Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з акушерства на медичному факультеті. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального п. Степанківської Г. К., та ін
 Скачать 2.55 Mb.
|
|
ДВЗ набуває розвитку на тлі ГШ і характеризується патологічними змінами в системах згортання та антизгортання, судинно-тромбоцитарного гемостазу, в фібринолітичній та протеазній системах крові. Класифікація. /. За клінічним перебігом:
//. За стадіями перебігу:
- III стадія — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу; — IV стадія — повне незгортання крові. Клініка: Клінічні прояви гострого ДВЗ-синдрому пов'язані з ішемічними та геморагічними ураженнями органів і тканин, що мають розгалужену мікроцир-куляторну мережу та маніфестують: 1) крововиливами в шкіру, в слизові оболонки; 2)* кровотечами з місць ін'єкцій, операційних ран, матки та ін.;
Необхідно звернути увагу студентів на клінічні ознаки, коагуляційну спроможність крові і лабораторні показники при різних стадіях ДВЗ-синдрому. Основу профілактики та лікування вказаних порушень складають наступні заходи. Категорична відмова від введення гепарину. Інфузії свіжозамороженої плазми ефективні при всіх стадіях синдрому ДВЗ. Основна мета застосування плазми полягає не в компенсації ОКЦ, а у відновленні гемостатичного потенціалу крові шляхом врівноважування стану протеаз і антипротеаз, факторів згортання крові і антикоагулянтів, компонентів кінінової і фібринолітичної систем з їх інгібіторами. Оптимальною є струминна інфузія 600—800 мл підігрітої до 37° плазми. Надалі показані інфузії по 300—400 мл через 6—8 годин. Використання інгібіторів протеаз (контрікал — до 100000—500000 ОД/доб., трасілол — 80000—100000 ОД/доб., гордокс — 50000 ОД/г) інгібують не тільки фібриноліз, але й згортання крові, їх призначають внутрішньовенно як в стадії гіпокоагуляції, так і в самому початку лікування синдрому ДВЗ. При тяжкому перебігу синдрому ДВЗ введення препаратів повторюють декілька разів ча добу, поєднуючи їх з міні-дозами гепарину Стимуляція судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу (дицинон, етам-зилат, АТФ). Використання транексамової кислоти (трансамчі) — препарат пригнічує активність плазміну, стабілізує коагуляційні фактори та фібрин, знижує проникливість судин і дає виражений гемостатичний ефект, що попереджує деградацію фібриногену. Необхідно пам'ятати, що при всіх видах ДВЗ-синдрому абсолютно протипоказаним є використання фібриногену та препаратів сухої плазми. 254 255   Для покращання мікроциркуляції використовують препарати дезагре-гантної дії (трентал, курантил).Терапія підгострого синдрому ДВЗ на тлі гнійно-септичних процесів і гострої ниркової недостатності припускає широке використання гравітаційної хірургії крові. Серед них швидкий терапевтичний ефект дають плазмаферез (видалення 500—1000 мл плазми за добу з заміщенням її колоїдними кровозамінниками (рефортан) та свіжозамороженою плазмою 1:1) або плазмацито-ферез (видалення таких самих обсягів плазми, але із захопленням після центрифугування і верхнього шару клітин, який містить їх агрегати та тромбо-пластичні субстанції), крім того, інфузійна терапія будується за дефіцитною ознакою, тобто вливаються лише ті компоненти крові, дефіцит яких встановлено лабораторно (фібріноген, тромбоцити, антитромбін III та інші). Лікування ГШ, особливо з розвитком ДВЗ-синдрому, необхідно проводити акушеру-гінекологу тільки разом з анестезіологом і гематологом. У групі жінок підвищеного ризику щодо виникнення маткових кровотеч необхідно застосовувати аутогемотрансфузію (АГТ). V. План організації заняття
VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий — науково-методичне обгрунтування теми, контроль базових та основних знань з теми заняття шляхом опитування за контрольними запитаннями. В. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача у відділі патології вагітності, пологовому залі, в операційній. Якщо тематичних породіль немає, можно розібрати декілька історій пологів з акушерською кровотечею в третьому або післяпологовому періоді. Визначити ступінь крововтрати за даними гемодинаміки, представленими в історії пологів. Намітити план практичних заходів з попередження або лікування геморагічних ускладнень. С. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситуаційних задач, оцінка знань, підсумки, завдання додому. VII. Методичне забезпечення Місце проведення заняття: пологовий зал, операційна, післяпологові палати, навчальна кімната. Обладнання: таблиці, слайди, проектор, контрольні запитання, ситуаційні задачі. Контрольні запитання та завдання 2. 3. 4. 5. 6. Дайте визначення компенсованої та декомпенсованої крововтрати. Що таке геморагічний шок? Назвіть ступені гіповолемічного шоку та діагностичні критерії кожної стадії шоку. Опишіть патогенез та стадії коагулопатичних маткових кровотеч. Складіть план реанімаційних заходів при масивних крововтратах у післяпологовому періоді. Перелічіть інфузійно-трансфузійні засоби, які вживають для лікування гіповолемії та гіпоксії при патологічних крововтратах в пологах та післяпологовому періоді. 7. 9. Назвіть можливі ускладнення, які пов'язані з масивною крововтратою, та засоби щодо їх попередження. Причини коагулопатичних маткових кровотеч. Клініка коагулопатичних маткових кровотеч.
