Шипицына - необучаемый ребенко. Шипицына Л. М. Необучаемый ребенок в семье и

• Название: Шипицына Л. М. Необучаемый ребенок в семье и
• Анкор: Шипицына - необучаемый ребенко.doc
• Дата: 05.03.2017
• Размер: 5.77 Mb.
• Имя файла: Шипицына - необучаемый ребенко.doc
• Тип: Документы; #3405
• страница: 4 из 47

22

Формы и степени психической депривации различны. Неоднозначны и послед­ствия психической депривации: запаздывания в развитии речи, отклонения в формировании личности, нарушения поведения (часто агрессивность), аутизм, низкая норма интеллекта, легкие степени умственной отсталости и др. Наибо­лее выраженные отрицательные последствия бывают при сочетании психичес­кой депривации с причинными факторами эндогенной или экзогенной при­роды.

2.3. ПАТОГЕНЕЗ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

Традиционно считалось, что умственная отсталость — результат органичес­кого поражения головного мозга. Наряду с этим известно, что органическая недостаточность головного мозга обнаруживается преимущественно у тяжело умственно отсталых детей, тогда как у детей с легкими степенями умственной отсталости выявляется редко. С. Гаррард и Дж. Ричмонд (1975) обнаружили ее наличие только у 20—25% умственно отсталых детей. Это означает, что патоге­нез различных форм умственной отсталости неоднозначен.

Г. Е. Сухарева (1965) указывает, что в патогенезе имеют значение не только качество и интенсивность действующей вредности, но и так называемый «хро-ногенный фактор», то есть важно, на каком этапе онтогенеза происходит по­вреждающее действие вредности, приводящее к дизонтогенезу.

Обычно пороки развития подразделяют на гаметопатии, бластопатии, эм-бриопатии и фетопатии. Тяжесть поражения зародыша и плода, а соответствен­но, и клиническая картина, во многом зависят от сроков поражения. На ран­них этапах обычно встречаются тяжелые и грубые поражения, часто не совместимые с жизнью. Во второй половине беременности грубые поражения плода являются редкостью, но патогенез умственной отсталости более слож­ный, так как к нарушениям развития нередко присоединяются местные вос­палительные процессы с последующими очаговыми некрозами, спайками, руб­цами и другими повреждениями мозга и мозговых оболочек.

Современное состояние учения об умственной отсталости далеко не всегда позволяет с достаточной долей определенности устанавливать ее причину и патогенез, особенно в конкретных случаях. Несомненно, механизмы ретарда­ции и асинхронии не исчерпывают всей сложности патогенеза умственной от­сталости. Более того, Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) термин «умственная отсталость» рассматривают просто как синоним ретардации и считают, что умственная отсталость является «поведенческим синдромом», не имеющим единой этиологии, механизма, динамики или прогноза, и отражает всего лишь точку зрения и установку общества по отношению к таким детям.

В последние 30-40 лет происходили серьезные изменения позиций в уче­нии об умственной отсталости. Наряду с признанием этиопатогенетической роли органического поражения головного мозга все больше выявлялась роль соииокультуральных факторов и такого фактора, как адаптация детей к окру-

23

жающей среде. Особенно эти изменения коснулись понимания легких степе­ней умственной отсталости, хотя патогенез этих степеней умственной отста­лости во многом еще не ясен, не раскрыта зависимость между интеллектом и нарушением структур мозга.

Термин «умственная отсталость» является достаточно обобщенным поня­тием, включающим стойкие нарушения интеллекта, то есть разные клини­ческие формы интеллектуального недоразвития — как резидуальные, так и прогредиентные, обусловленные прогрессирующими заболеваниями ЦНС. Среди клинических форм умственной отсталости выделяют олигофрению и деменцию.

Термин «олигофрения» также включает несколько групп стойких интеллек­туальных нарушений, обусловленных, прежде всего, внутриутробным недораз­витием головного мозга или стойким нарушением его формирования в ран­нем постнатальном онтогенезе (на первых трех годах жизни).

Таким образом, олигофрения представляет собой проявления ранней диз-онтогении головного мозга с преимущественным недоразвитием более поздно формирующихся мозговых структур и, прежде всего, лобной коры головного мозга (Е. М. Мастюкова, 1997).

