Задачи. Ситуационная задача 1 Респираторносинцитиальная инфекция тяжелой степени, бронхиолит, дн 2
 Скачать 364.5 Kb.
|
Ситуационная задача 3.42Ветряная оспа, типичная форма, легкой степени тяжести. Больной Костя П., 3-х лет, осмотрен дежурным врачом в соматическом отделении по вызову постовой медицинской сестры: на коже сыпь. ИЗ АНАМНЕЗА: находится на лечении в отделении по поводу пневмонии в стадии разрешения. В течение дня хорошо ел, был активным, температура нормальная накануне и утренняя. Кашля, насморка нет. Стула не было. ОБЪЕКТИВНО: состояние удовлетворительное. Температура 37,2˚. На коже лица, шеи, на волосистой части головы, спине, ногах, на неизмененном фоне кожи единичные пятнистые и папулезные элементы сыпи. Один элемент везикулезный, слизистая ротоглотки не изменена. Сердце - тоны ясные, чистые. Пульс 104 уд. в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: Эр - 4,5·1012/л, Hb - 140 г/л, Лей - 4,5·109/л, п-2%, с-28%, лимф-65%, м- 5%. СОЭ – 8 мм/час. Задание:
Ситуационная задача 3.43 Кишечная инфекция, гастроэнтерит тяжелой степени тяжести. Эксикоз III степени. Гиповолемический шок. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Больной А., 14 лет. Заболел остро, появился обильный водянистый стул без патологических примесей. Через 2 часа – рвота без предшествующей тошноты, фонтаном, повторная. ЭПИДАНАМНЕЗ: 4 дня назад прибыл из Таджикистана (семья беженцев). ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС. Т – 35,40С, состояние крайней степени тяжести, больной в сознании, вялый, адинамичный, заторможен, на вопросы отвечает правильно, но быстро истощается, засыпает, от питья отказывается, периодически судорожные подергивания в мышцах туловища и конечностей. Кожа серая, сухая, собирается в нерасправляющиеся складки. Тургор тканей резко снижен. Общий цианоз, слизистые сухие, афония. Пульс и АД не определяются. ЧД-28 в мин., ЧСС – 100 в мин., тоны сердца глухие, ритмичные, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот втянут, при пальпации безболезненный, отмечается урчание по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Анурия. Задание:
Ситуационная задача 3.44ВИЧ-инфекция, стадия С2 с проявлениями генерализованной вирусно-бактериальной инфекции : синегнойной септицемии+ ЦМВ-гепатита тяжелой степени (умеренная иммуносупрессия). АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Ребенок Б., 3 мес. Родился в 40 недель от 1 беременности. Роды самопроизвольные. Масса при рождении 3600 гр, рост 54 см. К груди не прикладывался. У Матери в роддоме антитела на ВИЧ в ИФА(+). Проведена профилактика – вирамун в сиропе однократно. На учете по беременности с 8 недель, выписки нет, со слов обследована по плану, маркеры на вирусные гепатиты В и С (-). Маме 18 лет, отцу 23 г. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: В массе ребенок прибывает недостаточно - в 3 мес. весит 5050 г. Обследование в «Центре СПИД» в иммуноблоте – реакция (+). В 3 мес. направлен в стационар с диагнозом: Желтуха неясной этиологии. R75. В течение 3-го месяца жизни отмечет постоянный субфебрилитет. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: При осмотре Т- 37,5 0 С, состояние тяжелое. В сознании, но периодически отмечается выраженное беспокойство, громкий малоэмоциональный крик, усиление двигательной активности. Интенсивная желтуха кожи и склер, темная моча. Полиаденит - увеличены шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы до 1,5 см, эластической консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Отечность дистальных отделов конечностей. Слизистые ротовой полости влажные. