромы при анафилактическом шоке — острая дыхательная недостаточность и острая сосудистая недостаточность. Летальный исход может наступить при нарастающей дыхательной, сердечно-со- судистой и острой надпочечниковой недостаточности К токсико-аллергическим дерматитам относят синдромы Стивена-Джонсона и Лайелла. Клинические проявления синдрома Стивенса—Джонсона многоформной экссудативной эритемы острое начало лихорадка ринит конъюнктивит с первых часов — прогрессирующая экзантема в виде безболезненных тёмно-красных пятен, папул, пузырей со склонностью к слиянию отсутствие серозно-кровянистого содержимого в пузырях стоматита присоединение вторичной инфекции. Клинические проявления синдрома Лайелла (эпидермального токсического некролиза): ■ быстро распространяющаяся по всему телу экзантема — пятна, папулы, пузыри с серозно-кровянистым содержимым, после вскрытия которых и отслаивания эпидермиса образуются обширные эрозии положительный симптом Никольского —- отделение слоёв эпидермиса, лежащих над базальным слоем, при незначительном механическом воздействии болезненность кожи при пальпации общая тяжёлая интоксикация вторичная инфекция полиорганная недостаточность; а синдром диссеминированного внутрисосудистого свёр тывания. Клинические проявления отёка Квинке: ■ острое появление ограниченных отёков кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек безболезненность отёков; ■ ощущение распирания; а отсутствие ямки при надавливании на место отёка; ■ при локализации отёка в области голосовых складок — симптомы аллергического отёка гортани Неотложная помощь Мероприятия при анафилактическом шоке прекратить поступление аллергена в организм больного обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости — коникотомия, интубация трахеи уложить больного, приподняв ему ноги повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл на 1 год жизни (0,01— 0,02 мг/кг), ноне более 1,0 мл (при затруднённом доступе — внутримышечно повторно вводить эпинефрин (Адреналин) в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5—10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, ноне более 1,5—2,0 мл общего объёма введения при неэффективности — повторить введение глюко- кортикоидов; □ внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты 2% раствор хлоропирамина 0,1—0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифен- гидрамина 0,05 мл/кг, ноне более 0,5 мл детям до года и 1 мл — детям старше 1 года начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20—30 мин при артериальной гипотензии вводить декстран мл/кг до стабилизации артериального давления при распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1—2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофил- лина (Эуфиллин) 0,5—1,0 мл на 1 год жизни ноне более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида при сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни (ноне более 1 мл при отсутствии эффекта — внутривенное титрованное введение допамина 8-10 мкгДкгхмин) при контроле уровня АД и пульса пожизненным показаниям — провести интубацию или коникотомию, СЛР; □ после стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации Мероприятия при токсико-аллергических дерматитах (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла): □ устранить действие аллергена обеспечить проходимость дыхательных путей начать ингаляцию кислорода внутривенно или внутримышечно ввести раствор преднизолона 5 мг/кг; □ внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты 2% раствор хлоропирамина 0,1 мл на 1 год жизни, 2,5% раствор прометазина 0,1—0,15 мл на 1 год жизни при развитии угрожающих жизни состояний вызвать реанимационную бригаду СМП, экстренно госпитализировать пациента в отделение реанимации при транспортировке использовать стерильное бельё для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи введение жаропонижающих средств противопоказано в связи с опасностью дополнительной аллергизации! ■ Мероприятия при локализованных аллергических реакциях (отёк Квинке, гигантская крапивница прекратить введение аллергена при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 гДкгхсут)], выполнить очистительную клизму, промывание желудка □ внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты раствор клемастина по 0,1 мг на 1 год жизни 2 раза в сутки, ноне более 3 мг/сут. При внутривенном введении содержимое ампулы разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:5 непосредственно перед введением или 1—2 мл 2% раствор хлоропира- мина, или 2,5% раствор прометазина 0,1—0,15 мл на год жизни (0,025 мг/кг); □ внутривенно или внутримышечно ввести глюкокор- тикоиды в пересчёте на преднизолон 2—4 мг/кг; □ при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию. Показания к госпитализации анафилактический шок генерализованные формы аллергических реакций отёк Квинке со стенозом гортани 2 или 3 степени повторная локализованная аллергическая реакция введение глюкокортикоидов на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния. |