Ситуационные задачи по терапии. задачи 1-30 рус. Шымкентский медицинский институт
 Скачать 371.53 Kb.
|
|
ШЫМКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Факультет постдипломного образования Кафедра терапии Клиническая ситуация № 15 Мужчина 75 лет в течение 2 лет отмечает головокружение, слабость, эпизоды "потемнения в глазах", пошатывание при ходьбе. Ухудшение самочувствия произошло за последние 2 мес: появились кратковременные синкопальные состояния, дважды бригадой скорой помощи регистрировались приступы мерцания предсердий, купирующиеся самостоятельно. Объективно: Состояние средней тяжести. Положение активное. Бледность кожных покровов. Над легкими перкуторно- легочный звук, при аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. При осмотре области сердца: пульсация верхушки в - 6 межреберье. Пальпаторно: верхушечный толчок смещен влево, высокий. Границы сердца расширены влево на 1 см от левой среднеключичной линии. При аускультации: тахикардия, сменяется брадикардией. Ослабление 2 тона на аорте. ЧСС 90-50 в мин. Пульс малый, медленный. АД 160/75 мм.рт.ст. Живот мягкий, не увеличен, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9-8-7 см. Отеков нет. Данные дополнительных методов исследования: На ЭКГ: синусовая брадиаритмия 50-58 в минуту; временами ЧСС 90 в мин, ЭОС отклонена влево, диффузные изменения миокарда. Дайте письменные ответы на следующие вопросы: Выделите и обоснуйте клинические синдромы, укажите ведущий. На основании выделенных синдромов установите предварительный диагноз Интерпретируйте лабораторно-инструментальные данные и составьте план дополнительных исследований. Проведя дифференциальную диагностику, сформулируйте клинический диагноз. Составьте план лечения. Зав. кафедрой к.м.н., доцент: Садырханова Г.Ж. Международный казахско–турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави ШЫМКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Факультет постдипломного образования Кафедра терапии Ситуационная задача №16 (Cbd) Пациент И., 18 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрилитет до 37,5°С, боли и «опухание» коленных суставов, одышку при умеренной физической нагрузке, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно,что больной рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом ВУЗа. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тети по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины. Около 3-х недель назад «на ногах» перенес очередную ангину, протекавшую с болями в горле, повышением температуры тела до 37,3°С. Лечился полосканиями раствором соды. Боли в горле прошли, температура тела нормализовалась, однако неделю назад вновь отметил ее повышение до субфебрильных цифр, появление болей при ходьбе в коленных суставах, затем - появление припухлости над ними, общую слабость, повышенную утомляемость. Лечился индометациновой мазью местно без существенного эффекта. 2-3 дня назад появился дискомфорт в области сердца, отметил появление небольшой одышки и перебоев при умеренной физической нагрузке. Для обследования и лечения поступил в стационар. При осмотре:состояние средней тяжести, температура тела 37,3°С, кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается увеличение в объеме коленных суставов за счет отека, кожные покровы над ними не изменены, но при пальпации локально температура повышена, определяется болезненность при активных и пассивных движениях. При осмотре полости рта миндалины увеличены, видны единичные белые «пробки» в лакунах. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, размером с небольшую горошину, мягкоэластические. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. ЧД в покое 17/мин, в легких хрипов нет, перкуторный звук ясный легочный. При перкуссии сердца левая граница на 1 см левее средне-ключичной линии, остальные границы в норме. При аускультации сердечные тоны приглушены, единичные экстрасистолы, ЧСС 100/мин, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. В клиническом анализе крови лейкоциты 13 х 109 /л, п/я 3%, с/я 75%, СОЭ 37 мм/ч. СРБ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-стрептолизина 1:400. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 100/мин, вертикальное положение ЭОС, РQ<0,24 с, QRS - 0,08 с, единичные предсердные экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено, небольшое расширение сердца влево. При ЭХО-кардиографии: диастолический диаметр левого желудочка 5,9 см, остальные камеры в пределах нормы. ФВ 50%, митральнаярегургитация 1-П степени. Створки клапанов не изменены. Дайте письменные ответы на следующие вопросы: Выделите и обоснуйте клинические синдромы, укажите ведущий На основании выделенных синдромов установите предварительный диагноз Составьте план лабораторно-инструментальных исследований и интерпретируйте полученные данные Проведя дифференциальную диагностику, обоснуйте клинический диагноз Составьте план лечения, укажите рекомендации на амбулаторный этап лечения Зав. кафедрой к.