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС- 120 в мин. В легких пуэрильное дыхание, перкуторно легочный звук. Живот вздут, отмечается урчание при пальпации. Печень выстоит из подреберья на 2,5 см, верхне- нижний размер 7 см, консистенция плотная. Селезенка выстоит из подреберья на 5 см, плотная. Большой родничок на уровне кожных покровов 1,5*1,5 см. Общий анализ крови: Эр - 4,0·1012/л, Hb - 132 г/л, ЦП - 0,9; Л -10,9·109/л; Э - 8 %; П - 4 %; С - 40 %; Л - 43 %; М - 5 %; СОЭ - 5 мм /ч. Общий анализ мочи: Цвет - соломенно-желтый, уд. в. – 1014, сахар – отр., эритроциты - 2-3 в п/з, лейкоциты 1-2 в п/з Билирубин общий 240, прямой – 118, непрямой – 122 ммоль/л; АЛТ – 5,0, АСТ – 2,9 ммоль/л; тимоловая проба – 23 ед.; щелочная фосфатаза –1773 (при норме до 500); ПТИ – 63%. Иммунограмма – умеренное снижение СД4 – 32%, абс.- 1049 в 1 мкл (умеренная иммуносупрессия). ПЦР крови - ЦМВ+, ИФА – ЦМВ IgM+. ПЦР крови на ВИЧ – от 09.09.08 г. обнаружено более 10 7 копий РНК. При посеве крови и кала рост Ps. Aeruginozae. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2.Назначьте план обследования. 3.Проведите дифференциальный диагноз. 4.Назовите критерии назначения этиотропной терапии. 5.Назначьте лечение больному ребенку. 6. Прогноз. Ситуационная задача 3.45 Пищевая токсикоинфекция, тяжелой степени, сосудистый коллапс. Больной Б., 13 лет, доставлен в больницу в состоянии коллапса. При осмотре кожа бледная, влажная, холодная. Температура тела нормальная. Зев спокойный. Одышка, частота дыхания – 32 в мин., дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс 120 уд. в мин, слабого наполнения, АД 80/40 мм. Рт. ст. Живот болезненный, не вздут, отмечается урчание при пальпации. Зрачки равномерно расширены. Из расспроса больного выяснилось, что заболел остро утром с появления многократной рвоты в день поступления в больницу, повышения температуры до 400 С. Весь день беспокоила сильная боль в висках, постепенно нарастала слабость, мучила жажда, к вечеру появился обильный жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом. Накануне заболевания был в гостях, ел студень, соленые помидоры домашнего консервирования. Задание:
Ситуационная задача 3.46 Инфекционный мононуклеоз, средней степени тяжести. Аллергическая реакция на амоксициллин. Больной К., 3 года. Предъявляет жалобы на заложенность носа, храпящее дыхание, слабость. Имеет место обильная сыпь, повышение температуры до фебрильных цифр. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Болен 4-й день. Первоначально повысилась температура тела до 38,9°С, сохраняется все дни, снижаясь до нормы при применении антипиретиков. Появилась заложенность носа, необильное слизистое отделяемое, в последний день носовое дыхание практически отсутствует. На 2-ые сутки в лакунах небных миндалин появились белые налеты. Обратились к врачу на 3-и сутки. Назначены жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты, полоскание горла отварами трав, амоксициллин в таблетках. Сегодня появилась одномоментно обильная пятнисто-папулезная сыпь ярко- красного цвета на лице, туловище, конечностях. Направлен в стационар. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: состояние средней степени тяжести. На кожных покровах лица, шеи, туловище, верхних и нижних конечностях обильная, ярко красного цвета сыпь. Гиперемия мягкого неба, небных дужек, миндалин, задней стенки глотки. Миндалины увеличены до 2 степени, рельеф сглажен, в лакунах белые, легко снимающиеся налеты. Пальпируются подчелюстные, задне- и переднешейные, подмышечные лимфоузлы до 1 см в диаметре, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Дыхание открытым ртом, храпящее. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень выступает на 3,0 см из-под реберья, пальпируется край селезенки. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Мочится до 6 раз в сутки. 1.Сформулируйте диагноз. 2.Выскажите предположение об этиологии заболевания. 3.Какие причины привели к изменениям на кожных покровах. 4.План обследования при поступлении больного в приемный покой стационара. 5.Обоснуйте диагноз и критерии тяжести инфекции. 6.Назовите показания для госпитализации больных с данной патологией. 