Вороненко Соц медицина учебник. Социальная медицина как наука о здоровье общества и охране здоровья
 Скачать 5.8 Mb.
|
Раздел 10. Организация медицинской экспертизы трудоспособностиСогласно с «Основами законодательства Украины по охране здоровья» (1992г.), существуют следующие виды медицинской экспертизы:
Целью проведения медико-социальной экспертизы является определение наличия факта степени, причины временной и стойкой утраты трудоспособностии необходимости освобождения в связи с этим от работы. Этот вид экспертизы осуществляется ЛПУ при временной нетрудоспособности и МСЭК – при стойкой нетрудоспособности. Целью проведения военно-врачебной экспертизы является определение годности к военной службе призывников и военнообязанных; причинной связи заболеваний, поражений и травм с военной службой. Она проводится ВВК при военных комиссариатах, учреждениях Министерства обороны, СБУ и др. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза назначаются лицами, которые проводят дознание, а организационное руководство их проведения осуществляет МЗ Украины. Целью патологоанатомической экспертизы является установление причины и механизма смерти больного. Порядок и условие ее проведения определяет МЗ Украины. В этом разделе будет рассмотрена организация проведения медико-социальной экспертизы утраты трудоспособности (временной и стойкой). Ознакомление будущих врачей с этими разделами имеет важное практической значение, поскольку они являются неотъемлемой составной частью их повседневной работы. Временная нетрудоспособность – это невозможность выполнять работу в связи с заболеванием, травмой или др. причинами на протяжении непродолжительного времени. Стойкая нетрудоспособность или инвалидность – это длительная или постоянная утрата трудоспособности вследствие хронического заболевания или травмы, которые привели к значительным нарушениям функций организма. Основой для их определения являются клинический и трудовой прогнозы, т.е. предусмотреть течение болезни и срок возможного восстановления трудоспособности. В зависимости от степени утраты трудоспособности ее делят на полную и частичную. При полной нетрудоспособности вследствие заболевания человек не может выполнять никакой работы и требует специального лечебного режима, при частичной – может выполнять ту или иную работу не в полном объеме или в других условиях. Проведение экспертизы трудоспособности обусловлено значительным влиянием заболеваемости с временной и стойкой нетрудоспособностью на здоровье населения, экономическими утратами общества и связанно с юридическими аспектами. Ее проведение обусловлено наличием в нашей стране системы государственного социального страхования, которая предусматривает социальную защиту граждан при нетрудоспособности и является одним из прав, зафиксированных в статье 46 Конституции, КЗОТе и ряде других законов Украины. Подлежат обязательному государственному социальному страхованию все рабочие и служащие, которые работают по найму на основе трудового договора с администрацией организации, учреждения, предприятия. Экспертиза временной нетрудоспособности Социальная помощь при временной нетрудоспособности компенсирует работнику утраченный заработок. Размер компенсации соответственно постановлению Кабинета Министров Украины от 27.04.98г. №571 зависит от общего трудового стажа:
Ранее, до принятия выше указанного постановления, определяющим был непрерывный стаж. К общему стажу для определения помощи по временной нетрудоспособности не засчитывается время обучения в ВУЗе (в т.ч. на подготовительных отделениях), в аспирантуре, докторантуре и клинической ординатуре с дневной (очной) формой обучения. Существуют категории населения, которым насчитываются выплаты в размере 100% средней зарплаты не зависимо от стажа работы:
Документом, который дает право на получение выплат с государственного социального страхования является лист нетрудоспособности, «больничный лист». Этот документ является:
Образец новой формы листа нетрудоспособности утвержден указом МЗ, Министерства труда, Фонда социального страхования Украины от 27.03.97г. №97/29/78/08-14-193. Кроме больничных листов временную нетрудоспособность могут засвидетельствовать справки, которые являются юридической основой освобождения работника от работы или обучения. Но в отличии от листа нетрудоспособности, они не являются финансовым документом. Справки установленной формы, утвержденные статистическими органами, при временной нетрудоспособности выдаются:
Основными задачами ЛПУ при проведении медико-социальной экспертизы являются:
Экспертиза временной нетрудоспособности является частью работы врача и проводится в следующей последовательности:
Существуют следующие виды временной нетрудоспособности:
Важными задачами при проведении экспертизы временной нетрудоспособности является назначение больному режима (амбулаторного, домашнего, стационарного, санаторного), а также назначение рекомендаций соответственно условиям труда и профессии. К нарушениям режима, указанного врачом в листе нетрудоспособности, относятся:
Право выдачи листов нетрудоспособности предоставлено врачам ЛПУ. Не имеют право их выдавать врачи скорой и неотложной медицинской помощи, госхозрасчетных поликлиник и медицинских кооперативов. Врачи пунктов охраны здоровья имеют право выдавать лист нетрудоспособности на 1-2 дня с дальнейшим направлением больного в поликлинику МСЧ или в поликлинику по месту проживания. Не выдается лист нетрудоспособности:
Право продолжения листа нетрудоспособности вместе с лечащим врачом предоставляется:
В лечебных учреждениях с одним врачом (в сельской местности, отдаленных районах и т.д.), ему предоставлено право лично выдавать листы нетрудоспособности на протяжении всего срока заболевания. Врачебно-консультативная комиссия (ВКК) создается при наличии в штате не менее 15 врачей, которые ведут амбулаторный прием. Рисунок №1. Состав ВКК
Основными задачами ВКК являются:
Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности при заболевании. Право выдачи больничного листа при амбулаторном лечении предоставляется лечащему врачу на минимальный срок 1 день и максимальный – 3, а потом при необходимости продлить его еще на три дня, т.е. в сумме на 6 дней. По поводу заболевания гриппом, которое возникло во время эпидемии, одномоментная выдача больничного листа может составлять 5 дней, но максимальный срок также не может превышать 6 дней. Продление листа нетрудоспособности после 6 дней амбулаторного лечения (при наличии в штате всех лиц, которые имеют на это право) проводится лечащим врачом совместно с заведующим отделением. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности заведующий отделением поликлиники:
При длительных заболеваниях продлить лист нетрудоспособности после личного осмотра больного можно не более, чем на 10дней одномоментно. При стационарном лечении листы нетрудоспособности на все время госпитализации больного выдаются лечащим врачом совместно с зав. отделением. При непрерывном заболевании максимальный срок выдачи ВКК листа нетрудоспособности составляет 4 месяца, а при наличии перерывов, если работник получил несколько листов нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию на протяжении года – 5 месяцев. При туберкулезе и профзаболевании эти сроки составляют соответственно 10 и 12 месяцев. После указанных выше максимальных сроков ВКК направляет больного на МСЭК с листом нетрудоспособности и соответственно оформленным направлением. Если МСЭК не имеет оснований считать больного инвалидом, то по ее санкции лист нетрудоспособности продлевает ЛПУ. Лист нетрудоспособности в связи с искусственным прерыванием беременности по желанию женщины выдается на 3 дня. При наличии осложнений его продлевают, начиная с 11 дня пребывания в стационаре. При аборте по медицинским показаниям при самопроизвольном аборте лист выдается и продлевается, как при заболевании. Работники, у которых временная нетрудоспособность наступила вне пределов их постоянного места проживания (во время командировки, отдыха), лист нетрудоспособности выдается по месту их временного пребывания лечащим врачом только с санкции главного врача. Если сотрудник заболел во время отпуска за свой счет, больничный лист он не получает. Но если ему был предоставлен такой отпуск по вине предприятия (и что оформлено указом), то соответственно статье 26 Закона Украины «Про отпуска» предприятия обязано выполнить компенсацию в размере 2/3 тарифной заработной платы. Работающим инвалидам больничный лист выдается на срок не более 2-х месяцев подряд и не более 3-х месяцев вообще в календарном году. Правила выдачи листов нетрудоспособности при бытовой и производственной травмах несколько отличаются. При утрате трудоспособности в связи с бытовой травмой на первые пять дней выдается справка, а начиная с 6-го дня лист нетрудоспособности. Если травма возникла вследствие стихийного бедствия (землетрясения, потопа и т.