Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
Госпитализация осуществляется по направлениям врачей амбулаторно-поликлинических учреждений службы скорой медицинской помощи, а также по непосредственным обращениям пациентов при наличии экстренных показаний или централизовано через госпитальное отделение станции скорой медицинской помощи. Его работники оперативно решают вопросы о месте госпитализации соответственно графика дежурств отдельных больниц по оказанию скорой помощи. Это обеспечивает:
Ритмичность работы стационара, обоснованность госпитализации, распределение больных по профилю существенно зависит от приемного отделения. Приемное отделение может быть централизованным и децентрализованным. Централизованное обеспечивает структурное распределение больных по всей больнице, децентрализованное – по отдельным отделениям. Объем работы и функции приемного отделения достаточно сложные, разнообразные, зависят от мощности больницы и наличия в ней соответствующих специализированных отделений. На интенсивность его работы существенно влияет порядок направления в стационар. При плановой госпитализации больного должны всесторонне обследовать в амбулаторно-поликлинических условиях. Это разрешает быстро определить профиль отделения и содействует своевременному началу лечения и сокращение срока пребывания в больнице. Больше времени и усилий тратится на больных доставленных в стационар бригадами скорой помощи. Часть их составляет около 10% всех госпитализированных и колеблется в зависимости от наличия в городе больницы скорой помощи и профиля отделений. Основные задачи приемного отделения:
Для выполнения разнообразных задач в приемном отделении устанавливают штаты врачей и среднего медперсонала в зависимости от мощности больницы. Прием больных осуществляет дежурный врач приемного отделения или больницы. Он ознакомляется с данными медицинской документации, проводит осмотр, оказывает необходимую неотложную помощь и направляет больного в соответствующее отделение. Отказ в приеме больного регистрируется в специальном журнале с указанием причины. В многопрофильных городских больницах могут быть развернуты различные специализированные отделения (7-12 профилей), что зависит от мощности больницы, наличие в городе других больниц, от распределения отделений (например: между городской больницей и ЦРБ). В состав многопрофильных больниц входят следующие специализированные отделения: терапевтические, кардиологические, хирургические, травматологические, отоларингологические, офтальмологические и инфекционные. Их набор не регламентируется. Он зависит от сети больниц в городе, их мощности и целесообразности размещения в них конкретных отделений, определяющихся при проведении в больших городах медицинского районирования с учетом функциональных связей между ЛПУ и их задачами. Стационарное лечебное отделение состоит из палат и различных помещений медицинского и хозяйственного назначения (оперблок, перевязочная, манипуляционный кабинет, ординаторская, кабинеты завотделения и старшей медсестры, вспомогательные помещения). Палаты преимущественно рассчитаны на 2-4 койки. В инфекционных больницах для обеспечения изоляции больных предусмотрены боксы. Структура отделений зависит от специфики лечебного процесса. Проведение комплекса мероприятий по реанимации и интенсивному лечению при угрожающих для жизни состояниях, обусловило организацию подразделений анестезиологии и реанимации для направленный скорой помощью по экстренным показаниям, послеоперационных больных и переведенных со специализированных отделений в связи с ухудшением состояния. Больных, направленных в отделение анестезиологии и реанимации, распределяют по профилю и степени тяжести патологии, а не по диагнозу. Согласно с действующим положением (указ МЗ Украины №303 от 08.10.97г.), в ЛПУ создаются следующие структурные подразделения службы:
При этом учитывается общая мощность больницы и количество коек хирургического профиля. Основные задачи подразделений:
Основные задачи персонала анестезиологических групп и отделений анестезиологии:
В анестезиологических отделениях лечат больных с острыми нарушениями функций ЦНС, обменных процессов, кровообращения, дыхания, паренхиматозных органов, в восстановительном периоде после клинической смерти, после оперативных вмешательств с нарушением функций жизненно важных органов и систем или при реальной угрозе их возникновения в случае тяжелых острых отравлений. После пребывания в них больных переводят в профильное или реабилитационное отделение для продолжения лечения. Существенной медико-социальной проблемой являются болезни ССС. Неотложного решения требует вопрос организации помощи при цереброваскулярных заболеваниях. В последние годы отмечено их увеличение, а также увеличение смертности от сосудистых заболеваний головного мозга. Инсульт занимает первое место в структуре причин первичной инвалидности; среди признанных инвалидами