Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
7.2. Экономическая сущность страховой медицины Страхование с экономической точки зрения – система мероприятий, направленная на создание особенного денежного (страхового) фонда за счет взносов его участников (застрахованных), с которого специализированная организация (страховая компания) возмещает застрахованному материальные затраты, возникшие обусловленными в договоре происшествиями (стихийные бедствия, техногенная катастрофа, другие факторы с возможным (рискованным) характером их реализации). В основу страхования положена идя распределения убытка одного лица между многими другими. Это делает едва чувствительными материальные затраты застрахованных в целом при возможности быстро и эффективно оказать помощь потерпевшему. Медицинское страхование с экономической точки зрения – это система мероприятий по созданию специального денежного фонда для возмещения затрат на медицинские услуги и другие материальные убытки, связанные с ухудшением здоровья, трудоспособности, нарушением социальной активности человека. Страховыми случаями являются заболевания, травмы, преморбидные и патологические состояния, некоторые природные физиологические процессы (беременность, роды, климакс), которые в результате приводят к:
Перечисленным группам случаев отвечает следующая структура страховых выплат:
Финансовая стабильность страховых операций в системе медицинского страхования связано с актуарными расчетами, аквизицией, выполнение нормативных вказивок законодательства, перестрахование, инвестиционной деятельностью, минимизацией, удержанием собственных затрат и механизмом применения экономических рычагов. Понятие «актуарные расчеты» идет от слова actuaries, что в переводе с латинского языка значит «специалист по технике расчетов страхования». Современный смысл понятия «актуарий» - специалист страхового дела, который занимается разработкой научных методов расчетов тарифных ставок, резервов, премий, размера страхового риска и т.д. Актуарные расчеты – это обрабатывание специфической системы математико-статистических и экономических методов определения закономерностей финансовых взаимосвязей между субъектами медицинского страхования (страховая компания, страхователь и производитель медицинских услуг), механизма создания и распределение выплат страхового резервного, других фондов и весомости участия в них каждого застрахованного путем обоснования и расчета страховых тарифов. Основой актуарных расчетов является актуарная ставка, которая основывается на теории вероятности, методах финансовых расчетов медицинской, экономической, страховой статистики. Тарифная ставка – это цена страхового риска и других затрат, необходимых для выполнения обязательств страховой компании перед страхователем по подписанным им договором. Ставка, по которой составляется уговор, называется брутто-ставкой. Она разделяется на две части: нетто-ставку и нагрузку. В общем виде тариф медицинского страхования включает пять структурных элементов, два из которых формируют нетто-ставку (средство на предусмотренные договором выплаты застрахованным и оплату медицинских услуг), а три – нагрузку к ним. Нетто-ставка характеризует выполнение страховой медицинской организацией (компанией) своих обязательств перед застрахованным. Средства, полученные по нетто-ставке через каналы медицинского страхования, могут использоваться только на оплату диагностических и лечебно-профилактических услуг, оказанных застрахованному контингенту. Нагрузка включает затраты на введение страховых операций и формирование прибыли. Величина нагрузки в системе государственного страхования ранее составляла от 9% до 20% величины брутто-ставки. Важным направлением функционирования страховой медицины является работа агентов группы «аквизиция», направленных на составление новых договоров страхования. Само понятие «аквизиция» идет от латинского acquisitor, что значит «получатель» и трактуется в медицинском страховании как работа с привлечением новых договоров страхования (а значит страховых взносов) физических и юридических лиц в страховой портфель. Она строится по принципу: число составленных и возобновленных договоров на данный момент времени должно превышать число тех, которые заканчиваются и досрочно прекращаются. Перестрахование – это страхование особенного вида. Оно заключается в передаче части риска (рисков) в ответственность другому специализированному страховому учреждению при расширении прогноза возможного убытка от больших и опасных (катастрофических) рисков, а