д.) или анатомического дефекта пострадавшего, больничный лист выдается на весь период нетрудоспособности на общих правилах. Что касается производственного травматизма, то он характеризуется «Положением про расследование и учет несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на предприятиях, в учреждениях и организациях»,утвержденным постановлением Кабинета Министров Украины №623 от10.08.93г. Согласно этому, производственными считаются травмы, которые произошли с работниками во время выполнения трудовых (должностных) обязанностей, в том числе и в командировках, а также во время:
Во всех указанных случаях травма подлежит расследованию и специальному учету, если она:
При производственной травме лист выдается с первого дня нетрудоспособности. Такой же порядок предусмотрен и для травм непроизводственного характера, если:
При временной нетрудоспособности вследствие травмы для решения вопроса об оплате больничного листа необходимо составить соответствующий акт:
При производственной травме акт по форме Н-1 составляется комиссией в составе руководителя службы охраны труда, руководителя структурного подразделения, представителя профсоюзной организации. Утвержденный собственником предприятия акт по форме Н-1 отсылается потерпевшему, руководителю цеха или другого структурного подразделения по месту несчастного случая для осуществления предупредительных мероприятий. Положение об определении и учете несчастных случаев, травм непроизводственного характера утверждено Постановлением Кабинета Министров Украины №421 от 05.05.97г. В частности им предусмотрено осуществление их расследования по месту труда потерпевшего или той организации, которая обязана обеспечить или отвечает за безопасную жизнедеятельность людей на определенной территории. Результаты расследования используются при назначении потерпевшему помощи. Для возмещения потерпевшему ущерба, нанесенного вследствие ДТП, лечебным учреждением выдается «Справка о сроке временной нетрудоспособности для предоставления страховой организации» (форма №94-1/0). При временной нетрудоспособности, вызванной заболеванием или травмой вследствие злоупотребления алкоголем, опьянения или действий, с этим связанных, вместо листа нетрудоспособности выдается справка специального образца. Если же в этот период освобождения от работы по этой справке возникает новое заболевание, более тяжелое и патогенетически не связанное с предыдущим (инфаркт, инсульт, туберкулез и т.д.), то с 11-го дня освобождения от работы выдают лист нетрудоспособности. Выдача листов нетрудоспособности по уходу за больным По уходу за взрослым больным членом семьи лист нетрудоспособности выдается, если отсутствие ухода угрожает его жизни или здоровью, если при необходимости его нельзя госпитализировать через отсутствие мест в стационаре, а среди членов семьи нет другого лица, которое могло бы ухаживать за больным. Лист нетрудоспособности по уходу за взрослым больным выдается не более чем на 3 дня, в исключительных случаях продлевается, но не более чем на 7 календарных дней в общем. Лист нетрудоспособности по за больным ребенком возрастом до 15 лет выдается на период не более 14 календарных дней. При этом в первые 6 дней – единолично врачом-педиатром, с 7 по 10 день – совместно с зав. отделением, а с 11 по 14 день – по решению организованной детской поликлиники ВКК. По уходу за ребенком, который проживает в зоне радиационного загрязнения вследствие аварии на ЧАЭС, лист выдается на весь период его болезни. Следует выделить, что в амбулаторно-поликлинических условиях лист нетрудоспособности по уходу за больным ребенком может выдаваться не только матери, а и другому члену семьи, если мать по уважительной причине не может его осуществлять. После максима срока 14 дней врачом-педиатром выдается справка по уходу за ребенком на время до его выздоровления при остром заболевании или наступлении ремиссии при обострении хронического заболевания, которая оплате не подлежит. При заболевании двух детей в различное время выдаются листы нетрудоспособности