Лекции БГМУ 5 курс. Содержание ревматические болезни

• Название: Содержание ревматические болезни
• Анкор: Лекции БГМУ 5 курс.doc
• Дата: 01.05.2018
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: Лекции БГМУ 5 курс.doc
• Тип: Документы; #18739
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 14

Экзогенные

• 
  профессиональная деятельность – шахтёры, танцоры
  
• 
  профессиональный спорт – футбол, атлетика, бокс, дзюдо
  
• 
  травмы сустава
  

Генетические факторы

• 
  вклад генетических факторов в подверженность О составляет не менее 50%
  
• 
  тип наследования – аутосомно-доминантный
  
• 
  при О обнаруживают частую мутацию гена COL2A1
  
• 
  с О позвоночника ассоциируются мутации гена COL9A2
  

ПАТОГЕНЕЗ

Гистологическое повреждение хряща:

• 
  фрагментация поверхности хряща
  
• 
  фибрилляция и разрыв коллагеновых волокон
  
• 
  уменьшение толщины хряща
  
• 
  эрозии и изъязвления хряща
  
• 
  «оголенные кости»
  
• 
  остеофитоз, далее остеонекроз субхондральной кости
  
• 
  синовиальная реакция
  
• 
  инородные части внутри сустава – «суставная мышь»
  
• 
  потеря гликозаминогликанов: хондроитин сульфатов и гиалуроновой кислоты
  
• 
  снижение эластичности
  

Биохимические изменения в хряще:

• 
  набухание, затем дегидратация
  
• 
  уменьшение длины и числа хондроитин сульфатов
  
• 
  снижение соотношения хондроитин-4-сульфат/хондроитин-6-сульфат
  
• 
  уменьшение гиалуроновой кислоты
  

О – разрушение сустава

Синовиальная мембрана:

*синовит

*уменьшение вязкости

Хрящ:

*дегенерация хондроцитов

*деградация матрикса

Субхондральная кость:

*остеофитоз
КЛИНИКА

1. Боль

• 
  механического типа
  
• 
  стартовые боли
  
• 
  симптом блокады сустава
  

Поражаются чаще коленные, тазобедренные, голеностопные суставы, т.е. несущие большую нагрузку

2. Утренняя скованность менее 30 мин

3. Ограничение объёма движений

4. Снижение функциональной способности

5. Крепитация

6. Суставная деформация

7. Болезненность при пальпации

8. Умеренное воспаление

Клинические особенности:

Гонартроз – артроз коленного сустава.

Распространён у женщин, у 35% старше 65 лет.

Первичный билатеральный чаще у женщин с ожирением.

Вторичный – после переломов, повреждений менисков, растяжения связок.

Коксартроз – артроз бедренного сустава.

Самый тяжёлый, является причиной инвалидности.

Причина: дисплазия, подвывихи и вывихи бедренного сустава, аномалии длины конечности, остеонекроз головки бедренной кости, травмы

О суставов кистей

Чаще дистальные (70%), чем проксимальные (30%) межфаланговые суставы и запястно-пястный большого пальца

Узелки Гебердена на дистальных межфаланговых суставах

Узелки Бушара на проксимальных межфаланговых суставах
ДИАГНОСТИКА

1. 
   Клиника
   
2. 
   Рентгенография, основные признаки:
   

*сужение суставной щели, особенно асимметричное

*субхондральное уплотнение – остеосклероз

костные выросты – остеофиты по краю поверхности

Рентгенологические стадии по Kellgren, Lawrence 0, I, II, III, IV

3. 
   Артроскопия – прямое визуальное исследование полости сустава
   
4. 
   Радиоизотопная сцинтиграфия
   
5. 
   Термография
   
6. 
   МРТ: неивазивный, информативный, безвредный метод
   

Киста Бейкера – скопление жидкости позади коленного сустава
ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные методы

• 
  Реализация образовательных программ
  
• 
  Нормализация массы тела
  
• 
  Использование трости при ходьбе
  
• 
  Ношение подколенников, супинаторов, подпяточных клиньев, стелек
  

Физические методы

• 
  Кинезотерапия
  
• 
  Массаж
  
• 
  Физиотерапия
  
• 
  Санитарно-курортное лечение
  
• 
  Средства народной медицины
  

Медикаментозная терапия

1. Противовоспалительные препараты - НПВС

- в начальных стадиях – парацетамол

- дозы – половина от максимальных (диклофенак 75 мг, ибупрофен 1200 мг)