также при предварительном определении соответствия между размерами ожидаемой страховой выплатой и возможностями организациями. Для отечественных страховых организаций медицинское страхование является очень привлекательным: страховое поле большое, а максимальные риски незначительные. Последнее суждение – опасная ошибка. Медицинская страховая организация, которые пытается самостоятельно удержать все определенные им риски, создают реальную опасность нарушения своих финансовых обязательств перед застрахованными, что противоречит назначению и экономической сути страхования. В связи с этим, перестрахование без зависимости от размеров собственных активов для медицинской страховой организации является если не обязательной, то очень важным желанным условием. Работа по уменьшению риска страхового случая объединяется понятием «минимизация», которое походит от латинского minimus – «наименьшее» и объясняется как возмещение минимума функций при заданных пограничных условиях. Активная целенаправленная работа по минимизации риска наступления страхового случая – это целая система знаний и практических действий, которая в последнее время обосабливается в самостоятельное направление, которое получила название «Управление риском». Прогнозирование характера развития риска: в медицинском страховании начинается еще на этапе актуарных расчетов по аналогии расчета и оценке вероятности наступления страхового случая можно рассчитать и оценить вероятность его исключения. Дальше по логике определяются факторы, которые содействуют или противодействуют наступлению с выделением ключевых факторов. Этот раздел работы кроме экономических интересов страховой организации имеет выраженное медико-социальное значение, потому что: место профилактики в здравоохранении общеизвестное. Но при помощи медицинского страхования, тем более на этапах его становления, невозможно финансировать все профилактические мероприятия – от тотального оздоровления коммунально- бытовой и производственной среды до медикаментозного предупреждения отдельного заболевания. Но отчисление от страховых платежей, в разумных пределах, могут использоваться для проведения локальных (в рамках конкретного страхового поля) превентивных мероприятий и могут быть эффективными в экономическом и социальном плане. Одной из финансовых операций, которая предусматривает использование средств страхового фонда с коммерческой целью является инвестиционная деятельность. Само понятие «инвестиция» - немецкого происхождения, означает долгосрочное вложение капитала (средств) в различные отрасли экономики в пределах страны и за границей для получения наибольшей прибыли. С момента поступления страховых взносов на счет страховой организации к их выплате проходит определенное время, которое определяется, прежде всего, сроками действия договора и может быть продолжительным. Зарубежный опыт свидетельствует, что договора медицинского страхования составляются преимущественно на несколько лет и даже пожизненно. Общепринятой в страховом деле является практика формирования запасных резервов и резервов взносов, средства которых продолжительное время могут не использоваться для выплат. Все это создает объективную основу оборота временно свободных от выполнения страховых обязательств, денежных средств путем участия в формировании кредитных фондов, прямого инвестирования и проведению финансовых операций другого рода. Инвестиционная деятельность является основным источником прибыли медицинской страховой организации. Применение экономических рычагов во взаимосвязях с производителем медицинских услуг порождает проблемы еще на этапе размышлений над актуарными расчетами по размеру страхового фонда, страховой суммы или взноса. На сегодня превалирует вариант решения отношений между страховой организацией и производителем медицинских услуг через углубление стандартизации медицинского обслуживания, то есть через разработку и применение стандартов профилактики, лечения, реабилитации, конечных результатов, организационных технологий, материально-технического обеспечения, квалификационных требований к персоналу. В таком подходе существует определенный смысл, связанный с возможностью разграничить на местах государственные гарантии и сферу добровольного страхования, облегчением и упрощением расчетов стоимости услуг, созданием эталонов для контроля объема и качества, обработки системы их оплаты в зависимости от степени выполнения стандартов. Медико-экономические стандарты (диагностически связанные, клинико-статистические группы), контроль за качеством, оплата выполненной работы по конечному результату – это экономические рычаги сдерживания роста цен на услуги, а следовательно и размера страховых сумм и взносов. Главным является то, что разработка и принятие стандартов контроля и оплаты медицинских услуг выходят за пределы фактического государственного финансирования, принадлежит к компетенции местных органов здравоохранения, специалистов и управленцев медицинских учреждений всех организационно-правовых форм. Страховой риск предусматривает возможность наступления страхового случая, т.