Тесты ПВБ. Лекции весенний семестр. Синдром уплотнения легочной ткани Определение синдрома Под уплотнением легочной ткани
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
инструментальные Если при ультразвуковом исследовании выявляется характерный признак механической блокады желчных путей — надстенотическое расширение желчных протоков (билиарная гипертензия) и наличие конкрементов, опухолей — показана холангиография. Методом выбора является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Если она невозможна, применяют чрескожную чреспеченочную холангиографию. Оба метода позволяют одновременно дренировать желчевыводящие пути при их обструкции, однако при эндоскопическом подходе наблюдается меньшая частота осложнений. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии возможно выполнение сфинктеротомии (для удаления конкрементов). Холецистография КТ печени и поджелудочной железы, лучше в в\в болюсным усилением. 187 Клиника паренхиматозной желтухи во многом определяется ее этиологией. Жалобы при ферментопатической желтухе - астенический синдром - желтушность кожи - моча цвета «пива» - кожный зуд Объективные данные - моча цвета «пива» - гипохоличный кал - цвет кала и мочи могут быть не изменены - желтушность кожи и слизистых - экскориации Данные дополнительных методов исследования При ферментопатической желтухе, связанной с недостаточностью ферментов, ответственных за захват и конъюгацию билирубина: - Увеличение концентрации в крови непрямой фракции билирубина - ФПП: в норме - ОАМ: уробилин в норме, билирубина нет - Копрограмма: стеркобилин в норме - Биопсия печени При ферментопатической желтухе, связанной с нарушение экскреции билирубина в желчные канальцы: - Увеличение концентрации в крови прямой фракции билирубина - ФПП: повышение уровня щелочной фосфатазы и холестерина, ГГТ - ОАМ: уробилин в норме, билирубина положительно - Копрограмма: уменьшено количество стеркобилина Печеночно-клеточная (связанная с повреждением клеток печени 0 некрозы, дистрофия гепатоцитов) Жалобы при печеночно-клеточной паренхиматозной желтухе - желтушность кожи - кожный зуд - моча цвета «пива» - гипохоличный кал - астенический синдром Объективные данные 188 - Желтушность кожи - Печеночные знаки - Гепатоспленомегалия Данные дополнительных методов исследования - Увеличение концентрации в крови непрямой и прямой фракций билирубина - Синдром цитолиза - Синдром иммунного воспаления - Синдром печеночно-клеточной недостаточности - ОАМ: уробилинурия, билирубинурия - Копрограмма: уменьшено количество стеркобилина Жалобы при холестаточеской (внутрипеченочный холестаз) паренхиматозной желтухе - желтушность кожи - кожный зуд - моча цвета «пива» - гипохоличный кал - астенический синдром Объективные данные - Желтушность кожи - Печеночные знаки - Гепатоспленомегалия - Сухая кожа, ксантомы, ксантелазмы, экскориации - Признаки портальной гипертензии Данные дополнительных методов исследования - Увеличение концентрации в крови прямой фракции билирубина - Синдром холестаза - Синдром иммунного воспаления - Синдром печеночно-клеточной недостаточности - ОАМ: уробилинурия, билирубинурия - Копрограмма: уменьшено количество стеркобилина Инструментальные методы исследования УЗИ абдоминальное ФГДС РХПГ Рентгенологическое исследование (холецистография, холангиохолецистография) КТ печени 189 Рентгенологическое исследование печени Обычное рентгенологическое исследование органов брюшной полости малоинформативно при заболеваниях печени. Существенное диагностическое значение имеет лишь контрастирование пищевода и желудка, которое применяется для выявления расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка при синдроме портальной гипертензии. Целиакография используется преимущественно для изучения артериального кровотока печени и селезенки. Спленопортография — это метод изучения портального кровотока с помощью введения контрастного вещества непосредственно в пульпу селезенки во время ее пункции. Гепатовенография (печеночная флебография) — это метод искусственного контрастирования печеночных вен. Метод наиболее информативен для диагностики синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен с нарушением