- предпочтительнее препараты с коротким периодом полувыведения

- не назначают НПВС, которые негативно влияют на синтез гликозаминогликанов - индометацин

- если есть заболевания ЖКТ, АГ, используют селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид, целебрекс)

- приём только курсами

2. Хондропротекторы

• 
  Хондроитин сульфат (Структум)
  
• 
  Глюкозамина сульфат (Дона –200-S)
  
• 
  Препараты гиалуроновой кислоты (Гиалган, Синвиск)
  
• 
  Неомыляющиеся вещества авакадо и сои (Пиаскледин)
  
• 
  Диацереин (АРТ-50) – блокатор ИЛ-1
  
• 
  Алфлутол – в/м, в/суставно
  

3. Симптоматическая терапия
Хирургические методы

Протезирование сустава


Подагра

Подагра – хроническое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

П – болезнь королей, пиратская болезнь, капля яда

По МКБ – 10:

• 
  идиопатическая П
  
• 
  свинцовая П
  
• 
  лекарственная П
  
• 
  П, обусловленная нарушением почечной функции
  

Прослеживается связь с приёмом алкоголя.

Болезнь воскресного вечера и утром в понедельник (Гиппократ)

Сегодня П рассматривают как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава
Снижение экскреции мочевой кислоты 90%:

• 
  Генетика
  
• 
  Дегидратация, кетоацидоз
  
• 
  ХПН
  
• 
  Диуретики, снижение дозы аспирина (менее 4 г – снижается выведение мочевой кислоты)
  
• 
  Токсины, этанол
  
• 
  Гипотиреоидизм
  

Гиперпродукция мочевой кислоты 10%:

• 
  Этанол
  
• 
  Дефицит ГГФРТ – гипоксантин-гуанин-фосфорибозил-трансферазы или гиперФРПС – фосфорибозилпиросинтетаза
  
• 
  Миелопролиферативные заболевания
  
• 
  Псориаз
  

С другой стороны, П – метаболическое заболевание сродни сахарному диабету, где нарушение ведёт к возникновению различных нарушений во многих органах

Вторичная П у 20% больных полиартритом, у больных с миело - и лимфопролиферативными заболеваниями, при ХСН
ДИАГНОСТИКА

А: Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости

Б: Тофус, подтвержденный химическим анализом или поляризационной микроскопией

С: Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных, рентгенологических признаков:

1. 
   Максимум интенсивности воспаления в первый день
   
2. 
   Наличие более чем одной атаки артрита
   
3. 
   Моноартрит
   
4. 
   Покраснение сустава
   
5. 
   Боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца
   
6. 
   Асимметричное воспаление плюснефалангового сустава
   
7. 
   Одностороннее поражение суставов тыла стопы
   
8. 
   Подозрение на тофусы
   
9. 
   Гиперурикемия
   
10. 
    Асимметричное воспаление суставов
    
11. 
    Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом обследовании
    
12. 
    Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости
    

КЛИНИКА

Клиника приступа:

• 
  Начинается внезапно в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (когда снижается скорость диффузии уратов в плазму)
  
• 
  Высокая интенсивность боли – болезненно даже прикосновение простыни
  
• 
  Быстрое нарастание местных симптомов воспаления, достигающее максимума через несколько часов, отёк области сустава и гиперемия кожи над ним могут напоминать флегмону
  
• 
  Значительное ограничение движения в поражённом суставе
  
• 
  Полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3, 7, 10 дней
  

Проявления гиперурикемии:

• 
  Подкожные тофусы
  
• 
  Уролитиаз и нефролитиаз
  
• 
  Поражение клапанного аппарата сердца
  
• 
  Патология почек, т.к. поражаются канальцы интерстиция, почечные клубочки
  

На ушах могут быть подкожные тофусы – «беленькие зёрнышки» - признак хронической подагры
Стадии естественного прогрессирующего течения подагры:

1. 
   Острый подагрический артрит
   
2. 
   Межприступная П
   
3. 
   Хроническая тофусная П