Тесты ПВБ. Лекции весенний семестр. Синдром уплотнения легочной ткани Определение синдрома Под уплотнением легочной ткани
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Примесь алой неизмененной крови (гематохезия) на поверхности оформленного кала - признак кровотечения из нижних отделов кишечника, локализация источника -ниже ректосигмоидного угла. Причинами такого кровотечния являются геморрой, трещинах заднего прохода, распадающиеся опухоли или полипы прямой кишки и т.д. При небольших кровотечениях из кишечника, желудка и пищевода стул может быть и обычной окраски. В таких ситуациях, когда есть подозрение на кровотечение, следует провести анализ кала на скрытую кровь. Лабораторные и инструментальные методы диагностики Дополнительные методы исследования при пищеводно - желудочно- кишечных кровотечениях включают: • Общий анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты) • Исследование показателей коагуляционных свойств крови (протромбиновый индекс, коагулограмма, время свертывания, длительность кровотечения) • Группа крови, резус-фактор Для распознавания источника кровотечения применяют: 176 • пальцевое ректальное исследование: • эндоскопическое исследование (ФГС, ректороманоскопия, фиброколоноскопия); • компьютерная томография и ЯМР; • диагностическая лапороскопия. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ Показатель Патология Мышечные волокна. В норме встречаются в незначительном количестве, представляют собой обломки желтоватого цвета с поперечной исчерченностью. Недостаточная функция поджелудочной железы, ускоренная эвакуация содержимого ж.к.т, пониженная секреторная функция желудка. Присутствие мышечных волокон в большом количестве говорит о непереваривании белковой пищи и именуется креатореей. Клетчатка (переваримая и непереваримая). Плоские кусочки с широкими межклеточными канальцами различной конфигурации и окраски. Непереваримая клетчатка отличается наличием толстых двуконтурных целлюлозных оболочек отдельных клеток и толстых межклеточных перегородок. Переваримая клетчатка в норме не отмечается. Ускорение эвакуаторной способности кишечника, недостаточность поджелудочной железы. Крахмал исследуется на препарате, обработанном раствором Люголя ( неизмененнный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты последовательного его расщепления: амилодекстрин -в фиолетовый, эритродекстрин - в красно-бурый, дальнейшие стадии не окрашиваются. Обилие крахмала в кале именуется амилорея. Наблюдается при недостаточности поджелудочной железы, ускорениии эвакуаторной функции, заболеваниях тонкого отдела кишечника. 177 Соединительная ткань. Непрозрачные волокна с грубой продольной исчерченностью, отличаются от мышечных волокон резким преломлением света, при добавлении уксусной кислоты соединительная ткань набухает и теряет структуру. Нарушение функции желудка. Детрит. Мелкие зернышки в виде глыбок, состоящие из продуктов распада клеток, остатков пищи и бактерий, обнаруживается в умеренном количестве. При ускорении перистальтики содержание детрита увеличивается, при запорах уменьшается. Нейтральный жир. В норме при умеренном приеме жирной пищи отсутствует, присутствуют в кале только мыла, конечный продукт расщепления нейтрального жира ( нейтр. жир - жирные кислоты - мыла).Имеет вид округлых капель преломляющих свет, окрашивается Суданом 3 в красно- оранжевый цвет. Нарушение функции поджелудочной железы, непоступление или недостаточное поступление желчи в кишечник. Жирные кислоты имеют вид капель или кристаллов. Непоступление или недостаточное поступление желчи в кишечник, опухоли поджелудочной железы. Мыла (щелочные и щелочноземельные соли жирных кислот) имеют вид глыбок или кристаллов. Смесью из 0,2% раствора нейтрального красного и р-ра бриллиантового зеленого мыла окрашиваются в зеленый цвет, а нейтр. жир и жир. к-ты вкоричнево- красный. Непоступление или недостаточное поступление желчи в кишечник, опухоли поджелудочной железы. Неорганические составные части кала: Кристаллы трипельфосфата. Оксалаты. Кристаллы жирных кислот Кристаллы гематоидина Застой кала. Обилие растительной пищи. Закупорка желчного протока. Кровотечения. Эпителий плоский. В больших количествах при поражениях прямой кишки, проктит, хронические запоры. 