Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
Образец типичной модели конечных результатов
"Стоимость" достижения нормативов устанавливается для каждого показателя и отображает ранговую значимость этого показателя среди других. Показатель результативности (ПР) определяется за формулой: ПР = НЗ+ (ФП - НП) • ОВ, где ПР - показатель результативности; НЗ - нормативное значение данной модели в баллах; ФП - фактический показатель; НП - нормативный показатель; ОВ - единица измерения. Рассмотрим методику определения ПР и ПД, если фактические данные в каком-то лечебно-профилактическом заведении составляли: • первичный выход на инвалидность - 42,0 на 10 тысяч населения; • реабилитация инвалидов - 12,4 %; • уровень качества лечения - 85 %; • средняя длительность пребывания на больничном листке - 12,5 дней; • частота обоснованных жалоб - 3,0 на 10 тысяч; • частота выявления больных туберкулезом - 2,0 на 10 тысяч. В приведенном примере для первого показателя результативности - первичного выхода на инвалидность - нормативное значение 40,0 оценивается в 4 балла (таблица 2). Отклонение, которое равняется 1 на 10 тысяч населения, оценивается в 1 балл. При этом знак "-" в пятой колонке означает, что при увеличении значения показателя относительно к нормативу оценка в баллах будет уменьшена. Если фактический первичный выход на инвалидность составляет, например, 42 на 10 тысяч населения, то этот показатель (ПР) составляет: ПР, = 4 - (42 - 40,0) -1=2. Для второго показателя - реабилитация инвалидов - при достижении значения 12.4 %, ПР2 составляет: ПР2= 3 + (12,4 - 12,0) • 1 = 3,4. При фактическом уровне качества лечения в 85 %: ПР3 = 5 + (85 - 100) • 0,05 = 4,25. Если фактическая средняя длительность лечения в стационаре составляет 12.5 дней, тогда: ПР4= 6 - (12,5 - 12) • 0,3 = 5,85. Показатели дефектов (ПД) определяются как произведение фактического показателя на единицу измерения. В нашем примере, если бы на 10 тысяч населения было 3 обоснованные жалобы, то ПД, = 3 • 0,3 = 0,9. Если бы выявление больных туберкулезом в поздних стадиях составляло 2,0 на 10 тысяч населения, тогда: ПДз = 2 • 0,1= 0,2. Коэффициент достижения результата (КДР) определяется отношением разницы между реально достигнутой суммой баллов показателей результативности и суммой баллов дефектов к сумме нормативных значений всех показателей результативности.  Оценивают полученный КДР в динамике, сравнивая с данными аналогичных лечебно-профилактических заведений (отделений). Желательно, чтобы величина КДР приближалась к единице.Если сумма показателей дефектов превысит сумму показателей результативности, КДР будет выражен отрицательным числом. Это указывает на крайне неудовлетворительное состояние медицинской помощи. Значительную часть фактических показателей результативности получают по данным разработки учетных документов. Рядом с этим, в модели включают также показатели, полученные по данным экспертных оценок, которые позволяют оценить качество лечебно-диагностического процесса, а именно ровные качества лечения и диспансеризации. Последние показатели определяют для конкретных больных или диспансеризованных путем оценки соответствия между полнотой и качеством оказанной помощи и ее стандартом. По предложению Г.Н. Царик (в 1996 г.) уровень качества лечения следует определять за такой формулой: РЯЛ = (ОНЗ + ОЯ) : 200 %, где РЯЛ - уровень качества лечения; ОНЗ - оценка выполнения набора диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятий и правильность постановки диагноза; ОЯ - оценка качества лечения (состояние здоровья пациента после законченного лечения). В свою очередь, ОНЗ определяют за формулой: ОНЗ = ОДЗ + ОД + ОЛЗ, где ОДЗ - оценка выполнения диагностических мероприятий; ОД - оценка диагноза; ОЛЗ - оценка лечебно-оздоровительных мероприятий. Для оценки ОДЗ, ОД, ОЛЗ и ОЯ предлагаются такие шкалы (табл. С, 4, 5, 6). Таблица С Шкала оценки диагностических мероприятий (ОДЗ, %)
Таблица 4 Шкала оценки диагноза (ОД, %)
Таблица 5 Шкала оценки лечебно-оздоровительных мероприятий (ОЛЗ, %)
Таблица 6 Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения и реабилитации (ОЯ, %)