преобладают лица трудоспособного возраста. Для оказания медицинской помощи при нарушениях мозгового кровообращения разработана этапная система: спе6циализированные бригады скорой помощи, специализированные неврологические отделения и отделения (палаты) интенсивной терапии. Отделения организовывают в составе многопрофильных больниц, больниц скорой помощи. Согласно стандартам медицинских технологий в них должно быть обеспечено срочное инструментальное обследование (рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография, эхоэнцефалография) и комплексное лечение. В составе многопрофильных больниц организовывают отделения реабилитации или специализированные реабилитационные центры. Они особенно необходимы при заболеваниях ССС, хирургических вмешательств на сердце, лечение последствий травм и болезней опорно-двигательного аппарата, дыхания (ХНЗЛ). Важным в реабилитации является раннее и комплексное лечение. Фактически оно пролонгировано, и должно начинаться с первых минут пребывания больных в стационаре. При организации центров реабилитации, специализированных отделений, стационаров для продолжения лечения в санаториях загородом создаются условия для проведения комплексных лечебно-оздоровительных мероприятий (психотерапия, гимнастика, физиотерапия, трудотерапия и др.). В больницах могут действовать отделения (палаты) дневного пребывания больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние здоровья которых на требует круглосуточной госпитализации. Их мощность устанавливается индивидуально, должности медперсонала определяются на основании действующих нормативов. Отделения (палаты) дневного пребывания используют все диагностические и вспомогательные подразделения больницы. Отбор больных в них проводят участковый терапевт (семейный врач) и врачи-специалисты. В случае усложнения течения заболевания и ухудшения состояния здоровья пациентов переводят в соответствующее стационарное отделение. Стационарного лечения, наблюдения требуют также пациенты состояние здоровья которых не угрожает их жизни, но требует проведения противорецидивных курсов, поддерживающей терапии. Для этого создают отделения сестринского ухода для оказания медицинской помощи хроническим больным и лицам пожилого возраста, в условиях больничного стационара, организованного по указу управлений здравоохранения. Назначение этого отделения состоит в максимальном приближении медицинской помощи больным, не имеющих возможности получать ее на дому и в дневном стационаре поликлиники и не требуют интенсивного специализированного лечения, рассчитано на помощь хроническим больным пожилого возраста, которые требуют преимущественно симптоматического лечения. Основные задачи отделения сестринского ухода:
При необходимости в случае ухудшения состояния больных переводят в специализированное отделение. Неэпидемический тип патологии, старение населения, особенности формирования семей привели к увеличению части лиц пожилого возраста, одиноких, больных с хроническим течением заболевания и неизлечимые. Для оказания медицинской помощи больным в мировой практике получили распространение хосписы – благотворительные больницы-приюты. Первый отечественный хоспис был создан во Львове. Эти учреждения финансируются за счет местных бюджетов, дополнительных средств предприятий, добровольных пожертвований организаций и граждан. Условия жизни в них должны быть максимально приближены к домашним, медперсонал должен быть подготовлен к работе с тяжелобольными. Существенных изменений приобретают место и роль городских многопрофильных больниц в оказании специализированной стационарной помощи при реформировании отраслей здравоохранения. Повышение требований к этому виду медицинского обеспечения в сложных социально-экономических условиях, развитие медицинской пауки, появление новых технологий обусловили необходимость создания цепи специализированных центров различных типов и подчинения (государственных, областных, межобластных, городских). Они преимущественно создаются в составе мощных многопрофильных больниц на базе соответствующих отделений. В специализированных медицинских центрах проводится:
Задача центров:
В специализированные центры врачи направляют больных с заболеваниями, которые требуют проведения специальных лечебно-диагностических методов, решение о вопросах экспертизы трудоспособности, уточнение и получение рекомендаций. Для оказания специализированной медицинской помощи при отдельных заболеваниях создается сеть самостоятельных специализированных учреждений-диспансеров. Диспансер – это учреждение, в котором оказывается амбулаторная и стационарная помощь при определенных заболеваниях (туберкулез, венерические, психические, эндокринные болезни), а также пострадавшим от аварии на ЧАЭС. В Украине, согласно утвержденному перечню учреждений здравоохранения, существует 11 видов профильных диспансеров. В 374-х учреждениях развернуто 48400 коек ( более 10% от общего количества). В 1998г. стационарную помощь в них получили 545тыс. больных. Диспансеры разделяются на районные, городские, областные. В состав диспансера входят поликлиника (диспансерное отделение) и стационар. При организации работы этих учреждений учитываются особенности каждого диспансера. Они определяются этиологией, клиникой, эпидемиологией конкретных заболеваний. Принципы работы всех диспансеров одинаковые:
