Диагностические критерии КШ
САД при двух измерениях <= 90 мм.рт. ст.
Диурез <= 20-30 мл/ч
СИ < 2.5 л/мин/м
ДЗЛК не равное 15 мм.рт.ст.
Отсутствие других причин артериальной гипотонии
Клинические признаки шока: заторможенность и периферический ангиоспазм - холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, спавшиеся периферические вены
Нарушение кровоснабжения жизненно важных органов
Факторы риска развития кардиогенного шока:
* Возраст > 65 лет.
* ФВ < 35%.
*Обширное поражение миокарда (активность МВ-фракции КФК в крови >160 Ед/л).
* СД в анамнезе.
* Повторный инфаркт.
Причины КШ (механические):
Разрыв перегородки сердца
Разрыв свободной стенки
Острая митральная недостаточность
Разрыв или дисфункция папиллярной мышцы
Тампонада сердца
Причины КШ (немеханические) - синдром малого сердечного выброса
Неадекватность перфузии органов.
Состояние постнагрузки (повышенное АД и системное периферическое сосудистое сопротивление; повышенное давление в системе легочной артерии; эластичность сосудов; вязкость и реологические свойства крови).
Состояние преднагрузки (острый венозный застой).
Дифференциальная диагностика при шоке
Яремные вены: спавшиеся при гиповолемическом шоке; переполненые – истинный КШ; в сочетании с парадоксальным пульсом - тампонада сердца.
Асимметрия пульса и стойкий болевой синдром - расслаивающая аневризма аорты.
Дифференциальная диагностика КШ.
Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного.
Поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.
Изменения гемодинамики при различных видах шока
Диагноз ДЗЛА СИ ОПС
Кардиогенный шок повышено снижен повышено
ТЭЛА снижено или норма снижен снижен
Гиповолемический шок снижено снижен повышено
Распространенный шок при сепсисе снижено повышен снижено
Мероприятия при лечении КШ:
Запись и мониторирование ЭКГ,
«Связь с веной»,
Биохимический анализ: активность маркеров поражения миокарда, газовый состав крови).
ЭхоКГ.
Учитывается количество вводимой (потребляемой) и выделяемой жидкости.
Экстренная реваскулиризация миокарда на фоне внутриаортальной баллонной контрапульсации.
- Гепарин 10 000 ед в/в.
- Аспирин 325 мг внутрь
Истинный кардиогенный шок.
= Результат массивного поражения миокарда, падения его сократительной функции, выраженного нарушения периферического сопротивления.
= Показано восстановление насосной функции миокарда с помощью инотропных препаратов (допамин, добутамин, амринон, норадреналин).
Общие принципы лечения КШ
При АД > 70-90 мм рт. ст. - добутамин, допамин 5 мкг/кг/мин.
При отсутствии эффекта - амринон или милринон начальная доза 0,55 мкг/кг в виде болюса, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин).
При АД < 90 мм рт. ст. - допамин 15 мкг/кг/мин.
При АД < 60 дополнительно норадреналин.
Кортикостероиды 120 - 150 мг в/в.
Бикарбонат натрия 4% 150-200 мл для коррекции метаболического ацидоза
Рефлекторный шок.
= Следствие выраженного ангинозного приступа.
= Показано купирование болевого синдрома. 1-2 мл 0,005% р-ра фентанила или 1 мл 1% р-ра морфина или 1 мл 2% р-ра промедола в/в, струйно, медленно.
Гиповолемический шок.
= КДД < 12 мм.рт.ст., ЦВД< 90 мм.водн.ст, ДЗЛК < 6 мм.рт.ст.
= Показано восстановление ОЦК с помощью в/в введения реополиглюкина 400мл , со скоростью 20 мл в минуту.
Аритмический шок.
= Резкое нарушение сократительной функции миокарда и уменьшения сердечного выброса на фоне нарушения ритма сердца.
= Показано срочное восстановление синусового ритма.
= Лечение аритмической формы КШ
-- 5-10 мл 10% р-ра новокаинамида в сочетании с 0,2-0,3 мл 1% р-ра мезатона в/в в течение 5 мин.
-- 6-10 мл 2% р-ра лидокаина в/в в течение 5 мин.
-- ЭИТ при отсутствии эффекта.
-- При брадикардии: 1-2 мл 0,1% р-ра атропина в/в, медленно или 1 мл 0,05% р-ра изадрина, алупента в 200 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кап. под контролем АД и ЧСС.
Основные опасности и осложнения при КШ:
невозможность стабилизировать АД;
отек легких при повышении АД;
трансфузионная гиперволемия (ОЛ);
тахиаритмии, фибрилляция желудочков;
рецидив ангинозной боли;
острая почечная недостаточность;
асистолия.
Острое легочное сердце
Это перегрузка миокарда вследствие быстрого значительного повышения сопротивления на путях оттока из правого желудочка.
