Лекции БГМУ 5 курс. Содержание ревматические болезни
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия. Амиодарон: внутрь 800 – 1400 мг ежедневно в течение одной – двух недель; ПД – внутрь 200–600 мг ежедневно, через каждые четыре – пять дней приема препарата следует делать перерыв один – два дня; ПЭ – нарушения функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT. Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия. Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии. Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры. Спектр действия антиаритмических препаратов.
Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями
Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы. Незначительные (обычно не требуют лечения)
Угрожающие (требуют интенсивной терапии)
Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.) Верапамил (Изоптин, Финоптин) 2-4 мл 0.25% р-ра в\венно струйно Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан) 5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Лечение Ваготонические процедуры В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ. Профилактика Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут Дигоксин + в-адреноблокаторы Дигоксин + АК АК Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Верапамил 4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд АТФ 2-4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро Новокаикамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40 мл. ЭИТ Трепетание предсердий Тактика ведения больных при трепетании предсердий: *При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия; *при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии; *первоначально следует число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК; *перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут частоту сокращения желудочков; *хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1). Лечение при трепетании предсердий *пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин). *хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут. *дизопирамид 600 - 900 мг / сут. *амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.) *ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг); *флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин. Фибрилляция предсердий Пароксизмальная МА: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин + Профилактическая антикоагулянтная терапия + Кардиоверсия Профилактика: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа Постоянная форма: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма) Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД! Аймалин (Гилуритмал) 2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно. Амиодарон 6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно. Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно Сердечные гликозиды Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW ЭИТ Антитромботическая терапия при МА и ТП *возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения; *возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут; *Возраст >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0); *возраст >= 75 - ПА (МНО до 2,0); *СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0); *ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более). Желудочковая экстрасистолия Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе. Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ. Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые. Лидокаин (Тримекаин) 4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси в/венно, капельно, 30-40 кап/мин Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин Мексилетин (Мекситил) 250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки). Лечение желудочковой тахикардии *Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж *Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг *При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД) Неотложная помощь при ФЖ *Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж. *Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж. *В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ. *Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий. *Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж. *Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж . *Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж. *Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж *Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж. Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS *Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ. *Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов. Неотложная помощь при асистолии *При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков. *Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг *Электрокардиостимуляция как можно раньше. *Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств. *Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью. Лечение: - атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг; - оксигенотерапия; - немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС; - нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) - внутривенное медленное струйное вливание 240–480 мг эуфиллина; - нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС; Лекарственные средства для лечения брадиаритмий Препарат Дозы Атропин В/в или п/к 0,5 – 2,0 мг. Изопротеренол В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1–4 мкг/мин .Адренлин В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 – 0,3 мл раствора в разведении 0,1% через 1 – 2 ч. Критерии проаритмического эффекта
Факторы риска возникновения проаритмии
Будущее аритмологии В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология. Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий
Электроимпульсная терапия
Противопоказания к ЭИТ: Интоксикация сердечными гликозидами. Постоянная форма М/А (более 2-х лет). Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков. Техника проведения дефибрилляции
Показания к ЭКС:
Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов 1- стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; D — предсердие и желудочек. 2- воспринимающая камера сердца: А; V; D. 3- ответ на восприятие: А — триггер; I — подавление; D — триггер и подавление. 4- программируемость: 0 - нет. Р – простое, М - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот 5- возможность подавления тахикардий: О — нет; Р — антитахикардическая стимуляция; S — дефибрилляция; D — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция. Алгоритм выбора режима ЭКС Симптоматическая брадикардия      Да нетАВ-проводимость в норме? Имеются ли предсердные тахиаритмии?  Хронический характер?   да  нет даАВ-проводимость в норме?   да нет Функция синусового узла в норме? Функция синусового узла в норме?     да нет  нет(SSS) нет(СГКС,ВВС)  ЧПЭС В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов. Однако при пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии, кроме того стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков. Методы ЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий *Учащающая стимуляция ЛП залпами с I = 20 – 30 мА и t = 10 – 30 с в режиме overdrive pacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма. *Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrive suppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп.мин в течение 10 – 20 с. *Конкурирующая ЭКС (underdrive pacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин. Хирургические методы лечения аритмий *деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора; *«модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов; *"лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%; *"коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла; *радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы. Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия). Основные причины ХСН:
ХСН – актуальность:
Эволюция взглядов на патогенез ХСН:
 Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:
Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:
Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного. Классификация ХСН по NYHA:
Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:
К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН Цели лечения больных ХСН:
Общие мероприятия при лечении больных ХСН:
Лекарственная терапия ХСН «Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:
Три группы препаратов:
Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А. Препараты №1 в лечении ХСН – ингибиторы АПФ. Основные эффекты АТII:
Роль циркулирующей и тканевой РААС: РААС плазмы (10%) – кратковременные эффекты:
Тканевая РААС (90%) – долговременные эффекты:
Доказано:
Обычно используются при ХСН:
Побочные эффекты: кашель, слабость. Мифы:
 Возможно ускользание эффекта за счет образования АТII из ангиотензиногена в обход АПФ. Правила назначения ИАПФ:
Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):
Сравнительная эффективность:
Вывод:
Препараты №2 – β-адреноблокаторы (?!!!) (? – т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца) Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:
САС: активация при ХСН  Различные исследования показали:
Двухфазность влияния β-АБ на миокард больных ХСН:
Длительная терапия β-АБ:
N.B. У больных в сердце меньше β-адренорецепторов. БАБ снижают смертность на 29% (показатель больше, чем у ИАПФ). Лучше всего для лечения ХСН подходят:
Титровать суточные дозы! Требования к терапии β-АБ:
Препараты №3 – диуретики
Препараты №4 – сердечные гликозиды При ХСН применяют только ДИГОКСИН. Эффекты:
Нецелесообразно назначать СГ при следующих состояниях:
Основные эффекты (1996):
Выводы:
Препарат №5 – спиронолактон
Дополнительные препараты: эффективность и безопасность требуют уточнения. Степень доказанности В:
Вспомогательные средства: эффекты не известны. Степень доказанности С:
БОЛЕЗНИ КРОВИ Острые лейкозы Гемобластозы    Лейкозы Гематосаркомы – лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) Острые Хронические    Первично поражается костный мозг Формы с местным опухолевым ростом вне костного мозга В основе деления Л на острые и хронические лежит морфология клетки. Острые лейкозы – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых костный мозг поражается бластами – морфологически незрелыми клетками, при этом вытесняются элементы кроветворения в костном мозге и инфильтрация бластами внутренних органов. Частота встречаемости 5 на 100 000 населения в год ЭТИОЛОГИЯ Неизвестна Предрасполагающие факторы:
ПАТОГЕНЕЗ 1) ОЛ - следствие мутации в генетическом материале кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует опухолевый клон 2) Диссеминация опухолевых клеток – метастазирование по кроветворной системе 3) Опухолевая прогрессия – в её основе повышенная изменчивость хромосом и образование новых субклассов, из-за которых изменяются свойства опухоли КЛАССИФИКАЦИЯ ФАБ – классификация I – Нелимфобластные, миелогенные (миелоидные) лейкозы, подразделяются на 8 типов II – Лимфобластные – 3 типа III – Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром – 4 типа Цитохимическая характеристика ОЛ
Пролиферация лейкемических клеток   В костном мозге Вне костного мозга    Угнетение нормального кроветворения Другие органы с развитием болевого синдрома и симптоматикой сдавления Бластные клетки в крови Лимфаденопатия, увеличение печени, селезёнки ЦНС    Распад бластных клеток с повышением содержания мочевой кислоты в сыворотке и развитием гиперурикемической нефропатии Гранулоцитопения Тромбоцитопения Анемия  Инфекционные осложнения Геморрагический синдром ЛЕЧЕНИЕ Основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах. Стадии ОЛ:
Есть 2 популяции клеток – пролиферирующая и непролиферирующая. Пролиферирующая находится в митотической фазе цикла, на неё действует полихимиотерапия. Определённые препараты действуют в определённые фазы цикла – 6-меркаптопурин, циклозан; некоторые на весь цикл – винкристин, циклофосфан, преднизолон. Терапия должна быть:
!!Стабильная и длительная ремиссия – это 5 лет и более Программа CALGB Курс I – индукция ремиссии (4 нед). Препараты дают на мг/м2 Курс II – ранняя интенсификация (4 нед) Курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед) Курс IV – поздняя интенсификация (8 нед) Курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза) Если есть рецидив или рефрактерные формы, используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема Терапия нелимфобластного лейкоза – «7+3»: цитозин-арабинозид 7 дней, затем даунорубицин 3 дня Препараты, применяемые для лечения ОЛ: 1) Алкилирующие соединения, нарушающие синтез НК - циклофосфан 2) Антиметаболиты – предшественники НК: - 6-меркаптопурин - метотрексат 3) Антимитотические средства – блокируют митоз в стадии метафазы путём денатурации тубулина
4) Противоопухолевые а/б – антрациклины, подавляют синтез ДНК и РНК
5) Ферменты:
6) ГКС - преднизолон 60 мг/м2 На фоне полихимиотерапии обязательна терапия прикрытия:
Агранулоцитоз Агранулоцитоз – снижение уровня лейкоцитов ниже 1*109/л или уровня гранулоцитов ниже 0.75*109/л. Нейтрофилы высвобождаются костным мозгом со скоростью около 7 млн/мин, живут 2-3 суток, составляют 60-70% от общих лейкоцитов крови. Абсолютное число нейтрофилов – АЧН = лейкоциты*(% палочкоядерных + % сегментоядерных)*0.01 Главная функция этих клеток – фагоцитоз. Снижение содержания гранулоцитов в крови и нарушение их фагоцитарной способности приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Механизмы: цитолитический, антиметаболический
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||