ДИАГНОСТИКА
NB!!! Во время острого приступа уровень мочевой кислоты в норме, он повышается в межприступный период
ЛЕЧЕНИЕ
Купирование приступа:
НПВС в высоких дозах, диклофенак и индометацин 200 мг/сутки 3-5 дней, при уменьшении боли до 150 мг/сутки
Лечение межприступного периода:
Урикостатики – блокируют образование мочевой кислоты – аллопуринол
Уриколитики – усиливают выведение мочевой кислоты – бензбромарон, противопоказаны при МКБ, нефрите
Диета – ограничение пуринов, алкоголь противопоказан, лучше водка, чем всё остальное
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) – системное аутосомное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся хроническим прогрессирующим эрозивным артритом.
Существует около 100 различных заболеваний суставов у человека, но РА – самое инвалидизирующее из них: через 10 лет от начала заболевания инвалидами являются 50% больных, а через 20 лет – все 100%.
Эпидемиология:
М : Ж = 1 : 4;
пик заболеваемости – пятое десятилетие жизни;
при возникновении РА в возрасте до 16 лет его называют ювенильным (ЮРА).
ЭТИОЛОГИЯ
неизвестна;
подозревали стрептококк («инфекционный неспецифический полиартрит»), вирусы (в т.ч. ретровирусы);
существует генетическая предрасположенность: HLA DR4, HLA Dw4.
ПАТОГЕНЕЗ
Процесс начинается с синовиальной оболочки сустава, которая производит синовиальную жидкость. Затем процесс хронизируется, появляются нейтрофилы, моноциты, гистиоциты, которые выделяют БАВ, простагландины, ферменты, цитокины, важнейший из которых – ФНОα (TNFα). Появляются новые сосудики, в полости сустава образуется ткань – паннус, – которая очень агрессивна. Хрящ постепенно разрушается (рентгенологически не видно), а потом разъедается и кость – эрозии (узуры на рентгенограмме).
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА
симметричные боли в суставах;
отек мелких периферических суставов;
диффузная болезненность;
утренняя скованность более 1 часа («я чувствую себя хуже утром» в отличие от эндокринных артропатий – «хуже ночью»).
типично поражение лучезапястных, проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти (II-III);
редкое поражение позвоночника, дистальных межфаланговых суставов и большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения);
недомогание, усталость, депрессия могут предшествовать появлению других симптомов за несколько недель или месяцев;
кожа над суставами не гиперемирована (в отличие от инфекционных артритов, псориатического, ОРЛ, подагры);
если больной говорит, что «болело, но прошло» – это не РА, т.к. аутоиммунный процесс может быть выражен в большей или меньшей степени, но не проходит никогда;
изменение психики от постоянной боли.
Скованность: не столько в суставах, сколько в конечностях («перчатки не по размеру») – трудности в движениях от нескольких минут до целых суток. Причина скованности неизвестна. На сей счет существует 2 предположения:
смещение в дневную сторону пика секреции ГКС (в норме – 6-8 часов утра);
более современное: синтез ИЛ-6, который играет большую роль в развитии воспаления и экссудации в суставах, пик его синтеза – в ночное время, поэтому к утру все начинает болеть.
Появлений мышечных атрофий – межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии (т.е. заинтересована нервная система) других мышц вблизи пораженных суставов.
Процесс деструкции в суставах в конце концов ведет к анкилозу, и воспаление затухает.
Внесуставные проявления РА:
Конституциональные:
слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура.
Ревматоидные узелки:
над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости;
безболезненные;
подвижные (в подкожной клетчатке) или неподвижные (под подкожной клетчаткой);
размерами от 2-3 мм до 4-5 см;
считается, что это – скопление иммунных комплексов и реакция иммунного воспаления вокруг них
Сердечно-сосудистые:
перикардит, васкулит, «ранний» атеросклероз, дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно – язвы голени, гангренозные изменения в пальцах кистей).
Легочные:
плеврит (чаще сухой, адгезивный), узлы, интерстициальный фиброз.
Невротические:
компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит.
Почечные:
амилоидоз (часто, через 10-20 лет, приводит к ХПН – самая частая причина смерти), почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за лекарственных препаратов).
Гематологические:
анемия, тромбоцитоз; нейтропения, гепатоспленомегалия (синдром Фелти).