В раннем возрасте разграничение деменции и олигофрении представляет большие сложности. Это связано с тем, что любое заболевание или поврежде­ние мозга, приводящее к утрате ранее приобретенных навыков и распаду сфор­мированных интеллектуальных функций, обязательно сопровождается отста­ванием психического развития в целом. Поэтому в раннем возрасте часто трудно разграничить приобретенную и врожденную интеллектуальную недостаточ­ность. В связи с этим приобретенный интеллектуальный дефект, связанный с прогрессирующими органическими заболеваниями мозга, с эпилепсией, ши­зофренией, начавшимися в первые годы жизни ребенка, имеет сложную струк­туру, включающую отдельные черты как деменции, так и олигофрении. При преобладании последних говорят об олигофреноподобных состояниях.

При возникновении деменции у детей старше трех лет ее отграничение от олигофрении становится более надежным.

Для разграничения этих форм интеллектуальных нарушений важно иметь в виду, что при деменции, в отличие от олигофрении, имеет место период нор­мального интеллектуального развития. Кроме того, структура интеллектуаль­ной недостаточности при деменции имеет свои характерные особенности, которые заключаются в неравномерной недостаточности различных познава­тельных функций.

При деменции может наблюдаться несоответствие между запасом знаний и крайне ограниченными возможностями их реализации.

Характерными признаками деменции являются выраженные нарушения умственной работоспособности, памяти, внимания, регуляции поведения, мотивации. Кроме того, характерны личностные и эмоциональные расстрой­ства: дети часто некритичны, расторможены.

В раннем возрасте деменция проявляется в виде утраты поздно приобре­тенных навыков. Например, если деменция возникает у ребенка трех лет, то прежде всего теряется речь, пропадают начальные навыки самообслуживания

24

и опрятности, затем могут утрачиваться и ранее приобретенные навыки (в ча­стности, навык ходьбы), чувство привязанности к близким и т. п.

Одна из актуальных проблем изучения умственной отсталости у детей в на­стоящее время — сопоставление клинических проявлений интеллектуального дефекта с фенотипическими особенностями ребенка, неврологическими и со­матическими отклонениями, оценкой эмоционально-поведенческих особен­ностей, речевых и двигательных дефектов. Это позволяет дифференцировать различные формы олигофрении и выделять так называемые синдромальные формы как генетической, так и экзогенной этиологии.

Основоположником такого подхода в изучении олигофрении была М. С. Пев-знер (1959), которая впервые предложила патогенетическую классификацию олигофрении, убедительно показав соотношение этиопатогенеза и клиничес­ких проявлений интеллектуального дефекта. Большой вклад М. С. Певзнер вне­сла в изучение так называемой недифференцированной олигофрении, проде­монстрировав роль в ее этиологии как генетических, так и экзогенных факторов.

2.4. СИСТЕМАТИКА УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

В настоящее время существует большое количество различных систематик. Только в англоязычных странах их насчитывается свыше 20. Умственная от­сталость классифицируется по различным основаниям, отражающим этиоло­гию и патогенез этого заболевания.

Разнообразие симптоматики умственной отсталости стимулирует разработку классификаций, созданных на основе психологических и клинических при­знаков. Скажем, в XX в. выделялись такие типы олигофрении, как апатичная, ажитированная, сенситивная, боязливая и т. д. (Г. Я. Трошин, 1915).

Вопрос о классификации умственной отсталости является сложным и дис­куссионным. Некоторые авторы (К. Paddle, 1934 и др.) пытались выделять у детей с легкой степенью умственной отсталости различные типологические особенности: сексуальный, драчливый, напористый, тип стяжателя.

Так, К. Шнайдер (К. Schneider, 1949) разделил детей с олигофренией на хва­стливого болтуна, закоренелого ханжу, бессмысленного упрямого, инертно-пассивного. К. Франкенштейн (С. Frankenstein, 1964) также использовал в своей классификации особенности развития личности. На основе интеллек­туального дефекта (ригидности психики, отвлекаемости, автоматизма реакций и т. д.) он выделил 4 типа умственной отсталости: агрессивный, подозритель­ный, покорный, апатичный.

