Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
|
Раздел 8. Охрана здоровья матери и ребенка. 8.1. Медико-социальные аспекты охраны здоровья матери и ребенка. Охрана здоровья матери и ребенка – это комплекс государственных и общественных мероприятий, направленных на укрепление здоровья женщин и детей и улучшение демографической ситуации, на обеспечение здорового разностороннего развития молодежи и детей. Любое общество должно быть заинтересовано в воссоздании и сохранении полноценного человеческого потенциала. Медико-социальное значение системы охраны здоровья матери и ребенка определяется ее ведущей ролью в сохранении и улучшении здоровья женщин, снижении материнской смертности и смертности новорожденных, воспитании здорового, гармонично развитого населения. Значимость системы охраны здоровья матери и ребенка вырастает в виду негативных изменений демографической ситуации, повышению заболеваемости и инвалидности как трудоспособного населения, так и детей. Эффективность охраны здоровья матери и ребенка зависит от решения цепи задач, к которым относятся:
Только действенная социальная политика государства может обеспечить их реализацию путем интенсификации деятельности структур, причастных к охране здоровья материнства и детства. Осуществление численных государственных, общественных, медико-социальных мероприятий должно происходить на основе начал, предусмотренных соответствующими законодательными актами. Законодательная база охраны здоровья матери и ребенка в Украине включает большинство признанных на международном уровне прав человека. Согласно с Конституцией Украины:
В 1991 г. Украина ратифицировала Конвенцию ООН о правах ребенка, подписала Всемирную декларация об обеспечении выживания, защиты и развитие детей и разработала план действий по ее реализации. Выполнение конвенции и других международных договоров, участником которых является наше государство, контролируется статей 9 Конституции. При признании Верховной Радой они приобретают статус обязательных и становятся частью национального законодательства. Конвенция ООН обосновывается на признание детей частью общества с приоритетами общечеловеческих ценностей и гармоничного развития личности, отсутствие дискриминации ребенка по каким-либо признакам и мотивам. Соответственно статье 24 каждый ребенок имеет право на полные услуги системы охраны здоровья. Решение проблем охраны здоровья матери и ребенка, в том числе медицинского обеспечения, зависит от социального и экономического статуса женщин. Равноправие мужчин и женщин во всех сферах жизни закреплено 24 статьей Конституции. Реализация декларированного равноправия может быть реально обеспечено только надлежащими социально-экономическими условиями. Женщины Украины принимают активное участие в общественном производстве, среди всех работающих они составляют почти 52%. Их удельный вес в различных отраслях экономики колеблется в значительных пределах (таблица №1). Таблица №1. Представительство женщин в различных отраслях экономики
Если в строительстве и на транспорте удельный вес женщин составляет 26-30%, то в торговле и образовании он достигает 3/4 работающих, а в здравоохранении превышает 80%. В связи с этим большое значение приобретает создание оптимальных условий для обеспечения прав женщин. Это, прежде всего, касается реализаций положений, определенных документами Международной организации труда (МОТ). Большинство их, так или иначе, направлено на защиту репродуктивной функции женщины. Конвенция МОП №103 (1952г.) предусматривает государственную помощь будущей матери – обеспечение необходимого уровня жизни, медицинской помощи, запрет во время беременности работать в тяжелых и вредных условиях, предоставление отпуска до и после родов, для воспитания ребенка. Эти положения нашли отображение в VII разделе Основ Законодательства Украины об охране здоровья (1992г.). В статье 57 отображены мероприятия по способствованию материнству, гарантии охраны здоровья матери и ребенка, а именно:
С целью охраны здоровья женщине предоставляется право самостоятельно решать вопросы о материнстве. Соответственно статье 50 женщина самостоятельно решает вопросы об искусственном прерывании беременности (на протяжении 12 недель) в аккредитованных учреждениях здравоохранения. При большем сроке (от 12 до 28 недель) аборт может быть сделан только по социальным и медицинским показаниям в отдельных случаях. Каждой женщине предусмотрено обеспечение в соответствующих учреждениях квалифицированного медицинского надзора за течением беременности, стационарной помощи при родах и лечебно-профилактической помощи матери и новорожденному ребенку (статья 58). Согласно статьям 60, 62 Конституции медицинская помощь детям и подросткам обеспечиваются следующими лечебно-профилактическими и оздоровительными учреждениями: детскими поликлиниками, отделениями, больницами, санаториями и др. Контроль осуществляют органы здравоохранения и образования при участии общественных организаций. Основами законодательства определено право граждан на государственную помощь по уходу за ребенком с дефектами физического и психического развития (статья 63). Семья может передать его в