е. предусмотренного договором события, которое может привести к убытку или затратам, возмещение которых требует полной или частичной выплаты страховой суммы. Понятие страхового риска выражает только потенциальную возможность такой выплаты, а реальный страховой случай является причиной и поводом к ней. Страховые риски делятся на:
Поскольку обще принятым объектом медицинского страхования является имущественные интересы общества, группы, семьи или индивидуума, связанные со здоровьем и трудоспособностью, то соответственно приведенным случаям структура страховой компенсации включает:
К страховым случаям могут привести обстоятельства по вине застрахованного (симуляция, аггравация, умышленное невыполнение врачебных назначений и т.д.). Они подлежат выявлению, учету, анализу и коррекции. При внедрении системы медицинского страхования гарантом и фактором социальной защиты граждан в отрасли здравоохранения является медицинский полис (в дальнейшем – полис МС) – носитель трех основных функций:
Медицинский полис гарантирует конституционное право гражданина на получение помощи на всей территории страны, обеспечивает предъявление исков страхующему, страховой медицинской организации, ЛПУ, органам здравоохранения и т.д. 7.3. Страховая медицина в экономически развитых странах мира В США медицинское страхование получило развитие в 30-х годах, когда были созданы две самых больших частных страховых организации «Blue Cross» («Голубой Крест») и «Blue Shield» («Голубой щит»), которые обеспечивали соответствующую оплату госпитализации или врачебной амбулаторной помощи, или медицинских услуг застрахованным. В 1965г. правительство США приняло две действующие на сегодня программы государственного финансирования медицинского обеспечения: для пенсионеров («Medicare») и безработных («Medicaid»). Медицинская программа «Medicaid» дает право на льготную медицинскую помощь по профилактике, лечению острых заболеваний, а также на долговременные медицинские услуги почти 50млн. лиц из числа бедных слоев населения США с прибылью ниже официальной «черты бедности», а в некоторых штатах медицинскую помощь получают бедные, чья прибыль составляет 50% от официальной черты бедности. Матеря, и зависимые от них дети, в структуре данной программы США составляют 68% от общего количества включенных в эту программу, пожилые люди – 13%, слепые и инвалиды – 15%, другие категории – 4%. Программа финансируется совместно государственным бюджетом и бюджетами штатов страны. Государственный бюджет доплачивает штатам от 50 до 83% их затрат на эту программу, при чем более бедные штаты получают большую финансовую помощь. Каждый штат определяет критерии, которые включаются в эту программу, где основным является максимальная прибыль и наличное имущество перечисленных выше лиц. 60% бедных людей, которые пребывают ниже черты федерального уровня бедности, не попадают под эту программу. Национальная программа обязательного социального страхования пожилых и инвалидов «Medicare» предусматривает медицинское страхование как на случай стационарного лечения, так и компенсацию за амбулаторное лечение и визиты к врачу. Эта программа является самой большой в стране. В нее привлечено правительством почти 13% населения (почти все пожилые люди старше 65 лет, а также отдельные категории инвалидов и лица с почечной недостаточностью). Программа финансируется как с налога на заработную плату, так и с прибыли государства. «Medicare» является программа, с помощью которой работающее население через налоги финансируют медицинское обслуживание пожилых людей и инвалидов. Однако затраты на медицинское обслуживание этих категорий населения значительно превышают суммы, которые платят работающее население, поскольку популяция в США постоянно стареет и становится все меньше и меньше тех, кто работает. Самостоятельная плата пациентами за полученные медицинские услуги обеспечивает почти 25% затрат в здравоохранении. 