Лекции БГМУ 5 курс. Содержание ревматические болезни

• Название: Содержание ревматические болезни
• Анкор: Лекции БГМУ 5 курс.doc
• Дата: 01.05.2018
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: Лекции БГМУ 5 курс.doc
• Тип: Документы; #18739
• Категория: Медицина
• страница: 8 из 14

КЛИНИКА

1. 
   Инфекционный процесс с выраженной интоксикацией
   
2. 
   Лихорадка с ознобом
   
3. 
   Инфицированные язвы на слизистых и коже
   
4. 
   Пневмонии
   
5. 
   Энтеропатия (вплоть до некротической)
   
6. 
   Лимфопрлиферативный синдром: лимфоаденопатия, увеличение печени и селезёнки
   

ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   Госпитализация в условия изолятора
   
2. 
   Создание асептических условий (УФО воздуха в палате, маски, бахилы)
   
3. 
   Правильное питание – не провоцировать метеоризм, перевод на парентеральное питание по показаниям
   
4. 
   Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
   
5. 
   Антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, деконтаминация кишечника
   
6. 
   ГКС при аутоиммуном А преднизолон 100 мг/сутки. При гаптеновом А ГКС противопоказаны
   
7. 
   Лечение основного заболевания
   
8. 
   Трансплантация костного мозга
   
9. 
   Симптоматические средства
   

• 
  противогрибковые препараты – амфотерецин В 1 мг/кг в/в 3 раза в неделю или интраконазол 5-10 мг/кг/сутки
  
• 
  противовирусная терапия – ацикловир в/в по 5 мг/кг каждые 8 часов; орально – ганцикловир 3 г/сутки; Ig IVIG 0.5 г/кг в/в через день 3 раза в неделю
  

1. 
   Применение рекомбинантных факторов роста (G-CSF, GM-CSF)
   
2. 
   При ПХТ с метотрексатом в высоких дозах применяют лейковорин
   
3. 
   Обработка полости рта дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0.05-0.12%, натрия гидрокарбонат)
   

ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ, ПЛАЗМОЦИТОМА, ЛИМФОГРУЛЕМАТОЗ)

Все лимфопролиферативные заболевания имеют общее происхождение из клеток лимфатической системы (т.е. иммунной). К ним относятся:

• 
  хронический лимфолейкоз (ХЛЛ);
  
• 
  плазмоцитома;
  
• 
  лимфогранулематоз (ЛГМ).
  

Хронический лимфолейкоз

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 
  составляет 30% от всех лейкозов;
  
• 
  заболеваемость: 3-35 на 100000;
  
• 
  20/100000 в возрасте старше 60 лет;
  
• 
  М : Ж = 2 : 1;
  
• 
  В-клеточный иммунофенотип обнаруживается в 96%, Т-клеточный – в 2,5%.
  

В 100% случаев обнаруживаются хромосомные абберации, в т.ч.: делеция длинного плеча 13-й хромосомы (55%), 11-й (18%). При Т-клеточном лейкозе – трисомия 7 пары хромосом.

Стадия ХЛЛ	Клинические проявления	Продолжительность жизни
0	Т-лимфоцитоз	> 150 мес.
1	Лимфоцитоз и ЛАП	100 мес.
2	Сплено- или гепатомегалия	71 мес.
3	Анемия, Hb < 110 г/л, Ht < 33%	19 мес.
4	Тромбоцитопения	19 мес.

Лимфоузлы размерами с грецкий орех, мягкие, тестоватой консистенции, не спаяны между собой, шея сглажена.
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, есть пролимфоциты, ускоренная СОЭ, тени Гумпрехта, снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, нейтрофилы – лишь 1-2%.
Тени Гумпрехта:

• 
  характерный лабораторный признак ХЛЛ;
  
• 
  представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов;
  
• 
  их количество не является показателем тяжести процесса (т.е. артефакт);
  
• 
  в жидкой крови их нет, но есть на стекле (появляются при проведении по этому стеклу другим стеклом, в результате чего лимфоциты разрушаются);
  
• 
  имеют диагностическое значение на ранних этапах.
  

Дифференциальная диагностика:

• 
  проводится с другими заболеваниям лимфопролиферативной группы, такими как ЛГМ, макроглобулинемия Вальденстрема (макроглобулин – это пентамер IgM), плазмоцитома;
  
• 
  решить: это лимфома с лейкемизацией или лейкоз с отсевом.
  

Осложнения:

• 
  повышение восприимчивости к инфекциям: дефект иммунного ответа – нарушение взаимодействия Т- и В-лимфоцитов;
  
• 
  при гиперплазии лимфатических фолликулов бронхиального дерева и инфильтрации опухолевыми клетками самой легочной ткани – ателектазы, нарушение вентиляции, а при присоединении анаэробной флоры – гангрена;
  
• 
  частые флегмоны (в т.ч. от инъекций), присоединение внутрибольничных инфекций;
  
• 
  плеврит (парапневмонический, туберкулезный);
  
• 
  туберкулез (вследствие иммунодефицита);
  
• 
  лимфатическая инфильтрация плевры; при разрыве лимфатического протока – хилоторакс;
  
• 
  генерализованный герпес (вплоть до летального исхода);
  
• 
  в терминальной стадии – саркомный рост (гипертермия, отдифференцировать от ТБ и др.);
  
• 
  при инфильтрации паренхимы почек – ХПН;
  
• 
  синдром цитолиза: гемолиз и анемия, ретикулоциты в крови, тромбоцитопения вплоть до геморрагического синдрома.
  