соответствующее детское учреждение на государственное обеспечение. Если больного ребенка опекает семья, государство гарантирует ей право на медико-социальную помощь, в том числе и денежную. Принцип наилучшего обеспечения интересов ребенка соответственно статье 3 Конвенции ООН закреплен в Кодексе о браке и семье, Гражданском, Криминальном, Кодексе Законов о труде, Основах законодательства Украины о здравоохранении. Он воссоздан также в Законах Украины об образовании, содействии социального становления и развития молодежи, социальной защиты инвалидов и граждан, которые пострадали вследствие аварии на ЧАЭС. С 1996 г. государство реализует Национальную программу «Дети Украины». Мероприятия, предусмотренные ею, направленные на обеспечение права каждого ребенка родится здоровым, выжить, всесторонне развиваться, быть надежно социально и психологически защищенным. Программа реализуется совместно с Национальными программами планирования семьи, улучшения положения женщин, охраны здоровья матери и ребенка, Национальной программой «Образование» («Украина, XXI столетие»), Комплексной программой решения проблем инвалидности. Во всех этих документах определены конкретные мероприятия, сроки и ответственные исполнители. Ведущее место в решении проблем сохранения и укрепления репродуктивного здоровья принадлежит мероприятиям по планированию семьи. Цель планирования семьи, по определению ВОЗ, заключается в:
Мероприятия, направленные на осуществление этой цели, являются важной составной частью ПМСП. Национальная программа утверждена в Украине в 1995 г. На современном этапе формируется сеть соответствующих учреждений планирования семьи. При Институте педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины создан главный центр, функционирует 42 областных и межобластных центра и более 400 кабинетов при больницах. Кроме того, кабинеты «Брак и семья» в составе амбулаторно-поликлинических учреждений дают консультации по планированию семьи. На базе отделений детской и подростковой гинекологии ЛПУ созданы центры по вопросам полового воспитания подростков. Программой также предусмотрено осуществление системы консультирования и подготовки подростков и молодежи по вопросам полового воспитания, сексуального и репродуктивного поведения. Разработана Программа поддержки грудного вскармливания детей, действую центры поддержки лактации. С 1996 г. мать и ребенок имеют право на совместное пребывание в родильном отделении. Промышленность Украины выпускает специальные жидкие и пастообразные молочные продукты, сухие адаптированные смеси, плодоовощные консервы. Производственные мощности могут в значительной степени удовлетворить потребность в них. В последние годы произошел резкий спад производства продуктов детского питания вследствие социально-экономических неурядиц. То есть, проблема существует и требует неотложного решения. Вопросами социальной защиты женщин и детей занимаются также неправительственные организации. В государстве действуют и сотрудничают более 20 всеукраинских женских организаций (Спілка жінок України, Союз українок, Жіноча громада и др.), почти 400 неправительственных организаций, которые провозглашают работу с детьми как свою обязательную деятельность (Дитячий фонд України, Український молодіжний Чорнобильський фонд, Асоціація захисту дітей-інвалідів и т.д.), около 80 организаций и объединений регионального уровня. Опыт их работы и направление дальнейшей деятельности обговаривались на Всеукраинском конгрессе женщин в Киеве (май 1998 г.). В Украине действует ряд международных программ, направленных на усовершенствование системы ОХМД. Международную помощь в их осуществлении оказывают организации ООН (ВОЗ, ЮНИСЕФ), ЕС, правительство США, Германии, Канады, Великобритании, Франции, а также международные фонды и неправительственные организации. Уже реализованы программы «Украинская инициатива по охране здоровья», «Программа контроля смертности женщин, малышей и детей», «Программа ликвидации йодозависимых заболеваний», «Чернобыльский проект гуманитарной помощи и реабилитации», «Инициатива больницы, дружественной к ребенку» и многие другие. Международное и межгосударственная помощь разрешила нашему государству решить ряд конкретных задач, а главное, определенным образом повлияла на изменение представлений и подходов к решению этих проблем. Смысл приведенных законодательных документов и государственных программ свидетельствует об обеспечении организационных начал деятельности государства по охране здоровья матери и ребенка. В местных органах исполнительной власти созданы подразделения по соответствующим вопросам. Увеличивается количество центров социальных служб для молодежи в областных центрах, Киеве и Севастополе, других городах и районах. Общее количество их превышает 400. Но организационное обеспечение деятельности государства по защите женщин и детей само по себе не решит эту важную проблему. Как выделялось на Всеукраинском конгрессе женщин, значительного усовершенствования требует законодательно-нормативная база по их роли и месту в обществе. Существенного улучшения требует государственный механизм реализации социально-экономической политики. В