Тесты ПВБ. Лекции весенний семестр. Синдром уплотнения легочной ткани Определение синдрома Под уплотнением легочной ткани
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Клинические проявления дефицита минеральных веществ Минеральное вещество Клинические признаки Железо Микроцитарная анемия. Глоссит. Ломкость и иссечение ногтей. Ломкость волос. Повышенная утомляемость, слабость. Кальций Мышечная слабость. Остеопороз, остеомаляция. Судороги. Аритмии Магний Парестезии (чаще онемение губ и пальцев). Судороги мелких мышц. Остеопороз. 168 Аритмии. Фосфор Остеомаляция. Офтальмоплегия. Мышечная слабость. Гемолитическая анемия. Медь Депигментация кожи. Дефекты соединительной ткани. Слабость. Анемия и нейтропения. Цинк Диарея. Анорексия. Потеря вкуса и запаха. Иммуносупрессия. Фолликулярный гиперкератоз. Марганец Снижение половой функции. Натрий жажда, сухость языка, и кожи, тахикардия, артериальная гипотензия, Калий Мышечная слабость, боли в мышцах, ослабление сухожильных рефлексов, снижение кишечной моторики (вздутие живота, кишечные колики), нарушения ритма сердца: тахикардия, экстрасистолия, на ЭКГ -снижение сегмента S -Т, уплощение, двухфазность зубца Т. Основные клинические признаки нарушения всасывания витаминов минеральных веществ Клинические признаки Дефицит витаминов и минеральных веществ Анемия микроцитарная Железо, пиридоксин (В 6) Анемия макроцитарная Витамин В-12, фолиевая'кислота Гиперпигментация Никотиновая кислота Фолликулярный гиперкератоз Витамин А, цинк Геморрагии на коже и кровоточивость Витамин К Глоссит, стоматит, хейлит Железо, витВ-2, никотиновая кислота Ломкость и исчерченность ногтей Железо, кальций Остеопороз, остеоартроз, судороги Кальций, витамин Д, магний Парастезии, полиневриты, периферические парезы и параличи Витамины В-1 и В-2 Мышечная слабость Кальций, витамин Д Ксерофтальмия, «куриная слепота» Витамины А, В-1, цинк 169 Вторичный гиперпаратиреоз Кальций, витамин Д 3. Эндокринные нарушения: гипокортицизм: мышечная слабость, снижение АД, пигментация кожи, недостаточность половых желез: нарушение менструальной функции, импотенция, уменьшение выраженности вторичных половых функций. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Общий анализ крови: анемия (микроцитарная или макроцитарная), ускорение СОЭ. Биохимическое исследование крови: гипопротеинемия, диспротеинемия, гиполипидемия, гипохолестеринемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфоремия. Копрологическое исследование: полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея, наличие остатков слабоперевариваемой пищи. При недостаточности желудочного пищеварения в кале обнаруживаются непереваренные и слабо переваренные мышечные волокна (мышечные волокна с сохраненными соединительнотканными оболочками). При анацидных состояниях в желудке не происходит разрыхления клетчатки, вследствие чего затрудняется ее дальнейшее переваривание, и она присутствует в кале в виде больших групп клеток, не разъединенных между собой. Недостаточность панкреатического пищеварения - сопровождается наиболее выраженной креатореей, в кале появляются большое количество плохо переваренных мышечных волокон. Кроме того, из-за нарушения гидролиза триглицеридов в кале появляется нейтральный жир - стеаторея. Заболевания поджелудочной железы не сопровождаются обычно выраженной амилореей, т.к. недостаток амилазы в секрете поджелудочной железы вполне компенсируется амилолитическими ферментами кишечника. При недостатке или полном отсутствии желчи в кишечнике нарушаются процессы эмульгирования жиров и активация панкреатической липазы. Вследствие этого нейтральный жир не подготавливается для действия ферментов и расщепляется слабее. Кроме того, образующиеся в процессе гидролиза жира жирные кислоты не могут всасываться в кишке из- за отсутствия желчных кислот, и наличие жирных кислот в кале является признаком гепатогенной мальдигестии. При нарушении всасывания через стенку тонкой кишки в кале выявляются в большом количестве жирные кислоты и мыла, в сочетании с небольшим количеством нейтрального жира. Содержание нейтрального жира увеличивается при ускоренной перистальтике тонкой кишки. При этом появляются выраженная амилорея и большое количество переваримой клетчатки из-за недостаточного действия амилолитических ферментов кишечника. 