ЛЕЧЕНИЕ ХЛЛ

• 
  первоначальная цитостатическая терапия:
  

• 
  при лейкоцитозе и умеренной ЛАП: лейкеран (хлорбутин) 4-10 мг 1 раз в день; контроль лейкоцитоза, размеров л/у; терапия поддержания: 4-8 мг через день – индукция клинической компенсации;
  
• 
  при умеренном лейкоцитозе и выраженной ЛАП: циклофосфан (эндоксан) 200-400 мг внутрь 1 раз в сутки; прерывистая терапия 200-300-400 мг 1 раз в день 10 дней внутрь (5 приемов), после двухнедельного перерыва – повторить курс.
  

• 
  программы ПХТ ХЛЛ:
  

• 
  СНОР – циклофосфамид, винкристин, адриамицин, преднизолон;
  
• 
  СОР – циклофосфамид, винкристин, преднизолон;
  
• 
  САР – циклофосфамид, адриамицин, преднизолон;
  
• 
  М₂ – циклофосфамид, кармустин, винкристин, мелфалан, преднизолон.
  

• 
  флударабин (FAMP);
  
• 
  новые препараты:
  

• 
  гемцитабин;
  
• 
  кладрибин (2-chlorodesoxyadenosine);
  
• 
  мабтера (ритуксимаб – химерные антитела против поверхностного В-клеточного CD20);
  
• 
  антитела Campath-1H (анти-CD52).
  

Парапротеинемические лейкозы – это опухоли, секретирующие моноклональные Ig или их фрагменты, хорошо выявляющиеся при электрофорезе.
Клинические особенности:

• 
  синдром белковой патологии:
  

• 
  нефропатия (вторичный амилоидоз);
  
• 
  полинейропатия;
  
• 
  гипервискозность крови до комы;
  
• 
  нарушения гемостаза;
  
• 
  нарушения гуморального иммунитета;
  
• 
  гиперурикемический синдром (типа вторичной подагры).
  

Иммуноглобулин-секретирующие лимфомы:

• 
  множественная миелома;
  
• 
  солитарная плазмоцитома;
  
• 
  макроглобулинемия Вальденстрема;
  
• 
  лимфомы с моноклональной секрецией Ig;
  
• 
  болезни тяжелых Ig;
  
• 
  трудноклассифицируемые Ig-секретирующие опухоли.
  

Плазмоцитома

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 
  самая распространенная из вышеперечисленных – множественная миелома (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) (10-15%);
  
• 
  летальность = 18%;
  
• 
  М : Ж = 1 : 1.
  

Способствуют:

• 
  генетическая предрасположенность;
  
• 
  дефекты Т-клеточной супрессии;
  
• 
  влияние хронической антигенной стимуляции;
  
• 
  повреждение генома: радиация, химия (в т.ч. ЛС), вирусы.
  

КЛИНИКА

Клиническая характеристика плазмоцитомы:

• 
  1) Моноклональный Ig:
  

• 
  в 70% случаев – это IgG;
  
• 
  в 20% случаев – IgA;
  
• 
  в 5% – L-цепи.
  

• 
  2) Повреждения костей и гиперкальциемия:
  

• 
  остеопороз и литические повреждения кости из-за усиления резорбции;
  
• 
  частые патологические переломы, особенно позвоночника;
  
• 
  при уровне кальция 2,6-3,5 ммоль – легкая форма, более 3,5 ммоль – токсическая форма (необходим прием внутрь более 3 л минеральной воды + NaCl + форсированный диурез).
  

• 
  3) Почечные нарушения:
  

• 
  миеломный белок (легкие цепи) накапливается в почечных канальцах и реабсорбируется клетками почечных канальцев, вызывая их повреждение;
  
• 
  гиперкальциемия может вызвать повреждение почек;
  
• 
  при плазмоцитоме может присутствовать амилоид, вызывающий повреждение клубочков.
  

• 
  4) Инфекция:
  

• 
  пациенты с миеломой плохо продуцируют антитела при стимуляции антигеном, что ведет к повышению риска развития инфекций, особенно инкапсулированными бактериями;
  
• 
  заполнение КМ миеломными клетками может приводить к нейтропении;
  
• 
  химиотерапия, используемая для лечения миеломы может вызывать нейтропению.
  

• 
  5) Вторичная подагра.
  
• 
  6) Полинейропатия.
  

Фазы:

• 
  бессимптомная (вялотекущая);
  
• 
  симптоматическая:
  

• 
  активная,
  
• 
  ремиссии (1-3 года),
  
• 
  рецидивы;
  

• 
  рефрактерный рецидив.
  

Лабораторные показатели при плазмоцитоме:

• 
  общий белок: увеличен за счет γ-глобулиновой фракции (не столь увеличен при протеинурии);
  
• 
  М-градиент во фракции γ-глобулинов (миеломный моноклональный белок);
  
• 
  очень высокая СОЭ;
  
• 
  гиперкальциемия, повышение мочевины и креатинина.
  