Классификация
Васкулярное -ТЭЛА,
Бронхо-легочное - астматический статус, затяжной приступ БА с развитием острой эмфиземы легких
Торако-диафрагмальное – пневмоторакс.
Факторы рискаТЭЛА:
Возраст > 35 лет
Ожирение
Родоразрешение
Гестозы
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Длительная иммобилизация
Катетеризация магистральных и периферических вен
Большие хирургические операции
Сахарный диабет
Оральная контрацепция
Синдромы острой легочной эмболии
Массивная эмболия Одышка, синкопальные состояния, цианоз с прогрессирующей системной артериальной гипотензией. (обструкция > 50% легочного кровотока)
Инфаркт легкого Боли в грудной клетке плеврального типа, кашель, кровохарканье, хрипы над легкими, шум трения плевры. (типично для периферической эмболии)
Синдромы ТЭЛА
Умеренная эмболия Нормальное АД (при обструкции > 30% легочного кровотока) наличие дисфункции правого желудочка
Малая эмболия Нормальное АД, нет дисфункции правого желудочка
Клиническая картина
одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких),
боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите),
кашель (возможно кровохарканье),
сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ,
трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких),
цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок.
Дифференциальный диагноз:
ИМ,
пневмония,
ХСН,
первичной легочной гипертензией,
перикардитом,
БА,
пневмотораксом,
злокачественным новообразованием в грудной полости,
переломом ребер и просто беспокойством.
ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка
Тип SIQIII, возрастание зубца R в отведениях V1,2 и формирование глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия STI, II, aVL и подъем STIII, aVF, в отведениях V1,2;
Возможно формирование блокады правой ножки пучка Гиса, отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1-4)
Перегрузка правого предсердия (высокие остроконечные зубцы P II, III.
Восстановление проходимости сосудистого русла легкого
- Антикоагулянтная терапия
- Тромболитическая терапия
- Инвазивные методы лечения
Лечение ТЭЛА (при площади закупорки менее 30%, без гемодинамических нарушений)
Антикоагулянтная терапия:
Гепарин 30-40 тыс. ЕД/сутки , в/в капельно, 5-7 дней
Низкомолекулярные гепарины
Антикоагулянты непрямого действия: варфарин 10 мг/сутки , 5-7 дней
Тромболитическая терапия (при массивной эмболии)
Стрептокиназа: 250 тыс. ЕД в/в капельно за 30 мин., затем постоянная инфузия 100 000 ЕД/час в течение 24 часов
Урокиназа: 4400 ЕД/кг за 10 мин., затем 4400 ЕД/час в течение 12-24 часов
ТАП (альтеплаза): 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин., затем 90 мг инфузионно в течение 2 часов. Общая доза не более 1,5 мг/кг
Противопоказания к тромболитической терапии
Активное внутреннее кровотечение.
Геморрагический инсульт (менее 2 мес.).
Ранний послеоперационный период (менее 4 дней).
Беременность и послеродовый период менее 10 дней.
Геморрагический диатез.
Внутричерепная неоплазия.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Пороки сердца с мерцательной аритмией.
Перикардит.
Выраженная печеночная или почечная недостаточность.
Профилактика ТЭЛА
1. Ранняя мобилизация больного, ЛФК
2. Применение эластических чулков,
3. Пневмотическая компрессия
4. Умеренная гемодилюция
5. Гепарин 100-200 ед /кг в сутки, п/к
6. Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) 2500 ед п/к , 2 раза в сутки
7. Дезагреганты (аспирин, тиклид,трентал никотиновая кислота,компламин, реополиглюкин )
Установка кава-фильтра
Дифференциальная диагностика при синдроме легочной инфильтрации
Инфильтрат в лёгком – это участок лёгочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объёмом и повышенной плотностью.