Лабораторные нарушения при РА:
ревматоидный фактор (РФ) у 80% пациентов (это IgM, иногда G или A к фрагменту IgG собственных тканей), но неспецифичен: у пожилых может быть и в норме, обнаруживается при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, а также при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе;
антинуклеарные антитела (более специфичны для СКВ) – 40-80% (в зависимости от методов определения);
острофазовые показатели (СОЭ, СРБ) повышены у почти всех пациентов в период активности болезни;
биохимические показатели в норме, за исключением умеренного снижения альбуминов, повышения общего белка, снижения железа);
гематологические нарушения:
умеренная анемия у 25-35% пациентов (обычно нормохромная);
лейкоциты: в норме или умеренный лейкоцитоз;
тромбоцитоз.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Необходимо наличие по крайней мере 4 из следующих:
утренняя скованность более 1 часа;
артрит ≥ 3 суставов (полиартрит);
артрит суставов кистей;
симметричный артрит;
ревматоидные узлы;
РФ;
характерные рентгенологические изменения.
Чувствительность – 91,2%, специфичность – 89,3%.
Эти признаки должны длиться по крайней мере 6 недель, т.к. иногда другие артриты могут проявляться так же.
ЛЕЧЕНИЕ
Оно должно быть:
постоянным (т.е. всю жизнь);
комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое (не у всех));
индивидуальным;
этапным.
ФТЛ:
должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления;
не рекомендуются тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин);
можно: электро-, лазеро-, бальнеотерапия.
Синовэктомия:
вызывает затухание процесса на 2-3 года, т.е. временно;
на сегодняшний день от нее отказались, т.к. вызывает вторичный артрит;
используется протезирование сустава (тазобедренного, коленного, а также более мелких).
Санаторно-курортное лечение (РБ):
«Радон» (Дятловский район Гродненской области);
«Приднепровский» (Рогачевский район);
«Им. Ленина» (г. Бобруйск).
Медикаментозная терапия:
А. Базисная терапия (медленно действующие препараты, DMART, DCART, SMART):
препараты золота (тауредон) (3м, > 60 лет);
сульфасалазин (4м, > 50 лет);
аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7м, > 40 лет);
D-пеницилламин (5м, > 40 лет);
азатиоприн (6м, > 30 лет);
метотрексат (2м, > 20 лет);
циклоспорин (> 10 лет);
арава (лефлюнамид) (1 место по эффективности, применяется > 5 лет).
Все эти препараты эффективны лишь в 40% случаев, в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта). В среднем, эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (например, метотрексат + сульфасалазин (или еще + плаквенил), но только в случае их патогенетической сочетаемости.
Б. Противовоспалительная терапия:
1. НПВП
1.1. Традиционные, классические (индометацин, диклофенак, ибупрофен и др.).
1.2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (более безопасны, но эффективность та же):
мелоксикам (мовалис);
нимесулид (нимесил, найз);
целекоксиб (целебрекс).
2. ГКС
3 варианта применения:
внутрисуставно;
внутрь;
внутривенно.
Каждому больному должно быть назначено минимум 2 препарата (1 – из А, 2 – из Б), но может быть и больше.
НПВП:
назначить можно любой препарат;
обычно начинают с классических;
при наличии противопоказаний (язва желудка, 12-перстной кишки, артериальная гипертензия, заболевания почек), назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 (они дороже, а т.к. их надо принимать всю жизнь, то с них не начинают);
дозы достаточно большие;
если эффекта нет, то препарат меняют, причем подбор препарата должен быть индивидуальным (!!!), уже через 5-7 дней применения можно оценить эффективность того или иного препарата;
главный побочный эффект – поражение ЖКТ: либо диспепсия, либо язвы (желудка, 12ПК, кишечника), причем при назначении НПВП в обход желудка можно избавить больного от диспепсии, но не от язв, а вот назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол и др.) более-менее предохраняет от образования язв.
ГКС:
внутрисуставно – при синовите (припухлость), только по потребности:
дипроспан (бетаметазон),
депо-медрол (метилпреднизолон),
кеналог (триамцинолон),
внутрь: 5-7,5 мг преднизолона в сутки (малые дозы);
внутривенно – пульс-терапия:
не очень эффективно;
только при системных проявления (кроме амилоидоза почек).
Только у 20% больных удается достичь ремиссии заболевания (на каком-то базисном препарате), вторично он уже не эффективен.
Все больные РА имеют право на бесплатное амбулаторное лечение, но в приказ включены не все препараты (например, там нет аравы (месяц – 100$) или препаратов золота (месяц – 70$)).