ЛЕЧЕНИЕ

• 
  основной метод – химиотерапия:
  

• 
  алкилирующие препараты: алкеран, мелфалан, сарколизин, циклофосфан, препараты нитрозомочевины + их сочетание с преднизолоном;
  
• 
  мелфалан + преднизолон (режим М + Р) – стандарт терапии первой линии, 6-12 курсов → ремиссия → поддерживающая терапия интерфероном-α в дозе 3 млн. ЕД/м² 3 раза в неделю, но рецидивы неизбежны; можно использовать мелфалан в высоких дозах;
  

• 
  симптоматическое лечение:
  

• 
  переломы – лечение у травматолога;
  
• 
  НПВС;
  
• 
  бисфосфонаты при остеопорозе;
  
• 
  гидратация при гиперкальциемии;
  
• 
  лечение ХПН;
  
• 
  плазмаферез (снижение гипервязкости и предотвращение парапротеинемической комы);
  
• 
  лечение анемии (эритроцитарная масса, если причина анемии – ХПН, то эритропоэтин);
  
• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  аллопуринол (терапия гиперурикемического синдрома).
  

Лимфогранулематоз

Субстрат опухоли: клетки Штернберга-Рид (CD23) (ретракция цитоплазмы, мелкие ядра).
ЭТИОЛОГИЯ

Факторы:

• 
  ионизирующее излучение;
  
• 
  химические вещества: бензол, ТНТ, инсектициды и др.;
  
• 
  лекарственные препараты: цитостатики, сульфаниламиды, амидопирин, мерказолил, левомицетин и др.;
  
• 
  аутоиммунные факторы;
  
• 
  вирусы.
  

КЛИНИКА

• 
  циркуляторно-гипоксический синдром (одышка, тахикардия, слабость, систолический шум над сердцем, бледность кожных покровов);
  
• 
  инфекционно-токсический синдром (лихорадка, ангины, пневмонии, инфекции мочевых путей, вплоть до развития септического состояния);
  
• 
  геморрагический синдром (петехии, экхимозы, гематомы, носовые и маточные кровотечения);
  
• 
  исследование КМ: угнетение всех ростков кроветворения.
  

ЛЕЧЕНИЕ

• 
  этиотропная терапия: прекращение контакта с этиологическими факторами;
  
• 
  патогенетическое и симптоматическое лечение: гемотрансфузии, ТКМ, ГКС, анаболические гормоны, спленэктомия, антибиотики.
  

МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ, ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ)
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это опухоль, которая возникает из ранних клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся до зрелых форм.
Клеточный субстрат ХМЛ:

• 
  преимущественно гранулоциты, в основном нейтрофилы.
  

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 
  ХМЛ – распространенный вид лейкоза (20%);
  
• 
  по частоте распространения занимает 3-е место после острых лейкозов и ХЛЛ;
  
• 
  заболеваемость – 1-1,5 на 100 тыс. населения на протяжении последних 50 лет;
  
• 
  лица мужского пола составляют 55-60% больных;
  
• 
  начало заболевания – в возрасте 30-50 лет;
  
• 
  у детей – редко (1-2%).
  

Среди внешних воздействий, способствующих развитию ХМЛ, отмечают:

• 
  ИИ (например, пострадавшие от бомбардировки Хиросимы и Нагасаки; больные спондилоартритом, получавшие рентгенотерапию);
  
• 
  химические агенты (доказана роль бензола).
  

ПАТОГЕНЕЗ

• 
  происходит перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосомы 9, а малая терминальная часть длинного плеча 9 хромосомы переносится на хромосому 22 [t (9;22) (q34;q11)];
  
• 
  хромосома из 22 пары с укороченным длинным плечом обозначается как Ph-хромосома («филадельфийская»);
  
• 
  на длинном плече хромосомы 9 (q34) расположен протоонкоген ABL (нормальный ген ABL кодирует образование белка с молекулярной массой 145 кДа, относящегося к семейству тирозинпротеинкиназ, которые участвуют в процессе фосфорилирования аминокислот в клеточном цикле);
  
• 
  при транслокации (9;22) часть гена ABL переносится с хромосомы 9 на длинное плечо хромосомы 22 в тот участок, где произошел разрыв и находится ген BCR (продукт нормального гена BCR – белок с молекулярной массой 160 кДа; при отсутствии гена BCR появляются дефекты функций нейтрофилов);
  
• 
  результатом этого слияния является образование на хромосоме 22 химерного гена BCR-ABL, который кодирует химерный белок с молекулярной массой 210 кДа, который имеет более выраженную тирозинкиназную активность, чем его нормальный прототип р145abl;
  
• 
  активация различных участков химерного гена обусловливает цепь событий, ведущих к увеличению клеточной пролиферации.
  

КЛИНИКА

По стадиям:

• 
  начальная стадия: ХМЛ практически не выявляется (только случайное исследование ОАК может выявить изменения: лейкоцитоз, базофильно-эозинофильная ассоциация), клиника отсутствует;
  
• 
  стадия акселерации (развернутых проявлений): быстрая утомляемость, потливость, субфебрилитет, потеря массы тела, тяжесть и боли в левом подреберье при увеличении селезенки (она может быть даже в малом тазу), бывают ее инфаркты с острыми болями, печень может быть немного увеличена, л/у практически не увеличены, геморрагический синдром обычно отсутствует, в легких – пневмонии, связанные с лейкемической инфильтрацией и вторичной инфекцией, сердце: может быть появление аритмий; диагностика в эту стадию:
  

• 
  характерные изменения ОАК: нормохромная анемия средней степени тяжести (ЦП = 0,9), лейкоцитоз, увеличение базофилов и эозинофилов, снижение лимфоцитов и немного – моноцитов, ускорение СОЭ, тромбоциты снижены, но без геморрагического синдрома; нейтрофилы: присутствуют все формы (миелобласты, промиелоциты, юные, палочки, сегменты, нет лейкемического провала);
  
• 
  пунктат КМ: увеличение числа мегакариоцитов, увеличен процент незрелых гранулоцитов с повышением миелоидно-эритроидного соотношения до 20-25 : 1 (в норме – 3-4 : 1);
  
• 
  снижение ЩФ нейтрофилов менее 25 ед;
  
• 
  обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетка миелоидного ряда;
  
• 
  биохимия: увеличение витамина В₁₂ в 10-15 раз, увеличение мочевой кислоты (гиперурикемический синдром), может быть значительное повышение ЛДГ.
  

