Роль младшей медицинской сестры по уходу за больными. Младшая_медицинская_сестра_по_уходу_за_больными._Метод. рек. Среднего профессионального образования республики татарстан казанский медицинский колледж
 Скачать 2.48 Mb.
|
|
2. Измерение АД (приказ МЗ России от 24.01.03 № 4), регистрация показателей. Информирование пациента. Для корректного измерения артериального давления необходимо соблюдать ряд условий. 1. Условия измерения артериального давления. Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. 2. Положение пациента. Артериальное давление может определяться в положении «сидя» (наиболее распространено), «лежа» и «стоя», однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении «сидя» измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости артериального давления, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения. Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки на «весу». Для выполнения измерения артериального давления в положении «стоя» необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя. 3. Кратность измерений. Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут. Во время первого визита пациента необходимо измерить артериальное давление на обеих руках. В дальнейшем целесообразно производить эту процедуру только на одной руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей» руке. Если первые два измерения артериального давления отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт.ст., измерения прекращают и за уровень артериального давления принимают среднее значение этих величин. Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение артериального давления, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания артериального давления, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения артериального давления). Пациент должен быть информирован о предстоящем исследовании. Информация об измерении артериального давления, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели данного исследования. Письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на измерение артериального давления не требуется, так как данный диагностический метод не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента. Функциональное назначение простой медицинской услуги: диагностическое, профилактическое, лечебное. Материальные ресурсы: кушетка (при измерении артериального давления в положении лежа) - 1 шт., стул (при измерении артериального давления в положении сидя) – 2 шт., стол – 1 шт., тонометр – 1 шт., стетофонендоскоп – 1 шт., антисептик – 2 разовые дозы для обработки рук, жидкое мыло, диспенсер с одноразовым полотенцем. Алгоритм исследования артериального давления на плечевой артерии Подготовка к процедуре: 1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры. 2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 3. Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его. Выполнение процедуры: 4. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца. 5. Наложить манжету тонометра на плечо пациента. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. 6. Постепенно произвести нагнетание воздуха грушей тонометра до исчезновения пульса (исчезновение пульса фиксируется исследователем пальпаторно). Этот уровень давления, зафиксированный на шкале тонометра, соответствует систолическому давлению. 7. Спустить воздух из манжеты тонометра и подготовить прибор для повторного накачивания воздуха. 8. Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к коже, но, не прилагая для этого усилий. 9. После фиксации мембраны быстро накачать манжету до уровня, превышающего полученный результат на 30 мм рт.ст. 10. Сохраняя положение стетофонендоскопа, начать спускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. за секунду. При давлении более 200 мм рт.ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт.ст. за секунду. 11. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона – это систолическое давление, значение которого должно совпадать с оценочным давлением, полученным пальпаторным путем. 12. Отметить по шкале на тонометре прекращение громкого последнего тона – это диастолическое давление. Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона. 13. Выпустить воздух из манжета. Окончание процедуры 13. Сообщить пациенту результат измерения артериального давления. 14. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика). 15. Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию. 3. Ошибки при измерении АД. Обучение пациента самоконтролю АД. Для того чтобы избежать ошибки при изменении АД необходимо строго придерживаться определённых правил. Эти универсальные правила следует соблюдать независимо от типа аппарата: - за 30 мин до измерения не следует курить и пить кофе, крепкий чай; - перед измерением АД нужно спокойно посидеть в течение 5 мин.; - измеряйте АД всегда в положении сидя. Руку для измерении АД необходимо расслабить и освободить от одежды. На этой руке не должно быть шрамов от разрезов плечевой артерии, отека или фистул для проведения гемодиализа; - расположите руку так, чтобы локтевой сгиб был на уровне сердца. Лучше всего положить руку на стол, чуть выше уровня поясницы; - наложите манжету на плечо так, чтобы ее нижний край был на 2,5 см (на 2 пальца) выше локтевого сгиба. Закрепите манжету так, чтобы она плотно облегала плечо, но не вызывала ощущения сдавления или боли; - измерив АД, повторите измерение через 2 мин. Если два показания прибора различаются более чем на 5 мм. рт. ст., нужно измерить АД еще раз. Рассчитайте среднее значение. Наиболее частая ошибка связана с неправильным подбором манжеты. В некоторых случаях в промежутке между систолическим и диастолическим давлением интенсивность тонов ослабевает, иногда значительно. Это можно ошибочно принять за повышение диастолического давления. Однако если продолжать выпускать воздух из манжеты, интенсивность тонов вновь начнёт возрастать, и они исчезнут на уровне истинного диастолического давления. Если