Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
 
     
Направляет больных в отделение заведующие структурных отделений поликлиники, а прием и лечение проводят врачи-специалисты (кардиологи, терапевты, невропатологи, травматологи-ортопеды).Эффективная реабилитация невозможна без следующих условий: своевременное начало, использование комплекса необходимых методов, этапность и непрерывность, индивидуальный подход к организации и проведению программы лечения.В его проведении, кроме амбулаторно-поликлинических учреждений, берут участие многопрофильные и специализированные стационары, санаторно-курортные учреждения.Поликлиника вместе с СЭС проводит комплекс противоэпидемических мероприятий, в осуществлении которых берут участие все лечебно-диагностические подразделения, прежде всего участковая служба.Полноценной противоэпидемической работе содействует кабинет инфекционных заболеваний:
Врач кабинета инфекционных заболеваний, кроме лечебно-диагностической работы, обеспечивает диспансерное наблюдение за реконвалесцентами, учет больных, бактерио- и паразитоносителей, организация и анализ эффективности профилактических прививок, повышения уровня знаний врачей разных специальностей по вопросам инфекционной патологии, анализ динамики инфекционной заболеваемости. Взрослому населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях проводят прививки согласно порядку, установленному МЗ при наличии эпидпоказаний, при выезде заграницу и т.д. За организацию про и проведение прививок несет ответственность учреждение, в котором они проводятся, а методическое руководство и контроль осуществляет СЭС. Перед прививками участковый врач-терапевт (семейный врач) предварительно осматривает пациента, которому она будет проведена с целью выявления противопоказаний (заболевания, аллергические реакции и др.). Вакцинацию против бешенства и срочную специфическую профилактику столбняка проводят травматолог и хирург поликлиники. Медработники амбулаторно-поликлинических учреждений должны владеть навыками техники проведения прививок и уметь оказывать первую и неотложную помощь при осложнениях. Для этого в кабинете должны быть медикаменты и инструменты для неотложной терапии. Для оказания медицинской помощи подросткам (15 – 18 лет), которые живут в районе деятельности поликлиники, выделяется подростковый врач-терапевт (одна должность на 2000 подростков вместо 0,9 должности участкового терапевта). В современный период медобеспечение этого контингента может возлагаться на участковых педиатров при условии уменьшения численности детей на педиатрических участках, обусловленное снижением рождаемости. Учитывая старение населения, изменение в характере патологии и существующий уровень развития специализированной медпомощи в больших городах, в состав поликлиники могут включаться кабинеты: геронтологический, психотерапевтический, для лечения больных с половыми расстройствами. Для оказания неотложной помощи больным на дому и при обращении больных в поликлинику с 20-ти до 8-ми часов, а также в выходные дни в поликлиниках работают пункты (отделения) неотложной медицинской помощи. Их основные задачи:
В этом подразделении работает врач-терапевт, который оказывает медпомощь больным. Ему помогают фельдшер или медсестра, к функциям которых относятся:
Работники данного подразделения обеспечивают оказание медпомощи больным по вызовам, а также в случае вызова станцией скорой медицинской помощи. Кроме того, часть выездов связана с выполнением назначенных медицинских процедур. Эффективность работы поликлиники значительно зависит от слаженной деятельности всех ее подразделений и медперсонала. Важная роль по оказанию лечебно-профилактической помощи надлежащего уровня играет работа врачей всех специальностей, которые должны обеспечивать диагностику, полноценное лечение и реабилитацию преимущественной части больных в поликлинике, диспансеризацию, проведение экспертизы трудоспособности и профосмотров. Значительное участие врачей-специалистов в первичном обслуживании больных является недостатком внебольничной помощи на современном этапе. При реформировании ПМСП на началах семейной медицины будет происходить постепенная замена врачей-специалистов семейными врачами, соответственно изменится их соотношение в штатном расписании поликлиник. Целесообразным и возможным является также перенос отдельных видов лечебно-профилактической помощи из стационаров в учреждения ПМСП. Этому содействует образование организационных форм сокращения стационарозамещающей медицинской помощи, к которым относятся:
Сеть дневных стационаров за четыре года (1996 – 1999г.) увеличилась с 1362 до 2767, количество коек у них выросло с 16898 до 36311, а количество пролеченных больных достигло 1млн. 47тыс. Кроме того, в домашних стационарах лечилось 1млн. 27тыс. больных. В дневной стационар направляют больных способных активно передвигаться, при отсутствии противопоказаний для лечения во внебольничных условиях и необходимости в строгом постельном режиме. В дневных стационарах можно лечить больных в случаях:
Организация дневных стационаров в условиях ведения экономического метода управления в здравоохранении разрешает интенсифицировать деятельность поликлиники, лучше удовлетворять потребность населения в стационарной помощи. Работа этого подразделения направлена на активное плановое оздоровление и лечение диспансерных больных, часто и длительно болеющих, на сокращение сроков временной нетрудоспособности в трудоспособном возрасте, проведение в поликлинических условиях некоторых диагностических обследований, на расширение объема хирургических вмешательств. Это содействует рациональному использованию коечного фонда. Учитывая мощность поликлиники и стационара, профилизацию стационарного коечного фонда для лечения больных организовывают дневные стационары 1-2 профилей или многопрофильные.  