• 
  терминальная стадия (бластный криз): характеризуется появлением в клетках костного мозга дополнительных хромосомных нарушений; в период ремиссии бластного криза эти дополнительные хромосомные нарушения исчезают; ухудшение самочувствия, стойкое повышение температуры, истощение больного, увеличение селезенки и в меньшей степени – печени, дистрофические изменения внутренних органов, рефрактерность к проводимой терапии, может появляться геморрагический синдром, частые инфекционные осложнения, болезнь приобретает черты острого лейкоза.
  

Лейкемоидная реакция – чрезмерный ответ на какой-либо стимул, проявляющийся гиперлейкоцитозом и появлением в избытке незрелых клеток в периферической крови и исчезающий после устранения причины. Возникает при следующих состояниях:

• 
  туберкулез;
  
• 
  гнойно-септический заболевания;
  
• 
  вирусный гепатит, цирроз печени;
  
• 
  злокачественные опухоли;
  
• 
  лекарственная болезнь;
  
• 
  уремия;
  
• 
  тяжелые ожоги;
  
• 
  отравление ртутью.
  

При лейкемоидных реакциях:

• 
  не бывает базофильно-эозинофильной ассоциации;
  
• 
  повышена активность ЩФ нейтрофилов;
  
• 
  никогда не выявляется Ph-хромосома.
  

ЛЕЧЕНИЕ ХМЛ

• 
  TARGET-терапия (прицельная);
  
• 
  первым в лечении ХМЛ применялся миелосан (бусульфан, милеран) из группы алкилирующих препаратов;
  
• 
  в 1966 появилось сообщение о гидроксимочевине (hydroxyurea, гидрэа, литалир) – ингибиторе рибонуклеотидазы – фермента, необходимого для синтеза ДНК;
  
• 
  в 1980-х гг. началась новая эра в терапии ХМЛ с появлением α-интерферона; он позволяет получить гематологическую, цитогенетическую ремиссию, понижает уровни ЛДГ и витамина В₁₂;
  
• 
  цитозар (Cytozar), Cytosine-arabinoside (Ara-C) – это пиримидиновый нуклеозид; его активный метаболит угнетает ДНК-полимеразу, что ведет к нарушению синтеза ДНК и подавлению роста Ph-позитивных клеток;
  
• 
  в фазу акселерации и терминальную фазу применяется схема 3+7 (рубомицин-антрациклин + цитозар (ara-C)) каждые 1,5-2 месяца;
  
• 
  новые препараты в терапии ХМЛ:
  

• 
  гомохаррингтонин – синтетический аналог китайского растительного алкалоида (+ ara-C при резистентности к α-интерферону);
  
• 
  децитабин – ингибитор гиперметилирования в клеточных циклах (данный процесс наблюдается при прогрессировании опухолей, в период бластного криза);
  
• 
  полностью транс-ретиноевая кислота (ATRA – all-trans-retinoic acid) + IFNα;
  
• 
  топотекан – ингибитор фермента топоизомеразы I, необходимой для репликации ДНК, + ara-C + циклофосфан (в стадии акселерации и бластного криза);
  
• 
  ГМ-КСФ (GM-CSF) + IFNα;
  
• 
  ингибитор мутантной тирозинкиназы: STI-571 (signal transduction inhibitor, ингибитор путей передачи сигналов), препарат – Гливек (иматиниб мозилат), механизм его действия: соединяясь с активными центрами BCR-ABL-тирозинкиназы (белка р210), он нарушает процессы взаимодействия субстратов внутри клетки, что приводит к гибели клеток, содержащих белок р210, т.е. Ph-позитивных; лечение Гливеком значительно превосходит все существовавшие ранее подходы по возможности восстановления Ph-негативного гемопоэза;
  

• 
  ТКМ – в период клинико-гематологической ремиссии.
  

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – это хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки с сохранением способности дифференцироваться по трем ростками, преимущественно по красному.
На определенных этапах заболевания, иногда с самого начала, к пролиферации в костном мозге присоединяется миелоидная метаплазия в селезенке.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 
  частота заболеваемости – 0,6-1,6 на 100 тыс. населения;
  
• 
  5-6 случаев на 1 млн. населения в год.
  

КЛИНИКА

В клинической картине – 2 синдрома:

• 
  плеторический (плетора – полнокровие): увеличение в крови количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
  
• 
  миелопролиферативный: обусловлен гиперплазией всех трех ростков кроветворения в КМ и экстрамедуллярно.
  

Стадии болезни:

• 
  I стадия – начальная (5 и более лет):
  

• 
  умеренная плетора, селезенка не пальпируется, умеренный эритроцитоз, в КМ – панмиелоз, АД может быть увеличено, могут быть тромбозы.
  