Ситуаційні задачі № 1. Породілля у ранній післяпологовий період втратила 1,5 л крові, що склало 1,5% від маси тіла. Матка періодично розслаблюється, кровотеча відновлюється, кров, що виділяється з пологових шляхів, не зсідає. Діагноз. Що робити? № 2. Породілля у ранній післяпологовий період втратила 1,0 л крові, що склало 1% маси тіла. Кровотеча продовжується. Пульс — ПО за 1 хв, АТ — 95/50 мм рт. ст. Шкірні покрови бліді, жінка адинамічна. Діагноз. Що робити? № 3. У пологовий будинок поступила вагітна з діагнозом передчасного відшарування плаценти. Під час операції разом з ретроплацентарною гематомою крововтрата склала 1,3 % маси тіла. Відмічається виділення рідкої крові, що не згортається, генералізована кровоточивість місць ін'єкцій, операційного поля, гематурія. Визначити стадію ДВЗ-синдрому. Що робити? Завдання для самостійної роботи студентів 1. Провести аналіз історії пологів при порушенні зсідання крові. 256 257
Завдання для позааудиторноїроботи
РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА
АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА І. Науково-методичне обгрунтування теми Накладання акушерських щипців є основною операцією розродження через природні пологові шляхи. Враховуючи, що ця тема тісно пов'язана з багатьма іншими (слабкістю пологової діяльності, гіпоксією плода, кровотечами, екстрагенітальною патологією при вагітності, пізніми гестозами вагітних та ін.), вивчення її необхідно для студентів, що оволодівають акушерством. Вакуум-екстракція плода займає все менше місце серед рододопоміжних операцій, але в деяких ситуаціях має певне значення. II. Навчально-виховні цілі Для засвоєння навичок студент повинен знати:
9) різниця між вакуум-стимуляцією і вакуум-екстракцією. У результаті проведення заняття студент повинен уміти:
III. Базові знання
IV. Зміст навчального матеріалу На першому занятті треба розглянути історію створення акушерських щипців та вакуум-екстрактора, детально розібрати будову щипців. Вивчивши показання, протипоказання та умови для накладання акушерських щипців, необхідно детально розглянути техніку накладання вихідних акушерських щипців. Кожний студент повинен виконати і опрацювати зазначену операцію на фантомі. На другому занятті вивчають показання, протипоказання, умови для виконання операцій порожнинних акушерських щипців та вакуум-екстракції плода. Детально на фантомі показується техніка виконання зазначених операцій. Кожний студент опрацьовує їх. Звертають увагу студентів на те, що зараз операція вакуум-екстракції плода використовується дуже рідко, бо віддалені наслідки для плода несприятливі. Здебільшого операція вакуум-екстракції плода виконується за показаннями з боку матері (слабість полого- 258 259  вої діяльності, ендометрит в пологах) за відсутності умов для операції акушерських щипців або кесаревого розтину. При використанні сучасних моделей вакуум-екстракторів операція виконується з успіхом.Будова щипців Сотні запропонованих моделей щипців можна поділити за належністю до певного типу на чотири категорії.