Современные тенденции – АНТИ-TNFα-терапия:
Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер TNFα-рецептора, соединенный с IgG1 (вводить подкожно по 2,5 мг 2 раза в неделю);
Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против TNFα (вводить внутривенно капельно через 8 недель).
Стоимость годичного курса лечения – 10000-12000$, но эти препараты очень эффективны, т.к. останавливают прогрессирование РА. Они применяются пока только 3-4 года, поэтому мы ничего не знаем об отдаленных последствиях их применения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Миокардиты, кардиомиопатии
Некоронарогенные заболевания сердца – это первичное поражение миокарда, которое не связано с атеросклерозом венечных артерий, приобретёнными и врожденными пороками сердца, системной и лёгочной гипертензией.
МИОКАРДИТЫ
Миокардиодистрофия – связанное с экстракардиальными причинами, обратимое в ранних стадиях нарушение обмена веществ, образования и превращения энергии в миокарде, которое приводит к клинически обнаруживаемой недостаточности сократительной и других функций сердца.
Миокардический кардиосклероз – исход течения воспалительных и дистрофических процессов в миокарде, предполагающий развитие ограниченного склеротического процесса в сердечной мышце и стойкое сохранение признаков поражения миокарда.
Неревматический миокардит – воспалительное заболевание миокарда, не связанное с бета-гемолитическим стрептококком группы А и системными заболеваниями соединительной ткани.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возраст начала заболевания – 20-50 лет
Распространённость:
по данным вскрытия умерших от случайных травм – 1-3%
по данным клинических и рутинных экспериментальных обследований – 0.02-40%
по данным гистологических исследований биоптата – 4-25%
ЭТИОЛОГИЯ
Инфекционные
Вирусные ( Коксаки В и А, гриппа, ЕСНО, гепатита В, ЦМВ, ВИЧ, коронавирусы, герпеса, краснухи и др)
Бактериальные (стафилококк, пневмококк, менингококк, сальмонелла)
Вызванные спирохетами (Borrelia burgdorferi), хламидиями, микоплазмами, риккетсиями
Грибковые
Вызванные простейшими и гельминтами
Аллергические (10-15%) или иммунологические
Токсические (антибиотики, цитостатики, антидепрессанты, наркотики)
Радиационные (после лучевой терапии)
Идиопатические (миокардит Фидлера: аутоиммунный, крайне тяжёлое течение, многообразные проявления, неблагоприятный прогноз)
ПАТОГЕНЕЗ
1) Цитопатическое действие возбудителя на кардиомиоцит (вирус внутриклеточно, бактерии – снаружи)
2) Воздействие токсинов
3) Иммунное повреждение (АТ, цитотоксические лимфоциты)
КЛИНИКА
Болевой синдром – боли в области сердца (80-100% больных), локализуются в области верхушки или в прекардиальной области, иррадиация не характерна, разнообразные по характеру, но чаще тупые, ноющие, мало- или среднеинтенсивные боли, длятся от нескольких дней до нескольких недель (упорные)
У 10% пациентов – стенокардитический синдром (вовлекаются коронарные артерии), нитроглицерин практически не помогает
Могут быть артралгии и миалгии (особенно мышцы ног)
Астено-вегетативный синдром – слабость, утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, не связанное с воспалением в кардиомиоцитах
Синдром поражения сердечной мышцы
* СН
* Нарушения ритма и проводимости
- особенно желудочковые нарушения (экстрасистола, бывает пароксизмальная желудочковая тахикардия)
- блокада левой ножки пучка Гиса (особенно передней ветви)
- полная АВ-блокада (преходящая)
- неполная АВ-блокада (более устойчивая)
Физикальное обследование
Упорная тахикардия (и в покое), не соответствующая уровню лихорадки (СН)
Расширение границ сердца влево или во всех направлениях
Ослабление сердечных тонов, особенно I тона
Может быть патологический III тон, «ритм галопа» (при больших дилатированных желудочках)
Систолический шум на верхушке (мышечный генез)
Шум митральной регургитации, шум относительной недостаточности трикуспидального клапана (систолические)
Периферические отёки, гепатомегалия
ДИАГНОСТИКА
1. ОАК, БАК
Повышение СОЭ, но не более 30 мм/час у 60% пациентов
Лейкоцитоз со сдвигом влево или лейкопения
КФК (МВ-фракция), ЛДГ1 и 2 могут незначительно повышаться, АЛТ и АСТ повышаются ещё реже