м.н., доцент: Садырханова Г.Ж. Международный казахско–турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави ШЫМКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Факультет постдипломного образования Кафедра терапии Ситуационная задача №17 (Cbd) Больная Е., 31 лет, почтальон. Жалобы при поступлении: на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставах, на боли при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14-15 часов дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца, выраженную общую слабость. Из анамнеза: около 7 месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние 4 месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По совету соседки принимала аспирин, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога. При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5 х 0,5 см. Отмечается припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставах, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированны, увеличены в объеме, определяется гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД=17 в мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД=132 и 80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены. В анализах крови: Hb 99,4 г/л, лейкоциты 9,1х109/л., тромбоциты 519х109/л., СОЭ 46 мл/час. Электрофорез белков: альбумины 43,7%, глобулины: α1- 4,9%, α2- 12,8%, β- 12,4%, γ- 26,2%. С-реактивный белок +++, фибриноген 4,38 г/л, реакция Ваалера-Роуза 1:1028. Железо 15,2 мкмоль/л. Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II-III пястной кости справа, на рентгенограмме определяется сужение суставных щелей с обеих сторон, II-IV слева и II-III пястно-фаланговых суставов справа. Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено. Дайте письменные ответы на следующие вопросы: Выделите и обоснуйте клинические синдромы, укажите ведущий На основании выделенных синдромов установите предварительный диагноз Составьте план лабораторно-инструментальных исследований и интерпретируйте полученные данные Проведя дифференциальную диагностику, обоснуйте клинический диагноз Составьте план лечения, укажите рекомендации на амбулаторный этап лечения Зав. кафедрой к.м.н., доцент: Садырханова Г.Ж. Международный казахско–турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави ШЫМКЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Факультет постдипломного образования Кафедра терапии Ситуационная задача №18 (Cbd) Больная Д., 18 лет, студентка. Жалобы при поступлении: на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей рук, чувство «скованности» в них, боли в подлопаточной области при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Из анамнеза: Заболела остро 3 месяца назад, когда появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство «скованности» в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повышение температуры тела до 38°. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась в местной больнице, где состояние расценивалось как ревматизм в активной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В анализах крови была выявлена анемия (Hb 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температура тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохранялись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глубоком дыхании. При осмотре: температура тела 38,3°. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД=17 в мин. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс 100 в мин, ритмичный. АД 120 и 70 мм рт.ст. Печень выступает на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В анализах крови: Hb 66 г/л, эритроциты 2,0х109/л, гематокрит 33%, ЦП=0,80, лейкоциты 2,9*109/л., тромбоциты 112 х109/л., СОЭ 59 мм/ч. Общий белок 72 г/л, альбумин 29 г/л, креатинин 14 мкмоль/л. IgM 140 мг%, IgA 225 мг%, IgG 1800 мг%, комплемент 0., титр АСЛ-О ниже 250 ед. Латекс-тест отриц., реакция Ваалера-Роуза отриц., Антинуклеарные антитела 1:160, LE-клетки найдены. В анализах мочи: уд. вес 1010, рН 5, белок 1,75 ‰, сахара нет, лейкоциты 4-6 в п/зр., эритроциты 7-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 3-4 в п/зр., цилиндры зернистые 1-2 в п/зр. ЭКГ: синусовая тахикардия, отриц. зубцы Т в I, III, aVF, V3-V5 отведениях. Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры. УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены. |