7.Дифференциальный диагноз с основными заболеваниями. 8.План лечебных мероприятий. 9.Критерии выписки из стационара. 10.Диспансерное наблюдение. Ситуационная задача 3.47 Ботулизм, типичная форма средней тяжести АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Ребенок, 12 лет, заболел через 3 часа после употребления мясных консервов домашнего приготовления. Появилась слабость, повысилась температура до субфебрильных цифр, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, однократно жидкий стул. Отмечаются нарушения зрения: ребенок плохо стал видеть предметы вблизи, ощущение тумана и мушек перед глазами, далее появилось косоглазие и двоение в глазах, опущение век и стойкое расширение зрачков. Отмечается мышечная слабость, невнятная речь, малоподвижность языка. Через два часа появилась афония. Акт глотания не нарушен, расстройства дыхания нет. За медицинской помощью обратился через 6 часов от момента заболевания. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Состояние ребенка тяжелое, обусловлено течением основного заболевания. В сознании, на вопросы отвечает невнятно. Температура тела 36,9°С. При осмотре выявлены офтальмологические симптомы: птоз, мидриаз, сходящееся косоглазие. Менингеальные симптомы отрицательные, чувствительность у ребенка сохранена. Дыхание везикулярное, ЧД-18 в мин. Тоны сердца правильного соотношения, 80 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не выступают из-под реберья. Рвота и жидкий стул больше не повторялись. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2.Обоснуйте этиологию и степень тяжести. 3.Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 4.Проведите дифференциальную диагностику заболевания. 5.Назначьте лечение больному. 6.Показания для госпитализации больных данной патологии. 7.Критерии выписки из стационара. 8.Диспансерное наблюдение. 9.Способы профилактики заболевания. 10.Прогноз. Ситуационная задача 3.48 Чума, кожно-бубонная форма, тяжелой степени, осложненная ИТШ (компенсированная фаза) Ребенок 14 лет, житель Алтайского края, болен 4 сутки. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболевание началось остро с резкого повышения температуры до 40 0 С, резко выраженных симптомов интоксикации: слабости, заторможенности, бреда, повторной рвоты. Вскоре на передней поверхности правого бедра, появилось пятно, затем папула, везикула, окруженная красным венчиком. Увеличился и стал резко болезненным правый паховый лимфоузел. К больному вызвана СМП. ЭПИДАНАМНЕЗ: За 3 дня до болезни ребенок был в контакте с сусликом, которого нашел в поле и принес домой. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Т- 40,5 0 С, ЧСС – 120 в мин., ЧСС- 36 в мин., АД 80/40. Состояние больного тяжелое, имеется нарушение сознания до сопорозного. Кожные покровы бледные, дистальные отделы конечностей прохладные. На коже бедра пустулезный элемент с геморрагическим содержимым, окруженный красным венчиком. Паховый лимфоузел узел увеличен до 3 см в диаметре, болезненный, кожа над лимфоузлом напряжена, красного цвета, спаяна с подкожной клетчаткой. Слизистые ротоглотки чистые. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень выстоит из подреберья на 2 см, селезенка не пальпируется. Менингеальные симптомы отрицательные. Диурез за сутки составил 500 мл. ОАК: Эр-3,5·1012/л; Hb-106 г/л; Лей- 36,0·109/л, п-21%, с-48%, л- 26%, м-5%, СОЭ – 55 мм/час. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2.Обоснуйте форму, степень тяжести инфекции. 3.Назовите показания к госпитализации по данной инфекции. 4. Тактика врача при первой встрече с больным данной нозологической формой. 5.Проведите эпидмероприятия в очаге инфекции. 6.Показания к выписке из стационара. 7.Проведите дифференциальную диагностику с туляремией. 8.Назначьте план лечения больному. 9.Назовите способы профилактики заболевания. 10.