Другие (A. F. Tredgold, 1937, 1952; R. Cook, 1944) подменяют систематику умственной отсталости перечислением болезненных состояний, при которых наблюдаются симптомы слабоумия.

Отдельные симптомы или клинические картины в целом использовались как ведущий критерий для выделений форм умственной отсталости и другими авторами (О. Е. Фрейеров, 1964; Ch. Kohler, 1963; G. O'Connor, 1966 и др.).

25

Приведенные выше классификации разработаны недостаточно. В них наи­более яркий симптом используется формально, для обозначения клинической группы, группировки чаще всего случайны и непоследовательны. Такое деле­ние не ориентирует специалистов на адекватную коррекцию, лечение и обуче­ние и не позволяет оценить прогноз.

Расширение знаний о причинах психического недоразвития привело к со­зданию различных классификаций на основе этиологических принципов. Ти­пичным примером такой классификации является дихотомическое деление олигофрении по происхождению (A. Srauss, 1939). Он предложил выделить 2 типа общего психического недоразвития:

1. Экзогенный (органический). У больных нет грубых неврологических на­рушений, состояние характеризуется выраженным нарушением воспри­ятия и образования понятий. Больные этого типа с трудом выполняют невербальные задания, легко отвлекаемы. Их поведение характеризует­ся импульсивностью, недостатком контроля, агрессивностью, растор-моженностью, гиперактивностью.

2. Эндогенный (неорганический). У этих больных не так грубо нарушены восприятие и образование понятий, невербальные задачи решаются легче.

Данная классификация показывает различия форм умственной отсталости по происхождению, а также по особенностям интеллектуальных и перцептив­ных функций. Однако в настоящее время она мало приемлема для диагности­ки, профилактики, коррекции и лечения детей и подростков с умственной от­сталостью, так как не учитывает все многообразие клинических проявлений данной группы.

Э. Льюис (Е. Lewis, 1933) делил больных олигофренией на 2 группы:

1) субъекты, развивающиеся в неблагоприятных условиях, достигающие низкой интеллектуальной одаренности;

2) субъекты, отличающиеся интеллектуальным недоразвитием вследствие заболеваний или повреждений головного мозга.

Эта классификация имела большое значение для дальнейшего развития исследований умственной отсталости. Но она не учитывает всего многообра­зия клинических проявлений и в настоящий момент не имеет большого прак­тического значения.

К. Бенда (С. Benda, 1952) выделил 3 группы умственной отсталости:

1) возникает как крайний вариант низкого «физиологического» уровня ин­теллекта у биологически нормальных личностей;

2) появляется при наследственном предрасположении к психическому не­доразвитию под воздействием генетических и — частично — средовых факторов;

3) возникает вследствие органических поражений ЦНС, родовых травм, ин­фекций, метаболических нарушений и травматических повреждений моз­га в раннем детстве.

В приведенной выше классификации существует крайний вариант умствен­ной отсталости, который близок к варианту нормального психического разви-

26

тия и при котором нет соматоневрологических нарушений. Но применяемое к данному варианту название — «физиологическая интеллектуальная неполно­ценность» — размывает границы между нормой и патологией. В связи с этим применение данной классификации при составлении коррекционных занятий для всех форм умственной отсталости невозможно.

Систематика умственной отсталости по этиологическому принципу полу­чила развитие в многостепенных этиопатогенетических классификациях.

Одна из первых классификаций по патогенетическому и этиологическому развитию принадлежит У. Стромайеру (W. Strohmayer, 1926), который разде­лил все формы психической отсталости на 2 основные группы, отличающиеся друг от друга по ряду критериев (особенности развития, время поражения, эти­ологические факторы и др.). М. О. Гуревич (1932) описал формы умственной отсталости: с неясной патологией, вызванные эндогенными причинами, эк­зогенными поражениями и эндокринными расстройствами, разделив эти фор­мы на подгруппы. С. Я. Рабинович (1940) при выявлении различных групп умственной отсталости учитывал не только качество вредности, но и время ее действия, течение и интенсивность заболевания, которое привело к наруше­нию психического развития, и другие параметры.