• 
  IIА стадия – эритремическая (развернутая) без миелоидной метаплазии селезенки:
  

• 
  простой вариант плеторы без увеличения селезенки, продолжается 10-15 лет и более; состояние нарушено: головные боли по типу мучительных мигреней с нарушением зрения, боли в сердце по типу стенокардиальных, часто кожный зуд, эритромелалгии, (жгучие приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног с покраснением кожи).
  

• 
  IIВ стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:
  

• 
  спленомегалия, умеренная гепатомегалия, кожа красно-цианотичная, достаточно стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой, тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой, могут появиться и кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др., появляются (впервые) язвы желудка и 12-перстной кишки с соответствующим болевым синдромом, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь; в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции.
  

• 
  III стадия – терминальная, анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную:
  

• 
  появляется типичная клиника ХМЛ, который, в свою очередь, дает бластный криз (черты ОМЛ); если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.
  

В ОАК: повышение эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк), гематокрит 0,7.
Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза.

Эритроцитозы

Основные формы	Клинические формы
I. Абсолютные
первичные	эритремия
вторичные:
вызванные гипоксией	«высотная болезнь», обструктивные заболевания легких, врожденные «синие» пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду
связанные с повышенной продукцией эритропоэтина	гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников
II. Относительные	потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), эмоциональные стремы, алкоголизм, системная гипертензия

Лечебные мероприятия при эритремии

Основные направления	Лечебные средства
ликвидация плеторы	кровопускание (по 300-500 мл за раз через день до Hb 150, после – реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в), дезагреганты, эритроцитаферез (1-2 процедуры через 5-7 дней, забирается 1-1,5 л крови, возвращается плазма)
борьба с миелоидной пролиферацией	цитостатическая терапия (гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов))
лечение исходов болезни:
миелофиброз	гемотрансфузии (эритроцитная, тромбоцитная масса), спленэктомия, анаболики
острый лейкоз	полихимиотерапия
ХМЛ	цитостатическая терапия
лечение осложнений:
сосудистые тромбозы	антикоагулянты, дезагреганты
гиперспленизм	удаление селезенки
гиперурикемия	аллопуринол 300-1000 мг/сутки

Геморрагические диатезы

Геморрагические диатезы (ГД) – это гетерогенная группа заболеваний, сопровождающихся кровоточивостью.
Гемостаз – совокупность механизмов, обеспечивающих целостность сосудистого русла и реологию крови. Это механизм борьбы с кровоточивостью.

• 
  1. Временный гемостаз:
  

• 
  сосудистый;
  
• 
  тромбоцитарный (его достаточно на уровне микроциркуляторного русла);
  
• 
  коагуляционный.
  

• 
  2. Постоянный гемостаз:
  

• 
  ретракция сгустка;
  
• 
  реканализация сосуда.
  

Основные группы ГД:

• 
  обусловленные поражением сосудистой стенки [геморрагический васкулит];
  
• 
  обусловленные нарушением тромбоцитарного звена [тромбоцитопеническая пурпура];
  
• 
  обусловленные нарушением свертываемости крови [коагулопатии].
  

1. ГД, обусловленные поражением сосудистой стенки
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) – это васкулит с IgA-депозитами, поражающими мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Характерно вовлечение кожи, кишечника, клубочков почек и суставов.
Эпидемиология:

• 
  ГВ занимает 1 место среди СВ;
  
• 
  чаще болеют люди молодого возраста (до 20 лет) и дети;
  
• 
  М : Ж = 1 : 1.
  

Этиология:

• 
  лекарственная аллергия;
  
• 
  применение сывороток и вакцин;
  
• 
  укусы насекомых;
  
• 
  холодовая аллергия;
  
• 
  пищевая идиосинкразия (молоко, яйца, земляника).
  

N.B.: Инфекция – разрешающий, а не причинный фактор.
Патогенез:

• 
  основной механизм – образование ЦИК (чаще с IgA), отложение их в микрососудах кожи и внутренних органов;
  
• 
  наиболее тяжелые морфологические изменения – в артериолах, капиллярах, венулах; это сопровождается деструктивными и деструктивно-продуктивными микроваскулитами с множественными микротромбозами;
  
• 
  с увеличением проницаемости сосудистой стенки из сосудов выходят плазменные белки и эритроциты.
  

Клиника:

• 
  начало острое, чаще внезапное, хотя может быть и постепенным;
  
• 
  поражение кожи:
  

• 
  кожные геморрагии – ведущий клинический синдром (присутствует у всех больных);
  
• 
  геморрагические пятна размерами 2-3 мм, легко определяются визуально и пальпацией;
  
• 
  появление пятен сопровождается зудом;
  
• 
  сыпь имеет наклонность к слиянию, симметрична, чаще расположена на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на ягодицах, редко – на туловище; слизистые практически не поражаются;
  
• 
  в связи с наклонностью к рецидивам могут быть и старые, и свежие элементы (картина пестрого вида);
  
• 
  сливная пурпура может приводить к образованию геморрагических пузырей, которые затем вскрываются с образованием глубоких эрозий и язв;
  

• 
  поражение суставов:
  

• 
  встречается у 2/3 больных;
  
• 
  от артралгий до артритов;
  
• 
  чаще поражаются коленный и голеностопный суставы с периартикулярным отеком, без костных изменений;
  
• 
  температура – до 38-39°С;
  

• 
  абдоминальный синдром:
  

• 
  более чем у 50% больных;
  
• 
  возникает в связи с отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку, брюшину;
  