Может быть положительный ревматоидный фактор, повышение титра ИК, изменение концентрации иммуноглобулинов – не имеют диагностического значения
Обнаружение вирус-нейтрализующих АТ (если вирусная этиология), должны быть увеличены не более чем в 4 раза
2. ЭКГ
Снижение вольтажа
Изменение конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST и изменение зубца Т)
Нарушение ритма и проводимости
3. ЭхоКГ
Дилатация полостей
Систолическая дисфункция миокарда (снижение ФВ)
Диастолическая дисфункция миокарда (за счёт отёчности миокарда)
Пристеночные тромбы (тяжелый миокардит)
4. Морфология
!!!Существенного значения в практике не имеет
Не все очаги обнаруживаются
Специфических (этиологических) признаков нет, исключение - ЦМВ, токсоплазма
Риск развития осложнений
Стандатизированные далласские критерии (1986г): Воспалительная клеточная инфильтрация миокарда в сочетании с некрозом и дистрофическими изменениями кардиомиоцитов. Инфильтрация может состоять из различных клеток (нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, эозинофилов, гигантских клеток)
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ МИОКАРДИТОВ
Лёгкая
Размеры сердца не изменены, субъективные ощущения у пациента, нет дилатации полостей и признаков застойной СН, прогноз благоприятный – через 1-2 месяца выздоровление, может остаться очаг кардиосклероза
Средняя
Увеличены размеры сердца, отсутствует застойная СН в покое, длительность заболевания – 2 и более месяца, исход - кардиосклероз
Тяжёлая
Увеличены размеры сердца, застойная СН
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОРЛ
Возраст 20-50 лет
Анамнез: ангины, фарингиты
Суставной синдром и синдром поражения сердца, лихорадка после заболевания и светлого промежутка
ЭНДОмиокардит
Поражение клапанов сердца
Нет астено-вегетативного синдрома (нормальное самочувствие)
Мигрирующий артрит, симметричный, лечится НПВС
Лабораторно все воспалительные тесты ярко выражены
Признаки перенесённой инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А
Идиопатическая кардиомиопатия
Миокардиодистрофия
ИБС
НЦД
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим
Только постельный, даже при лёгких формах
лёгкое течение – до 1 месяца
среднетяжёлое течение – 6-8 недель
тяжёлое течение – 4-6 месяцев или до нормализации температуры
2. Этиотропная терапия
Антибиотики только при ….
3. Противоспалительные средства
- пациентам с выраженной дилатацией миокарда (тяжёлое и среднетяжёлое течение)
- больным с экссудативным перикардитом (т.е. есть миоперикардит)
- с аутоиммунными знаками (кожный синдром,суставной синдром)
- неэффективность НПВС
Преднизолон 20-40 мг/сутки
- При тяжелом течении – аминохинолиновые препарарты (делагил, плаквенил) по 0.5 г и больше:противоспалительное, слабое иммуносупрессивное действие, антиаритмическое действие
4. Симптоматическая терапия
Осторожно использовать сердечные гликозиды – даже обычные дозы могут вызвать гликозидную интоксикацию
Антикоагулянты непрямого действия
Метаболическая терапия – милдронат, предуктал – если есть дистрофические изменения и в конце лечения
Антиаритмические средства, бета-блокаторы
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ КАРДИОМИОПАТИИ
Это заболевания миокарда неизвестной или неясной этиологии, доминирующими признаками которых являются кардиомегалия и/или СН, исключаются процессы поражения клапанов, коронарных артерий, системных и лёгочных сосудов (ВОЗ, 1969г)
ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
ДКМП – патология, которая характеризуется дилатацией всех полостей сердца, главным образом левого желудочка, развитием вследствие этого систолической дисфункцией миокарда и проявляется прогрессированием бивентрикулярной застойной СН.
Распространённость – 13-65 случаев на 100.000
ЭТИОЛОГИЯ
Аутоиммунная теория
АТ к альфа и бета тяжёлым цепям миозина, адениннуклеотидному транслокатору
Апоптоз
Химическая теория
Есть теория, что ДМ может быть исходом выраженных миокардитов (особенно коксаки В)
КЛИНИКА
Застойная бивентрикулярная сердечная недостаточность
Кардиомегалия
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Тромбоэмболии
|
Скачать 1.17 Mb.