Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
Рисунок 10 Структура детской поликлиники
Деятельность поликлиники обеспечивают медицинские работники, штаты которых устанавливаются с учетом численности детского населения, особенности его расселения, форм работы подразделения, обусловленных современными условиями хозяйствования. Согласно указу МЗ Украины №33 от 23.02.00г. в городах с населением более 25 тыс. устанавливают должности врачей для обеспечения приема детей поликлиники, оказания им медицинской помощи на дому, в детских дошкольных учреждениях и школах и другой работой по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию (таблица 3). Кроме педиатров, в детских поликлиниках работает численная группа врачей других специальностей (хирурги, ортопеды-травматологи, психоневрологи, офтальмологи, отоларингологи, эндокринологи, кардиоревматологи, урологи, аллергологи и др.). В зависимости от количества специалистов, устанавливаются должности лаборантов – рентгенологов, физиотерапевтов, ЛФК. Для обеспечения работы в детских учреждениях и школах всех типов устанавливается дополнительно одна должность из расчета:
Таблица №3. Штатные нормативы врачей детских поликлиник
В зависимости от количества врачей одного профиля могут быть установлены должности заведующего отделением: педиатрического: вместо 0,5 должности врача – при количестве должностей участковых педиатров и педиатров 6,5-9. Общее руководство работой поликлиники осуществляет заведующий поликлиникой или заместитель главного врача по поликлинической работе. В самостоятельной поликлинике эту функцию выполняет главный врач поликлиники. В детских поликлиниках, кроме медицинских, вводятся также должности и педагогических работников для логопедических и сурдологических кабинетов. В сурдологическом - должность заведующего кабинетом, врача-отоларинголога (сурдолога), по одной должности невропатолога, дефектолога, логопеда, медицинской сестры, младшей медицинской сестры. Указанные должности устанавливаются для одной из детских больниц или поликлиник города, где расположена детская поликлиника. Должность логопеда в поликлинике в зависимости от объема работы устанавливают из расчета одна должность на 20 тыс. детей и подростков. Соответственно штату врачей устанавливаются должности среднего и младшего медицинского персонала, работу которых возглавляет старшая медицинская сестра. Четкость работы поликлиники в значительной мере зависит от деятельности регистратуры. Основные задачи регистратуры идентичны для поликлиник, которые оказывают помощь взрослому населению (см. раздел «Организация амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению»). Чтобы освободить врача от выполнения функций не свойственных уровню его подготовки, в поликлиниках функционируют кабинеты доврачебного приема. На квалифицированный средний медицинский персонал положено выполнение следующих функций:
9.1. Учет и отчетность, показатели деятельности, их оценка Разнообразная деятельность амбулаторно-поликлинических и стационарных заведений нуждается в оперативной коррекции и планировании на основе текущего учета и анализа работы заведений в целом, отдельных подразделов и медицинского персонала. Проведение его является одной из составных частей процесса управления, что нуждается в оптимальном информационном обеспечении. В лечебно-профилактических заведениях циркулирует многочисленная информация относительно больных, использование ресурсов (кроватей по отделениям, лечебно-диагностических и вспомогательных подразделов), средств. Соответствующие данные обо всех разделах работы можно получить из учетных документов, утвержденных МОЗ Украины. Врачи амбулаторий и поликлиники заполняют ряд учетных документов, основными из них есть: • медицинская карта амбулаторного больного (ф. № 025/01); • история развития ребенка (ф. № 112/0); • статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. № 025-2/0); • талон амбулаторного пациента (ф. № 025-6/0, 025-7/0); • контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. № 030/0); • экстренное сообщение об инфекционном заболевании (ф. № 058/0). К основным учетным документам стационара принадлежат: • медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/0); • статистическая карта больного, который выбыл из стационара (ф. № 066/0); • журналы учета приема больных в стационар (ф. № 001/0); • журнал отказов в госпитализации (ф. № 001-1/0); • журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/0); • протокол (карта) патологоанатомического исследования (ф. № 013/0); • история родов (ф. № 096/0); • карта развития новорожденных (ф. № 102/0). В поликлинических и стационарных заведениях больным выдают: • листок неработоспособности; • справку о временной неработоспособности. Основным учетным документом в поликлинике является "Медицинская карта амбулаторного больного", которая заводится на каждого жителя района деятельности поликлиники, что обратился за медицинской помощью. ее составной частью является листок записи заключительного диагноза — данные к нему заносятся одновременно с внесением в статистический талон заключительного диагноза. Основным учетным документом для стационара является "Медицинская карта стационарного больного" {"история болезни"), на основе которого заполняется статистическая карта выбывшего из стационара. В соответствии с приказом МОЗ Украины № 130 от 04.09.92 г. статистическая отчетность разделяется на: /. Государственную: • Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях (ф. № 1). • Отчет о профилактических прививках (ф. № 5). • Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, которые проживают в районе обслуживания лечебного заведения (ф. № 12). • Отчет о медицинском обслуживании населения, которое подпало под радиацию в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и подлежит включению в Государственный распределительный реестр (ф. № 15). • Отчет лечебно-профилактического заведения (ф. № 20). • Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам (ф. № 21). //. Отраслевую: • Отчет о медицинской помощи детям (ф. № 31 — здоровый). • Отчет о больных туберкулезом (ф. № 33 - здоровый). • Отчет о больных злокачественными новообразованиями (ф. № 35 - здоровый). • Отчет о количестве травм, ожогов и отравлений среди взрослых, подростков и детей (ф. № 50 - здоровый). Данные учетных документов являются основой для анализа деятельности заведения, подраздела, отдельного специалиста за определенный отчетный период. Они необходимы также для оперативного руководства работой. Информация может записываться как на бумажных носителях, так и в компьютерной базе данных. В заведениях здравоохранения и органах управления накоплен значительный опыт автоматизированного учета информации, что позволяет расширить возможности анализа при уменьшении затрат времени на обработку полученных данных. Отчет составляют врачи-статистики и методисты, статистики, которые работают в кабинетах учета и медицинской статистики или в информационно-аналитических отделах районных (городских) больниц, поликлиники. На основе отчетных данных вычисляют и анализируют соответствующие показатели при участии руководителей заведения и соответствующих подразделов. Разработка и анализ статистической информации позволяет врачам оценивать объем деятельности, качество и эффективность лечения, состояние здоровья населения. Руководители заведения и подразделов имеют возможность оперативно управлять заведением, своевременно разрабатывать мероприятия по улучшению организации медицинского обеспечения населения. Оценка деятельности поликлиники, стационару проводится за такой схемой:
их работа в значительной мере освещена в отчете лечебно-профилактического заведения (ф. № 20). По данным отчета ЛПЗ (ф. № 20) определяют тип заведения, его подчинение, мощность, структуру, оборудование отделений (кабинетов). Для определения показателей здоровья и объема помощи необходимые данные о численности населения, которое обслуживается данным ЛПЗ, распределение его за возрастом и контингентами, которые подлежат профилактическим обзорам. Анализ данных / раздела - "Штаты заведения" позволяет оценить: • укомплектованность больницы (отдельно поликлиники и стационара) врачами, средним и младшим медицинским персоналом: Количество занятых должностей врачей (среднего и другого медицинского персонала) • 100 Количество штатных должностей врачей (среднего и другого медицинского персонала) • коэффициент совместительства (исходя из того, что работник может выполнять работу как в большем объеме, предусмотренном нормативами, так и в меньшем объеме, например, 1,25 или 0,5 должности): Количество занятых должностей • 100 Количество физических лиц По данным // раздела -"Деятельность поликлиники (амбулатории") определяется ряд показателей поликлинической помощи: • среднее число посещений врачей на одного жителя: Количество посещений врачей Численность населения (аналогично вычисляется среднее число посещений врачами дома); • удельный вес профилактических посещений: Количество профилактических посещений врачей • 100 . Общее количество посещений врачей всего • полнота охватывания