Вышеописанные классификации по этиологическому принципу имели большое значение для дальнейшего развития более полных и четких класси­фикаций в данных направлениях. В настоящее время они интересны в контек­сте исследования динамики развития систематики умственной отсталости, но не применимы на практике вследствие недостаточной разработанности. Дан­ные систематики указали на этиологию как на один из существенных факто­ров, обусловливающий специфику различных форм психического недоразви­тия. Однако учета лишь этиологического принципа для выявления различных форм и вариантов умственной отсталости недостаточно.

Работы цитогенетиков (J. Lejeune, J. Book, 1959; С. Ford, 1959) открыли воз­можности для понимания роли хромосомных нарушений в этиологии олиго­френии. Опираясь на приведенные цитогенетиками исследования, Г. Джервис (G. Jervis, 1959) предложил классификацию, которая является одной из наи­более подробных в этой области. Он разделил психическое недоразвитие на 2 большие группы:

1) физиологические;

2) патологические (эндогенные и экзогенные).

Г. Джервис считал, что олигофрения — это остановка или задержка умствен­ного развития в результате наследственных причин, заболеваний или каких-либо повреждений до подросткового возраста.

Данная классификация отличается научно обоснованным выделением ог­ромного числа форм психического недоразвития, но при этом, как отмечает Д. Н. Исаев (1982), чрезмерно расширено понятие олигофрении. Чрезмерное расширение данного понятия делает систематику Джервиса неправомерной для использования, как при диагностике, так и при дифференцированной коррек-ционно-развивающей работе и лечении различных форм и вариантов умствен­ной отсталости.

27

В 1967 г. А. Хорус (A. Chorus) предложил классификацию, которая значи­тельно отличалась от всех остальных. Он выделяет 4 группы больных в зависи­мости от сроков созревания их психики:

1) психика формируется к 20 годам;

2) психика никогда не достигает зрелости;

3) психика частично дефективна вследствие низкого вербального интеллекта;

4) психика развивалась в условиях бедной стимуляции в раннем детстве.

Данная классификация не предполагает диагностику умственной отстало­сти во всем многообразии форм и вариантов. При определении временных гра­ниц для определения групп упускаются вопросы диагностики, и поэтому сис­тематика становится несостоятельной в плане профилактики, лечения и составления коррекционно-развиваюших программ для детей и подростков с различными формами и вариантами умственной отсталости.

Для цели социального и педагогического прогноза создавались системати­ки, в основу которых были положены культуральные факторы или способности детей с умственной отсталостью к социальной адаптации или обучению. Клас­сификации, основывающиеся на уровне приспособляемости к условиям жиз­ни, учитывают и коэффициент интеллектуальной одаренности (L. Rosensweig, J. Long, 1960 и др.).

Л. Каннер (L. Kanner, 1955) предложил деление олигофрении на 3 типа:

1) «абсолютное слабоумие», к которому он относит больных с «действитель­ными» нарушениями познавательных, эмоциональных и конструктив­но-волевых способностей. Они не способны к независимому существо­ванию;

2) «относительное слабоумие». Психическая неполноценность людей это­го типа определяется «культурными» особенностями. Уровень больных данной группы меняется в зависимости от требований жизни;

3) «кажущееся слабоумие». Людей этого типа психометрически могут оце­нивать не так, как в жизни (в зависимости от обстоятельств).

Данная классификация учитывает культурные условия, в которых находит­ся человек, и подчеркивает их влияние на его интеллектуальные особенности. Но она практически не позволяет отграничить легкую степень психического недоразвития от нормы. Дети с легкой степенью умственной отсталости явля­ются одной из наиболее распространенных групп ОПН, которая должна быть отдифференцирована как от нормы, так и от более тяжелых форм умственной отсталости.

Классификация Американской ассоциации по изучению психического недоразвития выделяет шкалы для оценки интеллекта и поведения. Интеллек­туальная шкала выявляет несколько степеней психического недоразвития: по­граничная, легкая, умеренная, «тяжелая», «глубокая». С помощью поведенчес­кой шкалы оценивается степень адаптивного поведения (R. Heber, 1959).

Вышеописанные классификации подвергаются постоянной критике, так как с их помощью невозможно точно оценить ни уровень интеллектуального раз­вития, ни качественную характеристику психического недоразвития.