При проведении интегральной оценки уровня качества лечения (РЯЛ) следует учитывать значимость составных частей с помощью соответствующих индексов. Например, для оценки диагностических мероприятий предложен индекс, что равняется 0,5; для оценки диагноза индекс -0,1; для оценки лечебно-оздоровительных мероприятий - 0,4; для оценки качества - 1. Исходя из этого, РЯЛ определяется за формулой: РЯЛ = (0,5 • ОДЗ + 0,1 • ОД + 0,4 • ОЛЗ + 1 х ОЯ) : 200 %. Если диагностические мероприятия выполнены на 65 %, правильность установления диагноза - 50 %, лечебно-оздоровительные мероприятия - на 70 %, оценка качества лечения составляла 75 %, тогда: РЯЛ = (0,5 • 65 % + 0,1 • 50 % + 0,4 • 70 % + 1 х 75 %) : 200 = 0,7 Желательно, чтобы величина РЯЛ приближалась к единице. Объем диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий, а также требования, к состоянию пролеченного больного является составными частями стандарта качества (СИЯ). Стандарт качества разрабатывается: • для каждой стационарной клинико-статистической группы (СКСГ), которая есть одновременно и групповой единицей взаиморасчетов при медицинском страховании; • для каждой нозологической формы с учетом степени тяжести сопутствующих заболеваний (при лечении в поликлинике). Соответствие составных частей комплекса диагностических, лечебно-оздоровительных, реабилитационных мероприятий, которые проведены больному, и состояния его здоровья критериям, которые предусмотрены стандартами качества, оценивается в первую очередь в самом лечебно-профилактическом заведении. Вообще система контроля качества предусматривает оценку конечного результата деятельности на всех уровнях предоставления медицинской помощи. Она может проводиться поэтапно и включать ряд степеней контроля. Степени контроля Первая степень контроля - заведующий структурным подразделением поликлиники или стационара оценивает качество медицинской помощи, предоставленной отдельным врачом пациентам, которые закончили лечение в поликлинике (не меньше ЗО % больных) и в стационаре (всех больных). Вторая степень контроля - заместители главного врача лечебно-профилактического заведения (ЛПЗ), которые отвечают за работу поликлиники или стационара, используя основные учетные документы, проводят ежедневно экспертную оценку не меньше 10 % пациентов, которые пролечены в поликлинике, и не меньше 20 % лиц, которые закончили лечение в стационаре. Третья степень контроля - экспертная комиссия ЛПЗ оценивает качество работы подразделов ежемесячно. Четвертая степень контроля - экспертная комиссия при городском отделе (управлении) здравоохранения (или при ТМО) оценивает качество деятельности каждого ЛПЗ ежеквартально. Пятая степень контроля — экспертная комиссия при областном отделе (управлении) здравоохранения оценивает деятельность ТМО и областных ЛПЗ ежеквартально. Контроль качества медицинской помощи за описанной схемой осуществляется в условиях государственной системы здравоохранения. Если медицинская помощь оказывается на основах медицинского страхования, его целесообразно проводить за триступеневой схемой. На / степени внутриведомственная оценка деятельности ЛПЗ проводится экспертной комиссией соответствующих органов здравоохранения. На // степени экспертная комиссия страховой медицинской организации проводит вневедомственный контроль. На /// степени контроль осуществляет независимая экспертная комиссия в случае возникновения конфликтов. Для анализа и оценки качества лечебно-профилактической помощи применяют также стандарты медицинских технологий. Исходя из современных потребностей, в нашем государстве разработанные "Временные отраслевые унифицированные стандарты медицинских технологий лечебно-диагностического процесса стационарной помощи взрослому населению ЛПЗ Украины", а также детям при участии главных специалистов МОЗ, ведущих специалистов научно-исследовательских институтов МОЗ и АМН. Научно-методическое обоснование стандартов и принципов их применения выполнено специалистами Украинского института общественного здоровья. Методические рекомендации их использования утверждены приказом МОЗ Украины № 226 от 27.07.1998 г. При разработке стандартов лечебно-профилактические заведения, которые оказывают специализированную и высокоспециализированную стационарную помощь, распределялись за //, /// и IV уровнями. К // уровню отнесенные районные, центральные районные и городские больницы, до III-обласныебольницы