178 Эпителий цилиндрический. Воспаление или опухолевые процессы в толстом кишечнике. Слизь. Бесструктурная прозрачная масса. Катаральные процессы в кишечнике. Лейкоциты Воспалительные процессы в кишечнике, большое количество появляется при язвенных процессах. Эритроциты Кровотечения дистальных отделов ж.к.т., распад опухолей. Эозинофилы. При гельминтозах и протозоозах. 179 Лекция. ЖЕЛТУХИ Желтуха возникает в результате увеличения в крови и тканях билирубина. Истинная желтуха проявляется желтушным прокрашиванием кожи, слизистых и склер, развивается в результате накопления в крови избытка желчных пигментов - билирубина и продуктов его обмена. Желтушное окрашивание кожи может быть обусловлено и др. причинами. Псевдожелтуха, или ложная желтуха, возникает вследствие отложения в коже желтых пигментов небилирубинового происхождения. Причины ложной желтухи: • употребление большого количества овощей и фруктов, содержащих каротины (морковь, тыква, апельсины, авокадо и др.) • прием лекарственных препаратов (акрихин, сантонин, флавин) • профессиональные факторы (контакт с тринитротолуолом, пикриновой кислотой) • накопление урохромов при почечной недостаточности. При псевдожелтухе никогда не окрашиваются склеры, в то время как ладони и стопы - ярко оранжевые. В плазме крови уровень билирубина в норме. При истинной желтухе раньше всего появляется желтуха на склерах, нижней поверхности языка и неба. Осмотр больных для выявления желтухи должен проводиться при дневном освещении или использовании лампы дневного света. Если количество билирубина в крови увеличивается в 2 раза, то отмечается субиктеричность склер, если увеличивается в 3 и более раз, то появляется желтушность кожи и слизистых. Степень выраженности желтухи при приблизительно одинаковом уровне билирубина в крови может быть различной. Люди с хорошо выраженной мускулатурой и слабо выраженным подкожным жиром выглядят более желтушными, чем больные с сопутствующим ожирением. Жировая ткань поглощает большую часть желчного пигмента, и концентрация билирубина в коже оказывается меньше. Иногда может наблюдаться региональное окрашивание кожных покровов. Так, при длительно существующей хронической сердечной недостаточности с поражением печени (мускатная печень) желтуха выявляется исключительно в верхней половине туловища. 180 Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания кожи. Желтуха оранжевого цвета более характерна для печеночно-клеточной желтухи и обычно наблюдается при печеночно-клеточном поражении и наблюдается в относительно ранние сроки заболевания печени. Желтуха зелено-желтого цвета более характерна для обтурации внепеченочных желчных путей и связана с накоплением в коже продукта окисления билирубина - биливердина. При длительном холестазе окраска кожных покровов приобретает черно- бронзовую или темно-оливковую окраску. При гемолитической желтухе окраска кожи лимонно-желтая. Причиной истинной желтухи является нарушение равновесия между образованием билирубина и выведением его из организма, что приводит к его избыточному накоплению в крови и тканях. Билирубин - это конечный продукт распада гемоглобина. Основная часть билирубина (80-85%) образуется из гемоглобина эритроцитов, небольшая часть ((около 15%) образуется из гемсодержащих белков (цитохромы, миоглобин, ферменты). Ежедневно образуется около 300 мг билирубина. Превращение гемма в билирубин происходит с участием микросомального фермента гемоксигеназы в присутствии кислорода. В результате вначале образуется биливердин. Под действием биливердин-редуктазы он переходит в билирубин, который из РЭС поступает в кровь, где связывается с альбумином, и в таком виде по воротной вене поступает в печень. Этот билирубин называется свободным или непрямым. Он нерастворим в воде, но жирорастворим. В печени свободный билирубин захватывается из крови гепатоцитом и, переходя через плазматическую мембрану внутрь клетки с помощью транспортных белков, попутно освобождается от связи с альбумином. B гепатоците под влияниме микросомального фермента уридиндифосфатглюкоронилтрансферазы молекула билирубина соединяется с глюкуроновой кислотой (коньюгация билирубина) и становится коньюгированным (связанным) билирубином. В таком виде билирубин секретируется гепатоцитом и в составе желчи по желчным путям оттекает в 12-перстную кишку. В кишечнике коньюгированный