28

К. Инграм (С. Ingram, 1953) и Дж. Гондро (J. Gandreau, 1966) создали клас­сификацию для педагогов. Они выделяют 3 группы учеников:

1) способные к обучению в массовых или вспомогательных школах;

2) способные к приобретению навыков самообслуживания;

3) вовсе неподдающиеся воспитанию.

Определение коэффициента одаренности, степени социальной приспособ­ленности и изучение степени обучаемости, по мнению этих авторов, позволя­ет оценить интеллектуальную неполноценность.

М. Кле (М. Cleugh, 1957) предлагает более подробную классификацию, вы­деляя 2 группы детей с умственной отсталостью:

1) «субнормальные» (тупые; корригируемые отсталые; очень тупые);

2) необучаемые (воспитуемые; невоспитуемые).

Классификации Инграма, Гондро и Кле имеют узко направленное практи­ческое значение. Отсутствие анализа структуры интеллектуального дефекта делает данные классификации недостаточными даже для работы педагогов. Они не выделяют наиболее сохранные или наиболее пострадавшие стороны психи­ки, и поэтому на их основе выбор наиболее адекватных методов обучения раз­ных типов детей с умственной отсталостью невозможен.

Существуют также морфологические классификации (R. Masland, 1958; N. Malamut, 1964; L. Crome, J. Stern, 1967 и др.). Наибольший след в анатомо-морфологическом и этиологическом направлениях учения о слабоумии во вто­рой половине XIX — начале XX в. оставили психиатры В. Гризингер, В. Айр-ленд, Б. Морель, Д. Бурневиль, В. Вейганд, Э. Крепелин.

Английский психиатр В. Айрленд (1838—1909) сделал одну из первых по­пыток классифицировать слабоумие по анатомо-морфологическим и этиоло­гическим признакам. Он различал 10 групп идиотии в зависимости от рас­стройств, которые лежат в их основе: генетический, микроцефалический, эпилептический, гидроцефалический, травматический, воспалительный и др.

В. Айрленд сделал попытку указать социальные факторы, которые в разной степени влияют на возникновение слабоумия. Эта классификация до конца XIX в. была исходной для других классификаций в данном направлении. В на­стоящее время она не может быть использована для диагностики форм умствен­ной отсталости, поскольку не учитывает более легкие степени психического

недоразвития.

Французский психиатр В. Магнан (V. Magnan, 1897) предлагал классифи­кацию слабоумия, учитывая и этиологические, и анатомо-физиологические факторы. Он выделял три группы больных:

1) неуравновешенные в отношении интеллекта;

2) неуравновешенные в отношении чувств;

3) импульсивные, у которых главным образом нарушена воля.

Данная классификация слабоумия дезорганизует представление о слабоумии, так как не учитывает основные признаки слабоумия. Отдельные компоненты психической жизни человека в них представлены изолированно друг от друга.

29

Приведенные выше классификации не могут применяться для диагности­ки и коррекции умственной отсталости, поскольку не отражают всех много­численных градаций, которые можно наблюдать среди детей и подростков с психическим недоразвитием.

Умственная отсталость — обширная группа разнообразных по этиологии и патогенезу заболеваний, которые имеют различные клинические проявления, хотя можно назвать и ряд общих (Г. Е. Сухарева, 1965; В. В. Ковалев, 1995):

□ результат дизонтогенеза головного мозга;

□ ведущие нарушения — интеллектуальная недостаточность и недоразви­тие эмоциональной сферы;

□ отсутствие прогредиентности.

В отечественной психиатрии наиболее известны систематики М. С. Певз-нер (1959), С С. Мнухина (1961), Г. Е. Сухаревой (1965), Д. Н. Исаева (1982), В. В. Ковалева (1995).

В основу классификации Г. Е. Сухаревой (1965) положены 2 основных кри­терия: «хроногенный фактор», то есть этап эмбриогенеза, на котором проис­ходило действие вредности, и качество вредности. Эта классификация имеет этиопатогенетическое и клиническое содержание. Все клинические формы умственной отсталости (по Г. Е. Сухаревой — олигофрении) подразделены на 3 основные группы, и есть еще одна группа, формально не имеющая номера, но по своей сути являющаяся четвертой группой.