Диспансерное наблюдение и прогноз заболевания. Ситуационная задача 3.49 Клещевой боррелиоз Ребенок 13 лет, предъявляет жалобы на наличие слабости, недомогания, головной боли. Отмечается повышение температуры тела до 38,0°С. ЭПИДАНАМНЕЗ: Две недели назад были в лесу. Был обнаружен присосавшийся клещ в области шеи. Иммуноглобулин не вводился. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Болен 3-й день, в течение этого времени сохраняется интоксикация, повышение температуры до субфебрильных цифр, со стороны укуса клеща увеличены шейные лимфатические узлы до 0,5-1,0 см в диаметре. В месте укуса имеет место кольцевидная мигрирующая эритема размером 5 см в диаметре. В проекции лицевого нерва отмечается парестезия кожных покровов, болезненность в заушной области. Дыхание везикулярное, ЧД - 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, границы расширены, ЧСС – 98 в мин. Менингеальные симптомы отсутствуют. Общий анализ крови: Эр - 4,5·1012/л, Hb - 140 г/л, Лей - 4,5·109/л, э – 7%, п-2%, с-21%, лимф-65%, м- 5%. СОЭ –18 мм/час. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2.Обоснуйте диагноз. 3.Назначьте обследование для подтверждения диагноза. 4.Проведите дифференциальную диагностику с клещевым энцефалитом. 5.Назначьте лечение пациенту. 6.Диспансерное наблюдение. 7.Прогноз заболевания. 8.Показания к выписке из стационара. 9.Профилактика заболевания. 10.Дайте характеристику стадиям болезни. Ситуационная задача 3.50 Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Ребенок от III беременности, I родов (первые 2 беременности – выкидыши). Мать ребенка в женской консультации не наблюдалась. Социальный анамнез неблагополучный (в течение 2х лет употребляет наркотики в/в). При обследовании матери обнаружены АТ к ВИЧ. Роды преждевременные 36 – 37 недель. Вес при рождении – 2000 г, длина – 45 см. Степень зрелости – 36 баллов. По Апгар – 6/7. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние при рождении тяжелое, обусловленное неврологической симптоматикой: резко беспокоится, кричит, мышечный тонус повышен. Тремор конечностей. Множественные стигмы дисэмбриогенеза. На 3 сутки появилось желтушное прокрашивание кожных покровов. Тоны ритмичные, слегка приглушены. Дыхание проводится равномерно, одышки нет. Печень и селезенка не увеличены. Задание:
9. Прогноз Ситуационная задача 3.51 Кишечная инфекция стафилококковой этиологии, S.aureus тяжелой степени, гастроэнтерит, токсико-эксикоз 11 степени по вододефицитному типу. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Болен ребенок 3 месяцев в течение 3 дней. Мама предъявляет жалобы на наличие у ребенка рвоты, жидкого стула с примесью слизи, повышение температуры тела. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родился от 1 беременности, 1 самопроизвольных родов, в срок. Масса при рождении 3200 гр, масса фактическая – 5400 гр. Вакцинация по плану БЦЖ V1, ВГВ V1, V2. Вскармливание искусственное с 1 месяца.Перенесенные заболевания – однократно ОРВИ в 2 месяца. ЭПИДАНАМНЕЗ: У мамы гнойничковый элемент на кожной поверхности кисти. У отца лакунарная ангина. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ: Состояние ребенка тяжелое. Температура тела 39,2ºС. В сознании, но вялый, отказывается от еды. Масса тела 5000гр. Кожные покровы чистые, сухие, телесного цвета; тургор и эластичность тканей снижены, слизистые ротоглотки бледно-розовые, сухие. Саливация снижена, воду ребенок пьет с жадностью. Большой родничок запавший. Дыхание пуэрильное, хрипов нет, 52 в минуту. Тоны сердца правильного соотношения, громкие, 154 в минуту. Живот вздут, урчание по ходу кишечника. Печень выстоит на 2 см из подреберья, селезенка не пальпируется. Стул калового характера, жидкий, обильный, оранжевого цвета, с примесью слизи, перемешанной с каловыми массами, с кислым запахом, 12 раз за предыдущие сутки. Мочится до 10 раз в сутки. Менингеальные симптомы отрицательные. 