билирубин под влиянием ферментного воздействия микрофлоры тонкой кишки подвергается гидролизу с 181 образованием уробилиногенов, которые, окисляясь, превращаются в уробилин и стеркобилин. Приблизительно 20% уробилиногена всасывается в кровь в подвздошной кишке и в виде уробилина по воротной вене поступает в печень и вновь экскретируется ею в желчь. Очень небольшая часть уробилина покидает организм в норме через почки с мочой. Оставшаяся часть уробилиногенов поступает в толстую кишку и в виде стеркобилина выделяется с фекалиями, окрашивая их в коричневый цвет. Нормальные показатели обмена билирубина: В норме общего билирубина в крови 7,5 - 20,5мкмоль/л Из него - до 25% составляет прямой (до 5 м/л), остальные 75%- непрямой (до 15м/л). Билирубин в моче (желчные пигменты) - отсутствуют Уробилин в моче - не более 4 мг/л Стеркобилин в кале - 40 - 250 мг/сут Повышение уровня билирубина в крови может быть обусловлено 4 основными причинами: 1. Избыточное образование билирубина (гемолиз), и как следствие этого - повышение нагрузки на печень билирубином. 2. Нарушение процесса захвата и транспорта билирубина через мембрану гепатоцита. 3. Нарушение процесса связывания билирубина в гепатоците: дефект процесса связывания с глюкуроновой кислотой. 4. Нарушение выведения из гепатоцита или затруднение транспорта билирубина по внутри - или внепеченочным желчным протокам с последующим поступлением его обратно в кровь. Патогенетическая классификация желтух. Выделяют: 1. Надпеченочную (гемолитическую) желтуху. 2. Печеночную, паренхиматозную желтуху 3. Подпеченочную (механическую) желтуху. 1) Надпеченочная желтуха. Увеличение образования билирубина, непрямая фракция. 1. Болезнь Минковского -Шаффара. Созревают неполноценные эритроциты. Они живут не 120 дней, а меньше. 2. Приобретенные гемолитические анемии: при сепсисе; 182 переливании крови; микоплазмозе; вирусных инфекциях 3.Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка: гепатитах аутоиммунных. 4.Злокачественные заболевания опухоли лейкозы. 5.Токсические Отравление грибами, алкоголем, лекарственными препаратами 6.В-12 дефицитная анемия После резекции желудка Болезнь Аддиссона-Бирмера 2) Печеночно-клеточная желтуха (ферментопатическая, паренхиматозная, холестатическая) Ферментопатическая A.Нарушение захвата билирубина печеночными клетками (непрямая фракция). 1.Перенесенные инфекции, интоксикации, лекарства (постгепатитная гипербилирубинемия) 2. При голодании. Б) Нарушение конъюгации билирубина, (непрямая фракция) 1. Синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, гепатиты. В) Нарушение экскреции билирубина в желчные капилляры (прямая гипербилирубинэмия - внутриклеточный холестаз). 1. Синдромы Дабина-Джонсона, Ротора, лекарства (аминазин, анаболические стероиды). 2. доброкачественная желтуха беременных Паренхиматозная Г. Повреждение клеток печени (некрозы, дистрофия). Прямая и непрамая гипербилирубинемия. 1. Гепатиты 2. Рак печени первичный, метастатический. 3. Гемохроматоз 4. Болезнь Вильсона-Коновалова. 5. Амебиаз. 6. Цитомегаловирус. 7. Лептоспироз 183 Холестатическая Д. Нарушение оттока желчи по внутрипеченочиым желчным протокам, прямая гипербилирубинэмия (внутрипеченочный холестаз). Первичный билиарный цирроз печени Xолестатические гепатиты ПСХ Подпеченочная желтуха Нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (внепеченочный холестаз) 1. Желчнокаменная болезнь (конкременты общего желчного протока) 2. Злокачественные новообразования (головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков) 3.Стриктуры, стенозы внепеченочных желчных протоков, БДС, холедоха. 4. Хронический псевдотуморозный панкреатит Дифференциальная диагностика желтух лабораторн ые показатели надпеченочн ая с. Жильбера Печеночно- клеточная подпеченочная гемоглобин снижается норма норма/сниж норма эритроциты снижается норма норма/сниж норма ретикулоцит ы повышается норма норма норма общий билирубин повышается повышается повышается ; повышается прямой билирубин норма норма повышается повышается непрямой билирубин более 85% более 85% менее 75% норма АЛТ, ACT норма норма повышается повышается ГГТ, ЩФ норма норма повышается повышается холестерин норма норма сниж/увел повышается цвет мочи темный норма темный темный билирубин мочи нет нет есть всегда уробилин мочи есть/нет нет