55 млн. американцев имеют личную страховку, что делает их одновременно недостаточно застрахованными, и в случае серьезного заболевания они могут обанкротиться. Американские врачи считают, что это частично сдерживает людей от ненужных визитов к врачу. Домашнее наблюдение и лечение медицинскими работниками после госпитализации по причине острого заболевания покрывается большинством частных страховок. Но лечение на дому и длительное стационарное лечение хронических заболеваний, а также лечение возрастных болезней, не покрываются ни государственными, ни личными страховками. Лечение на дому пациент обычно оплачивает с собственного кармана. В последние голы некоторые самые богатые страховые компании предлагают страховку, которая оплачивает долговременное лечение хронических заболеваний, но эту страховку могут позволить себе лишь обеспеченные люди. Частное страхование здоровья распространено в США и осуществляется преимущественно частными коммерческими страховыми компаниями, основная цель которых – получение высоких прибылей. Частные страховые компании вынуждены конкурировать на коммерческой основе, что приводит к значительным негативным последствием: компании отдают преимущество в страховании лицам молодого возраста, здоровым и тем, кто принадлежит среднему слою общества. При этом используются разнообразные способы, чтобы не позволить бедным, больным и лицам с хроническими заболеваниями попасть в списки застрахованных. Финансирование здравоохранения в США осуществляется за счет федеральных и региональных налогов, страховых взносов и личных платежей граждан. 39% всех затрат на здравоохранение приходится на стационарное лечение, 19% - амбулаторные услуги врачей, 8% - домашняя опека медицинскими сестрами, 22% - другие затраты, 12% - научные разработки. Затраты на здравоохранение ежегодно увеличиваются приблизительно на 10% от суммы платежей прошлого года. Почти 74% населения США охвачено системой страхования здоровья. Здоровье лиц которые работают, и, как правило, членов их семей в 61% случаев страхуются работодателями, 13% - имеют как личное страхование, так и страховку работодателя, а почти 55млн. граждан США застрахованы предпринимателями частично и при заболеваниях должны платить значительные суммы со своего кармана. Высокие цены на страховые полисы являются главной причиной отказа малых предпринимателей от медицинского страхования. Это привело к тому, что почти 39 млн. жителей США не имеют медицинского страхования, а значит, не обеспечены медицинской опекой. Этот показатель имеет тенденцию к увеличению. В связи с ростом стоимости медицинской помощи. Таким образом на сегодня в американском страховании сложилась парадоксальная ситуация. Затраты на мероприятия здравоохранения населения неуклонно растут, однако адекватного затратам повышения качества медицинской помощи и обеспечения ею всего населения не происходит, поэтому в целом эффективность здравоохранения не достаточная. Последствием этого является рост недоверия в обществе к существующей системе здравоохранения. Далеко не последнюю роль в этом процессе играют врачи и другие специалисты, которые оказывают медицинские услуги. Как утверждают эксперты, часть лечебных и диагностических процедур совсем не нужна пациенту. Но назначаются врачами необоснованные в каждом конкретном случае дорогие методы обследования, лечения, лекарства лишь для увеличения стоимости лечения. Врачи руководствуются принципом «страховая компания все оплатит». Только в последние года согласно ориентированным подсчетам выплаты за необоснованно назначенные процедуры составили от 99 до 198млрд. долларов, тогда как медицинская помощь немощным оказывается очень часто на субстандартном уровне. Поэтому одним из самых больших недостатков этой системы считается высокая, постоянно растущая стоимость лечения, ограничение доступности его для бедных и социально незащищенных слоев населения. Медицинское страхование в Германии имеет самую длительную историю в мире: страхование на случай болезни существует в этой стране с 1883г., от несчастных случаев с 1884г., пенсионные, включая инвалидность – с 1889г. Сегодня принципы взаимопомощи, на которых зарождалось медицинское страхование значительно изменились соответственно с желанием к равноправному и максимально полному медицинскому обеспечению, независимо от получаемой прибыли. Страхование здоровья в Германии стало способом достижения социального благополучия на основе принципа перераспределения. В Германии существуют несколько видов медицинского страхования:
Страхование на случай болезни является некоммерческим и бесприбыльным: все полученные средства должны использоваться на улучшение здоровья больных. Страховые организации выплачивают помощь в связи с болезнью и возмещают стоимость всего комплекса амбулаторного и стационарного лечения (от затрат на лечение простых заболеваний до затрат на операции, трансплантации органов). В организации обязательного медицинского страхования важная роль принадлежит больничным кассам,поскольку они являются основными финансово-страховыми организациями, которые формируют страховые фонды и оплачивают медицинские услуги, а также имеют право независимого контроля качества медицинских услуг. Деятельность больничных касс контролируется их ассоциациями на уровне земель и федеральном уровне. Интересы врачей защищают гражданские организации «Ассоциации врачей больничных касс», которые осуществляют контроль качества медицинских услуг и проводят расчеты за оказанные медицинские услуги застрахованным между больничными кассами и врачами или медицинскими учреждениями. Территориальные больничные кассы, которые обеспечивают обязательное медицинское страхование работающих, организованно на региональном уровне, поскольку они действуют на уровне местного самоуправления округов и городов. Тоже самое касается ремесленничных больничных касс. Дополнительные больничные кассы для рабочих организованно по отраслевому, или по региональному принципу, поскольку характерным является то, что страховые фонды функционируют как автономные, хотя государство делает в них взносы. Местные страховые кассы называют «кассами здоровья», что подчеркивает основное направление их деятельности. Система медицинского обеспечения на случай болезни за счет медицинского страхования предусматривает как минимум следующие медицинские услуги:
Обязательным медицинским страхованием в Германии охвачено 90% населения, с них 2/5 составляют члены семей застрахованных. 10% граждан, которые принадлежат к высшим слоям общества, охвачены только личным страхованием, а 3% из числа привлеченных к системе обязательного медицинского страхования здоровья также пользуются и личным страхованием, что позволяет выбирать врача, лучшие условия госпитализации или получить дополнительную денежную компенсацию при заболевании. Страховая медицина во Франции берет начало от первого товарищества взаимопомощи среди работающего населения в конце XIX века. Это товарищество помогало своим членам в случае болезни, утраты работы или выхода на пенсию и через него возмещались затраты пациента после визита независимого врача. В связи с реформой народного хозяйства 1948г. во Франции были созданы многочисленные страховые больничные кассы работающего населения по профессиональному принципу со своей собственной иерархией организации. При этом первичная касса подчинялась региональному медицинскому учреждению. Кроме того во Франции сохранены многочисленные товарищества взаимопомощи, которые осуществляют, дополнительные к обязательному виду страхования, деятельность которых координируется Национальной федерацией товариществ. Системой медицинского страхования охвачено 80% населения страны. На сегодня французы имеют полную самостоятельность выбора страховой компании, но многие из них отдают преимущество как кассам, так и товариществам взаимопомощи. Работающие и предприниматели в обязательном порядке регулярно платят ежемесячные страховые взносы в кассу социального страхования, которые составляют 36% фонда оплаты труда и 6,5% удерживается с заработной платы работающих. Такой вид социальной защиты населения является обязательным для всех категорий рабочих и служащих, т.к. в случае болезни, временной или продолжительной нетрудоспособности служащему возмещаются затраты на медикаменты в пределах 70-90% от суммы, предусмотренной конвекцией страхования. Обязательному медицинскому страхованию подвергаются также студенты и школьники, а т.