 Домашний стационар организовывается больным с острыми и хроническими заболеваниями, не требующих госпитализации по состоянию здоровья или ее невозможности. Отбор для лечения проводит заведующий соответствующего отделения поликлиники по представлению лечащего врача, обеспечивающего систематического наблюдения и оказание квалифицированной медицинской помощи, проведение необходимых обследований, консультаций и вносит все данные в медицинскую карту амбулаторного больного. Эта форма оказания медпомощи требует дальнейшего усовершенствования. Для их полноценного функционирования необходимо обеспечить квалифицированный сестринский уход, необходимые обследования, надлежащие методы и методики лечения, социальную поддержку, коррекцию питания и т.д. В случае ухудшения состояния здоровья пациента при лечении в домашних или дневных стационарах, их срочно госпитализируют в стационарное отделение больницы. При лечении в дневных и домашних стационарах следует использовать все возможности лечебно-диагностических подразделений соответствующего учреждения. Для своевременного оздоровления больных, улучшения качества медпомощи, обеспечения ее доступности, повышения экономической эффективности, а также с целью рационального использования различных структур ЛПУ в последние годы осуществляется переориентация и расширение объема оказания квалифицированной медицинской помощи в поликлиническом звене, а не в стационаре. Примером может быть организация отделений (центров) хирургии одного дня, действие которых регламентировано указом МЗ Украины №127 от 03.06.93г. В указе утвержден перечень, вид, объем лечебно-диагностической помощи и перечислены конкретные операции по профилям: общая хирургия (хирургическая обработка ран, удаление доброкачественных опухолей кожи, инородных тел и др.); офтальмология (удаление папиллом и атером, вправление заворотов и выворотов век) и другое. Перечень операций может изменяться в зависимости от условий оснащения и квалификации врачей. Такие подразделения уже работают в Киеве, Львове, Житомире и др. городах. Отделения (центры) хирургии одного дня, как новые формы организации медицинской помощи больным хирургического профиля, организовывают при поликлиниках или больницах, в зависимости от местных условий. Проводя отбор больных для оказания хирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, учитывая их сопутствующую патологию, состояние нервной системы, уровень жилищно-бытовых условий. После ее оказание следует обеспечить дальнейшее медицинское наблюдение, обучить родных, при необходимости, уходу за больными в послеоперационный период. При необходимости больных госпитализируют в послеоперационные отделения в стационарах. В условиях медицинского районирования, свойственного большим городам, современные поликлиники оказывают многопрофильную специализированную медицинскую помощь, объем которой зависит от их мощности, распределению специализированных отделений и специалистов. К специализированной амбулаторно-поликлинической помощи относится кардиологическая, вес которой определяется исключительным влиянием болезней системы кровообращение на формирование состояния здоровья. Уровень заболеваемости болезнями системы кровообращения в Украине высокий, в структуре смертности они занимают первое место (более 50%). Оказание качественной квалифицированной медицинской помощи таким больным обеспечивают: НИИ сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, Украинский НИИ кардиологии им. М.Д.Стражеско, кардиологические центры, специализированные отделения, диспансеры, кабинеты в поликлиниках, бригады станции скорой медицинской помощи. Первичным звеном оказания помощи является кардиологический кабинет поликлиники, в котором работают врач-кардиолог, прошедший подготовку по функциональной диагностике, медицинская сестра, владеющая методикой регистрации ЭКГ. Его функции виды и объем деятельности регламентируется специальными указами МЗ Украины. Основные задачи кабинета:
На консультацию к врачу-кардиологу направляет заведующий поликлиникой, участковый терапевт (семейный врач) и другие специалисты. Практика самозаписи больных на консультацию к кардиологу не обоснована и нецелесообразна. К врачу-кардиологу направляют больных с сомнительным или с не установленным диагнозом для решения вопросов о госпитализации, направление на МСЭК, после выписки из стационара, после лечения инфаркта миокарда и других острых и подострых форм ИБС, резистентных к проведенному лечению и т.д. После консультации, уточнения диагноза и назначения необходимого лечения больные возвращаются к врачу, который при необходимости опять направляет их к кардиологу для дальнейшего лечения и диспансерного наблюдения. Врач кардиологического кабинета совместно с участковым терапевтом (семейным врачом) проводит отбор больных для лечения в специализированных кардиологических отделениях стационаров. Он также направляет некоторых больных на долечение в местный санаторий (после острого инфаркта миокарда, хирургических вмешательств по поводу аневризмы сердца, аортокоронарного шунтирования, с нестабильной стенокардией). После возвращения со стационара или реабилитационного отделения санатория кардиолог обеспечивает их дальнейшее лечение и диспансерное наблюдение. Он координирует и контролирует деятельность ряда подразделений поликлиники по выявлению и качественному учету больных с заболеваниями системы кровообращения, а также лиц с факторами риска. Следует отметить, что в структуре заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания, а среди них те, которые имеют хроническое течение, которое влияет на ухудшение состояния здоровья, снижает работоспособность, увеличивают нагрузку на ЛПУ, обуславливают потребность в усовершенствовании медицинской помощи больным пульмонологического профиля. Учреждения по оказанию специализированной пульмонологической помощи: государственный пульмонологический центр, пульмонологические отделения областных и городских больниц, пульмонологические кабинеты городских и районных больниц. Пульмонологический кабинет в поликлинике обеспечивает специализированную лечебно-диагностическую помощь при неспецифических заболеваниях легких (НЗЛ). По временной рабочей клинической классификации к НЗЛ относятся: острые и хронические бронхиты и пневмонии, бронхиальная астма, инфекционная деструкция легких (абсцесс и гангрена), бронхоэктатическая болезнь и плевриты. Врач пульмонологического кабинета оказывает консультативную и методическую помощь по вопросам предупреждения, своевременного выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных с НЗЛ. Он также проводит консультации, осуществляет диспансерное наблюдение и лечение больных трудоспособного возраста при хроническом бронхите, хронической пневмонии, БА инфекционно-аллергического генеза, бронхоэктатической болезни, вводит в практику новейшие методы профилактики, диагностики, лечения и повышает квалификацию врачей и среднего медперсонала. Вместе с врачами участков направляют больных на госпитализацию в пульмонологическое отделение в следующих случаях:
При необходимости больных направляют в государственных пульмонологический центр – при необходимости хирургического лечения, при бронхолегочных заболеваниях различной этиологии (включая врожденную патологию) с тяжелым течением, с острыми и хроническими абсцессами легких. С целью обеспечения достаточного объема и уровня медицинской помощи разработаны и внедрены разные организационные формы по интегрированию всех видов медицинской деятельности, эффективного распределения, использования всех средств системы здравоохранения. Решению этих проблем содействуют территориальные медицинские объединения (ТМО) – комплекс ЛПУ, функционально и организационно связанных между собой. Под контролем врача медицинскую помощь может оказывать целитель, применяя методы народной и нетрадиционной медицины. Согласно Положению про организацию работы целителя (указ МЗ Украины №36 от 11.02.98г.), им является лицо, не имеющее специального медицинского образования, владеющие определенным объемом профессиональных знаний и умений в отрасли народной и нетрадиционной медицины. За Государственной классификацией профессий (ГК 003-95, утвержденный указом Госстандарта Украины №257 от 27.07.95г.), эта профессия отнесена к младшим специалистам в области медицины. Целитель имеет право осуществлять профессиональную деятельность при условии получения лицензии на медицинскую деятельность в отрасли народной и нетрадиционной медицины. Он должен согласовывать свои действия с врачом-специалистом; вести учетную документацию (журнал учета диагностическо-лечебных сеансов, процедур с записью в ней паспортных данных пациентов, диагностических выводов, объема лечебных процедур, наблюдения за динамикой состояния здоровья и выводов об эффективности лечения). При отсутствии эффекта лечения или появления осложнений целитель должен обеспечить консультацию врача специалиста или направить пациента в лечебное учреждение с целью оказания квалифицированной медицинской помощи. Врач, контролирующий медицинскую деятельность целителя, обязан:
Врач, контролирующий медицинскую деятельность целителя, имеет право:
Врач, контролирующий медицинскую деятельность целителя и целитель несут ответственность за:
В медицинском обеспечении населения важную роль занимают лечебно-вспомогательные и диагностические подразделения: физиотерапевтическое отделение, ЛФК, клинико-диагностическая лаборатория, рентгеновское отделение (кабинет), кабинет функциональной диагностики, эндоскопический кабинет. Их деятельность существенно влияет на качество диагностики и лечения. Они выполняют значительный объем работы, который с развитием медицинских технологий постоянно увеличивается. Для улучшения организации труда, увеличения объема исследований, повышения их качества и внедрение новых методов клинико-диагностических лабораториях используют утвержденные МЗ СССР и МЗ Украины унифицированные методы лабораторной диагностики по отдельным разделам (обще-клинические, гематологические, биохимические, иммунологические, микробиологические). Их внедрение разрешает сравнивать результаты исследований разных лабораторий, уменьшить их повторение, упорядочить обеспечение лабораторий готовыми наборами реактивов, оснащением и т.д. Для рационального труда врачей и лаборантов внедрены расчетные нормы времени на выполнение клинико-диагностических анализов. Повышение физико-терапевтической активности в комплексной терапии содействует сокращению продолжительности и материальных затрат на лечение больных и уменьшение применения медикаментозных препаратов. Физиотерапевтическая помощь оказывается в специализированных больницах, поликлиниках и кабинетах (отделениях) физиотерапии ЛПУ. Врач-физиотерапевт, получивший специальную подготовку, обязан проводить лечение, реабилитацию, профилактику диспансерной группе больных. Он ведет амбулаторный прием, осуществляет контроль выбора методики лечения, выполнение средним медицинским персоналом назначений, изучает целесообразность физиотерапевтических процедур, назначенных лечащими врачами, и анализирует их ошибки. Под руководством врача физиотерапевта, старшей медицинской сестры отделения (кабинета) другие медсестры проводят физиотерапевтические процедуры в отделении и на дому, назначенные лечащими врачами. В ЛПУ функционируют также кабинеты рефлексо- и лазеротерапии. Современные тенденции развития медицинских технологий для эффективного использования материально-технических и кадровых ресурсов, повышение качества лечебно-диагностического процесса, обусловили реорганизацию и усовершенствование службы лучевой диагностики и терапии. По указу МЗ Украины №340 от 28.11.97г. созданы и функционируют медицинские диагностические центры. Во многих ЛПУ организованы новые подразделения, где кроме традиционных рентгенологических, широко используются ультразвуковые, рентгеноэндоскопические и рентгенохирургические методы, КТ, МРТ, клиническая термография и другие методы лучевой диагностики. Учитывая неудовлетворительные экологические условия в Украине особенно актуальны мероприятия радиационного контроля и упорядочивание рентгенологических исследований со сменою их на неионизирующие методики лучевой диагностики (УЗИ, МРТ и клинической термографией). 6.3. Организация стационарной помощи городскому населению. В организации медицинской помощи городскому населению важное место занимает стационарная помощь. В стационарах лечится всего 20% пациентов, обращающихся за медицинской помощью, но это, как правило, больные с тяжелым течение заболевания. Даже в условиях запланированного увеличения объема и улучшения качества амбулаторно-поликлинической помощи определенная часть больных нуждается именно в стационарной помощи. Стационарная помощь оказывается в различных ЛПУ; ведущая роль принадлежит больницам. Потребность в ней определяют медико-демографические, медико-организационные, социально-психологические и медико-социальные факторы. К последним относятся уровни заболеваемости и санитарной культуры населения, а также степень развития различных социальных служб. Госпитализация больных осуществляется при потребности в проведении лечебно-диагностических мероприятий только в условиях стационара. Показания для направления пациентов в круглосуточный стационар:
В 70-е годы в разных регионах СССР, в том числе в Украине (А.Г.Сафонов и Е.А.Логинова, 1976г.), потребность в стационарной помощи была на уровне 22-24 на 100 жителей. На сегодня эта величина значительно меньше. Существенную роль в снижении потребности и уменьшения уровня госпитализации играют разные виды стационарозамещающего лечения (см. раздел 6.2.). Потребность в стационарной помощи зависит от региональных особенностей заболеваемости, возможностей полноценного обеспечения амбулаторной помощью. Возрастной структуры населения. Ведущим звеном в оказании стационарной помощи городскому населению явдяется многопрофильная больница. Она обеспечивает вторичную (специализированную) помощь по основным профилям. В городских больницах, их количество в Украине в 1998г. составляло 625, расположена четверть коечного фонда. На них выпадает около трети всех госпитализированных. Средняя мощность городских больниц за последний период уменьшилась. Это связано с сокращением количества коек, которое не должно проводиться сугубо механически. При этом нужно сохранить сеть действующих больниц с целью обеспечения доступности в стационарной помощи различными слоями населения. Функции современной больницы (по рекомендациям ВОЗ):
Значительная часть городских стационаров объединена с поликлиниками, но на современном этапе в условиях децентрализации управления здравоохранением функционируют больницы, в которых оказывается только стационарная помощь. Рядом с функционированием самостоятельных специализированных больниц в последнее время происходит разъединение стационаров с поликлиниками, связанное с изменениями источников финансирования. В больших городах стационары могут финансироваться с городского, а поликлиники – с районного бюджетов. Основные задачи стационара городской больницы:
Для оказания стационарной помощи городскому населению указом МЗ Украины №33 от 23.02.2000г. устанавливаются должности персонала с расчета на количество коек. Количество коек на одну должность врача по профилю отделений различное – от 12 (гематология) до 40 (туберкулезное для больных костно-суставным туберкулезом). Для других профилей оно следующее:
Кроме специалистов, в некоторых отделениях дополнительно вводится должности врачей других специальностей (в неврологических отделениях для больных с нарушением кровообращения мозга - одна должность врача-терапевта на 60 коек; в проктологических – 0,5 должности врача онколога). Устанавливаются также должности врачей диагностических и лечебно-вспомогательных служб: рентгенологов, эндоскопистов, лаборантов, врачей физиотерапевтов и др. В зависимости от количества коек в отделении устанавливается должность заведующего отделением:
Должности среднего медицинского персонала зависит от количества коек и системы обслуживания больных (двух- или трехступенчатой). При трехступенчатой системе задействован врач, средний и младший медперсонал, а при двухступенчатой – врач и средний медперсонал. Круглосуточный пост медсестер (палатных) устанавливается на разное количество коек: минимальная – 10 коек при 3-хступенчатой и 8 коек при 2-хступенчатой в инфекционном боксированном отделении и для больных нейроинфекцией. Максимальное количество коек 40 при трехступенчатой системе и 30 при двухступенчатой в дерматовенерологическом, эндокринологическом, туберкулезно-легочном отделении. Кроме палатных, устанавливаются должности медсестер:
Устанавливаются должности:
Устанавливаются также должности младшего медперсонала: сестер для ухода за больными и палатных при трехступенчатых, уборщиц (палатных) при двухступенчатых системах обслуживания, а также сестер банных, процедурного кабинета, лабораторий и т.д. Рис. №9. Структура стационара многопрофильной городской больницы.
    
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
аведующий отделением
риемное отделение