есть всегда нет 184 цвет кала темный норма норма/светлый светлый Клиническая картина желтух Гемолитическая (надпеченочная) желтуха Основные жалобы: связаны с интенсивным распадом эритроцитов и чрезмерной выработкой непрямого билирубина - изменение цвета мочи (цвет темного пива) - изменение цвета кала (гиперхоличный) - жултушное окрашивание кожи, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. - головокружение, одышка, сердцебиение - общая слабость Объективные данные: - кожный покров – лимонно-желтого цвета - при выраженной анемии определяется бледность кожных покровов и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. - печень (чаще) нормальных размеров - спленомегалия - моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена - кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена Данные дополнительных методов обследования: лабораторные - ОАК: анемия, ретикулоцитоз, СОЭ несколько увеличена - ФПП: непрямая гипербилирубинемия, печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы, уровень сывороточного железа крови повышен - ОАМ: уробилинурия, билирубин – отрицательно - Копрограмма: увеличение стеркобилина инструментальные - УЗИ абдоминальное: спленомегалия - Сканирование печени: увеличение поглащения изотопа селезенкой 185 Подпеченочная (механическая) желтуха Основные жалобы: связаны с нарушением выведения желчи в ДПК и клиническая картина определяется длительностью внепеченочного холестаза. - приступообразная боль в правом подреберье – желчная колика. В пользу механической обструкции с развитием желчной гипертензии свидетельствуют боль в животе (при конкрементах в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь. - изменение цвета мочи (цвет темного пива) - изменение цвета кала (ахоличный) - жултушное окрашивание кожи, желтуха зелено-желтого цвета, ее появление связано с накоплением в коже продукта окисления билирубина - биливердина - кожный зуд (Зуд значительно ухудшает качество жизни больных. Природа его окончательно не ясна. Вероятно, соединения, вызывающие зуд, синтезируются в печени (в пользу этого свидетельствует исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности). Традиционно зуд кожи связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. Прямой связи между выраженностью зуда и уровнем желчных кислот в сыворотке нет.) - кровоточивость (при длительном холестазе) – связана с развитием дефицита витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свертывания) проявляется геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией, быстро купирующимися при парентеральном введении витамина К. - общая слабость, повышение температуры, ознобы (Лихорадка и ознобы — симптомы холангита у больных с конкрементами в желчных протоках или стриктурами желчевыводящих путей.) - Дефицит желчных кислот в кишечнике приводит к нарушению всасывания жиров, способствует стеаторее, похудению, дефициту жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е). Дефицит витамина D является одним из звеньев остеопороза и остеомаляции (при хроническом холестазе), проявляющихся тяжелым болевым синдромом в грудном или поясничном отделе позвоночника, спонтанными переломами, особенно ребер, при минимальных травмах, компрессионными переломами тел позвонков. Патология костной ткани усугубляется нарушением всасывания Са 2+ в кишечнике. Клинические проявления дефицита витамина Е (мозжечковая атаксия, периферическая полиневропатия, дегенерация сетчатки) наблюдаются преимущественно у детей. У взрослых больных содержание витамина Е всегда снижено, однако специфических неврологических симптомов нет. При 186 истощении печеночных запасов витамина А могут развиться нарушения темновой адаптации (куриная слепота). Объективные данные: - кожный покров – зеленовато-желтого цвета - экскориации на коже - геморрагии на коже - брадикардия - увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье) - положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера - моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации билирубина - кал ахоличный Данные дополнительных методов обследования: лабораторные - ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ - ФПП: синдром холестаза (см лекцию лабораторные синдромы при заболеваниях печени) - ОАМ: билирубинурия - Копрограмма: отсутствие стеркобилина |