• 
  чаще поражаются начальный и конечный отделы тонкой кишки, реже – геморрагические и язвенно-некротические изменения в толстой кишке; бывают поражения в желудке и пищеводе;
  
• 
  клинически: боль в животе по типу кишечной колики, локализующаяся в мезогастрии, схваткообразная, от суток до 10 суток, бывают тошнота и рвота (до кровавой);
  
• 
  может быть кишечное кровотечение с типичным дегтеобразным стулом;
  
• 
  осложнения: инвагинации, кишечная непроходимость, перфорация с развитием перитонита;
  

• 
  поражение почек:
  

• 
  гломерулонефрит обычно присоединяется в первые 4-6 недель;
  
• 
  ведущий симптом – микрогематурия с умеренной протеинурией, рецидивы макрогематурии;
  
• 
  гломерулонефрит может прогрессировать; в 30% исход ГВ в ХПН, при этом АГ – не часто;
  

• 
  легочный синдром:
  

• 
  капиллярит межальвеолярных перегородок с кровоизлияниями в альвеолы;
  
• 
  клинически: кашель со скудным количеством мокроты + кровохарканье; одышка; несоответствие скудной аускультативной картины степени рентгенологических изменений (множественные инфильтраты в средних и нижних отделах);
  
• 
  могут быть случаи геморрагического плеврита;
  

• 
  сердце: геморрагический перикардит, кровоизлияния в эндокард, при некрозе – изменения на ЭКГ как при инфаркте миокарда;
  
• 
  ЦНС: поражение до 8%; приступообразные головные боли, головокружения, плаксивость, раздражительность, при отеке оболочек – менингеальные симптомы, могут быть эпилептиформные припадки.
  

Течение:

• 
  молниеносная форма – смерть через несколько дней от инсульта или кишечного кровотечения;
  
• 
  острая форма – от нескольких недель до нескольких месяцев; исход – выздоровление или рецидивирующее течение;
  
• 
  рецидивирующее течение – рецидивы с различной частотой; могут быть через несколько месяцев, затем после продолжительной остановки (до года и более) – следующее обострение и т. д.
  

Диагностика:

• 
  лабораторные данные – неспецифичны;
  
• 
  при абдоминальной форме повышена СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг влево;
  
• 
  особенно повышена СОЭ при гломерулонефрите;
  
• 
  нередко эозинофилия до 10-15%;
  
• 
  количество тромбоцитов – в норме;
  
• 
  длительность кровотечения – в норме;
  
• 
  время свертывания – в норме;
  
• 
  в острый период может быть диспротеинемия (↑ IgA);
  
• 
  может иметь значение биопсия кожи, почек.
  

Лечение:

• 
  постельный режим;
  
• 
  ограничение приема экстрактивной, соленой, острой пищи;
  
• 
  основной метод лечения – гепаринотерапия:
  

• 
  300 ед/кг/сут через 4-6 часов (т.е. эту дозу распределить поровну на несколько приемов);
  
• 
  под контролем тромбинового времени или (если нет возможности определить ТВ) ориентироваться на время свертывания (менее чувствительный показатель): добиваемся удлинения их в 2 раза;
  

• 
  при недостаточном антикоагулянтом эффекте гепарина:
  

• 
  для восполнения антитромбина III – СЗП по 300-400 мл;
  
• 
  стимуляция фибринолиза: в/в капельно никотиновая кислота;
  
• 
  в качестве дезагреганта – трентал;
  
• 
  для уменьшения воспалительного компонента – НПВП;
  
• 
  возможны короткие курсы ГКС-терапии;
  
• 
  при БПГН – пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг/сут в/в в течение 3 дней;
  
• 
  возможно проведение плазмафереза при высоком уровне ЦИК;
  
• 
  при длительном упорном течении – иммунодепрессанты;
  
• 
  не показана ε-аминокапроновая кислота (она является ингибитором фибринолиза).
  

2. ГД, обусловленные нарушением тромбоцитарного звена

• 
  при тромбоцитопении от 150 и менее;
  
• 
  количество тромбоцитов в норме 140-450 тыс. в 1 мкл;
  
• 
  минимальный уровень – критическая цифра Франка – 30×10⁹/л;
  
• 
  длительность кровотечения 1-3 минуты (образуется белый тромб);
  
• 
  адгезия тромбоцитов 30-40%;
  
• 
  агрегация тромбоцитов 16-20 секунд;
  
• 
  резистентность капилляров (петехии) ≤ 5.
  

Этиология и патогенез:

До конца не известны. На поверхности тромбоцитов фиксируются IgG, которые направлены против АГ собственных тромбоцитов. Из-за этого усиливается фагоцитоз и повышается разрушение тромбоцитов макрофагами селезенки и печению Продолжительность жизни тромбоцитов резко укорачивается (до нескольких часов при норме 7-10 дней). В КМ повышается количество мегакариоцитов, при этом тромбоциты вокруг отсутствуют из-за повышенной элиминации и поступления в кровь.
Клиника:

• 
  встречается чаще у молодых и среднего возраста женщин;
  
• 
  начало может быть острым и постепенным;
  
• 
  основной симптом – кровоточивость петехиально-пятнистого типа в виде кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек;
  
• 
  выраженность геморрагий коррелирует со степенью снижения числа тромбоцитов;
  
• 
  если число тромбоцитов ниже 60, возможно появление геморрагий, они возникают при небольших травмах или спонтанно, локализуются чаще на передней поверхности туловища и на конечностях, в местах инъекций – крупные кровоизлияния;
  
• 
  есть старые и новые геморрагии (цветение);
  
• 
  появляются положительные симптомы жгута и щипка;
  
• 
  кровоточивость слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровохарканье; кровотечения сразу после экстракции зубов; у женщин – маточные кровотечения в виде меноррагий;
  
• 
  могут быть осложнения в виде кровоизлияний в мозг и сетчатку;
  
• 
  тромбоциты иногда могут полностью отсутствовать;
  
• 
  гемостазиограмма: ↑ длительность кровотечения, No время свертывания.
  