профилактическими обзорами разных контингентов населения (отдельно по каждой группе): Количество осмотренных • 100 Количество лиц, которые подлежали обзорам Вычисляют удельный вес женщин, осмотренных в обзорных кабинетах с применением цитологического исследования. По данным деятельности пункта медицинской неотложки определяют число выездов на 1000 население: Число всех выездов • 1000 Численность населения Относительно диспансерной работы определяют распределение ветеранов войны и лиц, приравненых к ним относительно льгот, за группами инвалидности, профессией врачей, которые осуществляют наблюдение. Для оценки хирургической работы амбулаторно-поликлинического подраздела определяют: • распределение оперативных вмешательств за видами, например: Количество операций на органах уха, горла, носа • 100 Общее количество всех проведенных операций Материалы раздела III - "Деятельность стационара" - позволяют определить показатели использования коечного фонда: • среднегодовая занятость кровати: Количество проведенных больными койко-дней Среднегодовое количество кроватей • средняя длительность пребывания больного в больнице: Количество проведенных больными койко-дней Количество больных, которые выбыли из стационара (сумма выписанных и умерших) • обращение кровати, то есть среднее число больных, которые находились на одной кровати: Количество больных, которые прошли через стационар Среднегодовое число кроватей Показатели вычисляются в целом для стационара, а также для всех его отделений. • Среднее количество операций на одну занятую должность хирурга: Количество проведенных операций Количество должностей хирургов в поликлинике Для стационара проводят также анализ показателей летальности (общего, для отделений, при отдельных заболеваниях): Количество умерших больных • 100 Количество выписанных + количество умерших Отчет позволяет также провести достаточно детальный анализ средней длительности пребывания в стационаре и летальности, за классами и отдельными заболеваниями для определенных возрастных групп. С целью оценки хирургической работы стационара определяют такие показатели:
Отдельно определяют послеоперационную летальность: Количество умерших оперируемых больных • 100 Количество оперируемых больных Послеоперационную летальность дополняют соответствующими показателями при отдельных операциях, а также летальностью оперируемых больных при общей анестезии. Оценка срочной хирургической помощи проводится по данным показателей поздней госпитализации от начала заболевания: Количество больных, доставленных к стационару позже 24 часов • 100 Количество больных, доставленных для предоставления срочной помощи Определяют также летальность среди оперируемых и неоперируемых больных, доставленных в стационар своевременно и с опозданием. Оценка деятельности лечебно-вспомогательных подразделов поликлиники проводится относительно к числу амбулаторных и посещениям дома или относительно к стационарным больным. Количество физиотерапевтических процедур амбулаторным больным | 100 Количество посещений поликлиники Количество физиотерапевтических процедур Количество лиц, которые закончили лечение Количество физиотерапевтических процедур . Количество лиц, которые выписались из стационара Аналогично вычисляют показатели деятельности кабинета ЛФК. По данным работы диагностических отделений определяют:
Амбулаторно-поликлинические заведения также составляют отчет о заболеваниях, зарегистрированных в население района обслуживания (ф. № 12). Вычисляют и анализируют показатели общей заболеваемости (см. раздел 4 учебника). их можно определить для отдельных заболеваний, в т.ч. в разрезе определенных возрастных групп:
По данным отдельных отчетов определяют и анализируют особенности состояния здоровья определенных контингентов, организацию их медицинского обслуживания. Медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам по данным ф. № 21 характеризуют показатели, которые позволяют оценить: /. Динамическое наблюдение за беременными женщинами: • своевременное взятие беременных на учет: Количество женщин, которые обратились к консультации со сроком беременности до 12 недель • 100 . Общее количество беременных, взятых консультацией под наблюдение • частота обследования терапевтом женщин, в которых закончилась беременность: Количество беременных, осмотренных терапевтом • 100 Количество женщин, в которых беременность закончилась родами и абортами • полнота проведения исследований на реакцию Васермана, СПИД, УЗД и тому подобное: Количество обследованных • 100 Количество женщин, в которых беременность закончилась родами и абортами