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. Обоснуйте этиологию, степень тяжести инфекции, синдромы. 3. Назначьте лабораторное обследование ребенку для подтверждения диагноза. 4. Проведите эпидмероприятия в очаге. 5. Назначьте медикаментозное лечение больному. 6. Проведите расчет питания и регидратационной терапии. 7. Диспансерное наблюдение больного. 8. Назовите показания к выписке больного. 9. Профилактика заболевания. 10.Прогноз заболевания. Ситуационная задача 3.52 Брюшной тиф тяжелой степени тяжести АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Ваня, 10 лет, болен 8 дней. В течение этой недели имеет место повышение температуры тела до 39,0ºС – 39,6ºС, беспокоит редкий кашель, головная боль, отсутствие аппетита, в последние два дня инверсия сна. Ребенку выставлен диагноз ОРВИ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Родился в срок, доношенным, в массе прибывал удовлетворительно, вакцинация по плану. Из перенесенных заболеваний - ОРВИ, дизентерия, ветряная оспа. Две недели назад был в гостях в сельской местности, пил воду из реки. Направлен на госпитализацию. ОБЪЕКТИВНО: Состояние ребенка тяжелое. В сознании, температура тела - 39,4ºС. На вопросы отвечает вяло, правильно, быстро истощается. Кожные покровы бледные. В области груди, живота, на бедрах единичные элементы сыпи в виде розеол. Слизистая ротоглотки чистая, легкая гиперемия небных дужек. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен грязно-серым налетом. Лимфоузлы подчелюстные, шейные до 0,3 см, единичные, безболезненные. Дыхание с жестким оттенком, хрипов нет, перкуторно над легкими легочный звук, 18 дыханий в минуту. Тоны сердца правильного соотношения, шумы не выслушиваются, 60 ударов в минуту. Язык сухой, утолщен, с отпечатками зубов, обложен грязно-серым налетом. Губы сухие, потрескавшиеся. Живот вздут, урчание по ходу кишечника. Печень выступает на 3 см, селезенка на 2 см из подреберья. Стул кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей, с обычным запахом, 3 раза в сутки. Моча светлая, мочится до 6 раз в сутки. Менингеальные симптомы отрицательные. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2.Обоснуйте этиологию, степень тяжести заболевания, назовите возможные осложнения. 3.Назначьте обследование для подтверждения этиологии заболевания. 4.Назначьте план лечебных мероприятий. 5.Назовите показания к госпитализации больного. 6.Показания к выписке больного. 7.Прогноз заболевания. 8.Диспансерное наблюдение. 9.Профилактика заболевания. 10.Сроки заразительности больного. Ситуационная задача 3.53 Амебиаз кишечная форма средней тяжести, колит АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: Болен ребенок 14 лет. Беспокоит головная боль, слабость, имеет место повышение температуры тела до субфебрильных цифр, неустойчивый жидкий стул с кровью. Ребенок болен в течение 3 дней. Все дни имеет место интоксикация, диспептические проявления. ЭПИДАНАМНЕЗ: Заболевание ребенок связывает с употреблением в пищу немытых фруктов. ОБЪЕКТИВНО: Состояние ребенка средней степени тяжести. Температура тела – 37,9ºС. Кожные покровы, слизистые ротоглотки чистые, умеренно влажные. Дыхание при аускультации везикулярное. Тоны сердца правильного соотношения, чистые. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Печень и селезенка не выступают из подреберья. Стул калового характера, жидкий, цвета «малинового желе», с примесью слизи, 12 раз за предыдущие сутки. Моча светлая, диурез не нарушен. 1.Сформулируйте клинический диагноз. 2.С какими основными заболеваниями целесообразно проводить дифференциальную диагностику. 3. Назовите источники инфекции при данном заболевании. 4.Обоснуйте степень тяжести, синдром. 5.Назначьте обследование для подтверждения этиологии заболевания. 6.Перечислите типичные осложнения заболевания. 7.Назначьте ребенку лечение. 8.Профилактика заболевания. 9.Прогноз течения инфекции. 10.Показания к выписке больного. |