Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
280 281
Показання: всі випадки загибелі плода, очікуваною масою понад 2500,0, з метою уникнення травм пологового каналу. Умови для краніотомії:
Для виконання операції краніотомії необхідні наступні спеціальні інструменти:
Перфорація голівки Техніка. За допомогою широких плоских вагінальних дзеркал відкривають доступ до шийки матки та нижнього полюсу голівки плода. При нестійкому положенні голівки плода потрібно звернути особливу увагу на повноцінність фіксації голівки помічником. Щоб гарантувати кращу фіксацію, на шкіряні покрови голівки (бажано в центрі) накладають дві пари потужних щипців двозубців (можуть бути кульові щипці), після чого скальпелем (ножицями) розтинають шкіру до кісток вздовж 2—3 см, бажано перпендикулярно до сагітального шва. Потім пальцем через отвір відшаровують покрови від кісток. Перфоратор відносно оголеної кістки підводять перпендикулярно (вертикально), але не косо; через те що в протилежному випадку може Пупі зісковзування та травма пологових шляхів. Перфоратором Ьло легко перфо рують шви та тім'ячко та значно важче кістки черепа. Проенердлкжшшм кісток здійснюють поступово, поки широка частина списоподібною кінця не порівняється з перфораційним отвором. Після цього рукоятки перфоратори зближують, в даному разі пластинки списоподібного кінця інструмента роч-ширюють і в краях отвору утворюють додаткові насічки. Тільки після цього в перфораційний отвір вводять списоподібний кінець перфоратора з розсунутими пластинками і енергійно повертають то в одну, то в іншу сторони (приблизно на 90°), домагаються розширення перфораційного отвору в черепі до 3—4 см в діаметрі. Перфоратор Н.Н. Феноменова нагадує бур. На одному кінці інструмента рукоятка має перекладину, а на іншому — буровидний конусоподібний наконечник. Перфоратор Н.Н. Феноменова має запобіжник у вигляді гільзи, яка надягається на перфоратор. Краї перфораційного отвору, одержані при перфорації перфоратором Бло, бувають гострими і можуть нанести травму пологовим шляхам. Краї вільного отвору, одержані при перфорації перфоратором Феноменова, мають рівну поверхню і безпечні. Відповідно до того, які пункти голівки плода підлягають перфорації, залежить від умов та характеру передлеглої частини (ділянка голівки, яка розташовується по провідній осі таза). При синклитичному вставленні голівки, при потиличному передлежанні доступний перфорації сагітальний шов чи мале тім'ячко. При асинклитичному вставленні утворюють отвір через кістку. При передньоголовному передлежанні місцем перфорації є велике тім'ячко. При лобному передлежанні — лобна кістка або лобний шов. При лицевому передлежанні — очний отвір або тверде піднебіння. При інших частинах голівки — підпотилична ямка або підщелепна ділянка. Ексцеребрація У перфораційний проривний отвір вводять велику тупу ложку (ложка Феноменова) або велику кюретку, якою руйнують мозок. Запропоноване вимивання мозку плода із черепа за допомогою кружки Есмарха надмірне. Краніоклазія Після краніотомії і ексцеребрації можна дозволити природне вигнання плода, особливо якщо перфорація і ексцеребрація проходили за відсутності повного розкриття шийки матки. Якщо є показання до негайного закінчення пологів, то після введення наркозу виконують краніоклазію. Для цього використовують краніокласт Брауна. 282 283  Краніокласт сконструйований на зразок щипців і складається з двох перехресних гілок: одна зовнішня, а друга — внутрішня. Як і акушерські щипці, краніокласт складається з гілок, замка, рукоятки з прилаштованим гвинто-гайковим пристроєм. Ложки краніокласта мають тазову кривизну. Внутрішня ложка — масивна, суцільна, на внутрішній поверхні є поперечні борозни. Зовнішня ложка — вікончата, вона ширша за внутрішню ложку.