170 Для диагностики дисбактериоза используется микробиологическое исследование фекалий, позволяющее обнаружить широкий спектр условно- патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальной флоры (бифидо-, лактобактерий). Это исследование позволяет оценить только характер полостной (просветной) микрофлоры толстой кишки и не дает никакой информации о составе тонкокишечной микрофлоры. А именно это важно в диагностике дисбактериоза. Необходимо исследование кала и на простейшие. Специальные функциональные диагностические тесты: • определение экскреции жира с калом; • тест всасывания Д-ксилозы; • нагрузочный тест с глюкозой, галактозой, фруктозой; • водородный дыхательный тест с лактозой; • определение характера гликемической кривой после нагрузки лактозой; • перфузионное исследование кишечного пищеварения и всасывания; • определение содержания эластазы-1 в кале; • тест Шиллинга и др. Определение экскреции жира с калом. Является точным и чувствительным методом диагностики нарушения всасывания жиров. Считается определение жира в кале, собранном в течение 72 часов (по Ван де Камеру). В норме в кишечнике всасывается 95% принятого жира, в кале остается не более 5%. Если с калом выделяется с калом более 5 % жира, то это свидетельствует о стеаторее и, следовательно, о снижении всасывания жира. При этом предварительно дается пищевая нагрузка, содержащая 100 г жира. Тест всасывания Д-ксилозы. Классическим методом оценки всасывательной функции тонкой кишки является тест с Д-ксилозой. Д- ксилоза - это углевод (пентоза), который всасывается через неповрежденную слизистую оболочку, попадает в кровоток и выводится почками. При нормальном всасывании после приема внутрь 25 г ксилозы (растворенной в 0,5 л воды) выделение углевода с мочой должна составлять не менее 5 г в течение 5 часов. При малабсорбции практически вся принятая ксилоза выделяется с калом и в моче не определяется. Параллельно через 90 мин берут сыворотку для определения в ней ксилозы. При нормальном всасывании в кишечнике через 90 мин в сыворотке крови определяется не менее 2 ммоль/ л. Тесты с углеводными нагрузками и тест с Д-ксилозой технически просты и могут быть использованы в широкой диагностике СМ. Нагрузочный тест с глюкозой, галактозой, фруктозой. Тест используется для диагностики нарушений всасывания моносахаров - глюкозы, галактозы, фруктозы. Натощак определяют содержание сахара в крови. После чего 171 больной принимает 50 мг глюкозы, галактозы, фруктозы. При нормальном всасывании через 15 минут содержание сахара в крови увеличивается более чем на 1,0-1,5 ммоль/л. Величина прироста концентрации менее чем на 1,0 ммоль/л свидетельсьвует о нарушении всасывании данного моносахарида. Для диагностики дисахаридазной недостаточности и оценки всасывания дисахаридов используют нагрузочные пробы с сахарозой, лактозой или мальтозой (50 г углевода внутрь) с определением уровня глюкозы в крови через каждые 15, 30 и 60 мин после нагрузки. Отсутствие повышения глюкозы в крови или незначительное ее повышение в течение первого часа свидетельствует о нарушении расщепления и всасывания соответствующих углеводов, т.е. о дефиците соответствующих дисахаридаз. Водородный дыхательный тест используется для экспресс- диагностики микробной колонизации тонкой кишки (синдрома избыточного бактериального роста) - это качественный метод оценки степени колонизации тонкой кишки микробами, но без возможности исследования их видового и количественного состава. Водород, образующийся в результате бактериального расщепления углеводов, образуется в кишечнике, всасывается в кровь, затем определяется в выдыхаемом воздухе. У больных с избыточным ростом микрофлоры уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и более раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки (50 г глюкозы). Тест проводится путем газовой хроматографии. Водородный дыхательный тест с лактозой. Водородный тест может быть использован и для диагностики лактазной недостаточности. При этом проводится нагрузочный тест с 50 г лактозы. При дефиците тонкокишечной лактазы молочный сахар транзитом проходит в толстую кишку, где ферментируется бактериями с образованием водорода. Избыточная концентрация водорода в выдыхаемом воздухе после этого