Лечение:

• 
  преднизолон или метилпреднизолон в начальной дозе 1 мг/кг/сут;
  
• 
  при недостаточном эффекте доза увеличивается в 2-3 раза на 5-7 дней;
  
• 
  можно провести пульс-терапию метилпреднизолоном;
  
• 
  продолжительность гормональной терапии – от 1-4 месяцев до полугода;
  
• 
  геморрагии купируются в первые дни лечения, а тромбоциты увеличиваются постепенно;
  
• 
  при неэффективности ГКС – спленэктомия (решаем вопрос уже после полугода);
  
• 
  если и это неэффективно – химиотерапия (винкристин, азатиоприн, циклофосфамид), обычно они сочетаются с преднизолоном;
  
• 
  по показаниям: в/в большие дозы человеческого иммуноглобулина (сандоглобулин 0,25 г/кг), далее поддерживающая доза 0,5 мг/кг каждые 15 дней); Ig закрывает рецепторы макрофагов и те перестают поглощать тромбоциты;
  
• 
  плазмаферез для удаления антител;
  
• 
  курсы лечения дициноном (этамзилатом);
  
• 
  трансфузии концентрата тромбоцитов – только по жизненным показаниям;
  
• 
  диспансерное наблюдение у гематолога.
  

3. ГД, обусловленные нарушением свертываемости крови (коагулопатии)
Свертывание крови – многоэтапный каскадный процесс, в котором неактивные факторы превращаются в активированные.
Система свертывания крови – это система вторичного гемостаза. Она отвечает за формирование красного тромба, в основе которого лежит фибрин.
Коагуляционные нарушения бывают наследственные (генетически обусловленные,) и приобретенные (вторичные). До 97% всех наследственных коагулопатий составляют гемофилии. Гемофилия – это групповое понятие, т.к. вовлечены 3 фактора свертывания.

Структура гемофилий:

• 
  гемофилия А (дефицит VIII фактора) – 85-90%;
  
• 
  гемофилия В / болезнь Кристмаса (дефицит IX фактора) – 6-13%;
  
• 
  гемофилия C / болезнь Розенталя (дефицит XI фактора) – 0,3-0,5%.
  

Гемофилия А – наиболее часто встречающаяся коагулопатия с дефицитом коагулянтной части фактора VIII (антигемофильного глобулина).

Фактор VIII	=	VIIIк	[VIII : C]	+	VIII : ФВ	+	VIII : АГ
	коагулянтная часть			фактор Виллебранда			(основной АГ комплекса)

• 
  Молекулярная масса фактора VIII = 1,5 млн.
  
• 
  VIII:C – прокоагулянт с антигемофильной активностью (взаимодействует с IX фактором).
  
• 
  VIII:ФВ – крупномолекулярный компонент, взаимодействующий с тромбоцитами. Контролирует адгезивные свойства и длительность кровотечения (точка взаимодействия первичного и вторичного гемостаза), регулирует активность коагулянтной части.
  
• 
  VIII:АГ – тесно связан с ФВ.
  
• 
  Период полувыведения из кровеносного русла VIIIк (синтезируется в печени) составляет несколько часов.
  
• 
  Тот же показатель у VIII:ФВ и VIII:АГ (синтезируются в эндотелиальных клетках) – более суток.
  

Гемофилии А и В – наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, в связи с чем болеют преимущественно мужчины. Женщина, наследуя Х-хромосому от отца-гемофилика и здоровую Х-хромосому от матери, является кондуктором гемофилии. Такие женщины, как правило, кровоточивостью не страдают, хотя уровень VIII или IX фактора у них снижен.

Гемофилия С наследуется аутосомно, болеют и мужчины, и женщины.
Степень тяжести гемофилии А определяется степенью дефицита VIIIк фактора:

• 
  тяжелая форма – уровень фактора менее 2%;
  
• 
  среднетяжелая – 2-5%;
  
• 
  легкая – 5% и более от нормального;
  
• 
  в норме – 60-120%.
  

Клиника:

• 
  заболевание начинается в детском возрасте;
  
• 
  первые симптомы – кровоточивость при мелких травмах слизистых оболочек;
  
• 
  в легких формах может проявляться в юношеском возрасте;
  
• 
  течение гемофилии – это периоды повышенной кровоточивости и относительного благополучия;
  
• 
  одно из характерных проявлений – гемартрозы крупных суставов конечностей при незначительных травмах: появляются сильнейшие боли, кожа гиперемирована, напряжена, горячая на ощупь, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры, ускорена СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз;
  
• 
  при рецидивировании острых гемартрозов развиваются хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы с деформацией (разновидность вторичного остеоартроза), что может заканчиваться ограничением подвижности; к остеоартрозу может также приводить гипотрофия мышц, окружающих сустав;
  
• 
  тип кровоточивости – гематомный, мелких синяков и петехий нет;
  
• 
  в случае сдавления гематомой нервных стволов конечностей, сухожилий, мышц может развиться нарушение подвижности;
  
• 
  травма глаза с ретробульбарной гематомой может привести к потере зрения;
  
• 
  может быть тяжелая ретроперитонеальная гематома;
  
• 
  бывают кровоизлияния в головной и спинной мозг;
  
• 
  в 30% – упорные почечные кровотечения;
  
• 
  желудочно-кишечные кровотечения и язвообразование;
  
• 
  кровотечения после травм и операций, возникающие через 1-5 часов (зависит от степени дефицита фактора), т.е. отсроченные.
  