По данным рентгенологического исследования:
Ограниченные заемнения и очаги (наиболее часто)
Округлая тень – одиночная или множественная
Лгочная диссеминация
Усиление легочного рисунка
Субъективные симптомы:
Неспецифичны
Могут указывать на поражение дыхательной системы
Более часто встечается одышка, кашель, боли в грудной клетке, выделение мокроты, кровохарканье
Возможно наличие только неспецифических симптомов: утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, снижение массы тела
Возможно полное отсутствие субъективных жалоб
Данные физикального обследования:
Отставание больной половины грудной клетки в дыхании
Усиление голосового дрожания в проекции уплотнения
Тупой или притуплённый перкуторный звук
Бронхиальное дыхание (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие)
Дополнительные дыхательные шумы: крепитация, различные хрипы, шум трения плевры
1. ПНЕВМОНИЯ
Пневмония – острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких
По причине возникновения:
-- Первичная пневмония
= бактериальная (облигатные и условно-патогенные штаммы)
= вирусная (грипп, РВС, ТОРС)
= риккетсиозная (при Ку-лихорадке)
= грибковая (кандиды, актиномицеты)
-- Вторичная пневмония
= в результате нарушения кровообращения (застойная)
= в результате изменений бронхов (перибронхоэктатическая, при ХОБЛ, при бронхиальной астме, бронхолгочный рак)
= в зоне ателектаза
= после токсических воздействий (углекислый газ, уремия)
= бактериальная суперинфекция (коклюш, малярия, лептоспирозы, лейкозы)
= при аспирации
= липоидная (после аспирации парафина, масла)
Классификация пневмоний
Внебольничная
Нозокомиальная (внутрибольничная)
Атипичная (хламидии, микоплазмы, легионеллы) !!! не путать с SARS =ТОРС – вызывается коронавирусами
У лиц с иммунодефицитом
Аспирационная
По объёму легочного инфильтрата
Долевая (ранее крупозная)
Очаговая (=бронхопневмония, однако термин признан устаревшим)
Полисегментарная (термин используется в рентгенлогии, в клинической практике не применяется)
Интерстициальная (не является истинной пневмонией, так как отсутствует поражение альвеол, в настоящее время термин заменн на «пульмонит»)
Подозрение на пневмонию:
1. Анамнез
** связь с перенесённой ОРВИ
** контакт с больным
** недомогание, симптомы общей интоксикации в течение нескольких дней
** гипертермия (субфебрилитет) в течение нескольких дней
** возможно острое начало или бессимптомное течение – анамнез отсутствует
2. Жалобы:
** характерные для интоксикационного синдрома
** гипертермия
** кашель
** боль в грудной клетке
** ДН
** возможно полное отсутствие жалоб
2. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ
Классификация:
Очаговый Т лгких
Инфильтративный Т
ПТК
Туберкулома лгких
Силикотуберкулёз
Казеозная пневмония – как самостоятельная форма и как осложнения Т лёгких в фазе острого прогрессирования
Подозрение на туберкулёз:
Постепенное начало
Предшествовал период немотивированного недомогания
Субфебрилитет, кашель
Физикальные симптомы выражены слабо
Синдром ллгочной инфильтрации выявлен в области верхушки или верхней доли
Затемнение обчно однородное, но в прилегочной ткани есть свежие очаги
«Дорожка» к корню
В корнях встречаются обызвествленные лимфоузлы
Казеозная пневмония:
пргрессирующее течение экссудативно-некротического процесса
без тенденции к ограничению
наличие массивного казеозного некроза с поражением сосудистой системы лёгких
массивное размножение микобактерий приводит к прорыву гисто-гематологического барьера с развитием бактеремии
в результате – диссеминация специфического процесса
3. ЛЕГОЧНОЙ ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Клиническая классификация, 1990
Локальный легочный эозинофилит
простой легочной эозинофилит (синдром Леффлера), причины – растительные аллергены, плесневые грибы, гальминты, лекарства, пищевые продукты, никель
хроническая эозинофильная пневмония (длительный легочной эозинофилит, синдром Лера-Киндберга), причины – плесневые грибы, гельминты, лекарства, пищевые продукты, опухоли внутренних органов (почек, простаты), гемобластозы
Легочной эозинофилит с астматическим синдромом, причины – лекарства, гельминты, плесневые грибы, пищевые продукты, отмена поддерживающей терапии (ГКС), аспергиллы
Легочной эозинофилит с системными проявлениями (гиперэозинофильный миелопролиферативный синдром), причина не известна
Клиника
Чаще отсутствует
Возможны проявления, характерные для пневмонии
Инфильтраты в лёгких гомогенные, без чтких контуров и «дорожки» к корню
Локализуются в различных отделах лёгкого
Характерна «летучесть»
Быстрый эффект ГКС
4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ИНФИЛЬТРАТ В ЛЁГКОМ
Возникает при попадании в респираторный тракт пыли, содержащей органические частицы
Часто не имеет отличий от лёгочного эозинофильного инфильтрата
Описаны:
«Лёгкое сельскохозяйственного рабочего»
«Лёгкое птичника»
«Лёгкое работника табачной плантации»
5. ЗАТЕМНЕНИЕ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
центральный рак легкого
периферический рак легкого, особенно пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака
метастаз в легкие – единичный и множественные, в то числе эндобронхиальный
лимфомы легкого
саркомы легкого
Периферический рак:
бугристые, неровные контуры тени
структура тени однородная или с полостями распада
окружающая легочная ткань интактна (м.б. периканкрозная пневмония)
отводящей дорожки к корню нет
часто увеличены лимфоузлы средостения
Анамнез
пожилой возраст
курение
повторные пневмонии одной локализации
длительные эпизоды кашля, в т.ч. непродуктивного
Метастатические поражения:
множественные круглые тени
необходим поиск первичной опухоли
чаще метастазирует опухоль почек, хорионэпителиома, меланома, рак матки, молочной железы, ЖКТ
|
Скачать 1.17 Mb.