оттока крови из печени и развитием выраженной портальной гипертензии). В настоящее время применяется метод фракционного дуоденального зондирования, имеющий существенные преимущества перед классическим (трехфазным) методом, имевшим в прошлом широкое распространение. При фракционном зондировании дуоденальное содержимое извлекают каждые 5– 10 мин. Это позволяет графически регистрировать его количество в динамике и диагностировать тот или иной тип секреции желчи. Пункционная биопсия печени позволяет не только получить гистологическое подтверждение диагноза того или иного заболевания (что само по себе имеет немаловажное значение), но во многих случаях дает возможность прижизненно составить представление о морфологическом варианте болезни и ее этиологии, что может иметь решающее значение при назначении адекватной терапии и определении прогноза заболевания. При заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы лапароскопия наиболее информативна в распознавании очаговых поражений этих органов (узловой формы первичного рака печени, рака поджелудочной железы, метастатического поражения печени, эхинококкоза, абсцесса печени и т. п.). В этих случаях визуальный осмотр органов брюшной полости целесообразно сочетать с их прицельной биопсией. Радионуклидные методы исследования применяют для выявления морфологических изменений в печени и поджелудочной железе, а также для оценки функции этих органов. В зависимости от целей исследования в клинике используют следующие методики: 190 1. гепатография — для изучения поглотительной и выделительной функции печени; 2. радиопортография — для исследования портального кровообращения; 3. радионуклидное сканирование печени — для исследования портального кровообращения; 4. радионуклидное сканирование поджелудочной железы. Гепатография применяется для изучения поглотительной и выделительной функции печени с помощью радиоактивного препарата, вводимого в вену. Для исследования чаще используют бенгальскую розовую, меченную 131 I. Около 95% препарата, вводимого в кровоток, захватывается гепатоцитами и с желчью выделяется в тонкий кишечник. Радиопортография. Внутривенная радиопортография — это метод радионуклидного исследования состояния портального кровообращения c помощью вводимого внутривенно альбумина человеческой сыворотки, меченного 131 I. Более информативно, хотя и более сложно, прямое исследование портального кровообращения при внутриселезеночном введении радиоактивного 131 I- гиппурана (метод внутриселезеночной радиопортографии). Радионуклидное сканирование печени — это достаточно информативный метод оценки величины, формы и структуры печени и селезенки путем изучения характера распределения радионуклидов в ткани этих органов. 191 ЛЕКЦИЯ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ 1. СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Портальная гипертензия характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене. Основными проявлениями портальной гипертензии являются: - расширение портокавальных анастомозов, - асцит - и увеличение селезенки. Порто-кавальные анастомозы (в норме дремлющие) расширяются при портальной гипертензии в следующих областях: - пищеводе и кардиальном отделе желудка, - прямой кишке (геморроидальные вены), - передней брюшной стенке. Увеличение селезенки при портальной гипертензии связано с развивающимся в ней застоем крови из-за нарушения оттока в воротную вену (по закону «сообщающихся сосудов»). Увеличение селезенки в размерах нередко сопровождается синдромом гиперспленизма, выражающийся усилением функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, гранулоцитов и эритроцитов. Вначале при портальной гипертензии снижается количество тромбоцитов, позже лейкоцитов и еще позже - эритроцитов. Патогенез асцита при портальной гипертензии. Патогенез асцита сложен и зависит от взаимодействия нескольких факторов: - величины давления в воротной вене, - гормонального и нервно-гуморального, обусловленных гемодинамическими сдвигами, нарушением водно-электролитного равновесия. 