в начале исследования давление в манжете окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затихания тонов», то можно ошибиться в определении систолического давления — оно окажется существенно заниженным. Чтобы не допустить данной ошибки, давление в манжете поднимают «с запасом» и, выпуская воздух, продолжают выслушивать тоны на плечевой артерии до полного их исчезновения, а при наличии «феномена бесконечных тонов» (тоны, выслушиваемые до нулевой отметки) — до резкого приглушения. При сильном нажатии фонендоскопом на область плечевой артерии у некоторых пациентов тоны выслушивают до нулевой отметки. В подобной ситуации не следует давить головкой фонендоскопа на область артерии, диастолическое давление надо отметить по резкому снижению интенсивности тонов. В некоторых случаях, при многих заболеваниях, пациенту приходится измерять артериальное давление самостоятельно. Сестринский персонал должен обучить этой процедуре пациента. Материальные ресурсы: тонометр, фонендоскоп, ручка, дневник наблюдения. Алгоритм выполнения. Подготовка к процедуре 1. Сказать пациенту, что вы обучите его измерять АД. 2. Определить мотивацию и способность пациента к обучению. 3. Уточнить у пациента, согласен ли он обучаться измерению АД. Обучение пациента 4. Ознакомить пациента с устройством тонометра и фонендоскопа. 5. Предупредить его, что измерять АД можно не ранее чем через 15 мин после физической нагрузки. 6. Демонстрация техники наложения манжеты. Наложить манжету на свое левое обнажённое плечо (надеть её, как рукав) на 1—2 см выше локтевого сгиба, предварительно свернув трубочкой по диаметру руки. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты; между манжетой и плечом должен проходить один палец. 7. Продемонстрировать технику соединения манжеты и манометра, проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. 8. Продемонстрировать технику пальпации пульса плечевой артерии в области локтевого сгиба. 9. Вставить фонендоскоп в уши, поставить мембрану фонендоскопа на место обнаружения пульса так, чтобы его головка оказалась под манжетой. 10. Продемонстрировать технику пользования грушей: • взять в руку, на которой наложена манжета, манометр, в другую — «грушу» так, чтобы I и II пальцами можно было открывать и закрывать вентиль; • закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, нагнетать воздух в манжету после исчезновения тонов ещё на 30 мм рт.ст. • медленно открыть вентиль, повернув его влево, выпустить воздух со скоростью 2—3 мм рт. ст. в 1 с. Одновременно с помощью фонендоскопа выслушивать тоны Короткова на плечевой артерии и следить за показателями по шкале манометра. Акцентировать внимание пациента на том, что появление первых звуков соответствует величине систолического давления, а переход громких звуков в глухие или их полное исчезновение соответствует величине диастолического давления. 11. Записать результат в виде дроби. 12. Убедиться в том, что пациент обучился технике измерения АД, попросив продемонстрировать процедуру. При необходимости дать письменную инструкцию. 13. Обучить ведению дневника наблюдения. 14. Предупредить пациента, что он должен измерить АД 2—3 раза с интервалом 2—3 мин. 15. После обучения протереть мембрану и ушные концы фонендоскопа шариком со спиртом. 16. Вымыть руки. Существуют специальные тонометры, предназначенные именно для самоконтроля. В манжете такого тонометра предусмотрен «карман» для фиксации головки фонендоскопа. 4. Определение ЧДД, регистрация. Совокупность вдоха и следующего за ним выдоха считают одним дыхательным движением. Количество дыханий за 1 мин называют частотой дыхательных движений (ЧДД) или просто частотой дыхания. В норме дыхательные движения ритмичны. В некоторых случаях необходимо определить частоту дыхания. ЧДДу взрослого человека в покое составляет 16—20 в мин, у женщин она на 2—4 дыхания больше, чем у мужчин. В положении «лёжа» число дыханий обычно уменьшается (до 14—16 в мин), в вертикальном положении — увеличивается (18—20 в мин). У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться и достигать 6—8 в мин. Факторы, приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызвать увеличение глубины и учащение дыхания. К ним относятся: физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др. Пациент может произвольно изменять частоту, глубину, ритм дыхания, поэтому наблюдение за дыханием следует проводить незаметно. Например, во время подсчёта дыхательных движений, вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс. Определение частоты, глубины, ритма дыхания (в условиях стационара) Материальные ресурсы: часы или секундомер, температурный лист, ручка, бумага. Алгоритм выполнения. Подготовка к процедуре 1. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса (не следует информировать пациента, что будет исследоваться частота дыхания). 2. Вымыть руки. 3. Попросить пациента удобнее сесть (лечь), чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и (или) живота. Выполнение процедуры 4. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, но наблюдать за экскурсией его грудной клетки и считать дыхательные движения в течение 30 с, затем умножить результат на 2. 5. Если не удаётся наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (свою и пациента) на грудную клетку (у женщин) или эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье). 6. Записать результаты в принятую документацию. Завершение процедуры 7. Вымыть руки. 8. Сообщить пациенту результаты исследования. Вопросы для контроля знаний. 1. Аппараты для определения АД. 2. Измерение АД. 3. Регистрация показателей АД. Информирование пациента. 4. Ошибки при измерении АД. 5. Обучение пациента самоконтролю АД. 6. Дезинфекция тонометра, фонендоскопа. 7. Определение ЧДД, регистрация показателей, информирование пациента. 8. Определение пульса, места определения пульса. 9. Регистрация показателей пульса. Информирование пациента. 10. Обучение пациента самоконтролю пульса. Глоссарий.
|