по уходу за каждым ребенком, если они болеют одновременно – 1 лист. Если второй ребенок заболел на несколько дней позже, то по уходу за ним выдают лист нетрудоспособности на установленный срок с первого дня его заболевания (независимо от продолжительности ухода за первым). Лист нетрудоспособности по уходу ха больным ребенком до 6 лет, а за тяжелобольным и после 6 лет при стационарном лечении, выдается матери на весь срок ее пребывания в стационаре вместе с ребенком. Лист нетрудоспособности может выдаваться и по уходу за здоровым ребенком в возрасте до 3-х лет в том случае, если мать, пребывая в частично оплачиваемом отпуске по уходу, заболела. В этих случаях его получает работающее лицо, которое будет ухаживать за ребенком во время болезни матери. Не разрешается выдача листа нетрудоспособности по уходу:
При санаторно-курортном (амбулаторно-курортном) лечении лист нетрудоспособности выдается, если очередной и дополнительный отпуск недостаточен для проезда и лечения в санаторий и назад. Лист выдается на срок лечения с учетом проезда в санаторий и назад с вычетом ежегодного основного и дополнительного отпуска. Но если работник отправляется в санаторий на долечение непосредственно со стационара лечебного учреждения после некоторых болезней (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, аортокоронарное шунтирование, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.д.) лист нетрудоспособности выдается на все время пребывания в санатории. Для отдельных категорий граждан, которые пострадали вследствие аварии на ЧАЭС, предусмотрено получение больничного листа на весь период лечения в санаториях и специализированных лечебных учреждениях с учетом проезда туда и назад, с выплатой помощи с государственного страхования, независимо оттого, кем и за чей счет выдана путевка. Порядок выдачи листов нетрудоспособности при карантине Основой для этого является отстранение работника от работы органами санитарно-эпидемиологической службы вследствие заразного заболевания лиц, которые его окружали. Отстранение от работы и выдача листа нетрудоспособности проводится, если работник имел контакт с теми, кто заболел холерой, чумой, цереброспинальным менингитом, дифтерией, брюшным тифом и паратифом. Листа нетрудоспособности по поводу карантина выдает врач-эпидемиолог, а в случае его отсутствия санитарный и лечащий врач на время срочного отстранения от работы. Что касается лиц-бациллоносителей, если они могут быть источником распространения инфекции с учетом особенности производства (предприятия общественного питания, детские, бытовые учреждения), их временно переводят на другую работу, а в случае невозможности этого отстраняют от работы с выдачей листа нетрудоспособности. Следует выделить, что лицу, которое ухаживает за ребенком, который освобожден от посещения дошкольного учреждения, а также лицу, освобожденному от обучения, выдается справка про карантин. Аналогичную справку получает также студент для подтверждения в учебном учреждении объективной причины пропусков занятий. Если работник в связи с туберкулезом или профзаболеванием временно переводится на другую работу с более низкой оплатой, то на все время, но не более 2-х месяцев, ВКК выдает ему лист нетрудоспособности (так называемый доплатный или трудовой больничный лист). Временная нетрудоспособность при протезировании Лист нетрудоспособности для протезирования выдают только тогда, когда больного госпитализируют в стационар протезно-ортопедического учреждения. Его выдает врач стационара совместно с главным врачом медицинского отдела протезно-ортопедического учреждения на срок не более 30 календарных дней с учетом проезда в оба конца. При протезировании в амбулаторных условиях или в обычном ЛПУ лист нетрудоспособности не выдается. В связи с беременностью и родами лист нетрудоспособности выдается на 70 календарных дней до родов и 56 - после. В случаях осложнений и рождения нескольких детей отпуск после родов составляет 70 календарных дней. Работающим женщинам, отнесенным к пострадавшим от аварии на ЧАЭС, отпуск составляет 90 календарных дней до 90 – после родов. Экспертиза стойкой нетрудоспособности Экспертиза стойкой нетрудоспособности или инвалидности, проводит МСЭК, которая с 1992 г. подчинена МЗ Украины. МСЭК организовывает из расчета на 100 тыс. взрослого населения по административно-территориальному разделению и по профилю. Административно-территориально МСЭК делят на областные, центральные городские, городские, районные. В состав городской (районной) МСЭК входят три врача эксперта. По профилю МСЭК бывают общие и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят: терапевт, хирург, невролог; в состав специализированной – 2 врача ведущего профиля и один терапевт или невролог. Рисунок №2. Профиль и состав МСЭК