1. Накопление жидкости в брюшной полости происходит вследствие того, что повышается гидростатическое давление в воротной вене, в том числе в ее разветвлениях в стенке кишечника из-за препятствия на путях оттока. Жидкая часть крови из мелких сосудов диффундирует в брюшную полость. На начальных этапах повышение давления в сосудах кишечника приводит к отеку ее стенки и нарушению процесса пищеварения с повышенным газообразованием в кишечнике. Поэтому 192 развитию асцита, как правило, предшествует вздутие кишечника ("ветер предшествует дождю"). 2. Другое звено патогенеза асцита при заболеваниях печени - повышенное лимфообразование. Усиленное функционирование лимфатической системы при циррозах печени способствует разгрузке венозной сети, но в дальнейшем развивается динамическая недостаточность лимфообращения, приводящая к пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость. 3. Гипоальбуминемия, возникающая в результате снижения синтеза белка, нарушения их всасывания из кишечника, а также потери белков при удалении асцитической жидкости способствуют снижению онкотического давления. Следствием этого является пропотевание жидкой части крови в полость брюшины. 4. Накопление асцитической жидкости приводит к снижению обьема плазмы, участвующего в циркуляции, т.к. значительная ее часть депонируется в сосудах брюшной полости. Уменьшение эффективного объема плазмы стимулирует повышенную секрецию ренина почками. Ренин через ангиотензин -1 и -11 стимулирует синтез антидиуретического гормона и альдостерона (первичный гиперальдостеронизм). 5. Развитию вторичного гиперальдостеронизма способствует уменьшение инактивации гормона вследствие снижения печеночного кровотока и обезвреживающей функции печени. Под влиянием альдостерона увеличивается реабсорбция натрия и экскреция калия, возрастает реабсорбция воды в почечных канальцах. Виды портальной гипертензии По причинам и механизму развития выделяют следущие виды портальной гипертензии: 1. Печеночная (внутрипеченочная) портальная гипертензия - препятствие оттоку крови находится в самой печени. Причины: Циррозы печени - основная причина внутрипеченочной портальной гипертензии. Массивные опухоли печени – гепатоцеллюлярный рак. Массивный фиброз (после травм, удаления кист). Постмалярийный фиброз. 2. Надпеченочная (или запеченочная) потральная гипертензия. - препятствие локализуется на уровне печеночных вен, за пределами печени или в нижней полой вене выше места впадения в нее печеночных вен. Причины: 193 Патология перикарда (констриктивный перикардиты). Тромбоз печеночных вен - болезнь Киари. Тромбоз нижней полой вены на уровне впадения в нее печеночных вен - болезнь Бадда-Киари. Опухоли, рубцы в области печеночных вен. 3. Подпеченочная (предпеченочная) портальная гипертензия - препятствие локализуется ниже печени - в стволе воротной вены или ее крупных ветвях. Причины: Тромбоз портальной вены. Стеноз воротной вены. Опухоли, метастазы в области ворот печени. Тромбоз селезеночной вены (при остром панкреатите и другие заболеваниях брюшной полости). Клинические симптомы. Жалобы. 1. Диспептические расстройства: повышение давления в системе воротной вены приводит к отеку стенки кишки и способствует нарушению переваривания и всасывания в ней, и развитию метеоризма, тошноте, отрыжке, нарушению стула. 2. Увеличение живота (метеоризм, асцит). 3. Пищеводные и геморроидальные кровотечения. 4. Жалобы, обусловленные той или иной причиной, которая приводит к портальной гипертензии: А) Надпеченочная портальная гипертензия сопровождается болью в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезенки, ранним развитием асцита, неподдающегося лечению диуретиками. Б) Основной симптом подпеченочной портальной гипертензии - спленомегалия. Печень обычно не увеличена. Чаще всего спленомегалия сопровождается гиперспленизмом. Развивается обычно медленно, плавно, с частыми и многократными пищеводно-желудочными кровотечениями. В) Ранними симптомами внутрипеченочной портальной гипертензии являются упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодический понос, снижение массы тела. Значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит - поздние проявления этой формы портальной гипертензии. В отличие от подпеченочной формы часто уже первое кровотечение из расширенных вен бывает роковым, т.