резолюции Всеукраинского конгресса женщин выделяется, что государственная политика должна быть направлена на повышение социального, политического и морального статуса женщин в обществе, соблюдении их прав и свобод, охраны здоровья, содействие развития здорового образа жизни и безопасного материнства. Медленные темпы проведения реформ, неподготовленность населения, а часто и представители местных органов власти к новым условиям содействовали социальной напряженности, безработице, снижению жизненного уровня и очень болезненно отобразились на положении женщин и детей. То есть, без активной государственной социальной и финансовой поддержки служб охраны здоровья материнства и детства создать надлежащие условия для улучшения их здоровья невозможно. В первую очередь усилия государства и общественности должны быть направлены на деятельность соответствующих служб, эффективность которых зависит от многих факторов. Прежде всего, необходимо провести детальный анализ состояния системы, ее начал, материально-технической базы, организации и качества деятельности ЛПУ здравоохранения. Обеспечению медицинской помощью женщин и детей будет содействовать:
С целью научного обоснования и разработки мероприятий по улучшению здоровья женщин и детей в 1992 г. Институтом педиатрии, акушерства и гинекологии АМН положено начало научной программе «Семья и дети Украины». К ее выполнению привлечена кафедра социальной медицины и охраны здоровья Национального медицинского университета. Эта программа, как органичный фрагмент, вошла в Европейскую программу «Европейское длительное исследование беременности и детства», а также в Национальную программу «Дети Украины». Для учета разнообразия климатогеографических, экологических, социальных, этничных зон Украины исследования проводятся в ряде регионов, которые представлены городами Киев, Ивано-Франковск, Днепродзержинск и Красный Луч (Луганская область). Сформирована когорта (около 7,5 тыс. семей), осуществляется мониторинг здоровья беременных, течения и последствий беременности и родов, состояние здоровья рожденных младенцев. Он разрешает получать максимально объективную и многогранную информацию о факторах, которые влияют на них, об условиях и способе жизни семей. Медицинская помощь женщинам и детям основывается на общих принципах организации лечебно-профилактической помощи, но имеет более выраженную профилактическую направленность и оказывается поэтапно. I этап – медицинская помощь будущей матери и подготовка ее к материнству. II этап – комплекс мероприятий по антенательной охране плода, осуществляемые специализированными акушерско-гинекологическими учреждениями, общей сетью ЛПУ, санаториями для беременных. III этап – интранатальная охрана плода – обеспечение помощи в родах в акушерских отделениях роддомов или многопрофильных больниц, или в участковых больницах. IV этап – лечебная помощь новорожденным в отделениях новорожденных роддомов и отделениях новорожденных детских больниц. V этап – охрана здоровья детей дошкольного возраста, осуществление профилактических мероприятий. VI этап – охрана здоровья детей школьного возраста. Важными составными системы охраны здоровья матери и ребенка являются акушерско-гинекологическая помощь и лечебно-профилактическая помощь детям. Акушерско-гинекологическая помощь оказывается в 464 женских консультациях, 89 роддомах, а также в акушерских и гинекологических отделениях больниц. Расширяется сеть медико-генетических учреждений, к которым относятся областные и межобластные, региональные центры, медико-генетические консультации, Львовский НИИ наследственной патологии, Институт генетики репродукции (г. Киев). Созданы центры, отделения, кабинеты детской подростковой гинекологии. Кабинета открыты в областных центрах и больших городах. В некоторых регионах в каждом районном центре работают врачи-гинекологи детского и подросткового возраста. Обеспеченность акушерами-гинекологами составляет 2,5 на 10 тыс. населения. Ежегодно под наблюдениями в женских консультациях пребывает около 440 тыс. беременных. Их количество в 90-х годах начало достаточно интенсивно уменьшаться (за 5-ти летний период с 1993 по 1997 гг. на 24%). Лечебно-профилактическая помощь детям оказывается в самостоятельных детских поликлиниках и поликлиниках в составе детских объединенных больниц. В различных больницах развернуто 61,4 тыс. детских коек, что составляет 66,48 на 10 тыс. детского населения. Обеспеченность детей больничными койками с 1995 г. по 1999г. уменьшилось почти на 20%. Таблица №2. Обеспеченность детей Украины специализированными больничными койками (1985-1999 гг. на 10 тыс. детей)