У перфораційний отвір під контролем пальців лівої руки першою завжди вводять внутрішню (суцільну) ложку. Якщо піхва була розкрита в зоні тім'ячка, то ложку вводять під контролем зору як можна глибше, до основи черепа. Після цього рукоятку введеної ложки передають помічнику. Зовнішню ложку вводять також під контролем лівої руки (щоб не травмувати стінки піхви) і накладають на зовнішню поверхню черепа з таким розрахунком, щоб вона відповідала положенню внутрішньої гілки. При накладанні зовнішньої гілки дотримуються великої обережності і стежать за її напрямом, щоб не допуститися помилки і не захопити край маткового вічка. Переконавшись в правильному накладанні гілок краніокласта, накладають гвинто-гайковий набір і шляхом загвинчування його змикають. Обставини змушують накладати краніокласт на ту частину черепа, яка найбільш доступна, але якщо з'являється можливість вибору, то краще за все краніокласт накладати на лицеву або потиличну частину черепа. До того, як розпочати тракції, акушер ще раз перевіряє правильність накладання гілок краніокласта. Вже перша, пробна, тракція звичайно показує, наскільки правильно накладений краніокласт, чи має місце податливість голівки. Направлення і характер тракцій повинен бути таким, як при акушерських щипцях: при високому стоянні голівки — донизу, при голівці на тазовому дні — горизонтально; при появі підпотиличної ямки — догори. Ложки краніокласта знімають, як тільки голівку виводять із статевої щілини. Декапітація фесарііаііо) — обезголовлення плода Показання: запущене поперечне положення плода. Умови:
На випалу ручку плода надягають петлю й передають її помічникові, який відтягує її вниз і в бік тазового кінця плода. Потім вводять руку в піхву і далі в матку, а також, коли ручка не випала, відшукують шийку плода і захоплюють її, встановивши перший палець спереду, а інші чотири на шийку ззаду. Ковзаючи по руці, в матку вводять декапітаційний гачок (ґудзиком вниз) і насаджують його на шию плода. Після цього рукоятку гачка Брауна сильно відтягують униз і роблять обертові рухи. При переломі хребта чути характерний хрускіт. Видаливши гачок, під контролем внутрішньої руки ножицями перерізають м'які тканини шиї плода. Обезголовивши плід, тулуб дістають, потягуючи за ручку. Проте іноді під час виведення плічок виникають утруднення. У таких випадках розтинають ключицю (проводять клейдотомію). Голівку з порожнини матки дістають рукою. Для зручності й надійності в рот плода вводять палець внутрішньої руки. Якщо спроби дістати голівку виявляться невдалими, роблять краніотомію, потім ексцеребрацію і голівку дістають інструментом (найкраще двозубими щипцями). Закінчивши операцію, обов'язково проводять ручну ревізію стінок матки з попереднім видаленням посліду, щоб переконатись в цілісності стінок матки. Це правило є обов'язковим для всіх видів плодоруйнівних операцій. Розтин ключиці (КіеШоіотіа) Показання: труднощі при виведенні плечиків плода. Окружність плечового пояса при односторонній клейдотомії зменшується до 2,5—3 см, при двосторонній — на 5—6 см. Помічник відтягає народжену голівку плода донизу. Оператор вводить чотири пальці лівої руки до піхви і намацує передню ключицю, правою рукою бере міцні тупокінцеві ножиці (ножиці Феноменова або Зибольда), досягає ними ключиці і одним або двома ударами розтинає ключицю. Для розтину другої ключиці оператор досягає пальцями лівої руки задної ключиці, котру розтинає таким же способом. Операцію роблять переважно після краніотомії. Евентрація та спонділотомія Спонділотомія — розтин хребта. Евентрація — видалення внутрішніх органів черевної чи грудної порожнини. Далеко не завжди при запущеному поперечному положенні плода досягають шиї плода; вона може бути розташована дуже високо, так що декапітація неможлива. В цьому випадку повинно бути зменшення об'єму тулуба плода з видаленням органів черевної або грудної порожнини, після чого плід витягають у складеному вигляді (сошкфіісаііо согрогіз). У виняткових випадках є необхідність після евентрації зробити розтин хребта на будь-якому рівні — спонділотомію. Техніка. Введення лівої руки в піхву і пошуки місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітки або черевної порожнини). Введення перфоратора під контролем внутрішньої руки. 284 285  Перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.