к. лица свободной профессии сами покупают медицинскую страховку добровольного страхования. При экстренных случаях (ДТП, ожоги, отравления), как правило, население вызывает пожарников. В бригаду пожарников обязательно входит врач, который имеет все необходимое для оказание первой помощи. если он сам не может обеспечить полный объем неотложной медицинской помощи, то должен решить или направлять пациентов в больницу, или вызвать карету медицинской скорой помощи со специальным оборудованием, в том числе и реанимационным. Вызовы пожарников и скорой помощи бесплатные, но за визит врача в зависимости от его квалификации и времени вызова нужно заплатить от 150 до 350 франков. Много частных клиник не примут больного, не убедившись в его кредитоспособности, другие требуют гарантийный лист. Как и в целом мире, врачи Франции, особенно частно практикующие, принадлежат к высокооплачиваемому слою общества. Большинство врачей, которые частно практикуют, составляют договора с департаментскими кассами социального страхования, которые устанавливают твердые ставки гонораров. Механизм консультации, диагностики или лечения предусматривает предварительную запись на прием (кроме экстренных случаев). Ожидать пациенту в очереди практически не приходится. Если терапевт видит, что заболевание выходит за пределы его компетенции и квалификации, то он направляет больного к врачу-специалисту или рекомендует обследование в клинике. Пациент платит врачу за визит и за все виды медицинских услуг: анализы, консультации, медикаменты, пребывание в больнице. Потом врач заполняет специальный лист, по которому пациент получает в кассе социального страхования полную или частичную компенсацию. Так, например, консультация врача стоит 90 франков. По договору посетитель выплачивает эту сумму, а касса социального страхования возмещает ему только 75% обязательного страхования, т.е. 25% составляет «тике модератор». Это делает медицинскую помощь в условиях рыночной .экономики более доступной для населения. Для получения 100% компенсации необходимо страховать медицинские затраты в частных добровольных страховых компаниях. Те, кто не имеет социального медицинского страхования (в большинстве люди без средств существования), обращаются в приемный покой скорой медицинской помощи, где никогда никому не отказывают, или в отделение одной из гуманитарных организаций (например, «Врачи без границ»), куда, как правило, в больших городах обращаются клошары – французские бомжи, нелегальные эмигранты. Ежегодно или дважды в год (в январе и июле), правительство Франции изменяет величину страхового взноса в сторону его увеличения по социальному страхованию. По медицинскому страхованию Франция занимает 3-е место в Европе после Германии и Голландии. «Мондьяль ассистанс» сотрудничает с 40 страховыми компаниями, имееи филиала за границей ( Бельгия, Италия, Великобритания, Испания, Германия, Португалия, Югославия, Греция, США, Марокко, Алжир). В «Мондьяль ассистанс» установлено круглосуточное дежурство для быстрого и эффективного реагирования на вызовы по оказанию помощи (медицинской, технической, административной, юридической). Четко настроенная система телефонной связи, отделы полностью компьютеризированы. Компания имеет сеть корреспондентов за границей (почти 300). «Страховая группа АЖФ» действует с 31.08.73г. и являетсяхолдинговой группой, которая объединяет ряд страховых акционерных товариществ во Франции и за рубежом. Система здравоохранения в Японии представляет собой большой интерес. В этой стране удалось за короткий срок, с1948г., достичь наибольших показателей здоровья населения, хотя факторы, которые обусловили высокий уровень здоровья, связаны прежде всего со состоянием экономики Японии, условиями и способом жизни и отношением к своему здоровью самих людей. В Японии медицинское страхование как система начало формироваться в 1927г., когда был принят на государственном уровне первый закон про страхование здоровья. Кроме того, Япония является первой страной в Азии, где в 1961г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе. До недавнего времени в стране функционировало девять основных видов государственного и гражданского медицинского страхования, а также ряд его подсистем для лиц определенных профессий, где основными были:
Но в 1984г. произошло слитие ряда страховых программ с целью усовершенствования системы страховой медицины. На сегодня преимущественное большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем страхования здоровья: государственную (гражданскую), которая представлена программой национальной системой страхования здоровья которая базируется на территориальном принципе, и системой страхования лиц наемного труда, которая построена по производственному принципу. Национальная система страхования здоровья в Японии охватывает работающих на промышленных предприятиях и торговле с числом занятых 5 и более лиц, а также членов их семей, инвалидов и других лиц, которые не работают и объединяет почти 45млн. лиц. На предприятиях с числом работающих 300 и более людей создаются страховые товарищества, которые финансируются поровну (от 3 до 8% прибыли, чаще всего 7%) нанимателем и застрахованным. |