Примечание. К хирургическим койкам в 1985 г. отнесены нейрохирургические, ортопедотравматологические, урологические; в 1999 г. к ним причислены торакальной и гнойной хирургии. Анализ приведенный в таблице данных показывает, что значительно снизилась обеспеченность педиатрическими соматическими койками, уменьшилась обеспеченность отоларингологическими и психиатрическими койками. В то же время увеличился этот показатель по дерматовенерологическим, хирургическим и неврологическим койкам. Соответственно этому изменилась структура коечного фонда (рисунок №1). Фактическая обеспеченность койками почти совпадает с ориентировочными нормативами их потребности, утвержденными указом МЗ Украины №74 от 24.03.98 г. С 1993 г. по 1999 г. число коек в дневных детских стационарах увеличилось в 2,3 раза, а число пролеченных детей выросло с 26,1 тыс. до 74,8 тыс., т.е. в 2,5 раза. Но увеличение роли дневных стационаров само по себе не в состоянии решить проблему доступности помощи и ее оптимизации. Этому может содействовать увеличение объема и улучшение качества амбулаторно-поликлинической помощи. Интенсивная терапия больным детям обеспечивается в центрах интенсивной терапии новорожденных, в аналогичных отделениях интенсивной терапии роддомов, в областных и городских отделениях детских больниц. Рисунок №1. Структура больничных коек для детей по профилям лечебно-профилактическойпомощи, 1985 и 1998 гг. (%)   На 1 января 1998 г. в ЛПУ системы МЗ Украины работало около 30,5 тыс. педиатров и специалистов педерастического профиля. Общая обеспеченность достаточная – 3 врача на 1 тыс. детей, в том числе участковых педиатров – 1,2. Санаторно-курортное лечение обеспечивается в 160 постоянных детских санаториях, где развернуто почти 22,9 тыс. коек. Его получают дети, больные туберкулезом, с заболеваниями органов дыхания, ЖКТ, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, мочеполовой систем. Дети-сироты, инвалиды, неполных, многодетных и малообеспеченных семей воспитываются в 43 домах ребенка (5200 мест). В Украине функционирует более 18 тыс. дошкольных учреждений, которые охватывают организованным воспитанием 1 млн. 200 тыс. детей. Создаются новые типы дошкольных учреждений (или группы): общего развития, компенсирующие, семейные, прогулочные. В последние годы численность общих дошкольных учреждений уменьшается в связи с сокращением рождаемости и недостаточностью финансирования. 6 млн. 900 тыс. учеников обучаются в 21300 общеобразовательных школах, действует около 1000 ПТУ с числом учеников более 500 тыс. Детям, требующим общественного воспитания и государственной поддержки, организованы школы-интернаты. Развивается также сеть частично или полностью платных дошкольных и средних общеобразовательных учебных учреждений. Оздоровлению детей содействует физическая культура и спорт, которые являются составной частью воспитательного процесса в средних общеобразовательных и профессиональных учебно-воспитательных учебных учреждениях, часто осуществляется по месту проживания в клубах, а также в ДЮСШ. В последние годы было открыто также 16 школ для детей инвалидов. 8.2. Организация акушерско-гинекологической помощи Акушерско-гинекологическая помощь может оказываться как в самостоятельных ЛПУ – родильных домах и женских консультациях, так и в соответствующих отделениях различных больниц, поликлиник или МСЧ, в Украинском консультативно-диагностическом центре матери и ребенка. Она обеспечивается также в перинатальных центрах и в Центре реабилитации репродуктивной функции женщины, в Институте педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Важное место в обеспечении всеми видами акушерско-гинекологической помощи занимает родильный дом. В состав родильного дома могут входить стационар и женская консультация; последняя может функционировать самостоятельно. К управленческому аппарату родильного дома относятся:
Главный врач отвечает за лечебно-профилактическую, административно-хозяйственную, финансовую деятельность. Он организовывает работу родильного дома согласно действующим положениям, имеет право осуществлять подбор и укомплектование штатов учреждения. Главный врач создает условие для обеспечения квалифицированной стационарной (и амбулаторной) акушерско-гинекологической помощи и проведения комплекса профилактических мероприятий, внедряя современные методы профилактики, диагностики и лечения. Он обязан организовывать и поддерживать в постоянной готовности родильный дом для оказания неотложной акушерско-гинекологической помощи, проведения экспертизы нетрудоспособности, экспертной оценки в случае материнской и перинатальной смертности. Заведующий женской консультацией отвечает за лечебно-диагностическую и профилактическую деятельность, осуществляет руководство медперсоналом, контролирует качество лечебно-профилактической работы, ведение учетной документации, соблюдение правил выдачи листов нетрудоспособности, заботится об усовершенствовании диспансерного метода обслуживания беременных и гинекологических больных. Заместитель главного врача по медицинской части непосредственно руководит лечебно=-профилактической и санитарно-эпидемической работой, отвечает за рациональное использование коечного фонда, за проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Главная медицинская сестра непосредственно подчинена главному врачу и его заместителю по медицинской части. Она осуществляет контроль работы среднего и младшего медперсонала по выполнению назначений врачей, уходу и обслуживанию женщин и новорожденных, соблюдения санитарно-гигиенических правил, а также обеспечивает своевременность выписки, правильность учета, сохранение и использование медикаментов и перевязочного материала. |