Что касается активного выявления, то диспансер не может выявить весь контингент. В активном выявлении больных большая роль отводится всем ЛПУ. Они информируют про это диспансер специальными уведомлениями. Основные задачи диспансера:
Лечение больных проводится врачами диспансеров, а также работниками других ЛПУ (поликлиник, стационаров различных типов больниц, санаторно-курортных учреждений). Патронажная работа проводится патронажными и участковыми сестрами под контролем врача. Она включает:
Основными документами в диспансерах являются медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения. Ведение контрольной карты помогает контролировать своевременность посещений, прохождение медосмотра, выполнение назначений, оздоровительных мероприятий и трудоустройство. Роль различных ЛПУ в оказании специализированной стационарной помощи различная по объему и уровню, и зависит, кроме прочего, от типа соответствующего учреждения. В условиях конкретного региона и города разрабатываются модели функционально-организационных связей между отдельными учреждениями. При этом учитываются их возможности по оказанию определенных видов лечебно-профилактической помощи, включая конкретные лечебно-диагностические методы и методики. В положениях регламентирующих направление деятельности конкретных учреждений и подразделений, объем и виды лечебно-профилактической помощи, определяют прежде всего соответствующие контингенты, порядок отбора и направления на консультацию, обследование, лечение, взаимосвязь между специализированными учреждениями и подразделениями. Главными должностными лицами в штатной структуре стационарного отделения являются заведующий, врачи-ординаторы, старшая медсестра, медсестры, сестра-хозяйка и младший медицинский персонал. На должность заведующего назначают наиболее квалифицированного специалиста, имеющего значительный опыт практической работы. Он непосредственно руководит деятельностью отделения, контролирует лечебно-диагностическую работу подразделения. Заведующий отделением выполняет функции:
Заведующий принимает участие в проведении экспертизы временной нетрудоспособности, в патологоанатомических конференциях, проверяет полноту и качество ведения соответствующих учетных документов, систематически анализирует эффективность работы отделения. Наблюдение за состоянием больных, их лечение осуществляет врач-ординатор. Ориентировочные нормативы на одну должность ординатора в большинстве отделений 25 коек. Врач-ординатор, прежде всего, осматривает больных, которые поступили, проводит и назначает необходимые диагностические обследования, составляет план лечения и обеспечивает его выполнение. Он знакомится с необходимой информацией (результаты обследований врачами-специалистами, лабораторных, рентгеновских, функциональных исследований), проводит обход больных в сопровождении палатной медсестры. Непосредственно после первого осмотра и обследования больного ординатор устанавливает предварительный диагноз, который позже уточняется или изменяется. Каждому больному он назначает режим, медикаментозное лечение, диету и лечебные процедуры с соответствующей записью в медицинской карте. Ежедневно врач контролирует выполнение назначений, готовит пациента к выписке, согласовывает ее срок с заведующим, пишет эпикриз (вывод про течение болезни, объем и результаты лечения и обследований, рекомендации режима или последующего лечения). Старшей медсестре отводится активная роль в организации работы подчиненных ей медсестер и младшего медперсонала. Эта должность требует опыта и высокой квалификации. Старшая медсестра составляет графики работы среднего и младшего персонала, отвечает за поставку в отделение медикаментов, инструментария, организацию питания больных, выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил, помогает заведующему отделением в ведении учетных документов. Непосредственный уход за больными осуществляют палатные сестры, которые берут участие в обходах, наблюдают за состоянием здоровья пациентов, выполняют назначения врача. Графики их работы могут быть двух- или трехсменные. При распределении времени предусматривают две дневных смены и одну ночную. Чаще практикуют следующий график: одни медсестры работают ежедневно только в дневные смены, а другие, работая в ночные, меняются. В больших отделениях есть также должность медицинской сестры процедурного кабинета, в хирургических – операционной и перевязочной медсестер. Для них разработаны специальные стандарты, технологии по организации и выполнению работ. Вопросами усовершенствования их профессиональной деятельности, подготовке и повышения уровня знаний, разработки выше указанных стандартов, защитой интересов занимаются Ассоциации и Советы медицинских сестер. На современном этапе роль медсестер в организации лечебно-диагностического процесса растет, повышаются требования к уровню их подготовки, усовершенствуется система образования. Это повлияет на дифференциацию их должностей, обязанностей и функций. Эффективность стационарного лечения зависит от:
Стационарная помощь поглощает значительную часть средств, выделенных на финансирование здравоохранения. Это обязует ее менеджеров, всех медработников разрабатывать и внедрять мероприятия по рациональному использованию коечного фонда. Исследования, проведенные в 80-е гг. в разных регионах бывшего СССР, в том числе и в Украине, с привлечением квалифицированных экспертов-клиницистов, разрешили установить факторы влияния на эффективное использование коек. Они касаются догоспитального и госпитального этапов оказания медицинской помощи. Оказалось, что значительное количество больных (до15%) не имело достаточных показаний для стационарного лечения. Почти каждый пятый пациент, лечась в поликлинике на протяжении 5-10 дней, направлялся на госпитализацию без достаточного обследования, что привело к увеличению сроков пребывания в стационаре. Следует выделить также несвоевременное направление в стационар значительной части больных (более 40% терапевтических и 20% хирургических больных). Пребывание в стационарах начиналось с проведения обследований с частым их дублированием. Несвоевременно проводятся консультации врачей-специалистов (почти 10%), а в значительной части случаев они не назначаются, несмотря на потребность. Известно, что более 35%, направленных в стационар, кроме основного, имеют сопутствующие заболевания. Но связанное с ним обследование и лечение проводится лишь трети больных. Установлен значительный процент расхождений диагнозов поликлиники и стационаров (10-23%). Анализ приведенных данных свидетельствует про наличие резервов для улучшения качества стационарной помощи и эффективного использования коечного фонда. Этому будет содействовать устранение дефектов в организации амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, а именно:
Большое значение имеет внедрение методик управления использования коечного фонда. Они касаются:
Учитывая участие всех подразделений больницы в едином процессе обследования, лечения, ухода за больными, особенно важным является повышение эффективности труда персонала, связанное с выполнением функциональных обязанностей. Результаты стационарного лечения существенно зависят от обоснованного выбора профиля отделения. Рациональному использованию коечного фонда содействует также организация дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях, домашних стационаров дневного стационара. 6.4. Организация первичной медико-санитарной помощи на началах семейной медицины. Ведущая роль амбулаторно-поликлинической помощи в медицинском обеспечении населения обязует руководителей соответствующих ЛПУ и всего медперсонала постоянно усовершенствовать их многогранную деятельность. Смена идеологии и экономических условий во время перехода к рыночным отношениям обусловила необходимость разработки и внедрение в жизнь мероприятий направленных на приведение деятельности системы здравоохранения в соответствии с запросами и возможностями общества. Они положили начало реформированию здравоохранения, одним из направлений которого является переход к оказанию помощи на началах медицинского страхования. Эта работа будет продолжаться определенное время, ее темпы в разных регионах могут быть различными, что обусловлено следующими объективными причинами:
Значительную роль имеют и психологические факторы – состояние подготовки руководителей различных уровней управления, осознание необходимости реформирования отраслей народного хозяйства (в том числе здравоохранение) работниками той или иной отрасли, готовность управленцев и подчиненных к внедрению в практическую деятельность новых начал, форм и методов работы. Следует также учитывать необходимость подготовки населения к изменениям в привычной для него системе здравоохранения. Реформирование требует подготовки и переподготовки медработников в новых условиях, перераспределение лечебно-профилактической помощи между ЛПУ соответствующих уровней. Это обусловит разделение сфер деятельности между структурами первичной, вторичной и третичной медицинской помощи. При этом значительно вырастет роль ПМСП. В мировой практике в начале 60-х годов введено понятие первичное медицинское обслуживание (ПМО). В 70-х годах были предложены другие – первичная медицинская помощь (ПМП) и первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Комитет института медицины США (1995г.) предложил следующее определение: первичное медицинское обслуживание (ПМО) – это обеспечение интегрированных доступных услуг по охране здоровья клиницистами, которые отвечают за значительное большинство потребностей охраны здоровья личности, развитие долговременного партнерства с пациентами и практикуют на уровне семьи и общины. Европейское региональное бюро ВОЗ дало следующее определение: первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает консультацию и первую помощь которую оказывают единолично или вместе специалисты здравоохранения, или родственных профессий с профилактической и лечебной целью. Сформулированное в основах законодательства Украины по охране здоровья (1992г.) определение про первичную лечебно-профилактическую помощь сходится с другим определением ВОЗ, а именно: ПМП – это основная лечебно-профилактическая помощь, простая диагностика, направление в сложных случаях на консультацию более высокого уровня и основные санитарно-образовательные мероприятия. Оно упрощенно в сравнении с определением Алма-атинской конференции (1978г.), которая положила начало распространению термина «первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)». ПМСП – это не только лечение распространенных заболеваний травм основными средствами, но и содействие в организации рационального питания, обеспечении доброкачественной водой, проведение санитарно-образовательных мероприятий, охрана здоровья матеры и ребенка, иммунизация против основных инфекционных болезней, профилактика эндемических болезней и борьба с ними, санитарное просвещение населения. Реформирование здравоохранения в Украине в условиях адаптации отрасли к новым экономическим отношениям предусматривает, прежде всего, определение места и роли ПМСП во всей медицинской помощи. Она должна обеспечить значительный объем лечебно-профилактической помощи при существенном улучшении ее качества. Функции ПМСП не ограничиваются только медицинской помощью. Приоритет ее развития связан также с необходимостью обеспечить:
Полноценное функционирование ПМСП требует решения ряда проблем:
ПМСП – это звено, работа которого может обеспечить решение большинства проблем здоровья населения при участии других уровней, специалистов и учреждений. Обеспечение ПМСП возможно при соблюдении основных принципов, определенных ВОЗ (Алма-атинская конференция, 1978г.):
На ПМСП положено решение следующих задач:
ПМСП базируется на началах семейной медицины, внедрение которой определяется рядом условий. Прежде всего, это потребность в экономии средств государства и пациента. Следует выделить также, что стремительное развитие специализированной лечебной помощи, рядом с позитивным значением привело к утрате ответственности врача за больного. Семейный врач, работая продолжительное время с постоянным контингентом, может учитывать влияние на их здоровье разнообразных факторов, прежде всего способа жизни. Он детально изучает личность, ее семейное и социальное окружение, учитывая медицинские, психологические и социальные аспекты состояния здоровья. Семейный врач, оказывая помощь пациентам при заболевании, в решении определенных проблем социального плана, становится авторитетным человеком, к его советам прислушиваются, он может влиять на различные стороны жизни населения. Так исторически сложилось, что отечественная клиническая школа, в отличии от зарубежных, всегда отличалась умением лечить именно больного, а не его болезнь. Участковые врачи во многом исполняли роль семейных. Организационные формы семейной медицины в странах мира различные, но их принципы существенно не отличаются. Принципы семейной медицины, рекомендованы решением Международного симпозиума по охране здоровья, который проводился в Санкт-Петербурге (октябрь 1995г.), следующие:
На различных этапах становления ПМСП, а также в различных странах оказывать ПМСП могут различные специалисты: семейные врачи, врачи-терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи. К ней привлекают также практикующих медсестер и помощников врача после соответствующей подготовки, социальных работников. Главным лицом в обеспечении ПМСП является участковый терапевт (семейный врач). Задачи семейного врача определены Европейским союзом врачей в 1984г. Семейный врач – это дипломированный медицинский работник, который лично оказывает первичную медико-санитарную и непрерывную помощь отдельным больным, семьям и населению участка, независимо от возраста, пола и вида заболевания. Он помогает больным в своем кабинете, по месту проживания, иногда в больницах. Ему принадлежит приоритет в решении всех проблем пациента. Семейный врач постоянно наблюдает за больными с хроническими, рецидивными и неизлечимыми болезнями. Длительный контакт с ними позволяет отслеживать ситуацию, налаживать хорошие отношения, построенные на доверии. Ответственность за все население базируется на сотрудничестве с коллегами медицинской и немедицинской сфер. Рисунок №10. Организационные модели работы участковых терапевтов (семейных врачей)
|