Через утворений в тулубі отвір абортцангом чи щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнини. Розтин хребта проводять ножицями Феноменова або Зибольда. Евентрація показана також при подвійних плодах, що зрослися і мають виродливості. При цьому залежно від випадку декапітують додаткову голівку, проводять ексцеребрацію додаткової голівки або евісцерацію додаткової грудної чи черевної порожнини тощо. V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — на початку заняття викладач розкриває актуальність теми, формує основні цілі й завдання навчального заняття, проводить контроль початкового рівня знань шляхом відповіді кожного студента на контрольне запитання, дає завдання для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача: робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань; підготовка набору інструментів для плодоруйнівних операцій; тренування на фантомі для освоєння етапів операцій. Вказані види самостійної роботи розподіляються між 3—4 студентами. В. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння знань шляхом розв'язування ситуаційних задач, звіту студентів про виконану роботу. В кінці занять оцінюється робота кожного студента, підводяться підсумки, зауваження по ходу заняття. VII. Методичне забезпечення Місце проведення занять: навчальна кімната, пологовий зал, операційна. Оснащення: навчальні таблиці, муляжі, інструменти — перфоратор Феноменова і Бло, ножиці Феноменова, кюретка для ексцеребрації, краніокласт Брауна, ножиці Зібольда, декапітаційний гачок Брауна, затискачі Мюзо, широкі вагінальні дзеркала. Контрольні запитання та завдання
4. Техніка операції перфорації голівки, ексцеребрації. .5. Техніка операції краніоклазії.
Завдання для самостійної роботи студентів
Ситуаційні задачі для контролю базового рівня знань №1. Роділля 25 років доставлена в пологовий будинок каретою швидкої допомоги з регулярною пологовою діяльністю протягом 12 годин, безводний проміжок 14 годин. Загальний статус задовільний. Пологова діяльність інтенсивна. Окружність живота 102 см. Висота стояння дна матки 33 см. Матка збільшена у поперечному розмірі більше, ніж у поздовжньому, напружена, щільно охоплює плід, болісна в нижньому відділі, в результаті чого неможливо визначити крупну частину плода. Здається, що голівка справа, сідниці плода зліва. Плід зовсім нерухомий. Серцебиття плода не вислуховується. Виділяється незначна кількість навколоплідних вод, забарвлених меконієм. Розміри таза: 26—29—31—17,5. Вагінальне дослідження: шийка матки згладжена, розкриття майже повне. В піхві пальпується ручка, що випала, у вічко вколочено плечико плода. С.сііа£опа1І5— 10,5 см.
№2. Впершенароджуюча. Пологи тривають 36 годин. Температура 37,5 С, р8 — юо уд./хв. Окружність живота 100 см. Висота стояння матки 40 см. Серцебиття плода не вислуховується. 286 287 Розміри таза: 25—26—31—18. Зап'ястний розмір 15 см.Вагінальне дослідження: відкриття шийки матки повне. Стрілоподібний шов в правому косому розмірі, мале тім'ячко ближче до симфізу. Голівка плода притиснута до входу в малий таз. С.сііа§опа1І8 — 10 см. Екзастозів немає.
Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня знань №1. Жінка народжує повторно. Таз нормальних розмірів. Пологи тривають 7 годин. Перейми через 3—4 хв по 40—50 сек. Води не відходили. Серцебиття не вислуховується. Вагінальне дослідження: шийка матки розкрита на 6 см. Передлежить голівка плода, малим сегментом у вході в малий таз. Під час вагінального дослідження через плідний міхур визначаються надбрівні дуги, корінь носа і очна ямка.
№2. Вагітна 32 років, другі пологи. Доставлена каретою швидкої допомоги з регулярною пологовою діяльністю в районну лікарню. Жіночу консультацію вона не відвідувала. Води відійшли 10 годин тому, пологова діяльність почалася 6 годин після цього. Серцебиття плода відсутнє. Вагінальне дослідження: шийка матки згладжена, відкрита на 8—9 см. У вагіні пальпується припухла ручка плода синього кольору. Шия плода досягається при пальпації.
№3. Впершенароджуюча. Пологи тривають 16 годин. Потуги почались 30 хвилин тому. Серцебиття плоду не вислуховується. Самостійно народилась голівка плода, тулуб не виводиться з пологових шляхів.
— Виконайте на фантомі цю операцію. Завдання для позааудиторної роботи студентів - проаналізуйте історію пологів, які закінчилися плодоруннівними опе раціями. РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА Основна:
|