отмечается в течение 3 часов. Исследование активности лактазы в биоптатах слизистой тонкой кишки. Является достоверным прямым методом выявления лактазной недостаточности. Биоптат получают при эндоскопическом исследовании. Определение эластазы-1 в кале и сыворотке крови. Используют для диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Этот фермент поджелудочной железы не расщепляется и не метаболизируется в процессе транзита по тонкой и толстой кишке. Снижение эластазы-1 в кале и сыворотке крови является признаком внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Тест Шиллинга (проба с витамином В-12). Нагрузочный тест с витамином В-12 проводят с целью уточнения причины макроцитарной анемии, в частности способности к всасыванию и выделению витамина В-12. Из специфических методов исследования могут применяться радиоизотопные методы исследования - оценка всасывания жиров с 172 липидами, меченными иод-131, и оценка всасывания белков с альбуминами, меченными иод-131. Для диагностики дисбактериоза используется микробиологическое исследование фекалий, позволяющее обнаружить широкий спектр условно- патогенной микрофлоры и снижение уровня нормальной флоры (бифидо-, лактобактерий). Это исследование позволяет оценить только характер полостной (просветной) микрофлоры толстой кишки и не дает никакой информации о составе тонкокишечной микрофлоры. А именно это важно в диагностике дисбактериоза. Необходимо исследование кала и на простейшие. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Инструментальные методы диагностики по своим задачам относятся к визуализирующим и гистоморфологическим. Рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной кишки. Этим методом хорошо выявляются нарушения моторики, органические изменения - язвы, опухоли, дивертикулы. Информативность рентгенологического исследования тонкой кишки не велика, т.к. трудно плотно заполнить тонкую кишку. Ее пытаются повысить с помощью введения бариевой взвеси через зонд непосредственно в тонкую кишку или использованием фармакологических препаратов для создания гипотонии отдельных участков тонкой кишки. К эндоскопическим методам исследования относятся дуоденоскопия и еюноскопия, которые проводятся с помощью гибких фиброскопов. Дуоденоскопия является высоинформативным методом исследования 12- перстной кишки, основным методом выявления дуоденитов, язвенной болезни, дивертикулов, опухолей. Еюноскопия не получила широкого распрространения из-за технической сложности выполнения процедуры. Биопсия тонкой кишки может быть «слепой», она выполняется специальными зондами, когда в капсуле зонда создается вакуум и всосавшийся кусочек слизистой отсекается. Прицельная биопсия проводится при дуоденоскопии из участков тонкой кишки дистальнее трейцевой связки или во время еюноскопии из более глубоких отделов тонкой кишки. Виртуальная энтеро- и колоноскопия. СИНДРОМ ПИЩЕВОДНОГО, ЖЕЛУДОЧНОГО, КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ По характеру различают острые и хронические кровотечения из пищеварительного тракта. По локализации источника кровотечения: - кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: пищеводное, желудочное, из 12-перстной кишки; - кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта: кишечное. 173 Причинами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта наиболее часто являются: • язвенная болезнь 12-перегной кишки и желудка; • острые язвы и эрозии пищевода и желудка; • синдром Меллори-Вейса (спонтанный разрыв слизистой оболочки пищевода при рвоте, повышении давления в желудке) • варикозное расширение вен пищевода и желудка, наблюдающееся при портальной гипертензии; • распадающиеся опухоли пищевода и желудка; Основными причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ (кишечного кровотечения) являются: • геморрой, анальные трещины, выпадение ануса; • распадающиеся опухоли кишечника; • неспецифический язвенный колит; • болезнь Крона (гранулематозный терминальный илеит); • системные васкулиты; болезни крови (болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит Шенляйн- Геноха); дизентерия, особенно амебная дизентерия. • ишемический колит • туберкулез кишечника • дивертикулез кишечника Клиническая картина Во многих случаях явные кровотечения бывают умеренно выраженными и часто не сопровождаются общими симптомами (падением АД, коллапсом). Иногда больные сообщают о периодически возникающих у них кровотечениях лишь при тщательном расспросе. Реже возникают массивные кровотечения. Под ними понимают те кровотечения, при которых наблюдаются гиповолемия, артериальная гипотония, тахикардия и для стабилизации уровня гематокрита (на30%) требуется переливание не менее 2 доз крови. Основные клинические признаки: • сосудистый коллапс, • острая постгеморрагическая анемия, • кровавая рвота (при пищеводном и желудочном кровотечении); • кровавый стул. Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери. Кровопотерю, объемом менее 10% от объема циркулирующей крови, организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации. При большой потере крови (более 350 - 400 174 мл) или повторной кровопотере появляются симптомы сосудистого коллапса и острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обмороки. Больной становится бледным, кожные покровы - влажными, покрыты холодным липким потом, пульс - учащен, малый, появляется жажда, олигоурия, адинамия. Состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости. Под влиянием компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако, в первые часы даже после значительной кровопотери, концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение отмечается к концу первых суток и особенно быстро снижается на фоне лечебного введения большого количества жидкостей. Отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение 3-5 последующих суток после кровопотери свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. Кровавая рвота. Цвет рвотных масс имеет диагностическое значение. Он зависит от источника кровотечения, и от соотношения времени рвоты и времени кровотечения. Рвота алой, неизмененной кровью свидетельствует о кровотечении из желудка или пищевода, о большом объеме излившейся крови за относительно короткий промежуток времени. Если кровотечение имеет относительно медленный темп, то излившаяся в полость желудка кровь изменяется вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой с образованием солянокислого гематина. Поэтому рвотные массы в этом случае напоминают по цвету и внешнему виду кофейную гущу (рвота кофейной гущей). Если объем излившейся крови в желудок больше 60 мл, то через 8-12 часов появляется другой признак кровотечения - черный кашицеобразный стул цвета ваксы или дегтя - «мелена». Если объем кровопотери меньше 60 мл, то мелена отсутствует, а реакция кала на скрытую кровь становится резко положительной. Кровавый стул - является важным признаком желудочно-кишечных кровотечений. В зависимости от расположения источника кровотечения кал может иметь различную окраску от черного, дегтеобразного, до алого. Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. Черный цвет каловым массам придает сернистое железо из гемоглобина, образовавшееся в желудке или в верхних отделах кишечника в результате разложения ферментами излившейся в него крови. 175 Черный дегтеобразный стул (мелена) свидетельствует о длительном пребывании значительных количеств крови в верхних отделах ЖКТ (желудке, 12-перстной кишке). Такой стул чаще всего бывает при источнике кровотечения в верхних отделах тонкой кишки. Следует помнить, что стул темного цвета бывает после приема лекарственных средств (висмута, железа, викалина, угля), а также после употребления черники, черемухи, черной смородины, красных вин. При носовых и легочных кровотечениях кровь также может попадать в желудок и там видоизменяться. Темно-вишневую окраску (цвета «бургундского вина») имеет кал при умеренном кровотечении из нижних отделов тонкой и верхних отделов (правой половины) толстой кишки. В результате относительно быстрого пассажа крови по кишечнику она не успевает полностью разложиться и приобрести черный цвет. Каловые массы типа "малинового желе" с большим количеством слизи свидетельствуют о расположении источника кровотечения в нисходящем отделе толстой кишки и является частым признаком неспецифического язвенного колита или распадающихся опухолей. Если источник кровотечения в толстой кишке располагается выше ректосигмоидного угла, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную окраску не представляется возможным. |