Лабораторные показатели:

• 
  в период ремиссии – No;
  
• 
  при обширных гематомах и кровотечениях – постгеморрагическая анемия различной степени тяжести;
  
• 
  тромбоциты – в норме;
  
• 
  длительность кровотечения – в норме;
  
• 
  ретракция кровяного сгустка не нарушена (учитывается от момента свертывания);
  
• 
  удлинение времени свертывания (в пробирке), в норме – 5-7 минут;
  
• 
  удлинение АЧТВ (наиболее важный показатель для гемофилии, связан с VIII, IX и XI факторами), в норме – 35-40 сек;
  
• 
  протромбиновое время (характеризует процесс свертывания при запуске его по внешнему механизму) – в норме;
  
• 
  тромбиновое время (характеризует состояние конечного этапа процесса свертывания) – в норме (14-16 сек).
  

Лечение:

Первоочередная задача – заместительная терапия гемопрепаратами. К сожалению, могут быть осложнения:

• 
  перенос инфекции (ВИЧ, гепатит В, С);
  
• 
  пирогенные и аллергические реакции;
  
• 
  (!) образование ингибитора к необходимому фактору свертывания;
  
• 
  перенос невирусных патогенов (т.н. прионов – трансмиссионные спонгиформные энцефалопатии: болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD), ее новый вариант (NVCJD), бычий спонгиформный энцефалит (БСЭ)).
  

Осложнения, связанные с лечением гемофилии

Осложнение	I поколение: криопреципитат и СЗП	II поколение: концентраты низкой и средней степени чистоты	III поколение: плазматические факторы высокой степени чистоты, рекомбинантные факторы
Перенос вирусов Объемная перегрузка Аллергические реакции Образование ингибитора Гемолиз Тромбоз Иммунная агрессия	+++ ++ +++ +++ + – ++	++ – ++ +++ ++ +++ ++	+ – + +++ – + +

Фактор VIII: есть рекомбинантный и моноклональный очищенный, растворы не содержат ВИЧ и гепатита. Нет рекомбинантного IX фактора, но есть моноклональный очищенный.
Необходимые дозы факторов при кровотечениях у гемофиликов

Клиническая активность	VIII	IX
Легкие кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	20 ед/кг 1 раз в сутки	40 ед/кг 1 раз в сутки
Тяжелые кровоизлияния в суставы или мягкие ткани	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч
“Compartment”-синдром	40 ед/кг 1 раз, затем по 20 ед каждые 12 ч до разрешения	80 ед/кг 1 раз, затем по 40 ед каждые 12 ч до разрешения
Рваная рана со швами	20 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов	40 ед/кг 1 раз при наложении швов, затем через день до снятия швов
Чистка и пломбирование зубов	20 ед/кг 1 раз в день и т.д.	40 ед/кг 1 раз в день и т.д.
Период полураспада	12 часов	24 часа

Новый препарат – десмопрессин: 0,4 мкг/кг увеличивает концентрацию VIII фактора на 300-400% через 300 мин.
Ингибитор VIII фактора – образование нейтрализующих IgG к VIII фактору – на фоне лечения примерно у 15% больных с тяжелой гемофилией А и у 4% ­– с гемофилией В. Уровень ингибитора определяется по уровню VIII фактора, оставшегося в нормальной плазме после 2 часов инкубации с плазмой больного, и измеряется в единицах Бетезды (ЕБ). Низкий титр ингибитора – 10 ЕБ (может быть преодолен повышением количества вводимого фактора). Если более 40 (высокий) – существуют различные протоколы лечения (эффективность достижения гемостаза до 95%).

Препарат протромбинового комплекса (ППСБ).

Активированный протромбиновый комплекс (АППСБ).

2 препарата: аутоплекс и фейба (активация по внешнему пути).
Болезнь Рандю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Характеризуется очаговым истончением сосудистой стенки из-за недоразвития субэндотелиального слоя и малого содержания в нем коллагена.

Кровоточивость при легкой ранимости. Наследуется аутосомно-доминантно.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Жировая дистрофия печени

Жировой гепатоз – хроническое поражение печении, характеризующееся накоплением жира в гепатоцитах

При патологических состояниях количество жира может доходить до 40-50% массы печени, преимущественно за счёт ТАГ.

Морфологический критерий гепатоза – содержание ТАГ свыше 10% влажной массы печени, при этом более чем в 50% гепатоцитов накапливаются жировые капли.
ЭТИОЛОГИЯ

1. 
   Токсическое влияние на печень (алкоголь, а/б, туберкулостатики, тетрациклины, ГКС, бактериальные токсины)
   
2. 
   Ожирение и эндокринные заболевания (СД, Иценко-Кушинга)
   
3. 
   Дисбаланс пищевых веществ (белковая недостаточность, дефицит витаминов)
   
4. 
   Гипоксия (хронические заболевания лёгких и печени)