к. ведет к резкому ухудшению функции печени. 194 Осмотр. 1. Увеличение живота в размерах. Если количество жидкости в брюшной полости небольшое, то в положении больного лежа видны выбухание боковых отделов живота -"лягушачий живот". 2. Сеть расширенных сосудов на брюшной стенке, на передней поверхности грудной клетки, "голова медузы ". 3. При длительной гипертензии - расширенное пупочное кольцо. 4. При сдавлении нижней полой вены наряду с асцитом выявляется отек нижних конечностей. Верхние конечности обычно неотечные, тонкие. Пальпация 1. Увеличение или уменьшение размеров печени, 2. увеличение размеров селезенки, 3. расширение пупочного кольца. Перкуссия 1. Увеличение печени, селезенки. 2. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. Инструментальная диагностика. 1. УЗИ органов брюшной полости. Позволяет судить о наличии портальной гипертензии на основании увеличения размера воротной вены (в норме - до12 мм), селезеночной вены (в норме до 7 мм), наличии спленомегалии, свободной жидкости в брюшной полости. 2. Измерить давление в портальной вене можно с помощью методов: сплено-, гепато-, портоманометрии. Спленоманометрия - после пункции селезенки иглу соединяют с водным манометром. В норме давление не превышает 120- 150 мм.вод.ст. Давление свыше 200 мм.вод.ст. свидетельствует о портальной гипертензии. 3. Эзофагогастрофиброскопия. Основной метод исследования для выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка. 4. Ректороманоскопия - для выявления варикозного расширения вен прямой и сигмовидной кишки. 5. Радиоизотопные методы исследования: а) сканирование печени и селезенки - гепатоспленомегалия, б) сцинтиграфия 6. Рентгенологические методы. Спленопортография. Дает четкое представление о состоянии спленопортального русла: его проходимости, разветвлении сосудов системы 195 воротной вены и печени, диаметре сосудов. При внепеченочном блоке позволяет выяснить местоположение блока. Портогепатография - в воротную вену через катетер вводят контрастное вещество. Значительно более информативны чрезбедренная селективная гепатовенография и кавография, имеющие решающее значение в распознавании болезни Бадди-Киари. Рентгенографическое исследование пищевода и желудка - для выявления варикозно расширенных вен. 7. Лапороскопия - выявление признаков цирроза печени, асцита, наличия объемных образований в воротах печени. При необходимости - с пункционной биопсией для уточнения причины портального блока. Осложнения портальной гипертензии. • Кровотечения из варикознорасширенных вен с последующим развитием печеночной недостаточности. • Гиперспленизм • Гепаторенальный синдром • Печеночная кома (смешанная или шунтовая). ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Синдром печеночной недостаточности - симптомокомплекс, обусловленный нарушениями функционального состояния печени. Термин "печеночная недостаточность" применяют для обозначения выраженной в различной степени метаболической недостаточности печени. Выделяют малую печеночную недостаточность, когда выявляются нерезко выраженные нарушения метаболических функций печени с минимальными клиническими проявлениями и большую печеночную недостаточность со значительными метаболическими и клиническими проявлениями, главные из которых печеночная энцефалопатия и геморрагический синдром. Малая печеночная недостаточность выявляется в основном с помощью функциональных печеночных тестов и, так или иначе, сопровождает все заболевания печени, первичные и вторичные. Выделяют: 1. Острую печеночную недостаточность 2. Хроническую печеночную недостаточностью 196 Острая печеночная недостаточность - потенциально обратимые, часто внезапно возникающие и прорессирующие нарушения функции печени при отсутствии предшествующего заболевания печени. Это клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза печеночных клеток и проявляется внезапным тяжелым нарушением функции печени. Часто она возникает внезапно, без продромальных симптомов и признаков предшествующего заболевания печени. Классификация острой печеночной недостаточности. Тип Время от появления желтухи до развития энцефалопатии Отек головного мозга Частые причины |