и стационары диспансеров. До IV уровня - клиники НИИ и центры, которые определены как главные из организации определенного вида медицинской помощи. Разработка унифицированных стандартов осуществлялась за перечнем врачебных должностей в заведениях здравоохранения по 32 видах медицинских служб. Главная цель применения стандартов медицинских технологий заключается в использовании их для контроля качества лечебно-диагностического процесса и разработки медико-экономических стандартов. их можно использовать для определения потребностей лечебно-профилактических заведений в медикаментах, медицинской технологии и тому подобное. Работа относительно их усовершенствования должна проводиться постоянно с учетом новых методов диагностики и лечения. В Украине накоплен опыт разработки и внедрения стандартов технологий лечебно-диагностического процесса, в частности в некоторых областных больницах, однако в оценку качества заложены региональные подходы, ориентированные на фактические возможности тех или других заведений. Кстати, согласно с принципами организации здравоохранения, принятыми Всемирной медицинской ассамблеей (в 1983 г.), проверка качества, стоимости и порядку предоставления врачебных услуг должна базироваться в большей степени на местных или региональных стандартах, но в таком случае это будет самооценка. Большая группа специалистов предлагает внедрить единственные унифицированные стандарты медицинских технологий для сравнительной оценки качества и медико-экономической эффективности работы лечебных заведений стран. их разработку должны проводить профильные научно-исследовательские институты по единственной методологии, приведенной в методических рекомендациях Украинского института общественного здоровья (в 1997 г.). Как отмечено в них, цель разработки и внедрение Государственных унифицированных стандартов медицинских технологий стационарной помощи заключается в обеспечении больному гарантированного уровня медицинской помощи. Утвержденный на соответствующем уровне (государственному, отраслевому) стандарт не представляет собой справочное пособие относительно лечения больного. Он является технологическим и юридическим отображением гарантированного объема медицинской помощи. За основу его формирования предложено брать конкретные диагнозы. Стандарты медицинских технологий — это гарантирован больному перечень диагностическо-лечебных процедур и уровень требований к качеству их и результата лечения. В стандарт включают: • наименование и номер класса болезней, наименования нозологических форм и других групп в соответствии с Международной классификацией болезней Десятого пересмотра (МКХ-10); • перечень обязательных обследований (объем необходимых диагностических процедур при каждой нозологической форме, их последовательность и кратность); • перечень лечебных мероприятий (объем необходимых лечебных мер с указанием необходимых групп препаратов, последовательность и длительность их применения, комбинация разных методов лечения; • требования к результатам лечения (желаемые результаты как критерии качества); • средняя длительность лечения. Как образец, наводим стандарты медицинских технологий относительно отдельных заболеваний (табл. 7)* . Таблица 7 Стандарты медицинских технологий лечебно-диагностического процесса стационарной помощи
* Временные стандарты диагностическо-лечебного процесса стационарной помощи / В двух томах. -МОЗ Украины, Украинский институт общественного здоровья. -Киив, 1999.- т.І.- 500 с, т.ІІ.- 501 с. Продолжение таблицы 7
Примечание: ВЕМ - велоэргометрия; ФК — функциональный класс; ХНК - хроническая недостаточность кровообращения; ХС — холестерин; ТГ - триглицерид; ЛПНЩ — липопротеиди низкой плотности; ЛПДНЩ - липопротеиди очень низкой плотности; УЗД - ультразвуковое исследование. Оценка желаемых результатов проводится за субъективными и объективными критериями качества лечения:
С помощью стандартов медицинских технологий осуществляется контроль качества лечебно-диагностического процесса, проводится оценка работы специалистов, отделений и стационара в целом. Стандарты можно использовать также для расчета лечебно-профилактических потребностей в материально-техническом обеспечении. Контрольные вопросы
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||