Количество заболеваний на болезни системы кровообращения, анемии и тому подобное | 100 Количество женщин, в которых беременность закончилась родами и абортами • частота поздних токсикозив: Количество поздних токсикозив • 100 Количество женщин, в которых беременность закончилась родами и абортами • частота преждевременных родов: Количество преждевременных родов • 100. Количество женщин, в которых беременность закончилась родами и абортами • частица нормальных родов: Количество нормальных родов • 100 . Общее количество принятых родов • частота осложнений родов: Количество отдельных осложнений родов и послеродового периода • 100 Количество принятых родов Определяют также удельный вес нормальных, усложненных и преждевременных родов. Вычисляют процент непроизвольных и абортов по медицинским показаниям. 3. Состояние здоровья новорожденных: • частица детей с низкой массой тела: Количество рожденных с массой тела до 2500 г • 100 Количество живорожденных • заболеваемость новорожденных: Количество отдельных заболеваний новорожденных • 100 . Количество детей, которые родились живыми • ранняя неонатальная смертность: Количество умерших в возрасте первые полные 7 дней • 100 Количество живорожденных Заболеваемость, раннюю неонатальную смертность и летальность можно вычислять отдельно для доношенных и недоношеных новорожденных. Анализ данных, представленных в отчете о медицинской помощи детям (ф. № 31 — здоровый), позволяет оценить: • заболеваемость детей первого года жизни: Количество зарегистрированных болезней • 100. (Количество детей, которые поступили под наблюдение в отчетном году) + количество детей, которые находятся под наблюдением на конец отчетного года): 2 • частица детей, что находились на грудном кормлении отдельно до трех и шести месяцев: Количество детей, которые находились на грудном кормлении • 100 . Количество детей, которые достигли одного года • частота патологии, выявленной при профилактических обзорах (со снижением остроты слуха и зрения, с дефектами языка, со сколиозом, с нарушением осанки): Количество выявленных нарушений • 1000 Количество осмотренных Эти показатели вычисляют относительно ко всем детям в возрасте до 14 лет включительно, а также отдельно у детей дошкольного возраста и учеников 2-8 классов. Кроме указанных показателей при анализе здоровья детей и организации медицинской помощи используют показатели, которые вычисляют по данным отчета лечебно-профилактического заведения (ф. № 20), отчета о количестве заболеваний, зарегистрированных у больных, которые проживают в районе обслуживания лечебного заведения (ф. № 12) и отчета о профилактических прививках (ф. № 5). 9.2. Методика оценки качества медицинской помощи По данным отчета лечебно-профилактического заведения (ф. № 20) невозможно оценить многоплановую деятельность его структурных подразделений и специалистов. Полноценный анализ требует использования первичных учетных документов для определения отдельных показателей здоровья населения, которые обслуживаются соответствующим заведением, и эффективности деятельности больницы и ее подразделов. Для характеристики деятельности амбулаторно-поликлинических заведений было предложено использовать талон амбулаторного пациента, разработанный и апробированный в 80-х годах при проведении экономического эксперимента (Кемеровская область, Казахстан, г. Ленинград). В последующем, после определенных корректив он был применен при проведении аналогичного эксперимента в Украине и продолжает использоваться. Учетные признаки (реквизиты) талона амбулаторного пациента имеют многофункциональное назначение. За ними можно получить информацию касательно: а) пациента: пол, возраст, место проживания, отношение к труду, диспансеризация, инвалидность, временная потеря работоспособности; б) врача: код специалиста, который начал и закончил лечение; объем и виды помощи; диспансерное наблюдение ("Д"); в) заболеваемости: впервые в жизни зарегистрированное острое заболевание, новый случай хронического или известного раньше хронического заболевания, его заострения; г) объема поликлинической помощи: объем работы каждого, группы специалистов, отделения поликлиники; объем поликлинической помощи на каждый случай обслуживания пациента совокупно, на каждое лицо, которое обратилось к поликлиническому заведению; д) цели обслуживания: лечебно-диагностическая, консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический обзор, медико-социальная, другие; є) случая обслуживания: первичный или повторный; же) наличия потери работоспособности