Треба зазначити, що більшість акушерів користуються англійськими щипцями, причому найпоширенішою моделлю щипців у нас можна вважати модель щипців Сімпсона. Щипці Сімпсона, як і французькі щипці, складаються з двох гілок, які перетинаються в середній частині. Одна з гілок називається правою, друга — лівою. Кожна гілка складається з трьох частин: верхньої, яка вводиться в матку і захоплює голівку, це — ложка щипців, яка являє собою пластину, що повторює форму згину голівки і має велике віконце, облямоване ребрами; середньої частини — замкової, яка перетинається, і нижньої частини — рукоятки. Ложки щипців мають дві кривизни: головну, яка, будучи прикладена до голівки плода, повторює кривизну її форми і відповідає її розміру, і тазову, яка відповідає формі коліна пологового каналу. Середня частина — замок — відрізняється у різних типів щипців своєю рухомістю і способом фіксації. В англійських щипцях ліва гілка має в місці замка тільки виїмку, в яку входить цілком вільно середня частина правої гілки, що не має ніяких особливих пристосувань, у французьких щипцях ліва гілка має в ділянці замка шпеник з гвинтовим нарізом, а права гілка містить на відповідному місці отвір, який насаджується при замиканні щипців на шпеник лівої гілки і ще фіксується спеціальним гвинтом. Отже, ложки англійських щипців, навіть накладені вже на голівку, мають певну рухомість у замку, тоді як французькі, фіксовані гвинтом, стають у замку зовсім нерухомими. Німецькі щипці буквально є проміжною формою, бо вони хоч і мають у замку виїмку в правій гілці і шпеник в лівій, але виїмка тільки насувається на шпеник, і рухомість ложок обмежується в одному напрямі. Рукоятки обох гілок щипців усіх моделей зроблені так, що в складеному вигляді вони є однією спільною ручкою, зручною для захоплювання навіть однією рукою. У німецьких і англійських щипців на ручці замка розміщуються виступи для опори рук. Але ложки їх сходяться біля замка під гострим кутом, тоді як в англійських щипцях гілки ложок сходяться не під кутом, а утворюють згин, який дає при захопленні рукояток змогу помістити в цьому згині складені гачкоподібно один і навіть два пальці. Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають негайного закінчення пологів. Показання з боку матері:
4) слабість пологової діяльності. Показання з боку плода — гіпоксія плода. Умови для накладання щипців
Протипоказання для накладання щипців:
Операція екстракції щипцями проводиться в такому порядку: Підготовка до операції: 1) Катетеризація сечевого міхура; 260 261
Наркоз при накладанні щипців необхідний. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців. Щипці повинні в складеному вигляді лежати поряд з оператором разом з іншими інструментами, підготовленими для зашивання розірваних м'яких частин. Першою треба накладати ліву гілку, що лежить при складених щипцях знизу, її захоплюють за рукоятку лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері. Щоб ввести цю гілку, треба захопити її ручку лівою рукою, як перо. При цьому права рука виконує дуже відповідальний обов'язок: вона плазом вводиться двома або навіть трьома й чотирма пальцями до вагіни так, щоб кінчики пальців, заведені за вічко матки, щільно лягли на голівку, причому великий палець максимально відводиться. Ложка, яку вводять, вкладається на долоню введеної правої руки і, посуваючись нею, опускається у вагіну по поверхні пальців так, щоб верхівка щипців наблизилась до голівки і розмістилась на ній між передлеглою голівкою і кінчиками пальців, які лежать на голівці. Далі вводити ложку треба так, щоб вона лягла на голівку, точно збігаючись своєю кривизною з кривизною голівки. Для цього треба, щоб ліва рука, яка втримує ручку щипців приблизно паралельно з правою пахвиною матері, поступово опускала ручку щипців вниз і вправо, описуючи нею велику дугу, і щоб ручка щипців з вертикального положення перейшла в горизонтальне. Вводити щипці треба без всякого насильства. Треба, щоб ложка завжди посувалась по введеній правій руці, причому доцільно, щоб й нижнє ребро спочатку спиралось на пучку відведеного великого пальця, яким ми можемо користуватися як нерухомою шиною, якою посувається ребро ложки. Коли ліва гілка щипців введена, її слід передати для втримування помічникові і присту- пити до введення другої гілки — правої. Вводять цю гілку так само, як і першу. Коли ручки обох гілок щипців зблизяться, настає другий момент операції — замикання щипців. При правильному розміщенні щипців цей момент операції виконується без усяких труднощів, після чого лишається приступити до витягання. Екстракція щипцями починається лише після першої, так званої пробної тракції. Однією рукою (лівою) міцно захоплюють ручки щипців і тягнуть їх до себе. В цей час права рука обстежує голівку, накладені щипці й край вічка. Це обстеження потрібно для того, щоб можна було пересвідчитися:
Тракції робляться обома руками, що міцно захоплюють щипці. Можна накласти руку одну на одну або одну поряд з одною. Тракції робляться в сидячому положенні з зігнутими в ліктях руками. Треба, починаючи тракцію, поступово посилювати її і, досягши певного напруження, повільно розслабляти. Чим вище стоїть голівка, тим нижчий повинен бути напрям витягання, тобто тим нижче опускаються ручки щипців. Коли голівка обійде лобок, тракції спрямовуються майже горизонтально. Коли голівка починає прорізуватися, тракції напрямляються все вище й вище, отже, ручки щипців піднімаються вгору і з горизонтального положення переходять у вертикальне. Після кожної тракції робиться невелика пауза, після якої тракції відновлюються. Коли голівка починає прорізуватися через статеву щілину, напрям і тракцій поступово зміщується все ближче й ближче до вертикального положення. Щоб зберегти цілість промежини, коли біпарієтальний розмір голівки почне прорізуватися зі статевої щілини, слід, захопивши ручки щипців ближче до замка лівою рукою і ставши з правого боку матері, продовжувати тракції цією рукою, а правою підтримувати промежину. Якщо промежині загрожує розрив, можна ножицями зробити перінео- або епізіотомію. Коли голівка проріжеться, щипці знімають в протилежному напрямку без всяких труднощів і здебільшого самостійно. Плічки витягаються після екстракції голівки тим самим способом, як і після нормальних пологів. 262 263  Техніка накладання щипцівПри вивченні техніки операції треба керуватися потрійним правилом М.С. Малиновського. Перше потрійне правило — "три ліворуч — три праворуч". Першою вводиться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться права ложка, правою рукою в праву половину таза. Друге потрійне правило — "три осі": при накладанні щипців повинні збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягти біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині з замковою частиною щипців. Третє потрійне правило — "три позиції — три тракції". I позиція — голівка плода при вході до малого таза малим або великим сег ментом. Тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і зараз не застосовуються.
1. Накладання вихідних щипців. Голівка стоїть на тазовому дні. Стрілоподібний шов — у прямому розмірі. Щипці накладають в поперечному біпарієтальному розмірі голівки і в поперечному розмірі таза. Щипці лежать правильно щодо голівки плода і правильно щодо таза матері. Екстракція по горизонталі доти, поки потилиця не з'явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до вертикального напряму. 2. Накладання порожнинних щипців. Голівка в порожнині таза. Стрілоподібний шов — в одному з косих розмірів. Потилиця наперед. Щипці накладають в поперечному (біпарієтальному) розмірі голівки плода, але в одному з косих розмірів таза: при першій позиції переднього виду — в лівому косому, при другій позиції переднього виду — в правому косому. Ліва ложка, введена ззаду і зліва, там і лишається. Ввести праву ложку спереду неможливо, отже, її вводять ззаду й праворуч, а потім уже введену ложку пересувають наперед, тобто змушують, як кажуть, "блукати". При другій позиції (передній вид): стрілоподібний шов у лівому косому розмірі. Щипці накладають у правому косому. Ліва ложка повинна лежати спереду і вліво; через те що спереду вона не може бути введена, ми вводимо її ззаду і вліво і змушуємо блукати наперед. Права ложка, введена ззаду, там і лишається. Екстракція повинна бути спрямована на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під симфіз (при першій позиції — зліва направо, при другій — справа наліво). Ускладнення:
Застосування вакуум-екстрактора До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуум-екстрактора. Він складається з вакуум-апарата (в якому створюється негативний тиск) і чашечок (різних розмірів), що їх накладають на голівку плода. Принцип роботи апарата грунтується на створенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка створює можливість робити тракції, потрібні для витягання плода. Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарів розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов. Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода. Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне передлежання, живий плід. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних передлежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги (пороки серця, тяжкі гестози та ін). Чашечку вакуум-екстрактора накладають поблизу від малого тім'ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4...0,5 кг/см3. при тракціях — до 0,7...0,8 кг/см3. Тракції роблять під час потуг. V. План організації заняття
264 265    VI. Основні етапи заняттяА. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань за допомогою відповідей на контрольні запитання, завдань для самостійної роботи. Б. Основний — самостійна робота студентів: визначення голівки при внутрішньому обстеженні на фантомі або при можливості в пологовому залі, виконання операції вихідних акушерських щипців на фантомі, порожнинних акушерських щипців на фантомі, операція вакуум-екстракції плода на фантомі, аналіз історії пологів, які закінчилися операцією акушерських щипців або вакуум-екстракцією (оцінка показань, умов). В. Заключний — контроль засвоєного матеріалу шляхом розв'язування ситуаційних задач, усних виступів студентів з аналізом історій пологів. Підведення підсумків, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу занять з оцінкою знань студентами питань деонтології. |