В МСЭК с целью выявления компенсаторно-адаптивных возможностей проходят осмотр граждане, которые частично или полностью утратили здоровье вследствие заболевания, травм, врожденных дефектов, которые ограничивают их жизнедеятельность, а также те, которые по действующему законодательству имеют право на социальную помощь. Направления на осмотр больного в МСЭК выдает ВКК соответствующего ЛПУ по форме утвержденной МЗ, после клинических обследований, которые подтверждают стойкий или необратимый характер заболевания и в том случаев, если больной был уволен с работы на протяжении 4 месяцев со дня наступления временной нетрудоспособности или на протяжении 5месяцев в связи с одним и тем же заболеванием за последние 12 месяцев. При туберкулезе и профзаболевании эти сроки составляют 10-12 месяцев. МСЭК проводит осмотр больных по месту проживания или лечения при предъявлении паспорта или другого документа, который удостоверяет личность, больничного листа и соответствующего направления не позднее 7 дней. Если больной по состоянию здоровья не может появиться в МСЭК, осмотр проводят на дому или в стационаре, где он пребывает на лечении. При нецелесообразности продолжения срока временной нетрудоспособности больничный лист закрывают датой осмотра. В случае признания больного инвалидом инвалидность устанавливают со дня поступления в МСЭК документов. МСЭК устанавливает:
Основная задача МСЭК – выявление причин, установление групп инвалидности, предоставление трудовых рекомендаций инвалидам. Иногда после осмотра больного МСЭК может санкционировать продолжение листа нетрудоспособности для завершения лечения. Основными причинами инвалидности в Украине являются болезни системы кровообращения (1-е место), злокачественного новообразования (2-е место) и травмы (3-е место). Как видим, они повторяют структуру общей смертности населения. Различают следующие виды инвалидности:
Самым частым видом инвалидности является инвалидность от общего заболевания, которое устанавливается при 2-х условиях:
Причиной инвалидности вследствие профзаболевания является:
Принадлежность данного заболевания к профессиональному определяется соответственно списку профзаболеваний, утвержденного МЗ и Министерством труда. Перечень учреждений, которые имеют право устанавливать окончательный диагноз профзаболеваний, пересматривается через каждые 5 лет и утверждается МЗ. Инвалидность вследствие трудового увечья устанавливается на основе акта о несчастном случае, к составленному по месту работы или решением суда о факте травмы на производстве. Инвалидность вследствие трудового увечья может быть результатом травмы, которая получена:
Инвалидность с детства устанавливается подросткам до 16 лет (ученикам до 18 лет), если заболевание, которое привело к инвалидности, возникло до этого возраста и до начала работы по найму. Причинная связь инвалидности с болезнями, перенесенными в детстве, устанавливается при наличии документов ЛПУ, которые свидетельствуют о начале заболевания или перенесенной травме до 16-ти летнего возраста (для тех, кто учится – до18-ти летнего возраста). Самой частой причиной инвалидности с детства являются врожденные дефекты развития и травмы. Инвалидность до начала трудовой деятельности устанавливается в тех случаях, когда заболевание или травма, которые привели к инвалидности, возникли после 16 лет (ученики после 18 лет), но до начала трудовой деятельности. Инвалидность бывших военнослужащих устанавливается при наличии ее причинной связи со службой в армии в следующих случаях:
Указом МЗ, Министерства по вопросам чрезвычайных ситуаций и в делах защиты населения от последствий аварий на ЧАЭС от 30.05.97 №166/129 утверждено положение про систему экспертизы с установлением причинной связи болезней, инвалидности и смерти с действием ионизирующего излучения и других вредных факторов вследствие аварии на ЧАЭС. Предусмотрено создание специальных экспертных комиссий:
В состав указанных выше комиссий входят:
Состав экспертов-консультантов и членов комиссии утверждают МЗ и Министерство Украины по вопросам чрезвычайных ситуаций и в делах защиты населения от последствий аварии на ЧАЭС. На протяжении двух лет состав членов экспертной комиссии должен обновляться на 30%, а экспертно-консультативная группа должна быть полностью обновлена. Рас смотр медицинских дел экспертными комиссиями проводятся по личным обращениям и направлениям специализированного ЛПУ при наличии удостоверения пострадавшего вследствие аварии на ЧАЭС. Экспертиза медицинских документов должна осуществляться после полного и всестороннего медицинского обследования пострадавшего, проведения необходимых исследований, определение клинико-функционального диагноза. Экспертные комиссии руководствуются в своей работе утвержденным указом МЗ Украины от 17.05.97 №150 перечнем болезней и соответствующей инструкцией с применением этого перечная болезней, при котором может быть установлена причинная связь их, а также инвалидности и смерти с действием ионизирующего излучения и других вредных факторов аварии на ЧАЭС. Выводы экспертных комиссий о причинах заболеваний пострадавших являются основанием для предприятий, учреждений, организаций, независимо от форм собственности и видов их деятельности, для предоставления этим лицам льгот предусмотренных действующим законодательством. Существует три вида инвалидности. Самая тяжелая – первая. Она устанавливается лицам с постоянной или продолжительной утратой трудоспособности, которые требуют постоянного постороннего ухода, наблюдения или помощи. Вторая группа устанавливается лицам, которые имеют значительные функциональные нарушения и практически полностью нетрудоспособны, но не требуют посторонней помощи, наблюдения, т.е. способны обслу4живать себя самостоятельно. Установление третей группы инвалидности предусматривает возможность продолжения трудовой деятельности. Она касается лиц с ограниченной трудоспособностью в следующих случаях:
Каждая группа инвалидности определяется на определенный срок с назначением срока переосвидетельствования. Переосвидетельствование лиц трудоспособного возраста может быть через1-3 года. Направление на переосвидетельствование раньше назначенного срока может быть только в случаях необходимости пересмотра группы вследствие ухудшения состояния больного. Очень часто группа инвалидности устанавливается бессрочно. Это бывает в случае:
Реабилитация инвалидов предусматривает медицинскую, социальную, профессиональную реабилитацию, а также специальную реабилитационную подготовку детей. Соответственно индивидуальной программе реабилитация инвалида МСЭК разрабатывает для каждого из них рекомендации при участии лечащего врача. МСЭК определяет благоприятные для каждого инвалида по состоянию здоровья виды трудовой деятельности и условий труда для восстановления нарушенных функций организма, проверяет соответствие условий труда инвалида своим выводам. В случае несогласия гражданина с решением районной, межрайонной, городской МСЭК он имеет право подать на протяжении месяца письменное заявление в Крымскую Республиканскую, областную, центральную городскую МСЭК или в МСЭК, в которой он проходил осмотр или в соответствующее управление здравоохранения. Комиссия, которая проводила осмотр или управление здравоохранения посылают в трехдневный срок со дня получения заявления все имеющиеся в наличии документы вместе с заявлением на рассмотрение Крымской Республиканской, областной, центральной городской МСЭК, которые на протяжении месяца (со дня подачи заявления) проводят повторный осмотр больного и принимают соответствующее решение. Решение МСЭК может быть обжаловано в судовом порядке. Документация МСЭК:
Основными показателями, которые характеризуют инвалидность, являются:
Основные показатели работы МСЭК:
На протяжении последних лет в структуре инвалидности произошли существенные изменения, а именно выросла часть инвалидов первой и уменьшилась часть инвалидов третей группы. Как и в бывшие годы, самый высокий уровень инвалидности наблюдается у лиц пожилого возраста. Про основные тенденции показателей инвалидности в Украине за последние 10 лет описывается в разделе №4. |
рачебно-консультативная комиссия(ВКК)