и ее сроков; з) результативности обслуживания (случай закончен, не законченный). Введено также понятие "законченность" случая поликлинического обслуживания. Законченным считается случай, когда достигнутая цель обращения (врач сделал все, что от него зависело). Определенное число случаев остается незаконченным: • по вине больного (не пожелал появиться к врачу, невзирая на его настойчивые обращения); • в связи с неудовлетворительной организацией лечебно-диагностического процесса в поликлинике (отсутствие консультантов, несостоятельность провести нужное исследование). Данные талона амбулаторного пациента могут быть основой для формирования потоков в системе информационного обеспечения руководителей лечебно-профилактических заведений, структурных подразделений, отдельных специалистов. Эта информация позволяет создавать банк данных обращений пациентов за амбулаторно-поликлинической помощью, получать характеристики на физическое лицо (на протяжении многих лет) о заболеваемости и распространенности отдельных заболеваний, диспансерном наблюдении за разными группами населения, работе дневных стационаров и оперативных вмешательствах в поликлинике; заболеваемость со временной и стойкой потерей работоспособности. На основе этой информации можно определять показатели деятельности поликлиники и здоровья населения (табл. 1). Таблица 1 Данные о работе поликлиники (по данным талона амбулаторного пациента)
В случае разработки и внедрения модифицированных талонов амбулаторного пациента можно получить дополнительную информацию, например, об онкологических профилактических обзорах, флюорографических обследованиях, прививке населения, заболеваемости чернобыльского контингента и тому подобное. Эффективность управления деятельностью заведений здравоохранения определяется не только показателями объема их работы, потребность в которых не отпала, однако оценивать их нужно во взаимосвязи с показателями качества медицинской помощи. Оценка качества в системе здравоохранения является одной из актуальных проблем усовершенствования медицинского обеспечения. Сложность ее решения обусловлена специфичностью отрасли, деятельность которой направлена на сохранение и укрепление здоровья населения, которое подчинено и зависит в большей мере от объема и качества медицинской помощи. Ввиду необходимости постоянной оценки качества медицинской помощи, следует применять некоторые ее промежуточные показатели, которые не нуждаются в значительных усилиях и времени для определения, воспроизводят результаты деятельности именно медицинских работников и заведений, существенно влияют на конечные результаты. Например, отсутствие потребности в госпитализации при многих хронических заболеваниях связано с качественным амбулаторным лечением и ответственным обращением пациента к собственному здоровью. Учитывая это, процент хронических больных, которые нуждались в госпитализации, является промежуточным показателем качества амбулаторно-поликлинической помощи. Промежуточные показатели необходимо сопоставлять с выбранными долгосрочными показателями. Да, в приведенном выше примере более долгосрочным показателем будет частота осложнений при хронических болезнях или частота выхода таких больных инвалидностью. Существуют разные подходы к определению понятия "качества медицинской помощи", ее составных частей и тому подобное. Она определяется не только уровнем научно-технического обеспечения и специализации, а собственно организацией всего лечебно-диагностического процесса, уровнем квалификации и профессионализма медицинского персонала, соблюдением морально-этических правил в его деятельности и тому подобное. По данным некоторых работ, под качеством медицинской помощи следует понимать ее соответствие потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики и при условии эффективного использования имеющихся ресурсов. Выделяют такие составные качества и подходы к ее обеспечению и оценке: • структурное качество, то есть условия предоставления медицинской помощи; • качество технологии, при оценке которой определяют оптимум набора лечебно-диагностических мероприятий, относительно конкретного больного; • качество результата - когда оценивается соотношение фактически достигнутых и запланированных результатов. К последним результатам относят динамику состояния здоровья пациента, результаты лечения всех больных за отчетный период, отдельные показатели состояния здоровья населения определенной территории. Оценка качества медицинской помощи может основываться на определении совокупности результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний согласно с соответствующими требованиями. Она предусматривает потребность оценки своевременности и полноты обследования, преемники в работе поликлиники и стационара, обоснованности госпитализации, применение современных методов диагностики и лечения в определенном объеме, осуществление систематического анализа деятельности соответствующих подразделов, состояния обеспечения медицинской техникой, медикаментами и тому подобное. Следовательно, необходимо оценивать разные стороны лечебно-профилактической деятельности с помощью экспертных оценок. Для определения качества применяют такие показатели деятельности заведений здравоохранения: • частота осложнений или заострений болезни; • результаты лечения (улучшение, ухудшение состояния, без изменений); • летальность; • первичный выход на инвалидность; • изменения в структуре диспансерных групп. Оценка качества достаточно часто проводится путем сравнения фактических параметров со стандартами. Специалистами Европейского регионального бюро ВООЗ предложены такие составные качества медицинской помощи: • эффективность (соотношение между фактическим и максимальным действием, что возможно в идеальных условиях); • адекватность (удовлетворение потребностей населения); • экономичность (соотношение между фактическим действием и ее стоимостью); • научно-технический уровень (степень применения соответствующих знаний и техники при предоставлении медицинской помощи). Сложность проблемы оценки качества и разнообразные подходы к ее решению обусловили применение разных методик. На Всероссийской конференции "Пациенты и врачи за качество медицинской помощи" (Санкт-Петербург, июнь 1994 г.) указывалось, что оптимальная методика оценки качества должна отвечать таким требованиям: • быть пригодной для использования на любых этапах предоставления медицинской помощи; • возводить к минимуму субъективизм оценки; • отображать суть врачебной деятельности и определять типичные ошибки врачей; • предоставлять возможность количественной оценки качества; • определять рациональность использования медицинским заведением или врачом существующих ресурсов. В практике здравоохранения применяют разные методики оценки деятельности лечебно-профилактических заведений. Одна из них базируется на использовании моделей конечных результатов деятельности (МКР), она была разработана та апробированная в Российской Федерации (Кемеровская область, Санкт-Петербург) и применялась в Украине. Модель конечных результатов (МКР) - это обобщенный качественный показатель, что характеризует эффективность деятельности и дефекты в работе лечебно-профилактического заведения. Она включает: • показатели результативности (ПР) и показатели дефектов (ПД); • нормативные значения (НЗ) показателей; • шкалу оценки достигнутых результатов. Показатели результативности (ПР) максимально отображают конечный результат (распространенность отдельных заболеваний, смертность, возобновление работоспособности, уровень качества лечения и др.). Ими можно определить степень достижения целей коллективом и выполнение основных функций путем определения степени соответствия реально достигнутых значений ПР к запланированным нормативным. Нормативы устанавливают с учетом: • многолетней динамики показателей в городе, регионе, области; • среднего уровня; • темпов предполагаемых изменений показателя в результате выполнения соответствующих организационных и лечебно-профилактических мероприятий. Желательно, чтобы норматив не менее чем на 5 % превышал наилучший предыдущий уровень. Это нуждается в значительных усилиях и существенном улучшении качества медицинской помощи. За нормативы берут производные величины (относительные или средние). Отклонение от нормативных значений позволяет оценить достигнутый результат в относительных единицах. Показатели дефектов (ПД) нормативных значений не имеют, поскольку должны равняться нулю (например: наличие запущенных случаев социально-значимых заболеваний; случаев внезапной смерти лиц, которые не находились под наблюдением врачей; обоснованные жалобы и др.). Учитываются грубые нарушения в работе учреждений. ПД измеряют в относительных и абсолютных величинах. Показатели результативности и дефектов подбирают с учетом специфики заведений. Для каждого ПР экспертным путем устанавливается оценка достижения нормативного значения от 1 до 10 баллов, которая определяет относительную важность его среди других. Для единицы отклонения каждого ПР и ПД установлена цена в баллах (табл. 2). Таблица 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||